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ANAMNESE ADOLESCENTE 1. DADOS PESSOAIS: NOME:_________________________________________________________________________________ ENDEREÇO:______________________________________________________________________________ CASA-APTº/BAIRRO/CEP/CIDADE:____________________________________________________________ TELEFONE RESIDENCIAL E CELULAR:( )_______________________________________________________ EMAIL:__________________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO:_________________-_______ANOS - LOCAL NASC.:__________________________ ESCOLARIDADE:_______________________________ PROFISSÃO:_________________________________ RG:_________________________________________ CPF:_______________________________________ NOME DA MÃE:______________________________________________________IDADE:______________ PROFISSÃO:_______________________________ESCOLARIDADE:_________________________________ NOME DO PAI:_______________________________________________________IDADE:______________ PROFISSÃO:_______________________________ESCOLARIDADE:_________________________________ DESCREVA DE FORMA RESUMIDA COMO FUNCIONA A ROTINA DA FAMÍLIA? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. DADOS ESCOLARES: INSTITUIÇÃO DE ENSINO:___________________________________________________________________ REDE PÚBLICA OU PRIVADA?_________________ MÉDIA GERAL:___________________________________ OUTROS:________________________________________________________________________________ 3. QUEIXA: COMPTº PROBLEMA QUE MOTIVOU A PROCURA PELA PSICOLOGIA:_______________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ DIMENSÃO DO COMPTº PROBLEMA: FREQUÊNCIA:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ INTENSIDADE:___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ DURAÇÃO:______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ CIRCUNSTÂNCIAS NAS QUAIS OCORRE:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4. HISTÓRICO DO COMPTº PROBLEMA: QUANDO INICIOU:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ COMO INICIOU?__________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ COMO SE DESENVOLVEU ATÉ APRESENTAR-SE DE FORMA ATUAL?_________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ O QUE OCORRE IMEDIATAMENTE ANTES E DEPOIS DA OCORRÊNCIA DO PROBLEMA?__________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ HOUVE TRATAMENTO ANTERIOR PARA ESSE PROBLEMA?________________________________________ 5. CONDIÇÕOES GERAIS DO PACIENTE: DOENÇAS:_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ALIMENTAÇÃO:___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ INDEPENDÊNCIA/DEPENDÊNCIA:_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 6. OUTRAS OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
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