Anamnese da Criança

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Anamnese da Criança
I – Identificação
Nome da Criança  / Adolescente:  ______________________________________________________
Data de Nascimento:  ___/___/___
Idade: _________________________________________________________________________
Naturalidade: _______________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Escolaridade:  ______________________________________________________________________
Período: ___________________ Ano: __________________  Prof.: ____________________ 
Coordenação:_______________________________________________________________________
Nome da mãe:______________________________________________________________________
Telefone da mãe:____________________________________________________________________
Email da mãe: ______________________________________________________________________
Profissão da mãe: ___________________________________________________________________
Nome do pai: _______________________________________________________________________
Telefone do pai: ____________________________________________________________________
Email do pai: _______________________________________________________________________
Profissão do pai: ____________________________________________________________________
II - Diagnóstico
Encaminhamento: ___________________________________________________________________
Queixa Principal: ____________________________________________________________________
Há quanto tempo? : __________________________________________________________________
Queixas Secundárias: ________________________________________________________________
Há quanto tempo? : _________________________________________________________________
Equipe que acompanha a criança: ______________________________________________________
III - História da Criança
Sintomas atuais: ____________________________________________________________________
Medicação que está tomando: _________________________________________________________
Desenvolvimento, Agravamento e Melhora do Sintoma: ____________________________________
Tratamento que fez: _________________________________________________________________
Como os pais lidam com o sintoma: _____________________________________________________
IV – Antecedentes Pessoais 
Gestação como ocorreu:  _____________________________________________________________
Teve intercorrências: _________________________________________________________________
Doenças durante a gestação: __________________________________________________________
Parto: _____________________________________________________________________________
Nota de Apgar: ______________________________________________________________________
V – Alimentação
Mamou até: ________________________________________________________________________
Sensaçoes da mãe ao amamentar: ______________________________________________________
Introdução alimentar:
Como é a atitude da criança perante a alimentação atual: 
Inapetência: ___________ Alimentação insuficiente: __________ Super-Alimentação:___________ 
Recebeu ou recebe ajuda na alimentação? _______________________________________________ 
Quando se realizou o desmame, que recursos à mãe utilizou? _______________________________
VI – Manipulações 
Usou a chupeta? ____________________________________________________________________
Até quando? _______________________________________________________________________
Como deixou a chupeta? Forçada ou Voluntariamente? _____________________________________
Após ter deixado a chupeta chupou:
Dedos: ____________________ Roupas: __________________ Outros Objetos: _________________
Tem algum tique nervoso? ____________________________________________________________
VII – Sono 
Acorda várias vezes durante a noite e torna a dormir facilmente? __________________________________________________________________________________
Apresenta algum distúrbio do sono: _____________________________________________________
VIII – Desenvolvimento Psicomotor 
Como foi o desenvolvimento da criança? __________________________________________________________________________________
Houve algum distúrbio motor? __________________________________________________________________________________
IX – Linguagem 
Com que idade a criança emitiu sons? ___________________________________________________
Houve algum distúrbio da linguagem? __________________________________________________________________________________
X – Vida Escolar
A criança frequentou: 
Creches:________________ _ Escolas Maternas:_______________ Jardim de Infância:____________ 
Quem levou a criança no primeiro dia de aula? ____________________________________________
Como a criança reagiu? _______________________________________________________________
Qual o rendimento escolar da criança? __________________________________________________
Teve algum distúrbio escolar? __________________________________________________________
XI – Ambiente Familiar e Social
Relações entre os pais: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relações entre a mãe e a criança: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relações entre o pai e a criança: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações sobre dinâmica familiar atual: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Rotina da casa: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividades extras, principais lazeres: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outras Observações Importantes: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________