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Questionário - Anamnese Homeopática
(Tarefa Aula de Experimentação)
Identificação
Nome: (somente as iniciais do nome) 
Data Nascimento: ____/____/____ 
Sexo: ( )Fem ( ) Mas 
Estado Civil:______________
Profissão:_____________________ Naturalidade:________________ 
Nacionalidade:_______________ Tel.: ( )_____________ 
Questionário
Condições gerais
1. Apresenta problema(s) de saúde? ( ) Sim ( )Não
2. Se sim, quais? ______________________________________________
3. Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( )Não
4. Se sim, quais e com que frequência os utiliza?__________________________
________________________________________________________________
5. É alérgico? ( ) Sim ( )Não
6. Se sim, qual(is) medicamentos? _______________________________________
7. É fumante? ( ) Sim ( )Não
8. Se sim, qual a quantidade consumida? ( ) 1-5 cigarros por dia; ( ) 5- 10 cigarros por dia; ( ) 10 – 20 cigarros por dia; ( ) + 20 cigarros por dia
9. Faz uso de bebidas alcóolicas? ( ) Sim ( )Não
10. Se sim, qual a quantidade consumida? ( ) finais de semana; ( ) durante a semana e finais de semana; ( ) todos os dias
11. Faz o uso de drogas? ( ) SIM ( ) NÃO 
12. Se sim, qual? ______________________
13. Se sim, qual a frequência: Com que frequência: ( ) 1-2 vezes por semana; ( ) 2-3 vezes por semana; ( ) 4 vezes ou + por semana. 
14. Pratica exercício físico: ( ) SIM ( ) NÃO 
15. Se sim, qual:__________________________________
16. Com que frequência: ( ) 1-2 vezes por semana; ( ) 2-3 vezes por semana; ( ) 4 vezes ou + por semana. 
17. Como é a sua rotina diária? ( ) trabalha fora; ( ) estuda; ( ) trabalha fora e estuda ; ( ) trabalha em casa e estuda; trabalha em casa e estuda; ( ) trabalha fora e em casa e estuda. ___________________________________________________
Sintomas gerais
18. Sente-se cansado? ( ) sim ( ) não
19. Tem dificuldade em concluir tarefas? ( ) sim ( ) não
20. Quer sempre fazer tudo ao mesmo tempo? ( ) sim ( ) não
21. Tem dificuldades para dormir? ( ) sim ( ) não 
22. Possui relatos de insônia? ( ) sim ( ) não Qual a frequência?
23. Como é seu apetite? ______________________________________________
24. Apresenta alteração na transpiração? ( ) sim ( ) não 
Obs: ______________________________________________________________
25. Possui vida sexual ativa? ( ) sim ( ) não. 
Possui alguma informação de caráter relevante?_____________________________
26. Sente medo intenso de algo? ( ) sim ( ) não 
 Se sim, do quê? ____________________________________________________
27. Já teve perda de memória? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
Sintomas mentais
28. Considera-se uma pessoa insegura? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
29. Considera-se uma pessoa ansiosa? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
30. Cobra-se muito? ( ) sim ( ) não
31. É uma pessoa mais solitária? ( ) sim ( ) não 
32. Tem facilidade em fazer amigos? ( ) sim ( ) não 
Como é o seu convívio social? ______________________________________________
33. Em algum momento do dia se sente deprimido, triste ou pessimista? ? ( ) sim ( ) não 
34. Se sim, em que horário? ( ) madrugada; ( ) manhã; ( )tarde; ( ) noite
35. Como você classificaria o seu humor? ( ) Instável ( ) estável
36. Irrita-se com facilidade? ( ) sim ( ) não
 Com que frequência: ( ) uma vez ao dia, ( ) uma vez por semana, ( ) eventualmente, ( ) sempre
37. Possui relatos de pesadelos? ( ) sim ( ) não _____________________________
38. Ouviu vozes ? ( ) sim ( ) não 
Com que frequência: ( ) uma vez ao dia, ( ) uma vez por semana, ( ) eventualmente, ( ) sempre
39. Já teve Delírios ? ( ) sim ( ) não
Com que frequência: ( ) 1-2 vezes por semana; ( ) 2-3 vezes por semana; ( ) todos os dias
Sintomas locais
40. Sente alguma dor? ( ) sim ( ) não
41. Se sim, qual local? ____________________________________
Com que frequência: ( ) 1-2 vezes por semana; ( ) 2-3 vezes por semana; ( ) todos os dias
42. Apresenta algum tumor? ( ) sim ( ) não
43. Possui alguma inflamação? ( ) sim ( ) não
Qual? ____________________________________
44. Possui alguma ferida? ( ) sim ( ) não
45. Tem algo relacionado ao estado físico que gostaria de relatar?_____________________
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