Resumo DRGE

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AULA 01 - DRGE - SANAR FLIX 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
● Refluxo: fisiológico, principalmente após refeições 
● Doença do Refluxo: mais frequente, maior intensidade, gera sintomas 
 
EPIDEMIOLOGIA 
● Muito frequente: distúrbio mais comum do TGI alto 
● 20-40% da população 
● Prevalência aumenta ao longo da vida 
 
FISIOPATOLOGIA 
Refluxo pode ser ácido, alcalino ou de gás. O mais comum é o ácido. 
Mecanismos que previnem ou atenuam o refluxo 
● Supraesofágico: 
○ produção de saliva intacta 
○ deglutição intacta 
● Corpo esofágico: 
○ peristaltismo primário e secundário intacto 
○ tight junctions intactas 
● Junção Gastroesofágica (principais mecanismos): 
○ RTEEI infrequente 
○ tônus EEI intacto 
○ EEI sobreposto ao diafragma 
● Gástrico 
○ motilidade gástrica normal 
 
Mecanismos que induzem ou promovem dano à mucosa na presença do refluxo 
● Supraesofágico 
○ xerostomia 
○ deglutição comprometida 
● Corpo Esofágico 
○ hipomotilidade 
○ peristaltismo fragmentado 
○ motilidade esofágica ineficaz 
○ contratilidade ausente 
○ tight junctions do esôfago 
● Junção Gastroesofágica (principais fatores) 
○ RTEEI frequente 
○ EEI hipotenso 
○ hérnia de hiato 
● Gástrico 
○ gastroparesia 
○ hipersecreção (Zollinger Helisson) 
RESUMO: 
● relaxamento transitório do EEI exacerbado 
○ mais comum 
○ não associado à deglutição 
● hipotonia do EEI 
● hérnia de hiato (discrepância de localização entre o esfíncter e o diafragma 
○ nem toda hérnia hiatal gera DRGE. Tem risco aumentado de desenvolver 
DRGE 
 
Outros Fatores que influenciam: 
● Acid Pocket 
○ bolsão de ácido boiando acima do bolo alimentar 
● Gastroparesia 
○ dificuldade do clearance gástrico 
● Dismotilidade esofágica 
 
QUAL O MECANISMO MAIS COMUM? 
AUMENTO DO RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO EEI 
 
FATORES DE RISCO 
● obesidade - principal!!! 
● gestação 
○ mecanismo hormonal gera um aumento do risco 
○ 30-50% das gestantes pode de ter DRGE 
● medicações 
○ bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, antidepressivos 
● alimentos: 
○ cafeína, álcool, gordura, chocolate, hortelã 
● tabagismo 
 
SINTOMAS TÍPICOS 
● pirose: queimação retrosternal, pode chegar até o pescoço 
● regurgitação: gosto ácido na boca, vômito sem náusea 
 
SINTOMAS ATÍPICOS 
● rouquidão 
● pigarro 
● tosse crônica 
● sensação de ‘globus” faríngeo 
● dor torácica 
○ diagnóstico diferencial com angina pectoris 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
● Acalásia: disfagia, perda ponderal, fatores de risco 
● Esofagite eosinofílica: impactação alimentar, disfagia, alterações endoscópicas e 
histológicas típicas 
● Divertículo esofágico: idosos, halitose, disfagia 
● Esofagite infecciosa: disfagia, dor, mais agudo 
● Eructações patológicas: deglutições seguidas eliminação de ar 
● Síndrome da ruminação: comportamental 
● Síndromes funcionais: sintomas refratários, exames normais, critérios específicos 
 
DIAGNÓSTICO 
● pHmetria: convencional ou impedanciometria (mais recomendado) 
● endoscopia: 
○ só graus avançados de esofagite (los Angeles graus C ou D) 
○ ou complicações: Barrett, estenose péptica 
● Manometria: não diagnóstica, porém faz diagnóstico diferencial 
 
TRATAMENTO 
Medidas não farmacológicas 
● perda ponderal 
● elevação da cabeceira 
● medidas alimentares e medicamentosas 
Medidas Farmacológicas 
● IBP’s: principal classe 
● Bloqueadores de H2 
● Antiácidos 
● Procinéticos ? controverso: muito usado em pacientes com gastroparesia. 
 
RESUMO DA AULA: 
● alta prevalência 
● Refluxo x Doença do Refluxo 
● Fisiopatologia: relaxamento transitório do EEI 
● Fatores de risco: obesidade 
● Sintomas típicos: pirose e regurgitação 
● Diagnóstico pode ser feito com sintomas típicos 
● Exames: pHmetria, EDA, manometria (não diagnostica) 
● Tratamento: controle da obesidade + uso de IBP’s 
 
INDICAÇÃO BIBLIOGRÁFICA: 
● WGO Guidelines 
○ J Clin Gastroenterol. 2017 
● Expert COnsensus on GERD 
○ Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 
● Lyon Consensus on GERD 
○ Gut. 2018 
 
 
 
AULA 02 DRGE 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Controvérsia: sintomas típicos são suficientes? x Exames complementares para todos? 
Diagnóstico pelos sintomas típicos: 
● praticidade 
● sensibilidade e especificidade moderadas (cerca 70%) 
● melhora com IBP: pode não ser DRGE, pode ser esofagite eosinofílica por ex. 
● uso desnecessário de IBP 
 
Exames para todos: 
● diagnóstico mais preciso 
● custo, acessibilidade, múltiplas consultas 
 
Quando solicitar exames complementares? 
● sintomas atípicos 
● sinais de alarme (perda de peso, disfagia, odinofagia 
● refratariedade à terapia inicial 
● fatores de risco para Barrett 
○ 50 anos 
○ sexo masculino 
○ obesidade 
○ sintomas prolongados 
 
Exames complementares: 
● pHmetria 
○ convencional 
■ somente refluxo ácido 
■ cada vez menos usada 
■ diagnóstico: índice de Meester > 14,7 (nº e duração de refluxos) 
○ impedanciometria (preferível) 
■ refluxo ácido, não-ácidos, pirose funcional, hipersensibilidade 
esofágica 
■ cada vez mais utilizada 
■ diagnóstico: tempo de exposição ácida (TEA) > 6% ou TEA 4-6% 
+>80 episódios de refluxo em 24h 
● Manometria 
○ convencional 
○ alta resolução (preferível) 
○ não diagnostica 
○ pode sugerir DRGE 
■ EEI hipotônico 
■ hérnia hiatal 
■ hipomotilidade 
○ Distúrbios motores associados 
○ Alta resolução: cada vez mais utilizada 
● Endoscopia 
○ o que procurar? 
■ esofagite (classificação de Los Angeles) 
■ hérnia hiatal 
■ Barrett 
■ estenose péptica 
Exame padrão ouro? pHmetria por impedanciometria 
 
Grau A: erosão <5mm não confluentes 
Grau B: erosões >5mm não confluentes 
Grau C: erosões confluente em 75% da circunferência 
Grau D: erosões confluentes em >75% da circunferência 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO REDOBRADA 
Como interpretar Endoscopia? 
● Normal: não afasta DRGE 
● alterações discretas: não diagnostica 
Diagnóstico: 
● Esofagite grau C/D 
● complicações: Barrett, estenose péptica 
Quais alterações diagnosticam DRGE? 
Esofagite C/D ou COmplicações (BArrett ou estenose péptica 
 
 
RESUMO DIAGNÓSTICO 
 
 
TRATAMENTO 
● Medidas não farmacológicas 
○ perda ponderal (principal) 
○ elevação da cabeceira (15-20 cm) 
○ decúbito lateral esquerdo + higiene do sono 
○ medidas alimentares (controverso 
■ evitar café, gorduras, apimentados, bebidas gaseificadas 
■ esperar pelo menos 3h para deitar-se 
○ restrições medicamentosas:​ BCC, nitratos​, benzodiazepínicos, tricíclicos, 
anticolinérgicos, etc. 
● Medicamentos 
○ Inibidores da bomba de prótons IBP: principal classe 
■ classe mais importante 
■ bloqueio irreversível da via final da secreção gástrica 
■ meia-vida: 1,5-2h 
■ tomar: 30-45min antes das refeições 
■ posologia: 1-2x/dia 
■ Uso sob demanda 
■ complicações pelo uso crônico (controvérsias): supercerscimento 
bacteriano, pneumonia, def. B12 e magnésio, PBE em pac cirróticos 
■ começa com 1x ao dia, 
pela manhã antes do café. Se for refratário aumenta para 2xdia. 
■ Dexlansoprazol: meia vida é a mesma mas a liberação é prolongada. 
Não precisa necessariamente usar 30-45min antes da refeição. 
○ Bloqueadores de H2 
■ menos eficazes que os IBPs 
■ bloquei reversível de apenas uma via secretória 
■ terapia adjunta 
■ Posologia: 2xdia 
■ taquifilaxia: diminuição da ação da medicação ao longo do tempo 
■ Ranitidina é mais usada 
por ser mais barata 
○ Antiácidos 
■ terapia adjunta, nunca monoterapia 
■ alívio imediato de curta duração 
■ gestantes e sintomas esporádicos 
○ Procinéticos (controverso) 
■ não usar rotineiramente 
■ não utilizar como monoterapia 
■ papel especial na gastroparesia 
● Cirurgia 
● Tratamentos endoscópicos 
● Esôfago de Barrett 
 
RESUMO DA AULA 
● Diagnóstico pode ser clínico 
● Exames complementares em casos selecionados 
● Endoscopia normal não afasta DRGE 
● Impedâncio-pHmetria é o padrão ouro 
● Tratamento não farmacológico: perda de peso 
● Tratamento farmacológico: IBP’s 
 
INDICAÇÃO BIBLIOGRÁFICA: 
● WGO Guidelines 
○ J Clin Gastroenterol. 2017 
● Expert COnsensus on GERD 
○ Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 
● LyonConsensus on GERD 
○ Gut. 2018