Atenção Domiciliar

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CURSO: TÉCNICO EM ENFERMAGEM
 Assistência Domiciliar
“A assistência domiciliar vem demonstrando ser a nova fronteira aos serviços de saúde. Embora exista desde tempos remotos, este tipo de atenção à saúde vem sendo muito enfocado, em especial nas últimas duas décadas , no Brasil”(Camarano,2002)‏
 Assistência Domiciliar
	Aumento das doenças degenerativas e crônicas longos períodos de internação hospitalar.
	Necessidade de atendimento de equipe multidisciplinar - complexidade de cuidados necessários aos pacientes.
 Assistência Domiciliar
 O atendimento domiciliar é um serviço de atendimento a pacientes que podem apresentar casos agudos, crônicos ou que necessitam de cuidados específicos. Praticada, na maioria das vezes como complementação ao tratamento hospitalar, essa seria uma fase de transição entre a alta e o final do tratamento.(Santos, 2003).
Histórico
	Segundo relatos históricos, os cuidados em saúde realizados no domicílio já são descritos no Egito Antigo e também na Grécia (em relatos de Hipócrates). 
	 Na Europa, no final do século XVIII, antes do surgimento dos hospitais e dos ambulatórios, já se praticava a atenção no domicílio como modalidade de cuidado.
	A atenção domiciliar como extensão do hospital surgiu, propriamente dita, em 1947 para “descongestionar” os hospitais. A partir de então, as experiências deste tipo multiplicaram-se na América do Norte e Europa. 
 Histórico
Brasil (1919) - país assolado por várias epidemias, Carlos Chagas trouxe ao Brasil enfermeiras americanas.
 Objetivo principal : preparar profissionais no país para atuarem no combate das epidemias.
 Histórico
 
1920 – Criação do primeiro curso de formação de enfermeiras visitadoras – posteriormente transformada na primeira escola de enfermagem no Brasil – Escola Ana Neri
	No Brasil, a atenção no domicílio contou inicialmente com os Médicos de Família, os profissionais legais de medicina que atendiam seus abastados clientes em casa, proporcionando uma assistência humanizada e de qualidade. Aos menos favorecidos, cabia a filantropia, o curandeirismo e a medicina caseira. 
	O Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU), fundando em 1949 e vinculado ao Ministério do Trabalho, foi a primeira experiência de atendimento domiciliar brasileira organizada como um serviço. No entanto, a atenção domiciliar foi iniciada como uma atividade planejada pelo setor público com o Serviço de Assistência Domiciliar do Hospital de Servidores Públicos do Estado de São Paulo (HSPE), que funciona desde 1963. 
	Do ponto de vista normativo, tem-se a publicação da portaria nº 2.416 em 1998, que estabelece requisitos para credenciamento de hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS. 
	Em 2002, foi estabelecida a Lei nº 10.424 - de 15 de abril de 2002 - DOU de 16/04/2002. Esta lei acrescenta capítulo e artigo na Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências, regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde. 
	Ainda em 2002, em 16 de abril, foi publicada a portaria SAS/MS n° 249, estabelecendo a Assistência Domiciliar como uma modalidade assistencial a ser desenvolvida pelo Centro de Referência em Assistência à Saúde do Idoso. 
	Em 04 de setembro de 2001, foi instituída Portaria GM/MS n° 1.531 para propiciar, aos pacientes portadores de Distrofia Muscular Progressiva, o uso de ventilação mecânica não invasiva em domicílio, sob os cuidados de equipes específicas para tal, financiadas pelo SUS. 
	Como os beneficiados eram apenas os portadores desta patologia, em junho de 2008, através da Portaria GM/MS 1.370, regulamentada pela Portaria SAS/MS n° 370 de julho de 2008, o MS ampliou o rol das patologias elegíveis para cadastramento no programa, porém de forma ainda insuficiente para a demanda, pois persiste restrito a doenças neuromusculares. 
	Em 2006, foi lançada a Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC-ANVISA) n.11, datada de 26 de Janeiro de 2006, que dispõe sobre o regulamento técnico de funcionamento dos serviços que prestam atenção domiciliar. A estruturação dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) deve se dar com base às orientações desta resolução. 
	Em outubro de 2006, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n.2.529, que institui, no âmbito do SUS, a Internação Domiciliar, como um conjunto de atividades prestadas no domicílio a pessoas clinicamente estáveis que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidas em casa, por equipe exclusiva para este fim. 
	Entre 2006 e 2011, tivemos uma lacuna quando analisamos a regulamentação da atenção domiciliar em nível federal. Gestores e trabalhadores nos municípios e estados, com Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) implantado ou não, aguardavam um posicionamento do Ministério da Saúde (MS) sobre a regulamentação da Port. 2.529 ou sua revogação. 
	Apesar de ter se constituído como um avanço, no sentido em que retomou a discussão de forma mais ampla e ainda estabelecia o repasse federal fundo a fundo para custeio das equipes, a Portaria 2.529 foi revogada em agosto de 2011. 
	Assim, no início de 2011, foi retomado o tema da atenção domiciliar no MS através de um grupo de trabalho (GT) constituído pelo conjunto das áreas técnicas do MS (Coordenação Geral de Gestão Hospitalar – CGHOSP/DAE; Departamento de Atenção Básica; Departamento de Regulação, Avaliação e Controle – DRAC; e a Área Técnica de Saúde do Idoso/DAPES) e por áreas técnicas de diversas experiências locais de atenção domiciliar.
	O GT aproveitou o acúmulo anterior, mas fez uma reflexão crítica acerca da portaria 2.529, com o objetivo de publicar nova portaria que se aproximasse mais das realidades e necessidades locais. Desta forma, foi publicada a Portaria n.2029, em agosto de 2011, que institui a Atenção Domiciliar no âmbito do SUS e revoga a Portaria 2.529 de 2006.
	Em outubro, no entanto, foi revogada pela Portaria n.2.527, que redefine a Atenção Domiciliar e propõe mudança no texto da portaria citada, a exemplo da ampliação do recorte populacional dos municípios elegíveis para implantação das equipes de atenção domiciliar. Além disso, estabelece normas de cadastro dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD), suas respectivas Equipes Multidisciplinares de Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes Multidisciplinares de Apoio (EMAP) e habilitação dos estabelecimentos de saúde aos quais estarão vinculadas, regras de habilitação e valores de incentivo.
Elementos da Atenção Domiciliar
	Modalidade de atenção substitutiva ou complementar: pode tanto substituir o cuidado prestado em outro ponto da rede de atenção à saúde, a exemplo do hospital, como complementar os cuidados iniciados em qualquer um dos pontos, a exemplo das unidades básicas de saúde e do próprio hospital. Assim, “a atenção domiciliar pode ser trabalhada como um dispositivo para a produção de desinstitucionalização do cuidado e novos arranjos tecnológicos do trabalho em saúde” (MEHRY & FEUERWERKER, 2008); 
	Ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação em saúde: traz um escopo amplo de objetos e finalidades para as equipes que cuidam dos pacientes no domicílio, não focando somente na assistência, mas também em aspectos de prevenção, promoção e reabilitação, utilizando, para isso, estratégias para a educação em saúde e tendo como uma das finalidades o aumento no grau de autonomia do paciente, de seu cuidador e familiares; 
	Continuidade do cuidado: a atenção domiciliar possibilita que não existam rupturas no cuidado prestado ao paciente, ao potencializar a construção de “pontes” entre os pontos de atenção e a pessoa, em seu própriodomicílio; 
	Integrada às redes de atenção à saúde: a assistência domiciliar potencializa a transversalidade da atenção ao colocar o usuário e suas necessidades no centro, devendo estar integrada à rede de atenção à saúde; para isso, o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) deve ter estabelecido e pactuado fluxos e protocolos com o conjunto dos pontos de atenção desta rede. 
Vantagens do Atendimento Domiciliar
	Evitar internações e suas consequências.
	Diminuir o tempo de internação.
	Manter o paciente em seu habitat e no convívio com os seus.
	Dividir a responsabilidade dos cuidados do paciente com a família.
Vantagens do Atendimento Domiciliar
	Suprir a dificuldade de locomoção do paciente.
	Acompanhar doenças crônicas, controlando suas descompensações
	Acompanhar a evolução natural das doenças.
	Controlar a evolução natural das doenças.
Vantagens do Atendimento Domiciliar
	Controlar o paciente por intermédio de uma equipe interdisciplinar.
	Otimizar leitos e recursos hospitalares.
	Minimizar o estresse e o desgaste familiar.
	Melhoria a qualidade de vida do paciente e de seus familiares.
REGULAMENTAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR - SUS
PORTARIA Nº 2527
	Art. 6º O SAD deverá estar cadastrado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES).
	Art. 7° Os Municípios poderão ter SAD desde que possuam: ...população igual ou superior a 40 (quarenta) mil habitantes...
PORTARIA Nº 2527
	Art. 8º Não serão admitidas sobreposições de Equipes Multidisciplinares de Atenção Domiciliar -EMAD em uma mesma base territorial ou populacional.
	Art. 9º Cada - EMAD deve atender a uma população adstrita de 100 (cem) mil habitantes.
Parágrafo único. Nos Municípios com população entre 40 (quarenta) mil e 100 (cem) mil habitantes, a EMAD atenderá população adstrita igual à população do Município.
PORTARIA Nº 2527
	Art. 10. O parâmetro de referência para o funcionamento da EMAD é o cuidado concomitante de, em média, 60 (sessenta) usuários.
	Art. 11. Para admissão do usuário no SAD, deverá haver concordância do usuário e familiar, com assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido.
PORTARIA Nº 2527
	Art. 12. O SAD deverá organizar o trabalho da EMAD no formato de cuidado horizontal (diarista) de segunda a sexta-feira, 12 horas/dia, e garantir o cuidado nos finais de semana e feriados, podendo utilizar, nesses casos, o regime de plantão, de forma a assegurar a continuidade da atenção.
	Art. 13. Quando clinicamente indicado, será designada Equipes Multidisciplinares de Apoio - EMAP para dar suporte e complementar as ações de saúde da atenção domiciliar, de acordo com o art. 14 desta Portaria.
 PORTARIA Nº 2527
	Art. 14. Todos os Municípios com uma EMAD implantada poderão implantar uma EMAP para suporte e complementação das ações de saúde da Atenção Domiciliar e, a cada 3 (três) EMAD a mais, farão jus à possibilidade de implantar mais uma EMAP.
	EMAD : médico 40 horas semanais, enfermeiro 40h semanais, 4 téc/aux enf. 40h semanais, fisioterapeuta ou assistênte social 30h semanais.
PORTARIA Nº 2527
	A EMAP será constituída por, no mínimo, 3 (três) profissionais de saúde de nível superior, com carga horária semanal mínima de trabalho de 30 (trinta) horas, eleitos de acordo com a necessidade local entre as seguintes categorias profissionais:
	 assistente social;
	fisioterapeuta;
	fonoaudiólogo;
	nutricionista;
	odontólogo;
	psicólogo;
	farmacêutico; e
	 terapeuta ocupacional.
PORTARIA Nº 2527
	Art. 17. A Atenção Domiciliar será organizada em três modalidades:
I - Atenção Domiciliar tipo 1 (AD1);
II - Atenção Domiciliar tipo 2 (AD2); e
III - Atenção Domiciliar tipo 3 (AD3).
PORTARIA Nº 2527
	Art. 19. A modalidade AD1 destina-se aos usuários que:
I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde;
II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e
III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e AD3 descritos nesta Portaria.
PORTARIA Nº 2527
	Art. 23. São critérios de inclusão para cuidados na modalidade AD2 a existência de, pelo menos, uma das seguintes situações:
I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;
PORTARIA Nº 2527
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses;
VI - adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias;
VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem serviços de reabilitação;
PORTARIA Nº 2527
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso;
XI - Necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;
XII- necessidade de cuidados paliativos;
XIII - necessidade de medicação endovenosa ou subcutânea; ou
XIV- necessidade de fisioterapia semanal.
PORTARIA Nº 2527
	Art. 26. São critérios de inclusão para cuidados na modalidade AD3 as seguintes situações:
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para a AD2; e
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos:
a) oxigenoterapia e Suporte Ventilatório não invasivo (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP), Concentrador de O2;
b) diálise peritoneal; e
 c) paracentese.
PORTARIA Nº 2527
	Art. 28. São critérios para não inclusão no SAD, em qualquer das três modalidades, a presença de pelo menos uma das seguintes situações:
I - necessidade de monitorização contínua;
II - necessidade de assistência contínua de enfermagem;
III - necessidade de propedêutica complementar, com demanda potencial para a realização de vários procedimentos diagnósticos, em sequência, com urgência;
IV - necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; ou
V - necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva continua.
PORTARIA Nº 2527
	Art. 30. Para admissão de usuários nas modalidades AD2 e AD3 é indispensável à presença de um cuidador identificado.
	Art. 32. A prestação de assistência à saúde nas modalidades AD2 e AD3 é de responsabilidade da EMAD e da EMAP, ambas designadas para esta finalidade.
§ 1º A EMAD realizará visitas em domicílio regulares, no mínimo uma vez por semana.
§ 2º A EMAP realizará visitas em domicílio a critério clínico, quando solicitado pela EMAD.
PORTARIA Nº 1.533, DE 16 DE JULHO DE 2012
	Altera e acresce dispositivos à Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de outubro de 2011, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
	Art. 7º São requisitos para que os Municípios tenham SAD:
	I - apresentar população igual ou superior a 40.000 (quarenta mil) habitantes, com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE);
	II - estar coberto pelo SAMU ou possuir serviço móvel local de atenção às urgências; e
	III - possuir hospital de referência no Município ou região que o integra.
	“Art. 8º As EMAD deverão ser organizadas a partir de uma base territorial, sendo referência em atenção domiciliar para uma população definida, e se relacionar com os demais serviços de saúde que compõem a rede de atenção à saúde, em especial a atenção básica." 
	Art. 15. A EMAD terá a seguinte composição mínima:
	I - profissionaismédicos, com somatório de carga horária semanal (CHS) de, no mínimo, 40 (quarenta) horas;
	II - profissionais enfermeiros, com somatório de CHS de, no mínimo, 40 (quarenta) horas;
	III - profissional fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatório de CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas;
	IV - auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS de, no mínimo, 120 (cento e vinte) horas;
	Parágrafo único. Nenhum profissional componente da EMAD poderá ter carga horária semanal inferior a 20 (vinte) horas."
	"Art. 40. Os SAD deverão ser cadastrados em unidades cujas mantenedoras sejam as Secretarias de Saúde estaduais, distrital ou municipais ou, ainda, unidades que façam parte da rede conveniada ao SUS." 
	"Art. 43 .........................................................................................................................................
	Parágrafo único. O incentivo financeiro definido neste artigo será repassado mensalmente pelo Ministério da Saúde na modalidade fundo a fundo, respeitando-se o disposto no art. 14 desta Portaria, não sendo admitida sobreposição de EMAD." 
Atenção Domiciliar
	Equipe pode ser acionada por hospital de referência, rede básica, central de regulação, serviços de urgência e emergência.
	Serviço de atendimento domiciliar deve contar com sistema pré-hospitalar móvel e hospitais de referência.
Atenção Domiciliar
	Vinculação simultânea entre os vários serviços é fundamental para manutenção de fluxo de referência.
	Determinação do limite das competências de cada serviço é importante para uma boa interação entre eles.
AS DIFERENTES ETAPAS DO SERVIÇO NA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
	Etapa de avaliação
	Etapa de execução 
	Etapa de desligamento e alta
CARACTERÍSTICAS DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NA ASSISTÊNCIA
DOMICILIAR
	Profissional com formação de generalista 
	Conhecimento sobre atendimento em geriatria/gerontologia,cuidados paliativos
	Capacidade de integrar equipe-família-paciente
	Paciência , empatia, capacidade de observação
 “A atenção domiciliar é a área da saúde que mais aproxima o profissional do humano seja porque se assimilam os espaços privados como fonte subsidiária de conhecimento para a prática cotidiana, seja porque se aprende neles a transitar, respeitando-se os valores, costumes e regras impostas aos profissionais por seus moradores.”