Radiologia Musculoesquelética

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Letícia Souza – FCMMG 70
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Prof. Júlio Guerra Domingues
Radiologia musculoesqueletica
Introdução
O sistema musculoesquelético é composto pelos ossos e pelas partes moles: músculos, tendões, cartilagem, ligamentos e cápsulas articulares.
· Ossos
Funções
· Sustentação e suporte do corpo
· Locomoção 
· Equilíbrio do meio interno (meio de estoque e retirada): cálcio, fosforo, magnésio e Citrato
· Hematopoiese
· Metabolismo
· Matriz óssea composta por sais de cálcio e fosforo responsável por dar rigidez e resistência à compressão para o osso
· Processos dinâmicos de formação/reabsorção óssea osteoblastos/osteoclastos
· Matriz proteica
· Regulação
· Hormônios – calcitonina/PTH
· Vitaminas – D
· Proteínas
Alterações do complexo osteoproteico estão relacionadas a malformações, envelhecimento, doenças localizadas e doenças sistêmicas.
Métodos de Exames
· Radiografia Simples
· Exame inicial baixo custo, facilmente disponível
· Incidências dependem da região anatômica e da indicação clínica (dois planos ortogonais)
· Baixa acurácia para partes moles pode ser necessário outros métodos diagnósticos e melhor exame físico.
Radiografia em Incidência AP//Radiografia em incidência em perfil ou lateral melhor visualização da patela.
Há diferença na qualidade de imagem de radiografia analógica e digital, que permite maior contraste entre os tecidos ósseos e partes moles adjacentes.
· Artrografia
· Radiografia de articulações feitas por meio de radiografias seriadas (injeção de meio de contraste: iodo, com ou sem a presença de gás) – melhor identificação de estruturas próximas.
· Artrotomografia artrografia + TC (iodo)
· Artroressonância artrografia + RM (gadolíneo)
· Indicações: doenças mais próximas às regiões articulares, principalmente da sinovial e da cartilagem articular.
· Ultrassonografia
· Baixo custo e não utiliza de radiação ionizante
· Avalia partes moles
· Papel complementar à radiografia, que delimita bem as lesões ósseas e não tem sensibilidade às partes moles. O US peca na avaliação óssea, mas auxilia na visualização de partes móveis.
· Indicações: tendinopatias, lesões ligamentares, sinovites e bursites principalmente quando os tendões estão mais superficializados (mais próximos da pele).
Na imagem: US do ombro do paciente Bursa (bolsa de liquido que permite deslizamento das estruturas sem atrito).
· Tomografia computadorizada
· Método seccional – não tem problema da sobreposição da radiografia, mas usa radiação ionizante
· Avaliação da estrutura óssea e de partes moles adjacentes (sensibilidade inferior à RM e algumas vezes é inferior ao US na variação das partes moveis).
· Permite reconstruções multiplanares e tridimensionais.
Nesse caso, tem-se a reconstrução coronal e sagital torna-se mais evidente qual a relação entre os fragmentos e as superfícies osseas. Na região mais distal, há fraturas diversas, hipoextensao ao maléolo medial.
Na imagem ao lado, reconstrução 3D possibilita ainda mais que se imagine os mecanismos de fratura.
· Ressonância Magnética
· Avaliação em vários planos anatômicos
· Menos disponível e mais caro 
· Avaliação de tendões, ligamentos, meniscos e medula óssea.
· Detecção e avaliação de distúrbios articulares, infecções, infarto ósseo e necrose isquêmica. 
· Padrão Ouro
Ressonância do ombro quase a mesma imagem da ultrassonografia.
Ressonância do joelho plano sagital, enxerga-se tendão do quadríceps, ligamento cruzado posterior (associa-se exame físico ao exame de imagem em lesões do LCP).
· Cintilografia
· Radiofarmaco que possui afinidade pelos osseos e se fixam em placas epifisárias e em áreas anormais como tumores, infecções e fraturas.
· Polifosfatos marcados com tecnécio (Tc99m)
· Maior sensibilidade e menor especificidade que a radiografia simples tumores e fraturas podem ter imagems parecidas.
	Avaliação Óssea
	Avaliação de partes moles
	Avaliação tridimensional
	Radiografia e TC
	US (algumas articulações) e RM
	TC e RM
Léxico Radiológico
· Neoformação óssea
· Alterações blásticas ou escleróticas
· Tensa ou hidertensa
Foto 1: alterações escleróticas (maior densidade) nas metáfises
Foto 2: lesões bilaterais no fêmur e na bacia, distribuídas e ovaladas – metastático
· Reabsorção ou destruição do osso
· Alterações líticas – ou transparências, ou hipodensas.
Região proximal da ulna perde contorno da cortical óssea
Lesão insuflativa do segundo metatarso aumenta-se o tamanho do osso, mas diminui a opacidade do osso – lesão lítica insuflativa.
Anatomia Radiológica
· Córtex osso compacto (mais denso)
· Medula osso esponjoso (menos denso)
· Diáfise: parte mais alongada do osso margens espessas e densas (cortical espessada)
· Epífise: extremidades (+ esponjoso, - cortical) – mais próxima à articulação – maior parte do osso epifisário é trabecular.
· Metáfise: porções alargadas entre a diáfise e a epífise (+ esponjoso e – cortical) – região de transição entre a diáfise e a epífise.
Ossos e crescimento
· Epífises e metáfises separadas por faixa radiotransparente placa cartilaginosa de crescimento (sinônimos: cartilagem de conjugação, placa epifisária ou fise).
· Metáfises (logo abaixo das fises) regiões de formação ativa do osso
· A fise vai afilando até ossificar-se, quando ocorre a fusão da epífise com a diáfise crescimento longitudinal.
· Crescimento no diâmetro transverso: formação óssea a partir da camada interna do periósteo.
A faixa radiotransparente entre epífise e diáfise é exatamente a placa de crescimento atentar-se para idade para não confundir com fratura.
Articulação
· A articulação entre dois ossos adjacentes faz-se por material fibrocartilaginoso entre as superfícies das extremidades ósseas, preenchendo o espaço articular.
· Densidade de partes moles = radiotransparentes
· À radiografia, aparece como um “espaço” entre as extremidades ósseas.
· O osso imediatamente abaixo da cartilagem é denominado osso subcondral.
Esse paciente é da faixa etária pediátrica faixa transparente no fêmur distal e na tíbia distal.
Espaço entre o fêmur e a tíbia espaço articular.
A imagem abaixo é um treinamento do site radiology masterclass.
Apófise osso normal de aspecto exofítico que origina-se de um centro de ossificação separado, e funde-se com o osso ao longo do tempo.
Pontos de inserção tendínea/ligamentar
Podem ser confundidos com fraturas.
Sesamóide osso que ossifica inserido em um tendão. A patela é o maior osso sesamóide.
Lesões dos sesamóide podem ser causas de dor existem incidências especificas para avaliação dos sesamóides: incidência em dorsoflexão do pé (sesamóides do hálux)
Linha mais sutil no sesamóide medial RM mostra no plano coronal um hiperssinal no sesamóide medial, confirmado no plano sagital.
Avaliação Sistemática
	· Dados do paciente e identificação de imagem
· Aspectos técnicos exposição da região.
· LATERALIDADE (deve ser demonstrado qual é o lado da radiografia)
· Alinhamento ósseo e articular fraturas ou deslocamentos (descontinuidade da linha cortical – pode estar relacionado à fise)
· Superfície cortical fraturas, lesões líticas ou blásticas
· Textura óssea trabeculado, áreas líticas ou blásticas
· Espaços articulares normais, reduzidos ou aumentados
· Partes moles
1. Alinhamento
· Desalinhamento entre o terceiro metatarso parece ser uma luxação falange fora do lugar.
· Também há desvio da falange distal do 4º mas muitos pés tem um desvio normal.
2. Superfície Cortical
· Percorrer os ossos de acordo com as setas.
· No 4º metacarpo, há região mais transparente, mas sem desvio muito significativo.
· Fratura do 4º metacarpo.
3. Textura Óssea
· Há um trabeculado mais padronizado para cada região, e a alteração nesse padrão pode apontar alguma doença.
Aa região chamada triangulo de ward tem menor existência desses gupos – a proeminência desse triangulo pode chamar atenção de um trabeculado mais reduzido em um paciente osteopenico ou osteoporótico.
Algumas fibras não são tão bem diferenciadas como as da outra imagem.
Alteracao focalpaciente jovem, sem sinal de osteoartrite.
Perda de textura no colo femural tumor de células gigantes.
4. Espaço Articular
Paciente mais jovem, com fise aberta. Espaço sem osso preenchido com cartilagem, e entre ela, há o menisco.
Na segunda imagem, identifica-se uma região de menor sinal triangular, e irregular, que tem cartilagem articular entre o menisco e o osso. RM mostra melhor as alterações de partes moles. 
1: joelho normal – espaços articulares de tamanho usual.
2: redução do espaço articular medial com proeminência óssea na periferia do osso osteofito.
Junção de osteofito + redução do espaço articular artrose.
A redução do espaço articular indica perda da cartilagem articular que recobre o osso na região da articulação.
Na imagem, a redução do espaço articular medial com osteofitos presentes na região medial. Na região lateral não há tanta diminuição do espaço mas os osteocitos estão evidentes.
A artrose pode evoluir a tal ponto que há eliminação completa dos espaços articulares ou por outros fatores, como fratura do colo do femur atroplastia total – substituição por prótese metálica. Controle da cirurgia é feita por radiografia.
5. Partes moles 
Radiografia de joelho no plano sagital – história prévia de trauma.
Desalinhamentos, alterações corticais.
Existência de linha que segue a gravidade – acima da região opaca uma transparência – sangue e gordura – lipohemoartrose em paciente com trauma.
A alteração de partes moles inchou a pele do paciente – platô tibial – linha de fratura tênue, sem desalinhamento significativo.
A imagem mostra o inchaço do tornozelo.
A imagem acima mostra calcificação dos músculos da coxa, ombro, braço direito nódulos calcificados visto no encéfalo (neurocisticercose), mas migram para o sistema muscular. 
Incidências Principais
Anteroposterior
1. Sem alterações visíveis
Lateral (perfil)
1. Descontinuidade evidente
2. Suspeita clinica muito forte, por isso solicitou-se uma terceira incidência complementar (obliqua, 45º - fica mais evidente).
Básicas: AP e perfil
· A solicitação de duas incidências também é importante para localizar outras anormalidades, além das fraturas. 
· No caso da imagem, na incidência lateral não se sabe até que ponto o anzol penetrou, o que é bem demarcado na incidência anteroposterior.
Fraturas
Avaliação Inicial
· Primeiro método de imagem utilizado: radiografia
· Diagnóstico
· Acompanhamento da consolidação da fratura tratamento conservador (mobilização) ou pós tratamento cirúrgico.
· Realizar no mínimo duas incidências ortogonais.
· TC: avaliação óssea multiplanar e tridimensional de uma lesão complexa, que permite intervenção cirúrgica mais adequada.
· US e RM: avaliação das lesões de partes moles associadas
· Alguns tipos de fratura possuem diagnóstico por imagem mais dificulltadas (oculta ou subclínicas): escafoide, costelas, pelve.
· A avaliação global do paciente é o passo inicial os exames de imagem devem ser complementares à avaliação clínica inicial.
· Diagnóstico de imagem: descontinuidade completa ou incompleta do osso, de sua cartilagem ou de ambos.
Além do osso acometido, é necessário avaliar:
· Deformidades ósseas associadas
· Articulações adjacentes
· Lesão de partes moles fratura pode machucar partes moles adjacentes
· Pele: primeira avaliação – o diagnóstico é clinico-radiológico
· Exposta (aberta): riscos de infecção e distúrbios de consolidação
· Fechada (simples): pele intacta. Pode haver necessidade de redução/estabilização cirúrgica.
Extensão da fratura
	Fraturas Completas
	Fraturas Incompletas
	· Acometimento da toda circunferência da cortical óssea descontinuidade da cortical dos dois lados do osso.
· Tipos em relação ao eixo longitudinal do osso (direção da linha de fratura):
· Transversal (< 30º)
· Oblíqua (> 30º)
· Espiral 
· Longitudinal ou vertical (acompanha o eixo do osso)
	· Descontinuidade de apenas de uma face, ou nenhuma descontinuidade, podendo ocorrer apenas mudança no formato do osso (arqueamento).
· Mais comuns em crianças, pois constituição do osso é mais maleável.
· Tipos:
· Arqueamento ou encurvamento (1) – sem descontinuidade ou abaulamento da cortical
· Subperióstea (tórus = saliência) – abaulamento da cortical sem interrupção visível
· Galho verde (encurvamento com ruptura de uma cortical)
· Filiforme.
	· Se não houver fragmentos ósseos além da fratura, é chamada de fratura simples. Se houver fragmentos ósseos soltos (pelo menos dois), é chamada de fratura cominutiva.
Fratura Segmentar subtipo de fratura cominutiva.
· As linhas de fratura isolam um segmento da diáfise num osso longo fragmentos isolados do osso longo.
· O reconhecimento dela é importante pois interfere no suprimento sanguíneo e na velocidade de consolidação.
	· Curvatura em galho verde incompleta, ruptura da cortical em apenas um dos lados, e a outra face do osso possui curvatura. Mais comum em pacientes menores de 10 anos, normalmente relacionada à diáfise média, principalmente do antebraço e perna. 
· Fratura em tórus abaulamento cortical simétrico relacionado à força de compressão axial, sendo mais usual no rádio e na tíbia. Não há descontinuidade óssea. (tórus= protuberância)
· Fratura em arqueamento alteração do osso em eixo longitudinal como um todo. Causada por queda com membro em extensão, tratamento conservador.
Descrição da fratura Localização no osso
· Epifisária
Pensar em fratura articular. Se a fratura se estender à articulação, o tratamento é diferente.
· Em crianças, é comum o deslocamento da epífise.
· Diáfise e metáfise.
Por avulsão ou por arrancamento
Fragmento ósseo é puxado de um osso por um tendão ou ligamento, sendo comum em apófises e tuberosidades do esqueleto, locais de inserção dessas estruturas.
Lesão por arrancamento observar segmento ósseo na base da falange distal.
Lesão muitas vezes causada por hiperflexao do tendão tendão pode desinserir-se ou arrancar um segmento ósseo.
Relação dos fragmentos entre si deslocamento medial, lateral, angulação medial ou lateral.
Quem dá o nome da relação é o fragmento distal. Se o segmento distal está deslocado para medial, diz um deslocamento medial. 
Outras características especiais
Impacção
Impactação óssea que acontece quando os dois fragmentos são impulsionados um contra o outro, e eles se unem, sobrando apenas uma área de desregulação cortical.
Depressão
Há rebaixamento
Compressiva
Aumento da força no eixo axial, comum nas vértebras.
Reparo cirúrgico
A fratura cominutiva e impactada
B fios para fixação
C placa + fios (manter alinhamento dos fragmentos)
D placa com parafusos (resultado final)
Anormalidades Associadas
Importante analisar a imagem não só do osso acometido, mas como também das articulações proximais e distais relacionadas a esse osso.
Luxação associada
Deslocamento de dois ou mais ossos em relação ao seu ponto de articulação normal (na imagem, a cabeça femoral não está no acetábulo)
Diástase associada
Afastamento da fíbula e tíbia proporcionados pela fratura são mantidos próximos por membrana interóssea.
Subluxação sub-região se mantem articulada.
	Sinais Indiretos de Fraturas
· Edema de tecidos moles
· Obliteração ou deslocamento das linhas de gordura.
· Reações periosteal e endosteal
· Derrame articular
· Nível gordura-líquido intra-articular.
· Linha cortical dupla e deformação da cortical
· Ângulos metafisários irregulares.
Em resumo...
Sinais Indiretos de fraturas
	Edema de tecidos moles
· Tornozelo esquerdo distância entre o maléolo e a pele é maior no maléolo lateral
· Esse sinal indireto nos faz pensar que de fato há uma lesão a ser identificada no paciente
· Ectoscopia: inchaço de um tornozelo torcido
· Se não for uma lesão óssea, pensa-se em diagnósticos diferenciais, como lesões ligamentares.
	Linha cortical dupla e deformação da cortical
· Não há identificação do traço de fratura, mas identifica-se duas linhas corticais 
· Nesse caso, pensa-seem fratura.
· Fraturas impactadas ausência de afastamento faz com que a identificação das lesões fica mais difícil.
	Obliteração ou deslocamento das linhas de gordura
· Para saber se há deslocamento das linhas de gordura, deve-se saber onde elas estão originalmente no paciente.
· Há na imagem, há uma linha transparente logo abaixo do rádio e da ulna. No outro paciente, não há a linha transparente.
· Compara-se também espessura do braço... compara-se o inchaço.
	Reações periosteal e endosteal
· Toda vez que há insulto ao osso (fratura, inflamação, tumorais) o osso reage com proliferação da camada do periósteo e endósteo espessamento da cortical óssea.
· Identifica-se o espessamento na primeira imagem. 
· Marcam o acompanhamento da fratura fratura em resolução: calo periosteal e endosteal unem novamente os fragmentos ósseos separados.
· Essas reações não são especificas de fraturas vários outros processos inflamatórios, tumorais, etc, cursam com essa proliferação .
Triangulo de Codman afastamento da camada do periósteo em relação ao osso, e isso se dá com a formação de um triangulo, pois o afastamento aconteceu de forma rápida processo de crescimento/expansão rápida. 
· No triangulo, não se consegue identificar a camada de periósteo em toda extensão da alteração óssea porque o periósteo permanece intacto apenas na porção extremidade, no meio da lesão, a cortical, endo e periósteo acabam sendo consumidos pela lesão.
	Nível gordura-líquido intra-articular
· Relacionada a fraturas de ossos longos.
· Quando o sangue entra em contato com a medular óssea, há migração de algum conteúdo de gordura par a região de articulação hemoartrose
· Esse nível também aparece em tomografias e ressonâncias (abaixo).
	Ângulos metafisários irregulares
· Sinais como fratura de canto apontam tipos de fraturas especificas, relacionadas a maus tratos com crianças.
Exemplos de reação periosteal em pacientes sem fratura
Osteosarcoma formação de triangulo de Codman e reação periosteal num eixo perpendicular ao eixo do osso. Fise aberta paciente pediátrico.
Tumor de Ewing paciente pediátrico, terço médio da diáfise do úmero com reação periosteal importante, com perda de delimitação do que seria a região cortical claramente alguma alteração periosteal adjacente à diáfise.
Condrossarcoma identifica-se alteração no trabeculado ósseo. E o periósteo espessado.
Nível gordura-líquido em outros exames
TC joelho demarcação da coleção entre patela e fêmur linha de nível entre gordura e liquido nível liquido-liquido relacionado ao sangue.
A TC e a ressonância conseguem diferir sangue sedimentado e o plasma.
Fratura por estresse e patológica
Fadiga
· Estresse anormal sobre um osso com resistência elástica normal
· É comum em atletas, recrutas, dançarinos, carteiros e outros que exercem atividades repetidas, cíclicas.
· Locais: pelve, coluna, membros inferiores, ombros etc.
Insuficiência
· Estresse (esforço mecânico) normal num osso com resistência elástica deficiente (enfraquecido) devido a doença sistêmica de origem metabólica, reumática ou displásica (osteoporose, doença de paget, osteodistrofia renal, osteogênese imperfeita, artrite reumatoide e outras).
Patológica
· Ocorre onde há uma lesão pré-existente, frequentemente por um estresse que não lesaria um osso normal (estresse normal num osso anormal).
· Sinal precoce da fratura por estresse sinal da cortical cinzenta indefinida na região acometida por fratura de estresse
· No acompanhamento há maior reação periosteal, no 3º exame já da para analisar melhor.
Fratura por estresse reação periosteal, com formação de edema secundário à essa fratura por estressse.
É muito comum nos membros inferiores, pois a maioria dos pacientes que fazem atividade repetitiva fazem com esses membros atletismo, ginastica olímpica, etc.
Fratura por calcâneo identificada por esclerose do osso faixa de esclerose na região posterior do calcâneo.
Fratura osteoporótica
· Relacionada ao osso anormal cortical mais fina 
· Qualquer estresse ou impacto pode gerar uma fratura
· Cortical muito mais fina do que os demais
Fratura Patológica
· Paciente que possui o osso com resistência diminuída pela presença de algum fator, como por exemplo tumoral.
· Na imagem, o paciente tinha um mieloma ósseo, que culminou em uma fratura transversa completa da diáfise umeral com afastamento e angulação dos fragmentos.
· Aspecto em ruído de traça transparente e mal definido.
· Também pode acontecer por alterações focais fibroma não ossificante -> mesmo tumores benignos podem contribuir para fraturas patológicas.
Algumas vezes, os traços de fraturas estendem-se para a região da fise ou placa de crescimento classificação de Salter-Harris diz qual a forma de acometimento da fise condutas e prognósticos diferentes.
Tratamentos
Tipo I e II em geral, requerem redução se anguladas mais de 15 a 20º.
Tipos III e IV cirurgia, caso deslocadas.
Tipo V pior prognóstico
Papel das radiografias no acompanhamento de fraturas
· Consolidação
Consolidação clínica: crescimento ósseo suficiente para restaurar a função não quer dizer que o paciente pode interromper a mobilização
Consolidação radiológica: identificação do calo ósseo, que oblitera a radiotransparência da fratura e une os fragmentos ósseos.
· Fatores relacionados ao sucesso da consolidação de fraturas
· Idade do paciente
· Local e tipo de fratura
· Posição dos fragmentos se há rotação, angulação.
· Estado do suprimento sanguíneo segmentares podem ter suprimento inadequado
· Qualidade da imobilização ou fixação paciente com gesso, que imobiliza ou não corretamente
· Anormalidades associadas (infecção ou osteonecrose) comum acontecer essas coisas, que prejudicam.
Reparo ósseo = evidencia radiográfica de formação de calo periosteal e endosteal.
Falhas na consolidação
· Não consolidação (pseudoartrose) falha na união dos fragmentos
· Consolidação atrasada ausência de consolidação radiográfica no tempo esperado
· Má consolidação (consolidação viciosa) união dos fragmentos com angulação, rotação, comprimento ou congruência articular inadequados.
Complicações da consolidação
· Osteoporose osteoporose relacionada à inatividade do membro
· Osteonecrose alterações vasculares
· Distúrbios de crescimento depende do tipo de consolidação ou região afetada (principalmente placa de crescimento)
· Miosite ossificante alteração do musculo adjacente.
Causas de não consolidação
· Movimentação excessiva
· Fenda entre os fragmentos
· Perda de suprimento sanguíneo
· Infecção 
Osteoartrite
· Artrite secundária à degeneração da cartilagem articular alterações da cartilagem ocorrem anos antes das alterações radiográficas dos ossos.
RX redução do espaço articular, osteófitos, cistos subcondrais, desalinhamento ósseo, pode haver erosão óssea, esclerose subcondral.
RM alterações mais precoces, afilamento ou defeito na cartilagem, edema medular, alterações ligamentares e meniscais.
O osso subcondral está mais branco (mais esclerótico).
Osteomielite
· Resultam da instalação de um agente infeccioso nos ossos geralmente é primária (vírus, bactérias, fungos ou parasitas); podendo ser complicação de infecção sistêmica.
· Agentes etiológicos
· Mais comum: bactérias piogenicas e micobactérias
· Piogênica: geralmente causada por bactéria
· Staphylococcus aureus responde por 80-90% dos casos de osteomielite piogenica nos quais se recupera o patógeno.
· Em 30-50% dos casos não se isola microorganismo.
· Vias de acesso: hematogênica, por contiguidade ou por implantação direta
· Alterações pouco específicas e sutis.
· Primeiro sinal: perda da diferenciação cortical
No centro há espessamento da cortical pode sumir, e pode haver reação periosteal multilaminar apontando processo inflamatório nessa região 
Nesse caso, há reação periosteal com espessamento da cortical.