Terapia Comportamental Dialética (TCD) para TPB

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Terapia Comportamental 
Dialética –
Para Transtorno de 
Personalidade Borderline
Profa. Ms. Paula Oliveira
Marsha M. Linehan
TCD é um tratamento estruturado especificamente para o tratamento de pacientes
borderlines graves, cronicamente suicidas e com automutilações não-letais (AMNL)
Pode ser realizado individualmente e também no formato grupal.
É uma abordagem dirigida por princípios, e não por protocolos.
No que se refere ao entendimento da TPB, a principal diferença entre a abordagem
convencional da TCC e a TCD
• TCC considera a interpretação distorcida dos eventos de como associado à gênese
e à manutenção da psicopatologia
• TCD pressupõe que a desregulação emocional estaria associada às demais
dificuldades que o paciente enfrenta em sua vida, ou seja, a desregulação emocional
levaria à desregulação cognitiva, comportamental e interpessoal.
DIALÉTICA NA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
Dialética é um termo oriundo da filosofia que pode ter mais de um significado, pode ser um
método de persuasão, quanto uma visão de mundo ou um conjunto de pressupostos
acerca da natureza da realidade.
Na TCD, fornece meios práticos para terapeuta e paciente manterem a flexibilidade e o
equilíbrio ao longo de todo o processo terapêutico.
A visão de mundo dialética permeia toda a TCD e tal perspectiva sustenta que não se
pode dar sentido às partes, sem considerar o todo.
Cada perspectiva é verdadeira, mas cada uma é somente parcial.
Na TCD, as coisas não são interpretadas em termos de isso ou aquilo, e sim ambas as
alternativas, e o que mais, além disso, pode ser.
As estratégias de modificação cognitiva são baseadas na persuasão dialética.
TEORIA BIOSOCIAL
• Base para conceitualização
• Para determinar o nível de comprometimento e
gravidade do Transtorno
PROBLEMA PRIMÁRIO: é um padrão invasivo
de regulação do sistema emocional.
Todos os problemas seguem essa premissa e são
consequência da desregulação emocional
• Desregulação Comportamental:
Comportamentos suicidas e automutilantes
• Desregulação cognitiva:
Pensamento dicotômico e ideação paranoide
transitória
• Problemas Interpessoais:
Instabilidade nos relacionamento e busca de
aceitação.
Pacientes TPB apresentam ativações emocionais com + frequência e > intensidade e tendem
a demorar + tempo para retornar aos níveis emocionais iniciais do que indivíduos sem
transtorno.
AMBIENTES INVALIDANTES 
O conceito refere-se às variáveis ambientais
implicadas na Desregulação Emocional.
A invalidação das necessidades emocionais
da criança estariam diretamente ligadas ao
surgimento das características dos indivíduos
borderlines.
Em geral, há uma sondagem do ambiente por
pistas de como deve interpretar, sentir e agir.
Não há instruções claras de como se deve
agir.
O ABUSO SEXUAL INFANTIL é o protótipo de
Ambiente Invalidante
A criança se percebe punida por
ser como é, se comportar como
se comporta e sentir da maneira
como se sente.
OS DILEMAS DIALÉTICOS DO TPB
São oriundos da necessidade de manejar a
própria vulnerabilidade emocional e a convivência
com ambientes invalidantes.
Fazem com que o paciente oscile entre tentativas
extremadas de regular a própria emoção (por
estratégias inibitórias) e expressões emocionais
extremas e intensas.
Linehan propõe 3 Dilemas Dialéticos:
(1) Crises implacáveis vs Luto Inibido
(2) Vulnerabilidade emocional vs Autoinvalidação
(3) Passividade ativa vs Competência aparente
VULNERABILIDADE EMOCIONAL VS AUTOINVALIDAÇÃO
Vulnerabilidade Emocional é o conceito que fala sobre as variáveis biológicas da
Desregulação emocional, para tentar lidar com a sua experiência emocionalmente
intensa, acabam internalizando os seus ambientes invalidantes e utilizando a
autoinvalidação como um tentativa de regular a própria emoção.
Autoinvalidação pode se apresentar de duas formas:
(1) da própria desregulação emocional “Eu jamais deveria ser assim”. “Sou loca, nunca
vou mudar”; e
(2) negar e/ou ignorar a sua vulnerabilidade à desregulação emocional.
PASSIVIDADE ATIVA VS COMPETÊNCIA APARENTE
Passividade ativa envolve uma forma passiva de lidar com os problemas que ativem
emocionalidade, de exigir ativamente do ambiente soluções para esses problemas ou
comunicar a dor emocional de forma intensa que acabe gerando uma postura ativa dos outros
“Eu estava muito frustrada por não estar conseguindo emagrecer e com muita raiva da minha
mãe porque ela não fazia nada para que eu conseguisse emagrecer, nem se mostrava
preocupada com isso... Por mais que eu brigasse e implorasse para ela, ainda assim ela não
fazia nada para me ajudar”.
Competência aparente ocorre quando, em situações específicas, o paciente apresenta
respostas habilidosas para lidar com um problema, entretanto, em outras similares, parece
que essas simplesmente somem.
Dificuldade de generalização de aprendizagens devido à instabilidade emocional.
CRISES INEXORÁVEIS VS LUTO INIBIDO
Crises inexoráveis reflete o funcionamento de pacientes com desregulação emocional ao
“gerar” e ser controlado por eventos aversivos constantes.
O comportamento impulsivo acaba sendo utilizado por esses pacientes para regular a própria
emoção, mas gera mais crises emocionais.
Luto inibido refere-se à tendência dos pacientes com TPB para evitar ou inibir as
experiências e as expressões de emoções intensas e dolorosas por meio de mecanismos
inibitórios.
Esses mecanismos inibitórios tem uma profunda relação com o intenso histórico de perdas
e/ou traumas que esses pacientes possuem, o processo de inibição emocional nesses
pacientes acaba intensificando a desregulação emocional.
PRINCIPIOS BÁSICOS DA TCD
Para ser efetiva, dever ser trabalhada sempre por equipes de TCD
A equipe TCD tem a função de garantir que todos os seus membros vivenciem a TCD em 
seu cotidiano e que estejam motivados a continuar o seu trabalho com a TCD;
A TCD possui 8 princípios básicos norteadores, que são:
(1)Os pacientes estão fazendo o melhor que podem;
(2)Os pacientes querem melhorar;
(3)Os pacientes precisam fazer mais, tentar mais e ter mais motivação para mudar;
(4)Os pacientes podem não ter causado todos os seus problemas, mas devem resolvê-los 
de qualquer maneira;
(5)A vida de um paciente suicida é insuportável da maneira como é vivida o momento;
(6)Os pacientes devem aprender novos comportamentos em todos os contextos relevantes;
(7)Os pacientes não podem falhar na terapia; e
(8)Os terapeutas que tratam pacientes com TPB necessitam de suporte.
A DIÁLETICA DOS TERAPEUTAS
O modelo terapêutico tem como uma das
suas principais características o intenso
“movimento”.
Cabe ao terapeuta saber gerar, lidar e/ou
se deixar levar por esse “movimento” com
sabedoria.
Similar a uma dança, na qual os
terapeutas devem ter a habilidade de
movimentar-se conforme o ritmo no qual a
música está sendo tocada.
Orientação para a 
aceitação
Orientação para a 
mudança
Firmeza 
convicta
Flexibilidade
empática
Exigências 
benevolentes
Estímulos
ESTRUTURA DO TRATAMENTO NA TCD
Importante avaliação diagnóstica envolve a busca por eventuais comorbidades, bem como
demais informações clínicas relevantes para HD
Estrutura de intervenção clara
Necessidade de compromisso com as metas – preestabelecidas de modo adequado.
ESTÁGIO OBJETIVOS
Pré-tratamento Compromisso com as metas primárias do tratamento
• Relação terapêutica colaborativa
• 12 meses sem tentar se matar ou se mutilar
• Entrevista Motivacional
Primeiro estágio Estabilidade emocional e dos relacionamentos
• Foco: Comportamentos do paciente e do terapeuta que interferem 
na terapia
Segundo estágio Trabalho sobre o processamento emocional do passado
Terceiro estágio Síntese e resolução de problemas.
Quarto estágio Foco no senso de incompletude
ESTRATÉGIAS CENTRAIS: São centro das intervenções TCD e representam a dialética 
fundamental da TCD: Aceitação vs Mudança; Dividem-se em Validação (aceitação) e Solução 
de Problemas (mudança).
VALIDAÇÃO
Trêselementos específicos deste modelo terapêutico:
(1) a constante procura pelo que existe de válido nas respostas dos paciente;
(2) a definição de seis níveis de validação; e
(1) Envolve o terapeuta escutar o paciente com consciência plena. Responder de forma
não julgadora, demonstrar interesse, fortalecer.
(2) Parafrasear de maneira não julgadora e mostrando atenção.
(3) Inferir sobre possíveis eventos privados – cautela.
(4) Comunicar que o comportamento atual do pac faz sentido em relação as circunstâncias
do passado – cautela – foco no momento presente.
(5) Enfocar aquilo que na resposta atual é efetivo, adaptativo e relevante – não focar o
negativo.
(6) Engloba os demais e envolve uma comunicação profunda de respeito pelo paciente,
que o terapeuta enxerga como igual – importante ser autentico.
(3) a aplicação da validação de forma explícita (verbal) e implícita (funcional)
Vinheta Clínica – 2º nível de validação
Paciente T: “Estou realmente muito decepcionada com o meu pai... Toda vez que eu falo
com ele sobre algo no trabalho que estou conseguindo desenvolver, ele sempre coloca que
isso é insuficiente, que com os valores que ele pagou na minha educação eu deveria estar
muito mais avançada na minha carreira... Isso me deixa realmente muito deprimida...”
Terapeuta: “Então, você está me dizendo que se sente realmente muito triste e
decepcionada porque, quando contou para o seu pai sobre algo que você está conseguindo
desenvolver no trabalho, ele disse que isso não era suficiente de acordo com o que ele tinha
pagado pela educação, e que você deveria ter uma carreira mais bem-sucedida, como ele já
havia te colocado diversas outras vezes . Isso?”
Exemplo – 3º nível de validação
Quando eu falei sobre os abusos sexuais que você sofreu na infância, tive a impressão que
você ficou realmente muito triste... Inclusive me parece que você começou a olhar o chão, a
se encolher na poltrona apoiando os cotovelos nos joelhos e baixando a cabeça... Isso faz
sentido para você?
Exemplo – 4º nível de validação
Ok, entendo que você está querendo que eu reassegure o que você está dizendo, isso me
aprece natural tendo em vista o ambiente de imprevisibilidade em que você viveu com os
seus pais.
Vinheta Clínica – 5º nível de validação
Paciente K: Quando eu cheguei à festa estava tudo bem... Eu e o R. (namorado da
paciente) estávamos ótimos e nos divertindo muito... Contudo, quando aquela vagabunda foi
cumprimentar ele... Sério... Ela só faltou agarrar ele... Para você ter noção... Ela chegou a
pular no pescoço dele... Quando isso aconteceu me dei conta que estava morrendo de
raiva... Ficava pensando que ele também poderia falar para aquela vagabunda sair... E ela
poderia ter o mínimo de vergonha na cara... Daí parece que a minha visão nublou e só me
lembro de estar jogando um copo de cerveja na cara dos dois... Na hora só assim me baixou
aquela sensação horrorosa... O problema é que logo depois os seguranças da festa
chegaram e me expulsaram da festa... Me senti culpada depois... Porque lá estava eu sendo
a louca descontrolada de novo... Sério... Não consigo fazer nada direito...”
Terapeuta: “K, eu fiquei com uma forte impressão de que essa situação é realmente muito
intensa emocionalmente para você... E que, naquele momento em que ela foi cumprimentar
o seu namorado, você pensou que a conduta dela evidentemente sinalizava que ela estava
dando em cima do seu namorado na sua frente, certo?”
K: “Isso mesmo! Me senti completamente desrespeitada por aquela vagabunda...”
T: “Ok, e me parece que faz muito sentido isso, não consigo imaginar como não se sentir
assim com alguém dando em cima do seu namorado na sua frente... Além disso, acredito
que tenha algo muito interessante para analisarmos no seu comportamento de jogar o copo
de cerveja nos dois... Eu fiquei com a impressão de que essa é uma situação onde era muito
importante para você reagir frente ao comportamento dessa moça focando o teu
autorrespeito, certo?
K: “Claro! O problema é que eu sempre me comporto como uma doida.”
T: “Tá, K, mas jogar o copo de cerveja neles não foi uma forma de expressar que aquilo era
inadmissível para você?”
K: “Claro!”
T: Então me parece que esse comportamento, de certa forma, está relacionado com o teu
autorrespeito. Talvez o que nós tenhamos de ver nessa situação é como você poderia ter
outros comportamentos que focassem o teu autorrespeito, que não gerassem a
consequência de você ser expulsa da festa... Faz sentido para você isso, K?
ASPECTOS A SEREM VALIDADOS
1. As emoções (em especial aquelas respostas primárias que, muitas vezes, os pacientes 
acabam evitando direta ou indiretamente);
2. Os comportamentos, pensamentos e planos de solução de problemas (que podem ser 
válidos em muitos contextos, contudo, muitas vezes, podem ser inválidos também, e 
justamente por isso, os terapeutas TCD devem estar sempre procurando ativamente o que 
é válido nesses elementos);
3. A importância dos problemas dos pacientes;
4. A dificuldade nas tarefas;
5. A dor emocional; 
6. As razões para se sentir descontrolado;
7. Os objetivos desejados;
8. A sabedoria inerente aos objetivos mais importantes do pacientes;
9. As perspectivas apresentadas pelos pacientes quando desregulados emocionalmente.
SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Podem ser divididas, da seguinte forma:
1. Análise comportamental: Definido o comportamento, a análise deve ser feita em
colaboração com o paciente e enfocar os aspectos externos e internos envolvidos.
Qual é o problema? Causa? O que está atrapalhando? Recursos disponíveis?
Frequência, duração e intensidade?
2. Estratégias de análise de soluções: Os comportamentos podem estar sobre o
controle da intensidade emocional, de processos cognitivos, de contingências de
reforçamento ou da falta de alguma habilidade específica – fatores que determinar a
solução.
3. Estratégias de Insight: Envolve descrever padrões recorrentes e explicitar as
consequências dos comportamentos dos pacientes.
4. Estratégias didáticas: Consistem em partilhar informações que possam explicar
determinados padrões comportamentais. Envolvem informações sobre o TPB e
explicações sobre como os comportamentos impulsivos e autodestrutivos
funcionam como métodos de solução de problemas não adaptativos.
5. Estratégias de orientação: Explicar qual é o papel do terapeuta e do paciente
TCD, a importância das tarefas, em especial do cartão diário, ensaios
comportamentais para verificar as estratégias de solução de problemas.
6. Estratégias de comprometimento: Comprometer com a TCD como um todo com
alguma intervenção específica
TÉCNICAS UTILIZADAS NAS ESTRATÉGIAS DE COMPROMETIMENTO
1. PRÓS E CONTRAS: Após algum comprometimento, propões avaliar os prós e contras
em permanecer dentro desse comprometimento.
2. ADVOGADO DO DIABO: Para definir objetivos e comprometimentos. O terapeuta se
posiciona levantando argumentos contrários ao comprometimento estabelecido para
que, assim, o paciente seja impelido a argumentar favoravelmente ao comprometimento
e fortalecendo-o
3. PÉ NA PORTA: envolve o terapeuta destacar o que o paciente necessita modificar de
uma forma tão ampla que a única resposta possível para o paciente seja sim. “Nós
podemos desenvolver esse tratamento para eu você possa desenvolver uma vida
plena baseada nas coisas que são realmente importantes para você. Isso te
interessa? Você se comprometeria com isso?”
4. PORTA NA CARA: envolve exatamente o oposto do anterior, pois aqui o terapeuta
coloca para o paciente exatamente o que ele necessita parar na situação, sem avaliar
ou julgar o comportamento, como no exemplo que segue:
“Para que você consiga ter mais liberdade na sua casa sem que a sua mãe vigie
você o tempo inteiro é fundamental que você pare completamente com o
comportamento de se cortar. Eu sei que isso pode ser realmente muito difícil,
mas para atingir esse objetivo é fundamental que você se comprometa com
isso”;
5. LIGAR COMPROMETIMENTOS PASSADOSCOM ATUAIS: Essência dessa técnica
é avaliar ao longo da história do paciente situações nas quais ele conseguiu
desenvolver comprometimentos efetivamente e tentar conectá-los com a situação
atual da terapia tentando aumentar o comprometimento com a mesma.
6. LIBERDADE DE ESCOLHA/AUSÊNCIA DE ALTERNATIVAS: o terapeuta evidencia
para o paciente a liberdade que ele tem de mudar ou não mudar algum determinado
comportamento, porém apresentando as consequências aversivas de escolher a não
mudança.
7. MODELAGEM: procedimento que envolve reforçar o paciente a cada evolução que
ele faz com relação aos comprometimentos dele com a TCD.
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS NA TCD
Proporcionam o equilíbrio relacional entre estratégias de aceitação e mudança dentro da
TCD.
PARODOXO
Essa estratégia envolve o terapeuta evidenciar o paradoxo no comportamento do
paciente, no processo terapêutico e na realidade em geral.
Retomando o caso K, Terapeuta: “Pois bem , K... Além disso, veja só que
interessante, a primeira coisas que você sentiu quando ela foi cumprimentar o seu
namorado foi medo de perder ele, para após sentir raiva e jogar um copo de cerveja
nele, sendo que a consequência foi a de ser expulsa da festa... Assim, o seu
comportamento, que teve origem no medo de perder, acabou levando você a ser
expulsa da festa e a deixar dos dois molhados lá dentro, isso?”
METÁFORAS
É muito comum sua utilização para ilustrar algum aspecto específico do tratamento. Em
geral, elas servem para ensinar o pensamento dialético e para abrir possibilidades para
novos comportamentos para o paciente.
Um exemplo disso é a metáfora da “Areia Movediça” para explicar por que quanto mais se
luta contra o sofrimento, mas se “afunda” no sofrimento, e que o caminho para uma vida
que valha a pena ser vivida envolve invariavelmente parar, observar e aceitar o
sofrimento, como se estivesse em uma areia movediça.
• Comportamentos que interferem na terapia:
• Alpinista que se recusa a usar o material de segurança
• Comportamento passivo e evitação emocional:
• Ficar no prédio em chamas
• Ficar na chuva em meio a uma tempestade
• Aprender a aceitar
• Tulipa que tenta ser rosa porque foi plantada em um canteiro com rosas.
ADVOGADO DO DIABO
• O terapeuta posiciona-se argumentado favoravelmente ao padrão mal-adaptativa,
“forçando o paciente a argumentar favoravelmente ao padrão mais adaptativo.
Ex.: “Talvez abandonar a terapia seja uma coisas boa para você neste momento, pois terá
mais tempo para resolver sozinha esses problemas”
EXPANDIR/ALONGAMENTO
• O terapeuta aumenta a importância de um determinado ponto da comunicação do
paciente. É a versão emocional do advogado do Diabo:
Ex.: “Se você está se sentindo sozinha e quer se matar por que está acima do peso e
se acha feia, eu penso que isso deva ser uma boa ideia para outras pessoas também.
Muitas pessoas têm problemas com a balança. Eu mesmo tenho me sentido mal com a
minha aparência ultimamente e talvez deva considerar o suicídio como uma alternativa
inteligente para mim. Nunca tinha pensado dessa forma, mas isso faz sentido e é
muito sério”.
ATIVAR A MENTE SÁBIA
• Apresenta a integração entre a mente racional e a mente emocional. É a síntese da tese
(razão) e da antítese (emoção). E questionar ao paciente em determinada situação “O
que sua mente sábia diria a você?” ou então “Essa é uma decisão baseada em
mente sábia?”
FAZER DOS LIMÕES UMA LIMONADA
• O terapeuta orienta o paciente a perceber as oportunidades de praticar novas habilidades
nas situações problemáticas que apareçam ao longo da terapia.
PERMITIR MUDANÇAS NATURAIS
• Orientar o paciente sobre a natureza da vida em si de constante mudança, e que isso se
estende a terapia
• A organização do ambiente físico pode mudar a cada momento, a hora da consulta pode
variar, as regras podem mudar e os diferentes terapeutas que interagem com a paciente
podem dizer coisas diferentes.
• Palavras-chaves: “Permitir” e “Naturalmente”.
AVALIAÇÃO DIALÉTICA
• O terapeuta aceita que a interpretação do paciente para o motivo de um dado aspecto
pode estar correta, contudo o terapeuta convida o paciente a tentar ver o que pode não
estar sendo visto na situação.
• Uso de questionamentos, como:
“Ok, entendo que isso possa ser assim... Mas, além disso, o que nós podemos estar
esquecendo de considerar aqui?”
“O que está sendo excluído daqui?”
“O que mais, além disso, pode ser?”
“Isso poderia ser interpretado de uma outra maneira?”
ESTRATÉGIAS ESTILÍSTICAS
Refletem a natureza dialética no processo de comunicação TCD, se observa a importância
de desenvolverem habilidades de se movimentar dialeticamente conforme o contexto.
Precisam aprender a utilizar 2 procedimentos estilísticos centrais: a comunicação recíproca e
a comunicação irreverente.
COMUNICAÇÃO RECÍPROCA
É o sistema de comunicação usual da TCD, envolve 4 elementos distintos:
1. A responsividade: envolve o terapeuta estar plenamente atento ao paciente, variar as
expressões de afeto e expressões não verbais conforme o que está sendo discutido na
sessão, levar a sério os assuntos que o paciente quer agendar na sessão – mas sem
desfocar a metas prioritárias -, resumir os conteúdos colocados pelo paciente.
2. A auto-revelação: envolve o terapeuta fazer revelações estratégicas sobre questões
suas ou sobre as suas percepções do relacionamento, segundo Linehan “Falar de
coração para coração” – terapeuta e paciente dois humanos que devem se enxergar
como iguais, apesar de possuírem diferenças.
3. O envolvimento afetuoso
4. Ser autêntico.
COMUNICAÇÃO IRREVERENTE
Utilizado pelo terapeuta quando ele acredita que é necessário mover o paciente de um ponto
no qual ele está fixado – A terapia parece estar empacada.
ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO IRREVEREENTE
1. Reformular de maneira heterodoxa: responder a uma determinada comunicação do
paciente, porém de uma forma completamente não esperada por ele.
2. Mergulhar onde os anjos temem passar: envolve colocar para o paciente uma verdade
radical, que normalmente, os outros teriam medo em dizer a ele. Seria como dizer para
uma paciente muito ciumenta, que sistematicamente fala na terapia que seu
marido não fornece as provas que necessita para acreditar na fidelidade, que
sistematicamente cobrar provas de fidelidade do marido acabará levando ao
termino do casamento. Encerrar com uma estratégia de validação
3. Usar um tom confrontacional: é importante o terapeuta saber utilizar um estilo de
comunicação confrontacional direto com comportamentos disfuncionais. Ex.
“Honestamente, eu não sei bem por que você ainda vem à terapia se
sistematicamente você rejeita tudo o que conversamos, confesso a você que eu
gostaria muito de saber se você quer a minha ajuda com os seus problemas ou
não?” Não confundir firmeza com invalidação.
4. Aceitar os blefes do paciente: envolve o terapeuta ter a habilidade de aceitar blefes e
oferecer uma rede de suporte a ele.
5. Alternar a intensidade e usar silêncio: envolve o terapeuta ter a habilidade de
alternar o seu tom de voz conforme o tema que está sendo abordado dentro da
sessão. A irreverência dessa estratégia está na alternância em si, tendo em vista que a
natureza das intervenções na TCD é naturalmente veloz, e a alternância de
intensidade também segue esse mesmo princípio.
6. Expressar onipotência e impotência
REFERÊNCIAS:
MELO, W. V. Terapia Comportamental Dialética. IN: Estratégias Psicoterápicas e a Terceira
Onda em Terapia Cognitiva. Novo Hamburgo: Sinopsys, 2014, p. 314-343.
DORNELLES, V. G. e SAYAGO, C. W. Terapia Comportamental Dialética: Princípios e
Bases do Tratamento. IN: Terapias Comportamentais de Terceira Geração. Novo
Hamburgo: Sinopsys, 2015, p. 440-73.
SAYAGO, C. W. e DORNELLES, V. G. Terapia Comportamental Dialética: Estrutura e
Estratégias de Tratamento. IN: Terapias Comportamentais de Terceira Geração. Novo
Hamburgo: Sinopsys, 2015, p. 474-505.