Terapia dialética

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Aplicando a Terapia 
Comportamental 
Dialética
UM GUIA PRÁTICO
Kelly Koerner 
• • Prefácio de- • • 
Marsha M. Linehan
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO 
NA PUBIICAÇÃO (CIP)
K78 Koerner- Kelly.
Api icando a terapia comportamcmal dialética: u m guia 
orático I Kelly Kfxrncr ; tradução de Setúbal Martins e 
Fabricio Dante. — Novo Hamburgo: Sinopsys Editora, 
2020.
288 p.; il.
Tradução de: Doing Dialectical Behavior Therapy: a
ISBN 978-6S 5S71-006 9
1 Terapia corrponamcntal dialcticà. I. Título. 11. 
Martins, Setúbal. Ill Dante, Fabricio.
CDU 616.89
Bibliotecária responsável: Vanessa Levari Biff — CRB 10/2454
Aplicando a Terapia 
Comportamental 
Dialética
UM GUIA PRÁTICO
Kelly Koerner
_V\L-
•> Sl NOPSYS
—* r— f d i l O r a
2020
Sioopsys Editora e Sistemas Eircli. 2020
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética: Um Guia Prático
[Doing Dialectical Behavior Therapy]
Kellv Koerner
Tradução: Setúbal Martins e Fabricio Dante
Revisão Técnica: Igor da Rosa Finger
Revisão e Editoração: Raziah Publishers
Capa: Rosane Guedes
Supervisão Editorial: Ricardo Gusmão
Copyright 2012 The Gmlford Press
A Division of Guilford Publications, Inc.
Published by arrangement with The Guildford Press
lodos os direitos reservados à
Sinupsys Editora
Fone: (51) 3066 3690
E mail: ateridimerito@sinopsyscdirora.com.br
<mailto:arendimenro@sinopsyseditDra.com.br>
Site: www.sinopsyscditora.com.br <hrrp://www sinopsyseditora.com.br>
Com amor, (h’dicath a Claire, Tom, SR e NR
APLICANDO A TERAPIA COM PORTAMENTAL DIALÉTICA: 
UM GUIA PRÁTICO
Guiaü» para Tratamento Individualizado Baseado em Evidências
Jacqueline B. Persons. Editora da Série
Apresentando roteiros para a gestão de casos concretos, os volumes desta sé­
rie aiudam o terapeuta clínico a desenvolver planos de tratamento pot meio 
de intervenções cuja eficácia é comprovada. Com ênfase na fòrmulaçao de 
caso sistemática, mas flexível, estes guias práticos apresentam alternatives 
poderosas a abordagens padronizadas. Cada livro trata de um transtorno 
específico ou traça estratégias de intervenção de ponta, aplicáveis a unia 
série de problemas clínicos.
Terapia Cognitiva da Esquizofrenia
Daiid G. Kingdon f Douglas Turkington
Treating Bipolar Disorder A Clinician's Guide to
Interpersonal and Social Rhythm Therapy
Fllcn Frank
Modulai Cognitive-Behavioral Therapy for Childhood Anxiety Disorders 
Bruce F ( horpita
Cognitive- Behavior al Therapy for PTSD: A Case Formulation Approach 
Claudia Zayfert e Carolyn Black Becker
Cognitive-Behavioral Therapy for Adult Asperger Syndrome
Valtrie L Gaus
( cognitive-Behavioral 1 herapy for Anxiety Disorders:
Mastering Clinical Challenges
Gillian Butler, Melanie Fennell e Ann Hackmann
The Case Formulation Approach to Cognitive-Behavior Therapy7 
Jacqueline B. Persons
A prática da terapia cognitivo-comportamenral 
baleada em mindfulness e aceitação
Lizabrth Roemer e Susan M. Orsillo
Aplicando a Terapia Comportamcntal Dialética: Um Guia Prático
Killy Koerner
Apresentação
Qual é a meia da Terapia Comportamental Dialética (DB'l j? Tratar o 
comportamento suicida c o sem intencionandade suicida pode ser a pri­
meira resposta que vem a mente. 1 ratar o Transtorno da Personalidade Bor­
derline, também. Náo estaria errado pensar isso, visto que boa parte da 
pesquisa histórica na DBT se concentra nesses comportamentos e nessa 
psicopatoiogia. Mas o objetivo da I )BT não è esse. Seria muito limitado 
apenas ajudar pessoas a náo realizarem o suicídio. Até porque o contexto 
de vida dessa^ p< <soas continuaria o mesmo, c isso podetia levar a um novo 
comportamento suicida futuro. Na verdade, a DB 1 tem um objetivo maior 
do que manter pessoas vivas. Um objetivo que mc cativou como terapeuta 
e me motivou a cada vez rnâis buscar atuar com a I )BT: ajudar pessoas a 
construírem vidas valiosas, vidas que se justifiquem viver.
Nu final de 2018, o supervisor editorial da Smopsys, R.cardo Gusmão, 
entrou em contato comigo me questionando se eu tinha aiguma indicaçao 
de livro para ser traduzido c editado pela editora. Foi aí que começou a 
história da edição brasileira deste material qut você está lendo. A DBT está, 
fclizmetne, crescendo cm interesse no Brasil, tanto por parte dos profissio­
nais e estudantes da área de saúde mental, quanto dos clientes. Já temos em 
nossa língua os manuais escritos por Marsha I inehan — enadora da DBI 
—, tanto sobre a terapia como um todo quanto sobre o treinamento de 
habilidades. Sem dúvida, o próximo passo deveria ser a edição deste livro, 
escrito por Kelly Koerner.
I.inehan, ao escrever seus manuais, buscou ser o mais deralhista possí­
vel, para que o máximo de pessoas interessadas em aplicar a DB I pudesse 
ter ferramentas para tal. Kelly Koerner foi uma dessas pessoas. Muito pró­
xima de Linehan, aprendeu, com maestria, a engenharia do equilíbrio n.u- 
dança-aceiração-diaiética que a DBT exige para ttatat clientes que sofrem 
de desregulação emocional. Na escrita dos seus manuais, Linehan buscou 
explicar as bases conceituais e teóricas e as estratégias que sustentam a DBT, 
e, devido à complexidade da obra, acabou não dedicando atenção para
8 Apresentação
cxemplificaçóes práticas da teoria e da terapia da DB I t is que Koerner 
se dedicou à produção deste livro que agora está com vocc, que de forma 
alguma substitui os manuais de Linehan mas os complementa com outra 
nianeira de explicar, com outra linguagem c com mais aplicabilidade práti­
ca. Cabe ressaltar que Koerner, com maestria, focou a explicação prática do 
Estágio 1 da DBT, possivelmente um dos mais intensos, complexos e desa­
fiadores para os profissionais. A leitura deste Livro é um alento técnico para 
profissionais e um motivador para se aprofundar no estudo e na prática dos 
demais estágios da DBT.
Aplicando a Terapia Comporiamental Dialética: Um Guia Prático é um 
iivro de entrada para os interessados em atuar com essa abordagem psico- 
rerapéutica e certamente influenciará a propagação da DB1 pelo Brasil, 
cativando cada vez mais profissionais e estudantes de saúde mental para 
que auxiliem pessftas com desregulacáo emocional genet alizada. Fica metr. 
eterno agradecimento ao interesse da Editora Sinopsys em contribuir para 
a formação de profissionais em DBT, editando este livro tm português c 
muitos outros que ainda virão. Quanto a mim. sinto-me honrado por ter 
sido o revisor técnico deste material e torço para que minha conttibuiçáo 
incentive você a se aproximar da DB Ira auxiliar pCSsoas com intenso so­
frimento a. efcrivaircntc. mudarem suas vidas. Boa leitura.'
Psic. Dr. Igor da Rosa Finger
Aplicando a Terapia Comporttmental ialética 9
Sobre a Autora
Kelly Koerner, Ph.D., é fundadora e diretora de criação do Instituto de 
lerapia Bastada cm Evidencias, onde explora como a tecnologia pode ser 
usada para aprender c colaborar com os profissionais para que obtenham 
os melhores resultados clínicos. Ela é especialista cm clinica, supervisora 
clinica c instrurora de leiapia Com porta men tal Dialética (DBT, da sigla 
em inglês, Dmlettiatl Behavior Therapy), e treinada em muitos outros tra­
tamentos baseados em evidências. Foi diretora dc treinamento da pesquisa 
de Marsha M. Linehan, investigando a eficácia da DBT com indivíduos 
suicidas c abusadores de drogas com transtorno da personalidade border­
line. Foi também diretora de criação da Behavioral Tedh Reserach. para a 
qual desenvolveu o aprendizado online c outros merodos viabilizados pela 
tecnologia para disseminar práticas baseadas cm evidências; e cofündadora 
c primeira CEO da Behavioral Tech, uma empresa que oferece treinamento 
em DBT. A Dra. Koerner é membro da faculdade clínica da Universidade 
de Washington c tern um pequeno consultório cm Seattle.
Aplicantio a Terapia Comportamenial iJialetica II
Nota da Editora da Série Original
Os leitores sc surpreenderão. Neste livro, Kelly Koerner detalha as habi­
lidades necessárias ao terapeuta que trabalha com a Terapia Comportamen-tal Dialética (DBT) para tratar o complexo paciente com múltiplos proble­
mas. A DBT foi desenvolvida por Marsha M. Linehan, da Universidade de 
Washington, para o tratamento do comportamento suicida crônico, que, 
posteriormente, estendeu-a aos pacientes que atendem a critérios que ca­
racterizam o transtorno da personalidade borderline, e que estão expostos 
a risco de vida e a comportamentos que ameaçam a qualidade de vida, 
incluindo tendências suicidas, autnmurilaçao, comportamentos autodes- 
trutivos impulsivos, relações interpessoais tumultuadas, desemprego, falta 
de moradia e pobreza. Ensaios clínicos randomizados demonstraram que 
a DBT, quando e fornecida cm um pacote abrangente que .nclui a terapia 
individual, o grupo dt treinamento de habilidades e a consultoria cora o te­
rapeuta, é urn tratamento eficaz para pacientes que têm cransrorno da per­
sonalidade borderline; e recentes estudos controlados demonstraram que 
a DB í também é eficaz no tratamento do abuso de substâncias químicas, 
bulimia e compulsão alimentar.
Quando os pacientes apresentam comportamentos suicidas e de auto- 
mutilação, emoções intensas, comportamentos .mpulsivos, incerteza sobre 
seus objetivos e até mesmo sobre sua identidade, e circunstâncias de vida 
urgentes — e quando tudo isso ocorre no contexto de estados emocionais 
e comport,unentais intensos e instáveis —, os terapeutas precisam de urr.a 
orientação especializada, exatamente 0 que a DBI e este livro oferecem.
Koerner descreve o arcabouço teórico que sustenta a DBT e ttaz ricos 
detalhes clínicos, que mostram ao te rapeuta como usar a estrutura para saber 
priorizar e intervir de forma efetiva quando o paciente tem múltiplos alvos de 
alta prioridade, como quando o paciente em seu consuliorio tem fortes dese­
jos de morrer naquele momento, está prestes a sc tornar evitarivõ ou começa 
a dissociar na sessão quando vote intervém para tentar ajudá-lo. Essas sao 
situações desafiadores por si só e despertam emoções ntensas, que dificultam
12 Nota da Eaitoi a da Série Original
a eficacia do trabalho do terapeuta. Para navegar com segurança quando há 
ondas se quebrando e rochas escorregadias, ê preciso ter clareza no pensamem 
to e habilidades sofisticadas, e o livro de Koerner lhe dará ambos.
A DB í : complexa; cm parte, porque é flexível e adaptável às necessida­
des de cada paciente, cm cada momento. Koerner explica detalhadamente 
o que é necessário para se Fazer uma formulação de CaSO na DB 1 c como 
usá-la para guiar a intervenção.
Este livro é repleto de conhecimento prático. Eu o li duas vezes e. a cada 
vez, aprendí coisas novas. Koerner descreve minuciosamente a estrutura 
conceituai da DB i’ e uma grande quantidade de detalhes clínicos, e os co­
necta com maestria, mostrando como a estrutura geral e a conceitualização 
do caso, fundamentada nessa estrutura, deve orientar o comportamento do 
terapeuta a cada momento, parricularmente nos mai.-> difíceis.
A riqueza deste uvro resulta, sem duvida, do faro de que a autora é rnul- 
titalentosa. Koerner é autoridade máxima em DBT, treinada por Marsha 
Linehan, e tem um profundo conhecimento da terapia. Também é uma 
consultora habilidosa para os clínicos que usam a DBT e tem uma com­
preensão cmpáiica dos dilemas que os terapeutas enfrentam ao usá Ia. Falo 
das habilidades clínicas e interpessoais de Koerner com propriedade: ela c 
minha consultora em DB 1 ha anos, e confio nela sempre que preciso dc 
um aconselhamento para lidar com pacientes complexos c desafiadores. 
Koerner escreve dc maneira eximia sobre a terapia, o que nem todos os 
clínicos qualificados sáo capazes de fazer. Ela esmiuça a estrutura da DBT 
de um modo que confere ao leitor utn guia cuidadoso para tomar decisões 
clínicas forcemenre fundamentadas em seus princípios. Eambe;m é profes­
sora e mstnitora akamente conceituada, com reputaçao internacional. Suas 
habilidades clínicas, de consultora, escritora c professora são plenamente 
perceptíveis aqui. O resultado é um livro que contribui de forma inegável 
para os Guias para Tratamento Individualizado Baseado em Evidências.
Jacqueline B. Persons, Ph.D
Aplirsndx a Terapia Cumportarnental ialética 13
Prefácio
Kelly Koeroeí, minha ex-aluna, é uma colabot adora de longa dara. Fun­
dou comigo uma empresa cuja missão é disponibilizar tratamentos baseados 
em evidências a indivíduos com transtornos mentais graves. Inegavelmente, 
é uma das melhores instrutoras clínicas, supervisoras e escritoras na Terapia 
Comporramcntal Dialética (DBT). Conhcci Kelly no segundo ano de sua 
pos-graduação quando se juntou ao meu estágio clínico, em 1989. Aquela 
época, eu levava para os alunos de prática cópias rrãmcografáda.s do que 
se tomaria meu manual de tratamento, Terapia ( ognitivo Comportarnenta! 
para Transtorno da Personalidade Borderline. Kelly c os colegas da equipe de 
consultoria podem ser considerados cocriadorcs do que, mais tarde, virou a 
DBF, Eles logo se tornaram os terapeutas mais bem treinados e experientes 
de nossa área de especialização. Nem mesmo hoje cm dia se encontra um 
supervisor clinico que saiba mais do que Kelly e seus colegas sobre o trata­
mento do comportamento suicida.
Nas duas últimas décadas, Kelly e eu trabalhamos juntas cm vários pro­
jetos, incluindo coautoria, pesquisa de treinamento e terapia comunitária, 
fazendo supervisão clinica, observando horas c horas de sessões dc terapia, 
e definindo e redefinindo termos para medidas dc adesão, adaptando slides 
para conseguir frases sucintas e precisas, que transmitissem a essência de 
idéias complexas. Consequentemente, Kelly conhece a DBT como pou­
cas pessoas e tem uma capacidade única de resumi-la e lhe dar vida com 
exemplos clínicos. Além disso, confere sua criatividade e personalidade ao 
tratamento, mostrando que a DBT c tudo, menos engessada, que segue um 
protocolo à risca.
A meditação c o aikido, que Kelly piatica há tempos, agregam uma 
compreensão profunda de como as práticas espirituais do zen e a oração 
contemplativa influenciaram o desenvolvimento da DBT. Na verdade, 
quando a vi fazer o exame para tirar a faixa preta, cm 1993, percebí que, 
como praticante de aikido, ela cultivava a mesma compaixão profunda que 
incentivei nela quando fui sua supervisora clínica dc DBT; ou seja, a ca- 
14 Prefácio
pat idade de enfrentar situações árduas, ate mesmo ameaçadoras, com uma 
postura protetora. Kelly tem uma sensibilidade inerente para equilibrar, de 
forma dialética, a aceitação c a mudança, o que se destaca em sua escrita.
h com grande alegria e entusiasmo que recomendo o livro de Kelly para 
você. Este livro é um guia essencial para qualquer terapeuta aprender sobre 
a DBT e saber como usá-la.
Marsha M Linehan, Pb D.
Aolicandu a Terapia Comportamental Dialética 15
Prefácio da Auctira
Este livro mostra por quê, quando e como usar os princípios e estraté­
gias da Tcrapi i Comportamental Dialética (DBT) na psicoterapia individual. 
Considerando que o livro de í inehan sobre o tema (1993a) c uni manual de 
tratamento, este aqui é um guia para o usuário, repleto dc CãsOS clínicos e 
descrições passo a passo para facilitar sua compreensão dc como usar a DBT 
com seus clientes. O Capirjlo 1 explica como os indivíduos desenvolvem a 
destegulação emocional generalizada, e como isso leva a problemas que des- 
troem sua qualidade dc vida e minam seus esforços para conseguir mudanças 
corn a terapia. O capítulo apresenta um panorama completo de como as 
estruturas dc tratamento da DBT abordam esse problema crucial, que é a 
destegulação emocional.
No Capítulo 2, descrevo como aplicar essa compreensão geral da des- 
regulaçáo emocional às etapas fundamentais da formulação de caso e ao 
planejamento do tratamento para cada cliente. Depois, passo para os três 
conjuntos de estratégias nucleares de rraramento que a DBT utiliza para 
atingir as metas terapêuticas dos clienres: estratégias de mudança compor- 
tamcntal. esttarégias dc validação e estratégias dialéticas. Elas são apresen­tadas no Capitulo 1 e detalhadas nos Capítulos 3. 4 e 5, respecrivamcn- 
te. Como a dtsregulaçáo emocional generalizada leva a comportamentos 
e crises dependentes do humor, o tetapeuta de DBF precisa adaptar as 
estratégias dc mudança comportamental (isto é, os procedimentos cognicí- 
vo-comportamentais de treinamento de habilidades, retapia de exposição, 
manejo de contingência e modificação cognitiva). Lssas modificações são 
descritas inregralrnente no Capuulo 3.
Como os clientes com dcsregulaçào emocional generalizada entendem 
as intervenções orientadas para a mudança como mvalidantes, a DBT en­
fatiza o uso ativo, discipí.nado c preciso de estratégias de validação. Essas 
estratégias foram mais bem desenvolvidas por Linehan (1997) após a publi­
cação dc seu livro original; essas atualizações, bem como os massivos exem 
pios clínicos que mostram como e o que validar (ou náo), são abordados no
16 Prefácio da Autora
Capítulo 4. No Capítulo 5, descrevo a postura dialética e as estratégias que 
ajudam o terapeuta a accrar compleramentc 0 cliente e o momento como 
são, ao mesmo tempo em que age. com urgência, cm prol da mudança. Esse 
terceiro c ultimo conjunto dc estratégias nucleares envolve a capacidade de 
resistir à simplificação excessiva e superar o pensamento dicotômico, paia 
encontrar combinações genuinamente viáveis entre mudança comporta- 
mcntal e validação, razão e c-moçao, e aceitação c mudança.
O Capítulo 6 traz os três conjuntos de estratégias juntos c ilustra como 
sào usados no contexto da Formulação de caso e da hierarquia dc metas do 
tratamento. Por fim, o Capítulo 7 enfatiza a important n Crucial e o funcio­
namento da equ.pe dc consultoria entre pares da DB 1 — uma comunidade 
de terapeuta^ que truta uma comunidade de clientes e também aplica a DBT 
a eles mesmos. Trabalhar cm equipe consolida as habilidades dos terapeutas e 
lhes oferece o apoio emocional necessário para enfrentar os desafios inerentes 
aos momentos em que os clientes se deparam com um tremendo sofrimento 
e dor emocional. Todos os exemplos clínicos deste livro sáo fictícios e foram 
compostos a punir dc muitos diálogos entre clientes e terapeutas, para fins 
didáticas.
Este livro tem dais objetivos. Primeiro, passei muitos anos ensinando e 
aconselhando terapeutas, à medida que aprendiam a usar a DBT. A maioria 
deles aprendeu mais rapidamente quando complementamos o manual de 
tratamento com exemplos clínicos que mostram, dc forma acessível, como 
os princípios e estratégias da DBT se aplicam a cams específicos. Este li­
vro faz exatamente isso — traz diversos exemplas clínicos, que ilustram 
os principais momentos da DBT de uma maneira que, espero, ajude-o a 
implementá-la mais facilmente com seus clientes.
Segundo, mesmo que nunca chegue a usar todo o amplo arsenal da 
DBT espero mostrar como seus princípios são uma boa base para seu tra­
balho com clientes que têm problemas complexos, graves c crônicos. A sopa 
de letrinhas. cada vez maior, de protocolos e manuais dc tratamento pode 
sufocar. Os princípios e estratégias da DBT formam uma estrutura heurís­
tica altamcnte flexível, que simplifica situações clínicas complexas em uma 
série de abordagens sistemáticas e abertas para pensar e agir. Como Roger
Aplicando a Terapia Comp'irtamental Dialética 17
Martin (2009» diz: “A beleza da heurística é que nos guia para urna solução 
por meio da exploração organizada das possibilidades.’ (p. 12.) Seja qual 
for sua orientação, espero lhe mostrar como a estrutura da DBT o ajuda a 
organizar sistematicamente elementos do tratamento cm um plano abran­
gente • individualizado.
Por firn, a motivaçao pessoal para escrever este livro foi transmitir um 
pouco do que, generosamente, recebo. Tive a incrível sorte de trabalhar 
dc perto, por muitos anos, com a desenvolvedora do tratamento da DBT, 
Marsha M. I inehan, bern como com terapeutas incrivelmente talentosos e 
criativos, que foram os primeiros adeptos da abordagem. O trabalho cole­
tivo dessa comunidade de clínicos e a honra desmedida de trabalhar com 
meus clientes são recompensadores e me inspiram â dai meu melhor. Que 
a nossa dedicação lhe proporcione grandes benefícios.
Agradec: m en Los
Mmios professores, colegas e entes quendos apoiaram a escrita destv 
livro. John Gluck, Howard Delaney e, particularmcnte, o laboratório de 
Michael Dougher e seu divertido e pesado curso de Behavionsmo Radi­
cal, foram mentores de um pensamento teórico abrangente e rigoroso. A 
produtividade intelectual irrefreável de Neil Jacobson criou inúmeras opor­
tunidades para o desenvolvimento e a avaliação dr- tratamento, e para os 
estudos sobre ele. Os estudos expiessivos sobre psicopatologia desenvol- 
vimental. dc Mark Greenberg; a supervisão clinica firme de Mavis Tsai e 
Robert Kohlenberg, c as centenas de horas codificando a adesao; e as pos­
sibilidades dc diferentes psicoterapias definiram a manha visão de como os 
terapeutas ajudam os clientes a mudar.
Ç,edar Koons, Meggan Moorhead, Clive Robbins e Charley Hurfinc 
incentivaram me quando comecei a estudar para me tornar consultora clí­
nica. Mais importante, comecei a fazer estágio clínico com Marsha M. Li 
nehan. cm Terapia Comportamenial Dialética (DBT), em 1989. Aqueles 
foram dias empolgantes. Marsha levava rascunhos recém-mimcografados 
de seus manuais de tratamento e recrutou, sem dó nem piedade, os clientes 
mais suicidas que encontrou. Nosso traquejo e parcel.a cresceram de tal 
maneira, que, quando Marsha ‘irava férias, era difícil encontrar superviso­
res que sabiam ir.ais do que nós a respeito de ajudar pessoas akamente sui­
cidas Os anos de supervisão clínica semanal, escrita colaborativa e ensino 
que Marsha generosamente nos dera resultaram na formação da Behavioral 
Tech, que fundamos cm (997, e, agora- finalmenrc, concretizaram-se nes­
te livro. A coragem, a dedicação e a abnegação de Marsha mostraram-me 
como uma carreira dedicada à ciência e à compaixão c um cam.nho espiri­
tual tão disciplinado quanto qualquer tradição monástica.
Em 1988. comecei a estudar aikido- uma arte marcial que treina seus 
praticantes para enfrentar conflitos e violência com um espírito protetor. 
O aikido ampliou profundamente minha compreensão da DBT. Sou espe- 
cialmcnre grata pelas aulas piáticas com sensei Raso Hultgren e sensei Torn
20 Agradecimentos
Read Sensei. Suas posturas contagiantes e honestas nu mostraram o que 
significa ser um estudante dedicado.
Agradeço a Jacqueline Persons c a Kitty Moore pela oportunidade de 
contribuir com os Guias para Tratamento Individualizado Baseado em Evi­
dências. e a Barbara Watkins pelas edições do manuscrito. Muito obrigada 
aos colegas que comentaram meus rascunhos, pnncipalmcnte Jacqueline 
Persons, Niklas Tocrneke, Carla Walton e Scott Temple, c também a Mi­
chael Maslar e Elizabeth Simpson, que ajudaram a desenvolver dois dos 
casos clínicos. O ensino e a escrita de alto calibre de Charlie Swenson me 
inspiraram, e sua orientação encorajou-me a enfrentar os desafios que tive 
na carreira. O trabalho dc Les Greenberg influenciou, de forma ampla, 
meu pensamento sobre a importância da empatia e a visão que tenho do 
terapeuta como um treinador das emoçoes. iMuito obrigada a Robert Bur- 
kiewicz por seu apoio ç ao meu grupo de escrrta — Benjamin Schoendorff, 
Gareth Holman, Mavis Isai c Stig Hclwcg-Jorgensen —, que me apoiou 
até eu concluir a versão final do manuscrito.
Dedico todo meu amor e gratidão a Cindy Smith, psiquiatra e poeta. 
Sem seu encorajamento e seu trabalho de edição, este livro náo exisriria.
Agradeço pro fundamente a minha gigante família dc colegas e clientes, 
five a honra desmedida de presenciar e trabalhar com pessoas que enfren­
taram com mtegridade uma vulnerabilidade e dor emocional insuportá­
veis. De maneiras que mal consigo definir, rccebi muito mais do que dei. 
Conviver com essas pessoas com querr. tenho tanta afinidade, a quem tanto 
admiro, c uma dádiva impagável.
Obrigada, por fim, a Claire e Tom Winter, por seuamor e apoio ao 
longo dos muitos anos em que este livro ocupou nossas vidas.
Aplicando a Terapia Comportamcntdl Dialética 21
Sumário
I Ferramentas para Circunstâncias Difíceis ...................................... 23
O Problema Nuclear da Desregulação Emociona! Generalizada...... 2~
Como a DBT Trata a Desregulaçâo Emocional Generalizada. ..... . 38
2 Desenvolvendo a Ibrmnlacao dc Caso c o Plana dc 1 ratamento 61
Etapa 1: Faça Avaliações U>ando Estágios e Alvos de Tratamento..... 64
Etapa 2: Procure Padrues de Variáveis 
de Controle para ( '.ada Alvo Primário....................................... 72
Etapa 3: Use a Análise de Parefas para Gerar
Planos de Minitratamento para os Principais Elos ( omuns.............. 90
Uma Conversa de Pre- Iratamentu: Manny................................... 97
3 Estratégias de Mudança........................................................................... 1 l 5
Orientação e Micro Orientação.................................................... 117
Estratégias Didáticas................................................................... 120
Estratégia^ de Comprometimento ................................................. 121
Auromonitoramento: O Cartão-Diárioda DBi .... ................... 125
Análise em Cadeia Contportamental e Estratégias de Insight............. 129
Análise de Soluções................................................................ 130
Exemplo dt Caso: 3 liihael...................................................................... 133
Quatro Proi edt memos de Mudança da TCC Usados na DBT.......... 145
4 Pr.ncípios e Estratégias dc Avaliação .................................. 159
Entendendo o Papel da Invalidação na DcsreguLição Emocional..... 160
Os Efeitos da Validação Cuidadosa e Precisa........................................ 165
O que Validar............................................................................. 16
Como Validar............................................................................. 171
Como Usar a Validação para Fortalecer a Regulaçao Emocional...... 176
Exemplo de Caso: Lara............................................................................ 186
5 Postura e Estratégias Dialéticas......................................................... 19"'
Postura Dialética ........................................................................ 198
22 Sumário
Equilibrando as Estratégias Dialettcamente......................................... 207
Exemplo de Casa: Yvette........................................................................... 219
6 Avalie, Motive e Avance ....................................................................... 229
Avalie- Saiba Onde Estamos......................................................... 2.31
Motive....................................................................................... 235
Caminhe em Direção às Metas do Cliente..................................... 2.36
Exemplo de Caso: Karrie.......................................................................... 240
7 O Terapeuta Individual e o Grupe le Cor^ultona ................. 253
Objetivo e Formato das Equipes de Consultoria da DBT.................. 254
Como a Fquipe de Consultoria da DB! Irata o Terapeuta............... 260
Como os Terapeutas Aplicam a DBTem Si Mexmoi.......................... 272
Referências ........................................................................................... 279
índice ............................................................................................................ 285
Ferramentas para 
Circunstâncias Difíceis
Se você chegou a eete Ifvro, é provável que as estatísticas sombrias so­
bre as falhas dos tratamentos nao o surpreendam. Como terapeutas, todos 
Icnibramo-nos de casos ein que, apesar da nossa forre dedicação, as formas 
típicas dc trabalhar falharam com os nossos clientes. Quando os dientes 
chegam ate nós propensos à desregulação emocional, com múltiplos pro­
blemas graves e crônicos, e com ura historico de fracassos terapêuticos, 
sabemos que as probabilidades estão contra nós.
“Não importa o que eu faça, nada muda.
Marte tem em torno dc 20 anos. Chega agitada ã terceira sessão de 
terapia individual e diz ao terapeuta que seu trabalho “;a era . Ela 
vai sei demitida, e isso significa que será despejada quando parar 
de pagar o aluguel. Quando o terapeuta pergunta o que aconteceu, 
Marie, com raiva, sacode o corpo, chutando a mesa de café. Não 
fica claro se ela queria chutar a mesa ou se foi acidental, mas fica 
vermelha da cabeça aos pés, emudece c se rceolhe na cadeira. Fia 
comeca a bater a cabeça contra o braço da cadeira, o que ins iabiliza 
qualquer tipo dc ajuda que o terapeuta renha oferecido cm relação 
à crise no trabalho; e a maneira como age na terapia cria uma situa­
ção que a táz sentir vergonha. Quando o terapeuta consegue lazer 
com que pare de bater a cabeça, Marie diz calmamvnte: "Só preciso 
acabar com isso.” Dado seu histórico de tentativas de suicídio quase 
letais, o terapeuta precisa avaliar o risco iminente para essa cliente 
sobrecarregada, que não fala muito t está prestes a ficar sem casa.
24 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
Se você conhecesse Mark em uma festa, presumiría que ele traba­
lha cm uma empresa bem-sucedida de aka tecnologia. Você nun­
ca imaginaria que ele mal sobrevive com os bicos que faz como 
programador Je software. Sua vida foi-se limitando por causa da 
ansiedade e dos breves episódios maníacos seguidos por imersões 
cm autoaversão. Durante meses, ele se descroi com maconha álcool 
e ansiohticos. Dorme 18 horas por dia, saindo de casa apenas para 
comer. Após 15 anos dc tratamento com muitos terapeutas, ele não 
tem certeza se deve culpá-los ou a s« mesmo por sua vida continuar 
sendo miserável.
Para clientes corno Marie e Mark, a vulnerabilidade desmesurada às 
emoções e à intensa dot emocional destroem uma vida dc qualidade. A in­
felicidade implacável torna os pensamentos de suicídio ou dc autolesão não 
suicida uma das poucas fontes de alívio. Os fracassos reiterados dos trata­
mentos fazem com que a própria terapia evoque uma desesperança intensa.
As decisões que tomamos em tais circunstâncias a respeito do tratamen­
to são extremarnente complicadas. Quando nos concenrramos em como o 
clicntc precisa mudar, ele entra em pânico, porque esses esforços falharam 
no passado. A ideia de que a tnudança é possível também desencadeia raiva 
ou vergonha: você, o terapeuta, não tem a menor ideia dc como mudar 
é verdadeiramente impossível, ou então acredita, como os outros, que o 
problema c a baixa motivação do cliente ou um ripo de falha cm sua per­
sonalidade. Quando, em resposta, abandonamos essa orientação para mu­
dança e. em vez disso, concentramo nos em aceitar suas vulnerabibdadcs e 
limitações, o pânico também é desencadeado, em particular, o desespero dc 
que as coisas nunca mudem.
Desesperado, seu cliente pode rejeitar a ajuda oferecida c exigir uma 
ajuda que você não pode dar. Tentativas e ameaças de suicídio, e a raiva 
dirigida a nós são estressantes. Nossas próprias emoçóes, confusões ou de­
ficits dc habilidades compucam âitidã mais as coisas, levando-nos a esperar 
mudanças que estão além da capacidade do cliente e a nao lhe oferecer 
acolhimento, flexibilidade ou desenvoltura suficientes quando necessário. 
O esforço contínuo para atingir o equilíbrio — aceitar a vulnerabilidade do 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 2b
cliente e, au mesmo tempo, insistir na mudança — é desgastante. Pudcria, 
facilmente, ter sido nós, como terapeutas, dizendo: “Não cons.go lidar com 
isso. Náo 'mporta o que eu taça, nada muda.'
A larapia Comportamental Dialética, ou DBT (Linehan, 1993a), evo­
luiu para ajudar terapeutas e clientes que estão exatamente nessas circuns­
tâncias; e um numero cada vez maior dc ensaios clínicos randomizados 
confirma sua eficácia (veja a revisão de Lynch, Irost, Salsman, & Linehan, 
2UÜ6). Quando os clientes tem problemas complexos,graves e crônicos, já 
foram tentados inúmeros tratamentos e o sofrimento faz o suicídio parecer 
a única opção, a DB I ajuda os terapeutas a encontrarem a ordem em meio 
ao caos. Como um pacote abrangente dc tratamento ambulatorial, a DBT 
organiza o ambiente do tratamento em terapia individual semanal, treina­
mento semanal dc habilidades em grupo consultoria por telefone e uma 
equipe de consultoria entre pares de terapeutas dc DB E Nesse ambiente, 
a DBT consiste em uma hierarquia de prioridades dc tratamentos, e de 
estratégias nucleares para abordá-la. Esses recursos são diretrizes sistemá­
ticas para a tomada de decisão clínica, que a udam os terapeutas a tratar 
comportamentos que ameaçam a vida e interferem na terapia, bem como 
as próprias reações emocionais. Este livro mostra como a DB (' é conduzida 
a partir da perspectiva do terapeuta individual, ilustrando por quê, quando 
c como usar as fenamenras de DB i para conseguir fazer progresso corn a 
terapia.
Da mesma forma que os protocolos e procedimentos cm uma sala de 
emergência possibilitam que se aja de forma coordenada, a DBT abran­
gente é essencial para clientes com crises suicidas, como Mane. Em casos 
como o de Mark, talvez você não precise do modelo compicto, embora as 
teorias básicas, a hierarquia dc prioridades e as estratégias de rraramento da 
DR I’ continuem relevantes. Por esse motivo, organizei este livro de forma 
que auxilie os clínicos em ambas as situações. Você pode adotar apenas os 
elementos da DBT que sejam tireis e aplicáveis a seus clientes, e, ao mesmo 
tempo, compreender a estrutura terapêutica completa da DR 1 como um 
pacote para estruturar o ambiente dc tratamento e sua tomada de decisão 
clínica quando for necessário.
26 Ferramentas para Circunstâncias üitíeeis
Este livro reconhece que a ciência em que a DBT se insere está em cons­
tante evolução: novos dados de pesquisa sobre o desenvolvimento e a ava­
liação da DBF, bem como as psicopatologias e os distúrbios que cia trata, 
devem ser constantcmenic integrados. a fim dc oferecer aos nosíOS pacien­
tes o melhor atendimento clínico possível. Linehan (1993a) desenvolveu 
a DBT iniciaimente como um tratamento para o comportamento suicida 
crônico c, posteriormenre, para o transtorno da personalidade borderline 
(TPB). No entanto, o próprio diagnóstico de TPB passou por uma extensa 
revisão, um processo que, provavelmente, continuará. A medida que os 
dados surgirem alguns elementos da DBT serão alterados, assim como os 
tipos de clientes para os quais ela é indicada.
Ate hoje, ensaios clínicos randomizados publicados, conduzidos por di­
ferentes equipes de pesquisa, confirmam a eficácia da DBT para uma ampla 
gama de transtornos comportamentais, indumdo tentativas de suicídio e 
comportamentos autolesivos (Koons et al., 2001; Linehan, Xmstrong, Sua­
rez, Allmou, Òí Heard, 1991; Linehan Heard, & Armstrong, 1993; Lineh.in, 
C omtois, Murray et al., 20(16; van den Bosch Koeter, Stijnen, Verheul, 0>C 
van den Brink. 2005; Veriieul et al., 2003), abuso de Substâncias químicas 
(Linehan et al., 1999, 2002), bulimia (Safer, Telch, & Agras, 2001), compul- 
são alimentar (Telch. Agras, & Linehan, 200 i) c depressão etn idosos (Lynch, 
Morse. Mendelson, & Robins, 2003; I vneh et al., 2007). Isso mostra que a 
DBT não é indicada apenas para tratar o comportamento suicida cronico e o 
TPB. O conjunto dc princípios c protocolos da DBT dc forma mais ampla, c 
útil para organizar estratégias cognitivo comportamentais e outras estratégias 
análogas para tratar transtornos caracterizados pela des regulação emocional 
generalizada, fim objetivo importante deste livro, portanto, é facilitar o uso 
flexível do pacote abrangente da DBT ou de seus componentes para manter- 
-se atualizado com as descobertas mais recentes das pesquisas.
O primeiro passo para usar a DBT de Forma flexível é entender o pro­
blema nuclear dc clientes como Marie c Mark: a desregulaçáo emocional 
generalizada. A teoria biossocial de I inehan, descrita a seguir no capítulo, 
explica como esse problema nuclear leva a problemas secundários bastan­
te diversos e difíceis. Os componentes do tratamento da DBI partem da 
compreensão da desregulaçáo emocional generalizada c seu impacto. Esses 
Aplicando a Terapia Cumportamental Dialética 27
componentes são descritos na segunda metade do capítulo. O principal é a 
classificação dos problemas dos clientes conforme a ameaça que representam 
a uma qualidade de vida razoável. Essa hierarquia de metas e alvos dc trata­
mento orienta a fotmulaçao de caso (abordada cm detalhes no Capítulo 2) 
e a tomada de decisão clínica durante a sessão. O terapeuta a usa para prio­
rizar tarefas. Há três conjuntos de estratégias nucleares de tratamento para 
fazer com que o cliente atinja as rnetas terapêuticas.
Esses conjuntos principais — estratégias de mudança comportamcntal, 
estratégias de validaçao e estratégias dialéticas — são apresentados neste 
capítulo e descritos em detalhes nos Capítulos 3, 4 e 5, respectivamente. 
O C apítulo 6 reune os três conjuntos exemplificando como são usados no 
contexto da formulação de caso e na hierarquia de alvos de tratamento. Por 
fim, o Capítulo 7 enfatiza a importância e o funcionamento cruciais da 
equipe dc consultoria entre pares da DBT — um requisito da DBT abran­
gente. Essa equipe consiste dc uma comunidade dc terapeutas que atende 
a uma comunidade de pacientes e também aplica a DBT a cies mesmos. A 
equipe fortalece as habilidades dos terapeutas e fornece o apoio emocional 
necessário para enfrentar os desafios que Surgem quando os clientes en­
frentam um tremendo sofrimento e dor emocional. O entendimento da 
DR I começa com a compreensão desse problema nuclear — a desregula- 
çao emocional generalizada.
O PROBLEMA NUCLEAR DA DESREGULAÇÁO 
EMOCIONAL GENERALIZADA
1 inchan explicou a etiologia e a manutenção do TPB com uma teotia 
biossocial da desregulação emocional. A DB1 foi adaptada para uso em 
transtornos e populações dc pacientes (como abuso de substâncias quími­
cas, bulimia, transtorno da personalidade borderline e outros), mas a teo­
ria biossocial permaneceu crucial (veja Crowell, Bcauchaine, & Linehan, 
2009, para uma revisão recente). Ela propõe que a desregulação emocional 
generalizada se origina da combinação de vulnerabilidade biológica e am­
bientes sociais invalidantes. A dcsregulaçao emocional é a incapacidade, 
apesar dos melhores esforços, dc alterar ou regular gatilhos emocionais, ex- 
28 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
pcriencias, ações, respostas verbais c/ ou expressões nao verbais emocionais 
cm condições normativas. A desregulaçáo emocional generalizada ocorre 
quando essa incapacidade se manifesta em uma ampla gania de emoções, 
problemas c contextos (Linehan, Bohus, & Lynch, 2007). Jtal .ncapauda- 
de ieva a comportamentos mal-adaptativos (como comportamento suicida, 
purgação, abuso de substâncias químicas), porque funcionam para regular 
as emoções ou sáo uma consequência da talha na regulação emocional.
Teoria Etiossocial: O Impacto da Vulnerabilidade Biológica 
e a Invalidação do Ambiente Social
Vulnerabilidade Biológica c Sua* Consequências
Linehan levantou a hipótese dt que três características biológicas con 
tribuem para a vulnerabilidade de um indivíduo. Era primeiro lugar, as 
pessoas propensas à desregulaçáo emocional reagem dc imediato c cm 
baixos limiares (alta sensibilidade). Segundo, experimentam e expressam 
intensamente a emoção (alta rcat ividade), e essa alta excitação desregula 
os processos cognitivos. Terceiro, experimentam uma excitação de longa 
duração (retorno lento à linha de base). Os dados sugerem que aqueles que 
preenchem os critérios para o TPB experimentam estados aversivos mais 
frequentes, mais intensos c duradouros (itiglmayr et aL, 2005), e que a 
vulnerabilidade biológica dificulta a regulação emocional (Juengling et al., 
2003; I bner-Priemer et al., 2005).
Considere o impacto da vulnerabilidade biológica. Dificuldades com aregulação emoc.onal significam dificuldades em regular a maioria das áreas 
da vida: a maior parte do que fazemos e do que somos depende da estabi­
lidade do humor e dc regulação emocional adequada. A mesma ação pode 
parecer facil ou difícil dependendo do nosso humor. Pegue como exemplo a 
experiência comum dc bater papo com estranhos em um coquetel. Dc bom 
humor, vocé conversa com a pessoa mais interessante da festa; em um hu­
mor vulnerável e inseguro, escora-se na parede, mal fáz contato visual com 
os outros. Você adiou uma tarefa temida por meses. Mais tarde, de bom hu­
mor — ivila — a resolve em uma tarde. Aqueles que conseguem regular as 
emoçoes sem muito esforço nem percebem que estão fazendo isso. De vez 
Aplicando a Terapia Comportamcntal Dialética 29
em quando, todos temos crises de comportamento dependentes do humor; 
mas, na maior parte do tempo, c imperceptível.
No entanto, imagine que, devido à vulnerabilidade biológica, suas 
emoções variem muito. Você não é capaz de prever com qual humor estará. 
Se seu comportamento varia muito em eventos sot iais, com base no seu 
humor, você r uma pessoa úmida ou extrovertida? Se consegue administrar 
responsabilidades quando está bastante envolvido” emocional men te, isso 
o torna irresponsável e preguiçoso quando nao consegue fazê-lo? Você evita 
estudar ou um certo tipo de trabalho? Como é possível definir, se seu de­
sempenho lhe parece muito além do seu controle c depende do seu estado 
emocional? O impacto dessa variabilidade imprevisível afeta todas as áreas 
da vida. Como viver cm um pesadelo, seus esforços não surtem efeito ou 
dáo terrivelmente errado. Essa vulnerabilidade biológica c exacerbada c, cm 
alguns casos, até mesmo criada pelas transações entre a pessoa vulnerável 
emocionalmente e um ambiente social amplamente inval'dante.
Ambiente Social Invalidcmte e Suas Consequências
Pense primeiro no desenvolvimento emocional em um ambiente que 
tenha a validação ideal. A emoção evolu, como uma resposta rápida dc rodo 
o corpo: nossa fisiologia, percepção, ações e processos cognitivos disparam 
com coerência, orientando e organizando a adaptação às mudanças con­
tínuas no ambiente e em nossos corpos. Ouvimos um barulho súbito, e, 
imediatameiite, a emoção dispara, orientando-nos, para que fiquemos pre­
parados. No desenvolvimento emocional saudável, os cuidadores respon­
dem à criança de formas que fortalecem os elos entre os gatilhos ambientais, 
as emoções primárias e a expressão emocional socialrnente apropriada, ao 
mesmo tempo cm que enfraquecem os elos de expressões socialrnente inade­
quadas. z\s respostas de nossos cuidadores validam o que é eficaz, apropriado 
e faz sentido cm nossas respostas, e invalidam o que é ineficaz, inadequado 
e nao faz senrido. Por exemplo- com base nesses processos de acukuração, 
aprendemos a interpretar cerros ruidos comn gatilhos de interesse ou medo, 
e aprendemos a modular como expressamos o que sentimos. As respostas 
de validaçao dos outros nos ensinam a usar a emoção para entender o que 
está acontecendo dentro e fora de nós, como uma leitura momento a mo­
30 Ferramentas para Circunstancias Difíceis
mento do nosso estado c das nossas necessidades em relação ao ambiente. 
Em um ambiente ideal, os cuidadores proporcionam um alívio contingente 
c apropriado para emoções fortes. Lies fortalecem o indivíduo e o ajudam a 
refinar as funções naturalmente adaptativas, organizadoras e comunicativas 
das emoções.
Nenhum de nós consegue criar esse ambiente perfeitamenre ideal, é 
claro. Até os melhores pais ficam cansados e estressados. E comum que se 
sintam ansiosos, zangados ou deprimidos, Imersos nesses estados compro­
metidos, punem ou minimizam a expressão válida das emoções primárias. 
Em consequent ia. aprendemos maneiras ligeiramente disfuncionais dc ex­
pressar e dar senndo às nossas emoções. Problemas maiores surgem, porem, 
quando os cuidadores reiterada e persfclentcmente falham em responder 
conforme o necessário à emoção primária e sua expressão. Na maioria das 
vezes, a invalidação generalizada ocorre quando os cuidadores tratam nos­
sas respostas primárias válidas como incorreras, imprecisas, inapropriadas, 
patológicas ou não as levam a sério. .\s respostas primárias de interesse 
são constantemente repreendidas ou ridicularizadas; as necessidades nor­
mais dc scr tranquilizado sáo regularmente negligenciadas ou depreciadas; 
os motivos honestos são repetidamente questionados e mal interpretados. 
Assim, a pessoa apier.de a evitar, interromper e controlar as próprias incli­
nações naturais e respostas emocionais primarias. Como uma criatura presa 
em uma câmara com uma grade eletrificada no chão, a pessoa aprende a 
evitar qualquer passo que resulte em dor e invalidação.
Digamos que, diferentemenre de meus kmaos bem regulados, eu ex­
presse uma necessidade maior de afeto, ou expresse emoções por mais tem­
po e com mais intensidade do que meu cuidador consegue tolerar. Isso 
provoca vários quadros dc impaciência c desprezo (invalidação). Em algum 
momento, tentarei inibir meu comportamento, talvez aprendendo a Inibir 
quaisquer comportamentos explícitos que expressem m:nha necessidade de 
afeto e talvez até mesmo minha experiência privada de precisar dele. Em 
ambientes amplamente invalidantes, o condicionamento ao medo ocorre 
— não só evitamos a grade eletrificada da invalidaçao, mas também qual­
quer experiência dos eventos pnvaüos (pensamentos, sensações ou emo­
ções) que leve a qualquer lugar próximo da grade. Ficamos extremamente 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 51
sensibilizados para iodos os gatilhos do choque doloroso da invalidação. 
Ficamos fóbicos de nossas próprias respostas naturais e válidas. O histórico 
de invalidação generalizada deixa as pessoas hipersensíveis náo apenas à 
invalidação dos outros, mas a qualquer resposta própiia, Válida ou nao, que 
possa levar os outros a invalidá-las. Responder naturalmcute torna-se tão 
evocativo quanto jogar uma aranha no colo de alguém com fobia de aranha.
Na teoria de Linehan, diferentes cornbmaçóes dc vulnerabdidade bio­
lógica c invalidaçao social resultam cm experiências bastante semelhantes. 
As pessoas, às vezes, percorrem diferentes rotas de desenvolvimento, mas 
acabam com as mesmas dificuldades. 1'ara aqueles com alta vulnerabilidade 
biológica à desregulaçao emocional, ate mesmo um nível ’‘normal de in 
validaçao c suficiente para criar sérios problemas. • omo quem tem deficit 
de atençao, eles enfrentam dificuldades enormes, mas. muitas vezes, difíceis 
de pesceber. Sc uma criança com processos atencionais normais e uma com 
transtorno de deficit de atenção e hiperatividade tTDAH) estão jogando 
um jogo de tabuleiro e começam a fazer muita bagunça, um ríspido “Sos 
sega!” de um adulto na cozinha é suficiente para a criança com capacidade 
arencional normal se acalmar. Mas a criança com TDAII pode precisar que 
o adulto se aproxime e lhe dê as instruções passo a passo: “Nao Não é sua 
vez. Dê o dado a Joey. Querido, olhe para mim. Solte os dados. Obrigado. 
Ok: agota observe. É a vez de Joey. Nao. coloque as maos no colo. Tudo 
certo. Vamos ver, ele tirou um cinco...” (E assim por diante.)
Com o tempo e a prática, esse treinamento se transforma cm aatorre - 
gulaçáo. Essa mesma abordagem ativa é necessária para ajudar aqueles que 
tentam manejar a desregulaçjo emocional. Assim como ocorre corn a desre- 
gulação arencional, são necessárias orientação e estrutura extras para desen­
volver a autorrcgulação emocional. Poucos pa<s sabem como fo-necer essa 
ajuda; a maioria dos pais acaba ficando sobrecarregada pelas necessidades 
da criança altamente vulnerável. Em consequência, tais crianças emocional- 
mente vulneráveis raramenre aprendem estratégias eficazes para administrar 
sua experiência emocional avassaladora. A DBT se concentra nesses deficits e 
ensina expressamente as habilidades necessárias para a regulação emocional.
32 Ferramenta» para Circunstâncias Difíceis
Outras pessoasnascem com pouca vulnerabilidade biológica, mas expe­
rimentam uma invalidação tão extrema e persistente ao longo do tempo que 
desenvolvem problemas de regulação emocional. O abuso sexual na infância 
é um ambiente dc invalidação prutotípk o relacionado ao TPB (Wagner, & 
Linehan, 1997, 2006) No entanto, nem todos os indivíduo» que atendem 
aos critérios do TPB relatam históricos de abuso sexual, e nem nxlas as vi­
timas de abuso sexual infantil desenvolvem TPB. As diferenças individuais 
ainda nao estão claras (veja Rosenthal, ((heavens, lejuez. & Lynch, 2005, para 
uma linha de pesquisa que estuda os fatores mediadores entrt os sintomas do 
TPB e o abuso sexual na infância). Linehan (1993a) detende, portanto, que a 
experiência de invalidação generalizada é a cansa, e não outro tipo específico 
de trauma, I ii histórico deixa as pessoas extremamente sensibilizadas para a 
invalidação.
As dificuldades que descreví até agora acompanham o problema nuclear 
da desregulaçáo emocional. Quando o ambiente não se alinha com as nos­
sas necessidades, seja devido à vulnerabilidade biológica ou à invalidação 
generalizada, aprendemos uma serie dc estratégias problemáticas dt regu­
lação emocional. Quando nossa experiência no-mativa e nossa expressão 
das emoções provocam desconforto nos outros, que depois se afastam e 
nos criticam cm vez de nos aiudar e apoiar, aprendemos que quem somos 
evoca a rejeição interpessoal. Assim, aprendemos a evitar nossas respostas 
primárias válidas c, em vez disso, desenvolvemos padrões dc embotamento, 
mascaramcnto c^ou distorção de nossa experiência e expressão dc emoções.
A esquiva pode ser sutil: proti gemo-nos quando notamos uma ligeira 
desatenção em nosso amigo enquanto conversamos, mudando o que diria­
mos para uma autorrcvclaçao menos arriscada: sem perceber, logo fugimos 
do lampejo vulnerável da tristeza ou vergonha, ficamos irritados. Esqui • 
var-sc c uma higa óbvia e completa: nosso estado emocional é tão aversivo 
que ou o evitamos involuntariamente pela dissociação ou encontramos mé­
todos desesperados, como a autolesão intencional, para acabar com a dor 
etoociônaJ. Embora esses processos dc aprendizagem afetem a todos nós, 
aqueles que são propensos à desregulaçáo emocional experimentam uma 
invalidação social maior e passam a alternar entre estratégias que supcr-rc- 
giilam e sub-regulam a emoção e sua expressão. Esses padrões comporta
Aplicando a Terapia Comportamental úialética 33
mentais probiemáticos causam estragos na rida dos clientes e na terapia, c 
serão discutidos a seguir
Dilemas Dialéticos: Padrões Comportam? ntais Secundários
Manejar a vulnerabilidade emocional c a .nvalidação contínua muitas 
vezes leva o cliente ao dilema entre super-regular e sub-regular a experiên­
cia da emoção e sua expressão. Linehan chamou esses padrões de "dilemas 
dialéticos”, porque a ideia básica da “dialética” c que qualquer posição con­
tém a própria antítese, ou posição oposta. Os inevitáveis fracassos do cliente 
cm regular as emoções lesam ao aumento da invalidação (“Por que você 
c tão sensível?”, “Você é louco!”, ou, “Supere isso;”), o que o faz redobrar 
os esforços para se autoiregulat, a fim de evitar essa nvalidação adicional. 
No outro extremo, os clientes aumentam a expressão, à medida que tentam 
comunicar por que suas respostas são válidas (“Não sou louco! Você não 
entende!”). Com o passar do tempo, os padrões comportamentos comuns 
sc desenvolvem, conforme os clientes tentam resolver os dilemas inerentes 
à desreguluçáo emocional generalizada. Cem a observação clínica, Linehan 
caracterizou três padrões pelos quais os clientes mudavam de estados sub-rc- 
gulados, nos quais ficam sobrecarregados pela experiência emocional, para 
estados supcr-regulados, evitando imediatamente a experiência emocional.
Vulnerabilidade Emocional e Avtoinvalidação
K vulnerabilidade biológica e o histórico dc nvalidação generalizada 
criam uma sensibilidade anormal. L m pequeno gatilho desencadeia a dor 
emocional, o cquivalenrt a tocar em queimaduras de terceiro grau, ('omo 
o indivíduo não controla o início nem o desenrolar dos eventos que desen­
cadeiam respostas emocionais, pode se desesperar querendo qualquer coisa 
que faça a dor terminar. Para muitos, é como se o corpo físico não supor­
tasse as foiças que o atravessam. Até mesmo a desrcgulaçio dc emoções 
positivas produz dor. Um cliente relatou: “Fiquei tão empolgado quando 
vi meus amigos que não aguentei R alto, falei muito — tudo que fiz foi 
demais paia eles.” A “vulnerabilidade emocionai” nao se refere apenas à 
34 Ferramentas para Circunstancias Difíceis
sensibilidade exacerbada, mas também às consequências de ser uma pessoa 
extremamente sensível.
As experiencias diárias inevitáveis desencadeiam uma dor emocional in­
tensa, a ponto de as emoções se tornarem traumaticas: as pessoas nessa si­
tuação acham que as emoções acabarao com elas. O desempenho toma-se 
totalmente imprevisível, porque esrá ligado a estados emocionais qnc a pessoa 
é incapaz de controlar. Essa imprevisibi,:dadt frustra as expectativas pessoais 
c interpessoais, levando o cliente e os outro* a se sentirem frustrados c desi­
ludidos. A pessoa se desespera, porque entende sua sensibilidade emocional 
como biológica, como parte de seu temperamento, c, portanto, como algo 
que nunca mudará. O cliente se vê preso em um pesadelo dc descontrole. A 
vida é uma luta contínua para suportar os eventos dc um dia típico. O suit - 
dio parece set a única maneira dc prevenir fururos sofrimentos torturantes, 
além dc ser a comunicacáo final com aqueles que não demonstraiam empati .
Para as pessoas cxtrcmaniente sensíveis, praricamente toda atitude te­
rapêutica evoca a dor emocional, assim como o drsbridamento faz com as 
queimaduras graves. A sensibilidade às críticas torna doloroso o feedback 
necessário. Como vimos no caso de Marie, no im'cio do capítulo, quando a 
desregulação emocional acontece em uma sessão (dissociação, pânico, raiva 
intensa), interrompe as tarefas terapêuticas. A generalização das mudanças 
e os planos feitos na sessão não vão para frente devido à desregulação emo­
cional coiidiana. A terapia em si pode ser traumática porque o cliente não 
tegula as emoções que ela evoca. Qs clientes muitas vezes se sentem humi­
lhados pelo desamparo diante das emoções avassaladoras, bntender a vulne- 
rabizidade emocional significa que o terapeuta precisa entender e considerar 
a dor intensa decorrente de viver sem uma espécie de “proteção emocional”.
As pessoas aprendem a responder à vulnerabilidade contínua à desregu- 
lação emocional invalidando a si mesmas, assim como os outros fizeram. A 
auroinvalidação tem, pelo menos, duas formas. Na primeira, a pessoa iulga 
severamente as desrcgulaçõcs (“Eu não deveria ser assim"). Nesse caso, ela 
tenra controlar e evitar as respostas primárias naturais. Quando nao conse­
gue, a pessoa se volta contra si mesma ccm culpa e ódio; a autolesão inten­
cional pode ser usada para punir-se pela falha. Na segunda, a pessoa nega 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 35
e ignora a vulnerabilidade à dcsregulaçáo (L‘Eu não sou assim"), e bloqueia 
a experiência emocional e mantem expectativas irrealistas ou elevadas. Ao 
fazê-lo. a pessoa minimiza a dificuldade de resolver problemas cotidianos 
e não consegue reconhecer que precisa dc ajuda. Esse padrao anula as ten­
tativas de mudança, pois a pessoa não tolera o aprendizado por tentativa e 
erro, necessário para adquirr estratégias de automatic, o.
Passividade Ativa f Competência Aparente
Com o tempo, as pessoas aprendem a responder passivamente quando 
estão com problemas que vão além de sua capacidade, enquanto minimizam 
as dificuldades dc resolvê-los. Às vezes, permanecer passivo ativa as pessoas 
ao redor. Ver uma mulher que pareça vulnerável ninando impotente para um 
pneu furado na beira da estrada em um bairro perigoso pode levar alguém a 
parar para ajudá-la. Sc a ajuda nao chegar, ela pode expressar mais desconfor­to — checando freneticamente o relógio e are chorando. A passividade ativa 
é a tendência a respònder passivamente aos problemas diante de ajuda insufi­
ciente comunicando o sofrimento dt maneiras que ativam as outras pessoas.
Mark, que conhecemos no início deste capítulo, mal fazia bicos como 
programador de software porque seu perfeccionismo, procrasrinação c mau 
humor o levavam a perder muitos prazos — cantos, que o últfcno cliente não 
renovou o contrato. Devastado e envergonhado, ele se esconde, recusa-se a 
atender a ligações e tranca as contas em uma gaveta, (guando a paciência do 
senhorio termina, ele pede a Mark para se mudar. Em vez de procurar um 
novo lugar oara morar, Mark passa o dia na cama e fica ern silêncio durante 
a terapia, apesar de todos os esforços do terapeuta para estimular a resolu­
ção ativa dc problemas. Mark se sente incapaz de fazer o que é necessário, 
e ele rcalmcnte c incapaz de agir sem ajuda. Se tivesse acabado de quebiar 
uma perna, talvez recebesse ajuda imediara. No enranro, como não tem 
deficits visíveis, as pessoas o considciam pmguiçoso. Pedir ajuda não surte 
efeito — as pessoas o consideram exigente e 'nconvcnicntc. Para Mark, 
porém, a situação c desesperadora, não importa o que faça. [Ta perspectiva 
do terapeuta, a situação se agravou, culminando em uma crise que seria 
facilmente resolvida sc Mark lidasse ativamente com o problema (como 
36 Fernmentas para Circunstâncias Difíceis
procurar outro lugar nu- classificados). Quando esse padrao de passividade 
ativa é habitual, o estresse cotidiano aumenta, à medida que os probkmas 
não são resolvidos; isso afasta as pessoas dispostas a ajudar, e faz do suicídio 
um dos poucos meios de comunicai que mais ajuda é necessária.
Aparentar ser competente c mortal. Em uin momento, o cliente parece 
capaz dc lidar coin as situações, c, então (inespetadamente para o obser­
vador), cm outras vezes, é como se a competência nao existisse. Os clien­
tes aprenderam a “parecer competentes”, isto é, a esconder a emoção e a 
vulnerabiJidade, de modo que os observadores quase náo percebam suas 
emoções. Muitas vezes, os clientes verbalizam as emoções negativas, mas 
transmitem pouco ou nenhum sofrimento. Nu enranto, para eles, é como 
se tivessem acabado dc- gritar suas aflições ficam cão sensibilizados por st 
expressar, que qualquer coisa dita parece nua e crua.
Quando as expressões verbais c não verbais das emoções são mcoeien­
tes, todos nós acreditamos que a não verbal é a mais prteisa. Os terapeutas 
(e outras pessoas que fazem parte da vida do cliente) interpretam mal esses 
casos. Se um cliente lhe disser: Isso rcalmcnte me incomodou”, em um 
tom de voz ameno, e natural achar que ele não se importou com a experiên­
cia real, mas não expressa, do sofrimento. Uma segunda leitura incorreta 
decorre da pressuposição típica da generalização dos comportamentos (ou 
seja, se sou amigável e extrovertido em dada situação, serei em todas). No 
entanto, como descrito, o humor dita a dificuldade ou facilidade de muitos 
comportamentos. Quando o problema nuclear é a desregulaçáo emocional, 
os clientes têm pouco controle sobre seu estado emocional e, punanro, 
pouco controle sobre suas competências comportamentais. Isso tornara a 
competência variável c condicionada a contextos, bem como a fara mudar 
ao longo do tempo. Porem, os observadores (e o próprio cliente) espciaráo 
continuidade c serão pegos dc surpresa inúmeras vezes, quando uma com­
petência falhar em generalizar, como acontece com as pessoas mais regula­
das emocionaimcnte. Como os outros o interpretam mal, sem se dar conta, 
criam um ambiente dc invalidação, deixando de ajudar por não cnxergaiem 
o sofrimento. Nos piores casos, as pessoas interpretam a falta da competên­
cia esperada como manipulação c ficam ainda menos dispostas a ajudar.
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 37
Crise Implacável e Luto Inibido
A crise implacável é um padrão dc autopcrpcruação em aue uma pessoa, 
inccssantemente, ciia evenros aversivos e é controlada por eles. Uma pessoa 
emocionalmcnte vulnerável pode agir de forma impulsiva para diminuir o 
sofrimento, o que pode, inadvertidamenre, agravar os problemas existentes. 
Marie “se deu mal" no trabalho e vai ser demitida, o que pode fazer corn 
que seja despejada de seu apartamento. Outra cliente grita de raiva com um 
assistente social e termina a entrevista de rompante; assim, não conclui a 
solicitação de alojamento. Como não consegue agendar outra reunião, ela 
acaba em um abrigo para sern-teto. Rjesidir em um abrigo a expõe a uma 
série de gatilhos que a lembram um estupro no passado, desencadeando 
flashbacks diários c ataques de pânico, lais crises implacáveis podem domi­
nar a reiapic dc tal forma que inviabilizam o progresso.
O luto inibido e uma esquiva automática e involuntária de experiências 
emocionais dolorosas, uma inibição do desdobramento natural da resposta 
emocional. As tragédias pelas quais alguns dos nossos clientes passaram 
foram arrasadoras. Eles podem inibir o luto associado aos ttaumas de infân­
cia, à revirimização como adulto, ou o luto evocado por perdas recentes, de­
correntes do enrrentamen.ro adaptativo ou dt um azar excessivo. Paia fircar a 
dor emocional, eles se esquivam c fogem, o que aumenta a sensibilidade aos 
gatilhos e às reações emocionais. Alguns clientes vivcnciam perdas constan­
tes, iniciam o processo de luto, inibem-no automaticamente, evitando ou 
distraindo-se de garilhos relevantes, voltam ao processo, c retornam ao ciclo 
de contato com os gatilhos e a fuga, repetidas vezes. O indivíduo nunca 
vivência, integra ou resolve compleramtnte as reações a eventos dolorosos.
Os três padrões comporramentais descritos são consequências desenvol- 
vimemais da combinação tóxica dc vulnerabilidade biológica e invalidaçao 
social Por mais que todos nós desenvolvamos reações habituais um pouco 
problemáticas à dor emocional, esses três padrões causam estragos. O coti­
diano e a terapia, cm particular, fornecem uma lista de garilhos evocativos: 
os comportamentos do próprio cliente ou dos outros podem provocar a 
desregulação. Essas respostas secundárias à desregulação, cm que o cliente 
oscila entre a sub-regulação t a super regulaçao emocional, criam outros 
38 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
problemas sérios. Consequentemente, os prnprios padrões comportamen- 
tais torn arn-se alvos de tratamento da DBT
Lm suma, o primeiro componente crucial da DBT é a teoria btossocial 
do transtorne». Ela propõe que (1) os comportamentos problemáticos ou 
característicos de transtorno, parricularmente aqueles exrremamente dis- 
funcionais, podem decorrer da dcsregulaçáo emocional ou de mn esforço 
para tentar regular as emoçoes; (2) a invalidação desempenha uni pape' 
na manutenção das dificuldades atuais de regular as emoções; c (3) os pa­
drões comuns decorrentes se desenvolvem conforme a pessoa se estorça 
paia regular as emoçoes e lidar com a invalidação, e esses padrões tornam-se 
problemas que devem ser tratados. A lógica do tratamento abrangente da 
DBT, portanto, e ensinar e viabilizar a regulaçao emocional, c restabelecer 
as funções organizacionais e comunicativas naturais das emoções.
COMO A DBT TRAIA A DESREGULAÇÃO 
EMOCIONAL GENERALIZADA
A DB1 trata a dcsregulaçáo emocional generalizada c os padrões sub­
sequentes, que se desenvolvem à medida que o indivíduo lida com a desre- 
gtilação emocional, da seguinte forma: com uma combinacáo de estratégias 
nucleares dc tratamento — estratégias dc mudança, aceitação c dialética 
—, resumidas na Tabela 1.1, e uma estrutura de diretrizes que organiza o 
ambiente dc tratamento c prioriza metas e alvos dc tratamento dc acordo 
com a extensão do transtorno do cliente.
Estratégias Nucleares de Tratamento
Fjtratégias de Mudança
O pruneiro coniunto de estratégias nucleares da DB ’ concentra-se na 
mudança, unindo princípios comportamentais e protocolos de estratégias 
cognitivo-comportamentais, c outras estratégias teoricamentecompatíveis 
para tratar a desregulação emocional generalizada. A análise em cadeia 
comportamental — urna .ornu dc anáLse funcional — é utilizada para 
identificar as variáveis que controlam instâncias específicas de certos pro- 
Aplicando a Terapia Cumporlamental Dialética 39
blemas, como a autolesao. A formulação de caso da DBT baseia-se nos 
padrões funcionais que emrrgem dessas análises cm cadeia. Os planos de 
tratamento abordam o que precisa ser diferente na cadeia comporramenral 
para que o cliente não adore o comportamento problemático. Alguns clien­
tes, como Mark, apresentado neste capítulo, carecem de recursos básicos 
para regular as emoções, e, portanto, parte da solução da DBT é ensinar 
habilidades para solucionar esses deficits. O treinamento dc habilidades é 
discutido mais adiante no capítulo.
Contudo, aprender novas habilidades nem sempre é o suficiente. Por 
exemplo, as capacidades de Mark são frequentemente prejudicadas por res­
postas emocionais condicionadas, contingências problemáticas e processos 
cognitivos disfuncionais. Portanto, as estratégias de mudança da DBT não 
incluem apenas o treinamento de habilidades, mas também outros três 
grupos dc procedimentos cogn'tivo-comporttmcntais: terapia de exposi­
ção, manejo dc contingência c modificação cognitiva. Entretanto, como a 
desregulaçáo generalizada leva a comportamentos e crises dependentes do 
humor, o terapeuta de DBT precisa frequentemente modificar essas mter- 
vençóes típicas da Terapia Cognitivo-Comporcamenral (TCC) para obter 
cucesso. Essas modificações são descritas no Capítulo 3. .As estratégias in 
cluum técnicas para aumentar a motivação do cliente c seu compromisso 
com a mudança, tais como prós e contras, advogado do diabo, modelagem 
e outros listados na Tabela 1.1. A DB1 requer conhecimento da Análise 
(-omportamental, porque essa deficiência é uma barreira genuína para o 
terapeuta que deseja trabalhar com as estruturas da DBT
Estratégias dc Validação
O segundo conjunto de estratégias nucleares da DB ", a validação, enfa­
tiza a aceitação. Por exemplo, o histórico de Mark o deixou extremamente 
sensível à invalidação. Essa sensibilidade o fez perder o emprego: os pedidos 
dc mudança que o chefe lhe fez o sobrecarregaram, e as tentativas do tera­
peuta anterior para ajuda-io a mudar de forma adequada, em resposta às 
avaliações de desempenho ruins, foram torturantes oara ele.
40 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
Tabela 1.1 Resumo das Estratégias Nucleares da DBT
Estratégias dc mudança comportamental (orieni.id.is p.ir.i mudança)
• Análise cm cadeia comportamental
• íViálises dc tarefas
• AnJiscs de soiuções
• Treinamento dc habilidades (veja a Tabele 1.2)
• Automoniroramcn'o: O cartão diário dc DBT
• Exposição
• Manejo de contingência
• Modificação cognitiva
• Estratégias didáticas (psicoeducação)
• Orientação
• Estratégias de comprometimento
° Prós c contras
° Pé na poeta
° Porta na cata
° 1 iberdade ae escolha; ausência de akernativas
u Viacuiação de compromissos anteriores aos atuais
° Advogado do diabo
° Modelagem
Estratégias de validação (orientadas para acciraçap)
• Emparia + comunicar cue a perspectiva do cliente é válida
° Nível 1 Ouça com total cSnsciencia; esteja uento
° Nível 2* Reflita com cuidado a comunicação do cliente
° Nível 3: Articule emoçnes. pensamentos ou padrões de comportamento não verbais
° Nível 4: Comunique como o comportamento faz sentido diante do passado
° Nível 5: Comunique como o comportamento fitz sentido diante do presente
° Nível 6: Seja radicalmentr genuíno
Estratégias dialéticas
• Pressupostos dialéticos c postura dialética
• Equilíbrio dialético
a Estratégias dc mudança c validação
° Estratégias estilísticas: Comunicação reciproca e irreverente
° Estratégias dc manejo de caso: Consultoria ao Jiente e intervenç ro ambientai
• Estratcgtus dialéticas específicas
0 Avaliação dialética
° Entrar no paradoxo
Metáfora
* Advogado do diabo
° Extensão
° Ativação da mente sábia
° Eater uma kmunada
° Permissão à mudatça natural
Aplicando a Terapia Coinportamental Dialética 41
Grande parte da resposta dc Mark era ineficaz e precisava mudar, mas, 
para clientes como ele, as intervenções de mudança parecem intoleráveis. 
Assim, as estratégias de validação se tomam cruciais. A validação vem da 
tradiçao centrada no cliente (L inehan, 1997b; veja também o excelente li­
vro Empathy Reconsidered [‘ Emparia reconsiderada", em traduçao livre], de 
Bohart, fir Greenberg, 1997). A DBI define a validação como uma combi­
nação dc emparia e da comunicação de que a perspectiva do cliente é válida 
de alguma forma. Por meio da emparia, vOcé entende o mundo da perspec­
tiva do cliente; com a validação, comunica que sua perspectiva faz sentido.
É tentador contundir a validação corn “condições facil irado ras” ou “fatores 
comuns", ou relegá-la a uma função de adoçar a pílula”, como se servisse paia 
persuadir o cliente a se engajar “de verdade’ nas estratégias orientadas para a 
mudança. No entanto, a validação, pm si có, [>ode produzir uma mudança po­
derosa quando é ativa discipinada e precisa. Usada de forma genuína e hábil, 
reduz a excitação fisiológica, um efeito normal da nvalidacão, c estimula o 
desencadcamcnto dc mais emoçoes adaprativas. A habilidade dc ttóàr estratégias 
de validaçao centra se nu que se deve e no que não se deve validar, bem como 
na maneira de fãzê lo. I inelian (1997b) listou seis níveis de validaçao, confor­
me mostrado na Tabela 1.1, e aconselhou os terapeutas a validar no nível mais 
alto possível. As estratégias de validaçao sao abordadas no Capítulo 4.
Estratégias Dialéticas
A rensão entre a necessidade de aceitar as vulnerabilidades dos clientes 
e, ao mesmo tempo, encoraja los a fazer a mudança necessária é um dilema 
constante para o terapeuta, e, muitas vezes, a raiz do impasse terapêutico. 
Para comandar essa situação, os terapeutas adotam uma postura dialética 
e usam estratégias dialéticas. A d.alética é uma visão sobre a natureza da 
realidade e um método de persuasão. Sua ideia básica é a de que toda posi­
ção contem sua antítese, ou posição oposta. O progresso vem da resolução 
das duas posições opostas em uma síntese. Em outras palavras, o caminho 
é aceitar o cliente e conduzi-lo para a mudança. A polarização é natural 
e esperada. O movimento terapêutico acontece mantendo as duas extre­
midades da polaridade em jogo. Na DBT, o impasse terapêutico indica a 
necessidade de explorar ambos os polos da tensão dialética.
42 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
As estratégias dialéticas fornecem os meios práticos para que tanto o te­
rapeuta quanto o cliente mamenham a flexibilidade em meio a “verdades 
conflitantes c até mesmo contraditórias. Por exemplo, nos tratamentos an­
teriores de Mark, quando o terapeuta o pressionava demais para que fizesse 
mudanças, ele parava de ir às sessões. Quando o terapeuta abandonava um 
alvo de mudança, aceitando as vulnerabilididcs dc Mark, ele ficava desespe­
rado e duvidava da eficácia do terapeuta então também falhava em de- 
monsrrar compromisso. EsSa tensão entre a aceitação da vulnerabilidade e a 
necessidade de mudança é ainda mais destacada com clientes como Marie.
A sessão desgastante que iniciou este capitulo aconteceu com Marie 
e seu terapeuta. No final, eles formularam um plano de crise para fazê-la 
evitar as tentativas de suicídio. Embora Marie tenha de.xado o consultorio 
com urn humor melhor, o terapeuta temia novos comportamentos de crise. 
Mais tarde naquele dia. Mane foi ao psiquiatra. Não querendo ser deso­
nesta, descreveu para ele o quanto queria morrer; ela explicou que gostava 
do novo terapeuta, mas não sabia se conseguiría seguir o plano de crise que 
criaram e estava apavorada com sua incapacidade dc controlar o compor­
tamento suicida. O psiquiatra determinou que Marie precisava ser hospi­
talizada e a cncammhou. no ato, para a sala dc emergência mais próxima, 
paia avaliaçao. Na manhã seguinte, em vez da esperada ligação dc Maric, o 
terapeutarecebeu uma mensagem da enfermeira do hospital local: após sair 
do consultório do psiquiatra, antes dc chegar à emergência, Maric tomou 
uma overdose e teve que ficar em observação por 72 horas.
Adorar uma perspectiva dialética significa entender que clientes suici­
das. como Maric, querem ãmukaneamentt viver e morrer. Dizer para o tera­
peuta: Quero morrer”, cm vez dc se matar sem dar aviso, contem a posição 
oposta: 'Quero viver." Isso nao significa que querer viver é ' mais verdadei­
ro” do que querer morrer: ela, genuinamente, não quer viver sua vida. Nem 
a baixa letal idade de sua tenrativa de suicídio significa que ela não queria 
morrer, isso náo é um tipo dc alternância — ela simultaneamente mantém 
as posiçoes opostas. O cliente vê o suicídio como a única saída dc uma 
vida insuportável. Em vez de adorar uma polarização, em uma abordagem 
dialética, o terapeuta concorda que a vida do cliente é insuportável c que 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 43
o cliente precisa de uma saída, c oferece outro cantinho, usando a terapia 
para construir uma vida que valha a pena ser vivida. Como sera descrito cm 
detalhes no Capítulo 5, adotar uma postura dialética significa adotar uma 
visào dc mundo em que você mantém a posição de completa aceitação do 
cliente e do momento como sáo, enquanto conduz urgentemente ã mudan­
ça. Esse terceiro e último con junto de estratégias nucleares implica resistir à 
simplificação excessiva c superar o pensamento dicotômico para encontrar 
genuinamente combinações viáveis dc resolução de problemas c validação, 
razão e emoção, e aceitação e mudança.
Os clientes que passaram por várias enses suicidas c hospitalizações psi­
quiátricas enfrentam uma teia complicada de problemas interconectados. 
Nessas circunstâncias complexas e de alto risco, é preciso mais do que a 
teoria biossocial e as estratégias nucleares descritas. Por exemplo, as hos­
pitalizações de urra cliente foram motivadas pela invalidação oriunda das 
interações com a equipe que trabalhava em sua casa, mal treinada e sobre­
carregada. A unica maneira de a cliente conseguir sua atenção e ajuda cra 
expressando emoções extremas c comportamentos descontrolados. No caso 
dela, o manejo de crise como um paliativo para reduzir os problemas agudos 
pode acabar dominando a terapia de tal forma que o rraramento eficiente 
c eficaz se torna improvável. Talvez, treinar a equipe para responder melhor 
seja uma boa solução em longo prazo. Porem, como a rotatividade de pessoal 
era alta, quem quer que fosse treinado iria embora no més seguinte. Fm vez 
disso, pode Ser mais eficiente treinar a cliente ate que suas habilidades sejam 
tão sólidas que ela consiga regular as emoções mesmo diante da invalidação 
da equipe. Mas liso levaria tempo e, na veidadc, cm um contexto de vida 
tão caótico- seria um desafio sem precedentes para qualquer uir. É claro 
que, sem mudanças significativas, deixá- la no ambiente residencial seria um 
prato cheio para crises contínuas e hospitalizaçõe s psiquiátricas, mas fazer as 
mudanças necessárias nesse cenário é assustador, se não improvável.
Talvez a melhor opção seja incentivá-la a sair do ambiente residencial. 
Contudo, sem a atividade estruturada que essê ambiente propicia, ela su­
cumbirá em inércia e ruminação. Seus pais entrarão cm pânico com a ideia 
dc que terão que arcar com consequências drásticas sc- ela sair de um am- 
44 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
biente estruturado. e não se sabe- se eles (ou o terapeuta que propôs!) a 
ajudarão financeiramente. Para manter urna atividade social bem-sucedida 
fora de um ambiente estruturado, ela precisaria ler amizades sólidas, o que 
exigiría melhores habilidades sociais do que tem. Isso, por sua vez. deman­
da que ela tolere a resposta corretiva a suas habilidades sociais e consiga 
passar por sessões de treinamento em grupo, sem ficar tao desrcgulada a 
ponto dc sair da sala sempre que for invalidada.
Por onde começar? O termo ‘problemas perversos’, de Horst Ritiel 
(Rittcl, & Webber, 1973), capta a dificuldade que as complexas interdepen­
dências entre os problemas acarretam paia planejar uma solução para urn as­
pecto específico do problema, sem criar outros. No contexto dos problemas 
perversos, ha tantxs relações e dependências compkexas entre os problemas 
que, trabalhar em um. muitas vezes, implica trabalhar em vários ourros.
A resposta da DBT aos problemas perversos é estruturar o ambiente de 
tratamento de acordo com o nível de tianstorno do cliente. Quanto mais 
transtorno existe no comportamento, mais atendimento é necessário c mais 
abrangente o tratamento deve ser. Além disso, para clientes que tem crises 
suicidas recorrentes, como Marie, a DBT adora uma estrutura de protoco ­
los e procedimentos para orientar a tomada de decisão clínica do terapeuta 
que funcionam de forma similar aos que organizam ações coordenadas cm 
uma sala dc emergência, cm meio à urgência e à incerteza.
Estruturando o Ambiente de Tratamento
A estrutura da DÍ3 I abrangente padrão, como foi pesquisada e descrita, 
oferece todo o tratamento que um cliente com altos níveis de transtorno 
precisa para alcançar uma qualidade de vida aceitável. Partindo desse ponto 
dc vista, essa forma de tratamento abarca cinco funções atinentes ao im­
pacto da desregulação emocional generalizada, que descrevemos. São cias:
1. Aprimorar as competências do cliente. As pessoas com desregu­
lação emocional generalizada usualmente não regulam as emoções: 
elas precisam aprender novas habilidades e, às vcZcá, receber farrna- 
corerapia para aprimorá-las.
Aplicando a Terapia CcmporUmental Dialética *5
2. Melhorar a motivação do cliente para mudar. Como discutido, 
os clientes muitas vezes se sentem desesperançosos quanto à mudan­
ça e aprendem a ser passivos diante dos problemas; eles precisam de 
ajuda para se motivar a aprender e usar as novas respostas.
3. Garantir que as novas competências do cliente se generalizem 
para o ambiente natural. Como a desregulaçáo emocional impede 
que as respostas recém-aprendidas se generalizem prontamente, é 
preciso abordar a gcneralizaçao para diferences contextos e circuns­
tâncias.
4. Aprimorar as capacidades e a mntivaçao do terapeuta par? tratar 
os clientes dc lorma efetiva. A desregulaçáo emocional, as crises 
implacáveis e os comportamentos suicidas do cliente desgastam os 
terapeutas, que, muitas vezes, chegam ao limite. Portanto, os te­
rapeutas precisam dc apoio, motivação e formas de aumentar as 
próprias habilidades.
5. Estruturar o ambiente das maneiras necessárias para aprimo­
rar as capacidades dos clientes e dos terapeutas (Linehan, 1996, 
I997a; Linehan etal., 19991. Parncularmtnre quando a intensida­
de emocional e as crises são uma parte esperada do trabalho, todos 
devem conhecer seu papel, e saber o que lazer e o que não fazer para 
implementar uma abordagem clara, coerente e bem organizada. Ge­
ralmente, a falha do tratamento decorre da falha cm um ou mais 
desses aspectos; como resultado, as necessidades do cliente e/nu do 
terapeuta não são atendidas.
Na DBT abrangente padrào, as funções anteriores acontecem em vários 
ripos de atendimento. A làbela 1.2 as resume, bem como exemplifica sua 
aplicação. Por exemplo, os clientes crr. tratamento abrangente podem rece­
ber psicoterapia individual semanal, treinamento de habilidades em grupo 
semanal e consultoria por telefone das habilidades; e os terapeutas, parti­
cipar dc reuniões semanais uu quinzenais com uma equipe de consultoria 
enrre pares. O cliente e o terapeuta individual formam o núcleo da equipe 
de tratamento, que, em seguida, e complementada por outros profissionais 
e pulos entes queridos, que desempenharão papéis cruciais.
46 Ferramentas para Circunstâncias difíceis
Tabela 1,2 Funções e Formas dc Tratamento da DBT Abrangente
Funções Modus
Aprimorar as compeénciã., do cliente: Aju 
dá-los a responder nxlhoc, para terem um 
desempenho eficaz.
Apiiaioiar as competências do cliente: Aju­
dá-los aresponder melhor, para terem um 
desempenho eficaz.
Garantir « generalização: Transferir o reper­
tório dc respostas háhcis da terapia para o 
ambiente natural dos clientes e ajud.i los 
a integrá-las no ambiente na'ural cm mu­
dança.
Aprimorar ar habilidades e a mntivaçao do 
terapeuta: Adquirir, integrar e gi neral zar 
os repertórios cognitivos, emocionais e dc 
comnortamcntos públicos e verbais ne­
cessários para a eficácia do tratamento — 
incluindo o fortalecimento das respostas 
terapêuticas c a reJuçto das respostas que 
inibem e/ou interferem na eficácia do tra­
tamento.
Fstrcntrar o ambiente po>- meio do maneio 
dc conüngc.icias no contexto do programa dc 
tntamanto, como um todo, e na comunidade 
do dienre, cm partic alar.
Treinamento dc habilidades (individual on 
cm gtjpo). tarmacoterapia, psicotducação.
Psicotcrcpia individual, intervenção atn 
bicntal.
Consultoria dc habilidades, intervenção 
ambiental, comunidades terapêuticas, in 
tervenções n: vivo, rçvisão dc registros Jas 
sessões, envolvimento de familiares/amigos.
Supervisão, reumau de consultoria do te­
rapeuta, educação continuada, manuais de 
tratamento, monitoramento de aderência e 
competência, e incentivos da equipe.
Aruação do diretor dínico ou interações ad- 
min.strarivas, manejo de casos, e interven 
ções familiares c dc casais.
Todos os membros da equipe devem compartilhar a filosofia básica da 
DBT. As tarefas da terapia são delegadas a diferentes membros da equipe 
de tratamento, sendo o terapeuta e o cliente responsáveis oor assegurar que 
rodos os alvos dc tratamento sejam atribuídos a alguém nesse sistema.
O Papel do Treinamento de Habilidades
As sessões de terapia individual são repletas dc tarefas e crises de alta priori­
dade, o que dificulta focar o treinamento passo a passo dc habilidades. Em con­
sequência o treinamento de habilidades é realizado em grupo, como uma aula. 
L inehan (1993b) adotou vários protocolos baseados cm evidências em quatro 
categorias dc habilidades que os clientes podem aprender e praticar: nandfldness 
regulação emocional. tolerância ao mal-estar e efetividade interpessoal. A Tabela 
1.3 apresenta uma lista completa de habilidades por categoria.
Aplicando a Terapia Cnniportamental Dialética 47
A dialética de aceitarão e mudança, já discutida, perpassa as habilidade en­
sinadas aos clientes. Ai habilidades dc mbidjubiess e tolerância ao mal-estar são 
orientadas para a aceitação. Praticando as haoilidadcs de mindfidncts., os clientes 
tornam-se cada vez mais capazes de viyenciai as experiências de forma voluntária 
e sem julgá-las. Elas também ajudam os clientes a evitar a ação impulsiva e a 
ttgtf com a mente sábia”, uma mistura intuitiva de emoção e razão que aceita c 
responde radicalmente ao momento como ele é. As habilidades de tolerância ao 
mal-estai incluem habilidades de sobrevivência à crise, medidas paliativas usadas 
para tolerar o sofrimento sem fazer impdsivamente coisas que pioram a situação. 
Elas também incluem as habilidades de aceitação da realidade, versões psicoló­
gicas e comportamentais das práticas de meditação destinadas a desenvolver um 
estilo de vida dc participação com consciência e.' abedoria
A regulação emocional c a efetividade interpessoal, por outro lado, são habi­
lidades orientadas pata a mudança. Os clientes aprendem as funções naturais e 
adaptarivas das principais emoçoes e aprendem técnicas práticas para prevenir a 
desregulatão emocional, para alterar ou teduzir as emoçoes negativas e ampliar as 
positivas. Eles aprendem como manejar conflitos interpessoais, perguntando o que 
querem e dfzcndo não, dc modo que possam alcançar suas metas enquamo man­
tem bons relacionamentos e o autorrespeita Sempre que possível, durante a sessão 
e as ligações de consultoria por telefone, o terapeuta incentiva o cliente a praticar 
a substituição de respostas disfuncionais por habilidades de DBT apropriadas. O 
terapeuta individual aprende as habilidades por meio da aplicaçao delas na própria 
vida, tornando-se apto a explicar como usá Ias em circunstâncias diticc:s.
O Terapeuta e a Equipe dc Consultoria entre Pares
Na DBT abrangente, cada terapeuta parric’pa cie uma equipe de consultoria 
entre pares. O papel da equipe é motivá-lo e ajudá-lo a desenvolver as habilidades 
necessárias para conduzir a terapia de forma efetiva. A equipe auxilia o terapeuta a 
entender as dificuldades da terapia e a remcdiá-las, sejam os deficits dc habilidades 
do terapeuta ou as próprias emoções, cognições ou contingências problemáticas, 
que interferem na condução do processo terapêutico. A consultoria entre pares é 
um componente obrigatório da DBT, descrito no ('apirulo 7.
O terapeuta individual e os outros membros da equipe de consultoria de 
DBT compartilham algumas pressuposições especficas sobre os clientes, os 
terapeutas e a terapia em si, listadas na Tabela 1.4. Essas pressuposições não 
se pretendem ser declarações dt faro. São apenas as configurações padrão do 
processo, particularmcnte sob condições adversas.
4b Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
label a 1.3 Habilidades de DBT
FL.hilid; ides or .rt id: s p.ira .ueiração
Assumindo o controle de sua mente
• Mente racional (análise lógica)
* Mente emocional (experiência otxx tonal)
• Mente sábia (intuição = razão c emoção)
Habilidades õ que fazer"
• Observação
• Descrição
• Participação; viver as experiências
1 labilid.ides "conto fazer"
• Postura não julgadora
• Uma coisa de cada ves
• Efetividade
Tuktàfi< W ao mal-estar c aceitação
Sobrevivência à disc
• Alterando a química cotporal ('J IP)
° Mude a temperatura com agua ítia
° Exercícios intensos
” Relaxamento muscular progiessivo 
• Distraia-sc: mente sábia (ACCEPTS)
“ C-om atividades
° Cjiu contribuições
° ( iom comparações
u Com einocóes (use opostas)
° Com afastaras ntos
C2om pensamentos
° Com sensações
• Acalme-se com os c;nco sentidos
° Prove (paladar I
° Cheire (olfato)
° Veja (visão)
° Ouça (audição)
'• Toque (tato)
• Melhore <i momento (IMPROVE)
° Com imagística
° Com significado
° Corn otaçáo
’ Com relaxamento
° Com uma coisa no momento
Com férias
Com encorajamento
• Prós c contras
Aceitação da realidade
Estar disposto
Rcditedonando a mente
Aceiiaçao radical
Ms'idfulnci> de pensamentos atuais
Habilidades orientadas parj mudança
Rcgulaçao emocional
Mudando resoostas emocionais
• Verifique os fatos
• Ação onosta (à emoção-
• Solução dc problemas
Reduza a vulnerabilidade ABC. SABER
* Acumular emuçoes positivas
• Construir maestria Budd]
• Atnec.paçao de situações emocionai*
[Cope]
• '1 ratar doenças físicas
• Alimentação equilibrada
• Evitar substâncias que alteram o hitmor (a 
menos que tenham sido prescritas)
• Sono equilibrado
• fazer exercícios
Efetividade interpessoal
Efetividade ros objetivos: DEAR MAN
Descrever
Expressar
Ser assertivo
Reforçar
Manter-se cm mindfuln^t
Aparcn-ar confiança
Negociar
Efetividade no relacionamento: GIVE
Seja gentil
Seji interessado
Valid:
Adote u-n estilo tranquilo
Efetividade no aurorrespeito FAST
Seja justo |be fait |
Sem deseulpar-se [n<; apologies]
Sustente os valores
Seja transparente
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 49
Tabela 1.4 Pressupostos da DBT sobre Clientes, Terapia e Terapeutas
Pressuposições sobre. os cliente.
* Os clientes cs ão Etzendo o melhor que podem.
• Eles querem melhorar.
■ Eles não pode.n falhar na DH1
• A vida dc .ndivtduos suicidas é insuportável da forma como as vivem.
• Os clientes devem aprender novos comportamentos em todos os cnnrrxros relevante».
• Os clientes podem não ter causado todos os seu» problema», mas precisam rc.soive-los.
* Os cliente» precisam fazer melhor esiorcar-se mais c/ou ÜCar mais motivados part mudar.
Pressuposições sobre a terapia e sobre os terapeuta
• A atitude mais cuidadosa que os terapeutas podem tomar é ajudtx os clientes a mudar.
• Clareza. precisão e compaixão cruciais na condução da DBT.
• A reis ção entre terapeutas e clientes e um.? relação real de iguais.
* Os terapeutas podem falhai na aphcaçaodo tratamento, c, mesmo qaando isso náo 
ocorrer, a DB T pode fracassar cm alcançar o resul.ado desejado.
• Os terapeuras que rraram indivíduos com dcsregulaçáo emocional gcuarahzada c 
comportamentos do Estagio I precisam dc apoio.
Essas pressuposições funcionam corro uma guia em uma caverna escura 
e sinuosa, na qual o terapeuta se depara com a ernpatia do que é viver na 
pele do cliente. As pressuposições começam com a ideia dc que os clientes, 
como todas as pessoas, estão sempre fazendo o melhor que podem, e que, 
além disso, eles querem melhorar. Porém, em meio a retrocessos c progres­
sos extremamepte lentos, pode ser fácil para nós, terapeutas, comunicar 
frustração e agir como se o problema fosse a falta de força dc vontade do 
cliente — como se nâo quisesse o bastante mudar.
Contudo, imagine uma criança que praticou em casa durante toda a 
primavera para fazer o primeiro mergulho de uma plataforma de 10 me­
tros. Então, no primeiro lindo dia de verão, ela compete. A família toda se 
senta na platéia enquanto ela sobe na piatafonna de mergulho. Ela caminha 
até a borda e olha para baixo. I ma enorme onda de medo e vertigem a 
arrebata. Ela voka às escadas, para descer. Então vê o pai; o poder do sor­
riso cncorajador que lhe da a faz se virar e voltar à beira da plataforma. Na 
borda, ela congela. Isso nao é nada parecido com a prática da pr.mavera: 
não tem nenhum amigo brincando na plataforma com ela, nem técnlcõ a 
conduzindo. Há apenas o silêncio, enquanto se sente amedrontada e humi- 
50 ferramentas para Circunstâncias Difíceis
jhacta. Fia se afasta da borda. Agora, essa criança quer mergulhar’ Sim! Mais 
que tudo. Mas o medo está no caminho. O comportamento necessário não 
Foi praticado cm todos os contextos relevantes.
1 assim que funciona com os nossos clientes. As pressuposições da 
DBT, de que eles querem melhorar e esiao sempre fazendo o melhor que 
podem, leva-nos a reavaliar fatores que interferem nos comportamentos 
necessários. Presumimos que novos comportamentos devem ser aprendidos 
em todos os contextos relevantes: o que é possível no contexto de uma rela- 
çao dc terapia de apoio é diferente do que é possível quando se está sozinho 
no meio da noite. Poucos de nós trocariam de lugar com nossos clientes 
mais aflitos — suas vidas são insuportáveis sem mudanças. Entretanto, em­
buta os clientes queiram melhorar e estejam fazendo o melhor que podem, 
muitas vezes não basta. Eles precisam se esforçar mais e ser mais motivados. 
Basicamente, a criança no trampolim está exaramente onde deveria estar: 
rodos os fatores necessários para criar a circunstância vigente, para que ela 
congele, presa entre o mergulho e as escadas, ocorreram. Algo, cm algum 
momento, precisa ser diferente para eia mergulhar.
E e isso que supomos que acontece com os nossos clientes: a terapia 
deve identificar o que precisa mudar para que o comportamento necessário 
ocorra. A pressuposição é a dc que, mesmo que o cliente não tenha causado 
todus os seus problemas, ainda precisa resolvé-los. Assim, o terapeuta pre 
sume que o cliente náo pode falhar, mas entende isso como um ttabalho 
dele e da terapia, para motivar e possibilitar a mudança. A quimioterapia 
é uma boa analogia: quando o paciente morre, não o culpamos. Em vez 
disso, supomos que “o tratamento falhou’ porque o profissional não seguiu 
o protocolo ôu porque o tratamento em si era inadequado e precisava ser 
melhorado. Ao partir desses pressupostos, o terapeuta e a equ'pc evitam a 
polarização improdutiva e retomam mais rapidamente uma postura mil de 
empada fenomenológica.
A postura dialética se fundamenta no diálogo entre o terapeuta e a equipe 
de consultoria. Isso significa que a polarizaçao é um fenômeno esperado, algo 
a ser explorado, e não evitado. A todo momento, supõe-se que o entendimen­
to t sempre parcial e, provavelmente, deixará algo importante de fora.
Aplicando a Terapia Comportamenta1 Dialética 51
Em outras abordagens, uma terapeuta pede uma consultoria sobre seu tra­
balho com uma cliente. A equipe logo se lembra dela — é aquela que expressa 
angústia sobre o marido e a saúde de um jeito dramático e indefeso, o que 
acabou afastando todas as pessoas que a apoiavam. A terapeuta náo fala dessa 
cliente há semanas. O que a equipe rato percebeu foi que, nas últimas seis sema­
nas. a cliente só participou esporadicamente das sessões individuais. A terapeuta 
está buscando ajuda agora porque a cliente deixou unia mensigcm naquela ma­
nhã infòrmando-lhc que tentou se suicidar. Ela tomou uma overdose de Advil, 
foi à emergência, c, dc alguma forma, conseguiu um lugar no melhor e mais 
luxuoso programa dc tratamento diário da cidade. A terapeuta sc vê cm deses­
pero. Fnquanro seus colegas de equipe .se compadecem e a;udam a planejar suas 
próximas ações, alguém em uma equipe fundamentada na abordagem dialética 
perguntaria cm alto e bom tom: Sem perceber, a terapeuta moldou a cJicntc 
para comunicar o sofrimento dessa maneira disfuncional porque não respondia 
a comunicações de nível inferior? Ua também ficou esgotada, como os outros? 
Alguém se perguntará se talvez a equipe tenha moldado a tenipewa: A impa­
ciência da equipe com o progresso lento fez com que a terapeuta hesitasse em 
pedir ajuda para o atendimento esporádico da cliente e para seu próprio esgota­
mento? Em uma equipe fundamentada na abordagem dialética, esses diálogos 
são valorizados, náo são vistos como cisão nem parte da patologia dos clientes.
O papel do terapeuta individual — o foco deste livro — é conceder 
psicoterapia e trabalhar com o cliente para progredir em todas as metas 
do tratamento. Embora os outros contribuam, o terapeuta individual faz a 
maior paitt do planejamento do tratamento e do manejo de crises. Agora, 
esboçarei a estrutura das prioridades de tratamento, que orientam a condu­
ta da teiapia individual. Na DBT o terapeuta individual estrutura a terapia 
com base na extensão do transtorno do cliente. Quanto mais grave for o 
transtorno, mais bem estruturado o ambiente terapêutico precisa ser.
Hierarquia das Metas de Tratamento 
e dos Alvos para a Terapia Individual
A principal ferramenta dos terapeutas individuais para estruturar e 
priorizar as muitas tarefas de terapia é a hierarquia baseada nos estágios de 
52 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
meus e alvos dt tratamento. As metas de ntánmento são o objetivo final de­
sejado de um csúgio de trabalho. Os alvos na DB l são os comportamentos 
identificados que necessitam de mudança, seja sendo aumentados ou redu­
zidos. O tratamento por estágios da DBT baseia-se em uma noçáo do senso 
comum: priorize os problemas dc acordo com a ameaça que representam 
paia uma qualidade de vida razoável. As tarefas terapêuticas são organiza­
das em uma hierarquia para que as mais importantes tenham prioridade 
sobre as menos importantes. I ineltan (1996) descreveu a DBT como um 
tratamento com cinco estágios. A labcla 1.5 mostra a hierarquia dos alvos 
primários para pré-tratarnento, Estágio 1 e Estágio 2 na terapia individual. 
Além disso, existem alvos de tratamento secundários, que abordam padrões 
dc comportamento, os dtiemas dialéticos, já descritos.
Pouco tem sido escrito e menos ainda, pesquisado sobre o Estágio 3 e o 
Estágio 4 da DBT I inehan diz que, no Fstágio 3, o terapeuta ajuda o cliente 
a sintetizar o qut foi aprendido nos estágios iniciais, aumenta seu autorres- 
pcito e a sensação de conexão permanente, e trabalha para resolver problemas 
cotidianos. No Estágio 4, o terapeuta concentra-se na sensação de incomple- 
tude que muitos indivíduos experimentam, mesmo depois de os problemas 
terem sido resolvidos. A tarefa é desistir do ego e estar plenamente no mo­
mento, com a meta de se libertar da necessidade dc que a realidade seja dife­
rente. Embora os estágios da terapià sejam apresentados linearmente, o pro­
gresso muitas vezes não e linear, c suas etapas se sobrepõem. Quanao surgem 
problemas, é comum retornar a discussões como as do pre-tratamento pararecuperar o comprometimento com as metas ou metodos do tratamento.
No final ou antes dos intervalos, especialmenre se não estiver bem prepa­
rado, o cliente pode retomar os comportamentos do Estágio 1. A transição 
do Estágio 1 para o 2 também é difíci. para muitos, porque o trabalho de ex­
posição leva a emoções dolorosas i ntensas e ao descontrole comportamental 
subsequente. Apenas o pré-tratamento, o Estágio 1 e o l-stâgio 2 foram bem 
articulados ate o mômauDO, e, portanto. só abordo essas três etapas neste livro.
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 53
Tabela 1.5 Hierarquia dc Alvos Primários e Secundários por
Estágio da Psicotcrapia Individual
.Alvos Lmnport4.TL.U1 . . P'ÍP'ÍIF>*
Pré-ttatamento: Acoido e compromisso
• Acordo sobre metas c métodos
• Compromisso de concluir o piano acordado
Estripo 1: Descontrole comportamentalgrave — controle comportamental
1. Diminua comportamentos ameaçadores à vida
* Comportamento» de crise suicida ou homicida
• Condutas autolesivas sem intciic ondidudc suicida
• Ideação e comunicações suicidas
* Expectativas e crenças relacionadas ao suicídio
* Afeto relacio lado ao suicídio
2. Diminua os cornpnrramtntos que interferem na rerap.a
3. Diminua os comportamento» que interferem na qualidade de vida
4. Ampíic as competências comporramentais
• Mhutfultwsi
• I ulerância ao mj-estar
• Efetividade interpessoal
• Regulação emocional
* Aulomancjo
/ tiágio 2: Dc sespero silencioso — experiência emcrc’onal
A princípio, não há hie.arquia; prioiiza-se com base na formularão de caso individual. 
Bcduaa:
• Sintomas intrusrvos (por exemplo, sintomas intrusivos dc TEPT)
• Esquiva de emoções (e comportamentos que funcionam como eviução)
• Fviraçin de siruações r. experiências (não limitada aos gatilhos relacionados ao Tf PT)
• Desregulação emocional (lumento ou inibição da experiência emocional. c.-ipecificamente 
relacionada à ansicdade/mcdo, ra.va, tristeza ou vcrgonna/culpaj
* Autoinvilidaçáo
Alvos comporramenrais secundários (relevantes cm todos os estágios)
Aumente a modulação das emoçoes
D.miuua a teatividade emocional
Aumente a autovalidação
Diminua 1 autoinvalidaçáo
Aumente a rumada de decisão realista e o hom julgamento
Diminua os comportamentos guiadores de crises
Aumente a experiência emociona)
Diminua o luto inibido
Aumente a resolução ativa dr problemas
Diminua .1 passivicadc ativa
Aumente a comunicação pteciia de emoçoes e competências
Diminua 1 dependência de comportamento
54 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
Estágio de Pré-Tratam* aio: Orientação e Compromiso
Iodos os clientes dc DBT começam cm prc-tratamcnto. O terapeuta 
individual e o cliente usam essa fase estruturada para formular os problema* 
que o cliente tem c adaptar um plano de tratamento. A meta é que eles sc 
conheçam o suficiente para determinar se é possível trabalhar juntos como 
equipe, concordar com as metas e os métodos essenciais do tratamento, c 
depois se comprometer para completar o plano dc terapia acordado.
Como a DB T exige consentimento voluntário, em vez de coagido, tanto o 
c liente quanto o terapeuta devem ter a opção dc sc comprometer com ã DBT 
cm detrimento de outras ojsções. Por exemplo, cm uma unidade forense ou 
quando um cliente c legalmente enviado para o tratamento, não se conside­
ra que ele ingressou na D31 até que um compromisso verbal seja firmado. 
Fmbora não seja necessário ter um contrato por escrito, â importante ter um 
compromisso verbal mutuo sobre as etapas do tratamento. Esses acordos va­
riam conforme o setting e os problemas do cliente. Por exempio, o cliente 
pode concordai em trabalhar cm alvos de tratamento identificados por um 
período de tempo especificado c cm participar de todas as sessões agendadas, 
pagar taxas e afins. O terapeuta pode concordar em fornecer o melhor trata­
mento possível (incluindo o aprimoramento das próprias habilidades, confor­
me o necessário), respeitar os princípios éticos e participar dc consultorias. Da 
mesma maneira, os terapeutas da equipe de consultoria entre pares (descrita 
no Capítulo 7) passam por um prOCcsso de pré-tratamento. pois ponderam 
e concordam com os acordos da equipe antes dc ingressar nela. Todos esses 
acordos deve-rn entrar em vigor antes de o tratamento ter seu início formal.
Como em qualquer pacote de Teiapia Cognitivo-Comportam* ntal 
(TCC), as estratégias de orientação (focadas na mudança) são usadas para 
vincular os métodos de tratamento às meras finais do cliente, dc forma que o 
cliente compreenda o que é proposto, por que é proposto e como faze-lo. A 
orientação é partieularmente enfatizada na DBT, nao apenas no início do tra­
tamento. mas nele todo, porque a dcsrrgulaváo emocional rende a atrapalhar 
a colaboração com as tarefas terapêuticas. Mesmo quando são bem jiensadas, 
as intervenções do terapeuta, gentilmenre oferecidas, podem ser entendidas 
como altamente invalidantes. Em consequência, você deve sempre explicar 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 55
por que uma tarefa dt tiatatnenro em particular t necessária para alcançar as 
metas do cliente e, além disso, precisará instruí-lo sobre como realizai a tarefa 
de terapia apesar da, ou tm meio a, desregulação emocional. Além disso, 
muitos clientes começam a terapia com expectadvas implícitas quanto a seu 
progresso, com base em tratamentos terapêuticos que já fizeram. A orienta­
ção explícita e a divisão de papéis, responsabilidades e expectativas do cliente 
e do terapeuta reduzem os mal-entendidos e o desapontamento, possibilitan­
do um contato mais consciente ante» do início da terapia.
Os clientes muitas vezes entram no Estágio de pré-tratamento. com- 
preensivelmente, ambivalentes e desconfiados sobre o que a terapia pode lhes 
oferecer, dados seus fracassos em tratamentos passados. Portanto, o cliente 
e o terapeuta precisam discutir completamente as preocupações e icservas 
para chegar a um acordo terapêutico que funcione para ambas as partes. O 
terapeuta tem a função de avaliar e aumentar a motivação do cliente, come­
çando no pré-uatamento e mantendo-a durante toda a terapia, sempre que 
necessário — esse é um dos alvos mais importantes da DBT. Várias estraté­
gias de comprometimento específicas são usadas na DBF. Fias estáo listadas 
na Tabela 1.1 mm outras estratégias orientadas para mudança. Um cliente 
está pronto para começar o Estagio I sc estiver pelo menos miiumamente 
comprometido com o tratamento — os terapeutas da DBT normalmente 
extraem o máximo que podem e doam o máximo que podem. Eles trabalham 
para fomentar, aos poucos, um maior comprometimento c motivação ao lon­
go do processo dc tratamento, como ilustro inúmeras vezes ao longo do livro.
Estágio 1: Conquistando Capacidudfs Básicas
(Reduzindo o Descontrole CotnportAmetstal)
Os clientes que estão no Estágio 1 são aqueles com o nível mais grave 
dt uanstorno, cuios problemas e descontrole comportamental são tão ge­
neralizados que prejudkam significarivamcntc sua qualidade dc vida, in­
terferem na terapia e representam uma ameaça à vida. Esses sao os clientes 
que precisam da DBT abrangente. A« meras primárias de tratamento para o 
Estagio 1 são ajudar o cliente a atingir as capacidades básicas dt que precisa 
para permanecer vivo e engajado no tratamento, seguidas daquelas neces­
sárias para melhorar sua qualidade de vida. O terapeuta divide o tempo de 
56 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
tratamento nas sessões de acordo com as seguintes prioridades: (1) com­
portamentos que ameaçarn a vida, (2) comportamentos do terapeuta ou do 
cliente que interferem na terapia, (3) comportamentos que comprometem 
seriamente a qualidade dc Vida do cliente e (4) deficit* nas capacidades com 
portamentais necessárias para fazer mudanças na vida.
Na categoria de maior prioridade, comportamentos que ameaçam a 
vida, a prioridade c designada (em ordem decrescente de prioridade) para: 
comportamento de crisc suicida ou homicida, conduta aucolesiva sem in- 
tencion.didade suicida (( LASIS), ideação c comunicaçãosuicida, expectati­
vas e crenças relacionadas ao suicídio, c afeto relacionado ao suicídio. Esses 
comportamentos também estão ..stados na Tabela 1.5. Comportamentos 
que interferem na terapia são todos os comportamentos do cliente ou do 
terapeuta que afetam negarivamente a relaçao terapêutica ou que compro­
metem a efetividade do tratamento. Para os clientes, isso pode incluir falta 
a sessões, hospitalização psiquiátrica excessiva, incapacidade ou recusa em 
fazer as atividades terapêuticas e exigências excessivas ao terapeuta. Para os 
terapeutas, esquecer compromissos ou chegar arrasado a eles, deixar de re­
tornar telefonemas, ficar desatento, mudar arbirranamente os acordos e se 
sentir desmotivado ou desmoralizado com a terapia. As metas tie qualidade 
dc vida incluem quaisquer problemas sérios dc saúde mental, como trans­
tornos dc humor ou ansiedade, abuso dc substâncias químicas ou transtor­
nos alimentares, fenômenos psicóticos e dissociativos, hem como problemas 
corriqueiros, como a incapacidade de manter a estabilidade do domicílio, 
negligencia com problemas médicos, violência doméstica e assim por diante.
O Cartáo-Diário
O terapeuta individual monitora esses c outros comportamentos críti­
cos por meio do preenchimento, por parte do cliente, de um carráo-diário. 
Revisar o cartáo no início de cada sessão auxilia o terapeuta a determinar 
quais alvos precisam de atenção naquela sessão especifica. Se o cliente náo 
preencher o cartáo ou se esquecer-se de leva- Io para a sessão, isso será con­
siderado um compottamento que interfere na terapia. O terapeuta entáo 
trabalha com os alvos em ordem de prioridade, tecendo as estratégias nu­
cleares de tratamento (mudança, validaçao e dialética). A prioridade de um 
Aplicando a lerapia Compntamental Dialética 57
alvo nem sen.pre é proporcional ao tempo de sessão gasto com ele. A meta 
do terapeuta é obter o máximo de progresso em cada interação clínica, 
equilibrando o que é mais importante com a capacidade do cliente e o tem­
po disponível. Isso é descrito em detalhes no Capítulo 6.
Prioridades ao Realizar Consultorias por Telefont
O terapeuta individual também e o principal responsável por assegurar 
que os novos comportamentos sejam generalizados para rodos os ambien­
tes relevantes. O terapeuta não apenas usa a relação terapêutica como um 
lugar-chave para os clientes aprenderem e aplicarem novas respostas, mas 
também estrutura a terapia dc forma que garanta que tudo que for apren­
dido seja generalizado para todos os contextos necessários. Para tal. o tera­
peuta fez consultoria por telefone e terapia in vivo (isto é, terapia fora do 
consultório), algo que, na DBT padrão com clientes altamente suicidas e 
cmocionalmcntc dcsrcgulados, c considerado vital.
Ligações telefônicas c sessões individuais de terapia têm prioridades di ­
ferentes. Nos telefonemas, as prioridades do rerapeuta são (1) diminuir os 
comportamentos dc crises suicidas; (2) aumentar a generalização dc habili­
dades; c (3) diminuir o senso dc conflito, altenaçao e distância do terapeu­
ta. Essas ligações dc treinamento são curtas, durando, em geral, de 5 a 10 
minutos. Além da consultoria por telefone, o rerapeuta pode usar técnicas 
dc treinamento c tratamentos, comunidades terapêuticas, intervenções in 
vivo (manejo de caso), revisão de gravações das sessões e intervenções sis­
temáticas. Essa função de generalização também inclu i familial es e outras 
pessoas que integrem o contexto socai do cliente (Miliei, Radius, DuBo­
se, Dexter-Mazza, ôí Goldberg, 2007; Fruzzetti, Sartisteban, &. Hoffman, 
200"7; Port, 2010). O terapeuta faz o que é necessário para ajudar o cliente 
a transferir o que é aprendido na terapia pata seu cotidiano.
Estágio 2: Experiência Emotional Não Traumática 
(Comportamentos Decrescentes Relacionados ao EPM)
A medida que os clientes se estabilizam ganham controle comportamen- 
tal c sc tornem mais funcionais, podem entrar no Estágio 2 do tratamento 
58 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
(Wagner, 1 mehan, 2006). No Estágio 2. o cliente trabalha com respostas 
de transtorno dc estresse pós-traumático (FEPT) c experiências emocionais 
traumáticas. Aqui, os alvos incluem sintomas intrusivos decrescentes Ipor 
exemplo, sintomas intrusivos de TEPT). esqti'va de emoções (e comporta­
mentos que funcionam como evitacáo}. esquiva de situações c experiências 
(isto é, eviração que inclui especiricidcdes de TEFL, mas que não se limi­
ta aos gatilhos relacionados ao trauma), desregulação emocional (que pode 
aumentar ou inibir a experiência emocional, especificamrnte relacionada à 
ansiedade/medo, raiva- tristeza, vergonha/culpa) e automvalidação. Diteren- 
temente dos alvos do Estágio I, os do Estágio 2 nao são hicrarquizadas; a 
priorizaçáo é determinada pelo nível de gravidade e interrupção dc vida cau­
sado pelos problemas, pelas metas dos clientes e pela relaçao funcional entre 
os alvos. Por exemplo, sc as imagens intrusivas intensificam a ideaçao suicida, 
devem ser priorizadas. Sc, dc outra forma, uma intensa autoinvalidação e au- 
toavcTsão se relacionam mais ao aumento da ideação suicida, sao prioritárias.
Por causa da prevalência do TEPT ao longo da vida nos indivíduos 
que procuram traramrnto para 1PB (36%— 58%; Linehan, Gomtois, Mur­
ray et al, 2006; Zanaríni et al., 1998; Zanarini, Frankenburg, Hcnnen, & 
Silk, 2004; Zimmerman, & Mattia, 1999) e da alta incidência dc novas 
experiências relatadas dc abuso dc adultos (Zanarini, Frankenburg, Reich, 
Henr.en, & Silk, 2005; GóliCrCt al., 2003), os protocolos dcTCC baseados 
em exposição, como exposição prolongada, devem ser considerados (por 
exemplo, Foa et al., 2005; Foa. Rothbaum, Riggs, & Murdock, 1991). No 
entanto, os comportamentos comuns a pessoas com desregulaçáo emocio­
nal estão associados a um p’or prognóstico na exposição prolongada (por 
exemplo, esquiva- depressão grave, ansiedade esmagadora, culpa, vergonha, 
raiva, tensão física excessiva, entorpecimento c dissociação; Foa, & Kozak 
1986; Foa, Riggs, Massie, & Yarczowe1-, 1995; Jaycox, & Foa. 1996; Mea­
dows, & Foa, 1998; Feeny, Zoellner. & Foa, 2002; Hembree, Cahill. ÒC 
Foa, 2004; McDonagh et al., 2005; Zayfert ct al., 2005).
Devido à dificuldade em regular e tolerar emoções Intensas, alguns clien­
tes podem ter um risco aumentado cie comportamentos impulsivos e autodts- 
trudvos durante a terapia bastada na exposição. Portanto, na DBT, o cliente e 
o terapeuta são encorajados a avaliar cuidadosamente o quanto o cliente está 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 5?
preparado para se envolver corn a terapia baseada cm exposição (Estágio 2). 
Provisoriamente. os indicadoras de preparo incluem: a capas idade de controlar 
comportamentos suicidas c* dc autulesão nao suicida* (por exemplo, abstinência 
desses comporta_nentos por 2 a 4 meses); um firme compromisso dc não se 
engajar nesses comportamentos no haiuro; e demonstração da capacidade de 
usar habilidades para manejar com eficiência os impulsos para se envolver nesses 
comportamentos. O cliente c o terapeuta podem testar Sc o cliente está pronto 
para começar o trabalho do Estágio 2 escolhendo um item da hierarquia de ex­
posição de baixo sofrimento c observando como o cliente o maneja. A exposição 
c. contramdicada quando o cliente não consegue ser exposto aos gatilhos de trau­
ma sem se dissociar ou quando está enfrentando crises ou problemas logísticos 
que prejudicam sua participação no tratamento.
Há muitas iniciativas de desenvolvimento de tratamentos cm andamento 
para adaptar os procedimentos baseados em exposição para indivíduos com 
desregulação emocional c comportamentos suicidas, incluindo técnicas pro­
jetadas para melhorar a tolerância ao mal-estar, o aumento da ansiedade r de 
outras emoções durante a exposição, e controlar a chance dc suicídio. Para 
aqueles com transtorno moderado (por exemplo, aqueles que nao apresen­
tam comportamento suicida ou dc autolesão não suicida), um rápido crei 
namento de habilidades de DBTantes da exposição (por exemplo, Cfokre 
et al., 2002), um tratamento de exposição baseado em DBT (por exemplo, 
Bcckcr, & Zayfert. 2001; Zavfert et al-, 2005) ou um tratamento de exposi­
ção padrão sem qualquer intervenção de preparo podem funcionar.
Os dados preliminares de f lamed e Linehan 12008) sugerem que o* clientes, 
bastante prvcocemente no I stágio 1, podem participar plenamentc da exposição 
prolongada ao TEPT se estiverem bem orientados, se seu comportamento esti 
ver estabilizado e se tiverem sido adquiridas haln'idades suficientes de regulação 
emocional. É esperado que os dientes ainda sintam um impulso, de leve a mo­
derado, para se autolesionar ou tentar o suicídio durante o tratamento dc expo­
sição. Sc esses impulsos se tornarem minto intensos, a terapia de exposição deve 
ser temporariamente suspensa, enquanto o terapeuta principal ajuda o cliente a 
recuperar ou fortalecer c controle cumoortamental. Por essa razão, e uril ter um 
terapeuta diferente conduzindo a terapia dc exposição., enquanto o principal 
continua suas sessões habituais de DBT junto ao trabalho de exposição.
60 Ferramentas para Circunstâncias Difíceis
Ao implementar o tratamento coin base na extensão do transtorno do 
cliente e priorizar seus problemas comportamentais, o terapeuta esclarece 
quais são as prioridades mais altas, mesmo em circunstâncias caóticas. Em 
todos os estágios, a DBT enfatiza o aprendizado para regular as emoções. 
Embora a estruturação do ambiente de tratamento dependa da extensão do 
transtorno do cliente, a teoria biossocial e as estratégias nucleares se man­
têm estáveis. Aplicar as estratégias nucleares da DB1 — mudança, valida­
ção e dialética — parece simples dc início, mas o d'abo está nos detalhes. 
Em situações clínicas em constante mudança, muitas vezes de alto risco 
e emocionalmcnte desafiadoras, a aplicação de conceitos simples torna-se 
complexa. As circunstancias quase mfinira« do ripo ‘se, então do trabalho 
clínico implicam que você trabalhe, com frequência, com vários conjun­
tos de princípios ao mesmo tempo. Iodo momento especifico fitz parte de 
uma complexa tapeçaria. E assustador segurar todos os fios, enquanto você 
trabalha na minúscula seçao a sua frente tendo a imagem geral em mente.
Na verdade, quando I inchan começou a ensinar DBT, algumas pessoas 
que viram suas demonstrações clínicas lhe disseram muitas vezes: “Você é 
uma terapeuta talentosa. Vocc tem um estilo pessoal incrivelmente eficaz e 
compreende esses pacientes como ninguém, mas isso é simplesmente im­
possível para qualquer um.’ E, no entanto, centenas dc terapeutas, com 
treinamento e prática, "fizeram o impossível”. Corno Malcolm Gladwell 
(2008) argumenta, em sua análise sobre profissionais de destaque, mesmo 
que seja importante ter alguns talentos ‘natos, nao c o talento que explica 
a diferença de ter um bom desempenho e alcançar bons resultados. E a 
prática. E a primeira coisa a praticar é como conceituar os problemas do 
cliente usando os princípios da DBT. No Capítulo 2, descreverei como a 
formulação de caso é usada na DBT para que um terapeuta estruture a to­
mada dc decisões clínicas e planeje o tratamento para um cliente específico. 
Independcntcmcnte de você usar o modelo completo e abrangente da DB 
ou sua filosofia e estratégias paia baseai sua terapia, a formulação de caso é 
o primeiro passo do terapeuta individual.
Desenvolvendo a Formulação 
de Caso e o Plano de Tratamento
Este capítulo descreve como a DBT usa a formulação dc caso orientada 
pela teoria para o planejamento do tratamento e a tomada de decisões clí­
nicas. Uma formulação de caso e um conjunto dc hipóteses a respeito das 
causas que originaram as dificuldades de uma pessoa. Fla o ajuda a traduzir 
os protocolos gerais dc tratamento cm um plano individualizado, lermos 
como “fbtmulaçao e "plano de tratamento são recursos mais concretos, 
como mapas. No entanto, a conceiruação de caso da DBT e o planejamen­
to do tratamento devem ser um processo arivo.
Rons mndelos dc tratamento básicos, assim como bons mapas, gu:am- 
-no por diversos terrenos. Por exemplo, você pode usar o protocolo unifi 
cado de Barlow (Allen. McHugh & Barlow, 2008) para gerar uma for.nu 
lação t um plano dc tratamento caso o cliente tema e evite aranhas, sofra 
de rejeição social, ou tenha sensações e pensamentos perturbadores. Você 
ainda pode precisar adaptar exercícios de avaliação e exposição para um 
cliente específico. Porem, desenvolver urna conceituaçao e um plano dc 
tratamento nessas circunstâncias e como pegar um atalho para a estrada 
principal — com o mapa adequado e uma boa bússola, você logo estará no 
caminho certo.
E mais complicado encontrar o cantinho quando a pessoa tem multi 
pios problemas crônicos graves. Vote está sempre em um território inex­
plorado, onde nem a literatura nem as fontes locais sáo uma orientação 
< oníiável. Além disso- as formas típicas de avaliar o progresso da terapia náo 
funcionam, pois suas intervenções são consideradas invalidantes e evocam 
62 Desenvolve ndu a Formulação de Caso e 1» Plano de Tratamento
uma desregulação emocional extrema. Dar sencido ao que esrá acoiitecen- 
do e ao que é necessário é como viajar em uma nevasca com neblina: você 
pode sentir que está chegando 10 desuno, mas não consegue conferir se esse 
progresso é legítimo.
Portanto, na DBT. você precisa estar ativo. A orientação é a melhor me­
táfora para a formulação de caso e o planejamento de tratamento de DBT, 
pois transmite o tipo de atividade necessária para encontrar o caminho do 
ponto A ao pomo B. Você precisa ser capaz de kr seu cliente, localizá-lo 
e usar a ciência e os tratamentos relevantes que oferecem orientação. Vocc 
também deve sempre verificar seu progresso e reavaliar sua rota, caso ne­
cessário, mas mantendo o foco no destino. A quantidade e a complexidade 
dos obstáculos encontrados no caminho exigem uma jornada cada vez mais 
flexível, porém disciplinada. Três conjuntos de conceitos, apresentados no 
Capítulo 1, orientam-nos na DBT:
• As hierarquias de alvos priorizam o que avaliar e tratar corn base 
na gravidade dos problemas dos chentes.
• A teoria biossocial é usada para entender o problema nuclear 
da dcsregulaçáo emocional generalizada. Assumimos que (1) a 
vulnerabilidade biológica e a invalidação social são fatores que 
contribuem para a desregulação emocional, e (2) comporta- 
mentos-alvo primários e secundários são prováveis consequên­
cias da desregulação emouonal ípor exemplo, dissociação) ou 
funcionam como soluçoes do cliente para esse problema (isto é, 
proporcionam alívio temporário dos estados aversivos).
■ As teorias comportammrais de mudança sao usadas para identi­
ficar as variáveis dc controle e os fatores que contribuem para os 
comportamentos alvo primários. Entre esses, estáo a dcsrcgula- 
ção emocional e a invalidação, deficits de habilidades cspecífkas, 
respostas emocionai' condicionadas problemáticas, contingcn 
cias ou fatores cognitivos. As teorias comportamenta is guiam as 
intervenções usadas para consolidar respostas alternativas mais 
adaptativas.
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 63
Lsamos cases conceitos dialeticametMe para formular problemas c pla­
nejar o tratamento. A idéia principal aqui e. a verdade se desenvolve. O 
terapeuta individualmente não encontra seu caminho somente a partir da 
lógica dc um conjunto imutável dt fatos, tampouco o raciocínio clínico c 
um processo rclativista em que vale tudo. Em vez disso, voce assume uma 
postura dialética. Isso significa que você participa de uma série de diálo­
gos, com o cliente e outras figuras importantes para seu trabalho conjunto, 
como as pessoas próximas do cliente c a equipe de consultoria. Essas con­
versas são formadas pela base dc evidências científicas e pelas experiências 
de vida dc cada um de vocês. Esses diálogos levam a sínteses. Ao formular 
os problemas do cliente, só c possível reter uma parte da ‘veidade”. As 
perspectivas alheias (como pais c psiquiatras)ou as observações do cliente 
ern diferentes momentos (por exemplo, de bom humor versus em estado de 
crise) são partes de um todo maior. O que se sabe da ciência a respeito do 
“cliente típico' pode ou nao se aplicar a determinada pessoa, pois o que “se 
sabe’ muda com o tempo. A compreensão é parcial c sempre omite algo 
importante, ainda que, através dos diálogos, experimentemos as contradi - 
ções merentes à própria posição — através dos diálogos chegamos a verda­
des mais completas e coerentes, que nos ajudam a mudar.
Em outras palavras, o propósito da formulação de caso e do planeja­
mento do tratamento na DB1' não c alcançar um entendimento “correto”, 
mas lidai, de maneira construtiva, com a tensão das formulações opostas. 
Em vez de escolher uma em detrimento da outra, a tensão é usada para criar 
um terceiro modelo, mais completo, do que c válido cm cada situação. Di­
gamos que um cliente sotra dc fobia soei il. Pegar uni ônibus para participar 
de um grupo de treinamento dc habilidades deve ser muito difícil (apesar de 
ele ir à igreja de ônibus em alguns dnmingos). O plano de tratamento deve 
se basear na aceitação de sua vulnerabilidade e, portanto, não deve forçar 
sua participação nos grupos, ou deve impedir a esquiva, insistindo nas ati­
vidades de que precisa para mudar?
Ao formular esse dilema na DBT, você partiría da consideração de que 
o atendimento em grupo é demasiado difícil, e também necessário. A ava­
liação dialética e o planejamento do tratamento preservam as duas cons.de- 
rações, de modo que as soluções incorporem o que é válido para cada uma 
64 Desenvolvendo a Forrnulyçãn de Casu e o Plano de Tratamento
delas. Por exemplo, o plano dc tratamento inicial pode se basear na aceitação 
de que o cliente é incapaz dc pegar ônibus e, ao mesmo tempo, motivar uma 
mudança oferecendo treinamento dc habilidades tn vivo ao pegar o ônibus 
para as sessões semanais. Da mesma forma, a mudança às vezes é tão lenta, 
e a angústia do cliente, tão meessante, que não e possível saber sc o plano de 
tratamento e*ta sendo ineficaz ou sc de fato está funcionando e, portanto, 
deveria ser preservado» Na DBT, cm vez de assumir cm pressuposto (a terapia 
está ou náo funcionando), você deve considerar ambas as opções ao mesmo 
tempo, buscando o que é válido para cada ideia c assumindo que a verdade «e 
desenvolve. Mementos aparentemente contraditórios podem ser sintetizados, 
e, dc início, algo acabará extrapolando o entendimento.
Na prática, formular e planejar o tratamento funciona melhor se vocè 
usar esses conceitos em três etapas. Primeiro, faça uma avaliação para deter­
minar o estágio apropriado do tratamento com base no quanto o compor­
tamento do cliente está desorganizado. Em particular, procure instâncias 
de pré-tratamento e comportamentos-alvo do Fstágio I. Segundo, procure 
as variáveis que controlam esses alvos primários do pré-tratamento e do 
Estágio 1. Fm particular a teoria biossoc.al nos indica a invalidação, ou 
outros eventos que podem desencadear a desregulaçáo emocional. Procure 
principalmente padrões reincidentes nos alvos. Por fim, use as análises de 
solução c de tarefas para obter planos dc minkratamcnto, a fim dc alterar as 
principais variáveis que orientam os alvos principais.
Vamos verificar etapa por etapa para ver como gerar uma lormulaçáo 
inicial e, em seguida, usá-la para orientar as interações clínicas.
ETAPA 1: FAÇA AVALIAÇÕES USANDO ESTÁGIOS 
E ALV OS DE TRATAMENTO
Ao formular e planejar o tratamento, a primeira etapa é levantar o 
histórico para determinar o estágio apropriado do tratamento. Essa etapa 
crucial define se um tratamento abrangente sera necessário para ajudar o 
cliente. Desde o primeiro contato, use a estrutma de estágios c alvos primá 
rios, descrita no Capitulo 1, pata orientar sua avaliação do cliente. Separe 
o tratamento em estágios que coincidam com o grau de transtorno dos
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 65
comportamentos. A Tabela 2.1 mostra exemplos dc questões dc avaliaçao 
organizadas de acordo com a hierarquia de alvos. Quando perguntar poi 
exemplo: ‘O que o trouxe a terapia?”, ouça a resposta com a hierarquia de 
alvos em mente. Em um momento apropriado, você pode pedir informa­
ções sobre cada alvo em questão — por exempio: "As coisas ficaram tio 
ruins que você tem pensado mui to cm morte ou ate mesmo em suicídio?”, 
“Como foi am as terapias que já fez?
Se as respostas do cliente se alinharem a algum dos estágios do trata­
mento (como o Estágio 1: “Sim, tentei me matar e acabei no tratamento in­
tensivo” “As coisas com meu úkimo terapeuta não deram certo’, “Fiz mui­
ta terapia, mas nada parece adiantar”, ou, “Não espero muito da terapia, 
porém nao sei mais o que fazer”), use a hierarquia dc alvo correspondente 
para orientar a avaliação postet.or de cada um deles. Sc o cliente parecer 
ambivalente a respeito da mudança de um comportamento específico, ou 
da terapia em si, use os alvos de pré-traramento para orientar as perguntas. 
Se teve pensamentos mórbidos e sentiu que estaria melhor mono, ou teve 
resultados ambíguos em sessões anteriores, pense nos alvos do Estágio 1 
para fazer perguntas sobre uma lista mais abrangente de problemas.
Quais dificuldades (se houver) os clientes tiveram com autolesão inten­
cional e outros comportamentos que ameaçam a vida? Por que desistiram 
da terapia e o que os impediu de receber a ajuda dc que precisavam dos 
terapeutas e de outras pessoas? Quando os clientes relatarem históricos de 
fracassos terapêuticos, certifique-se dc avaliar qua;s funções de um trata­
mento abrangente faltaram ou causaram problemas (por exemplo, houve 
enfoque suficiente- em ampliar as habilidades c a generalização? Houve tra­
balho individual suficiente sobre a metivaçao? O terapeuta recebeu o apoio 
adequado?). Contra quais problemas significativos, armentes à qualidade 
de vida, a pessoa luta? Avalie cada um. Por fim, dc que habilidades a pessoa 
precisa, mas carece? O treinamento de habilidades da DBT é voltado a de­
ficits comuns dc mindfulness, regulação emocional, tolerância ao mal-estar 
c eficácia interpessoal. Procure evidências de que os deficits de habilidades 
em uma ou mais dessas áreas desempenham um papel importante nos pro­
blemas do cliente.
óó Jesenvolvcndo a Formulação dc Caso e o Plano dc Tratamento
Tabela 2.1 Perguntas e Recursos dc Avaliação por Lstagio e Alvo
PrL tratamento
O terapeuta c o cl iente podem entrar em acordo quanto aos:
• Objetivo* do tratamento?
• Métodos do tretame nto?
O terapeuta e o cLente podem se comprometer a cumprir todos os acordos?
Quais barreiras (se houver) impedem o:
• Acordo sobre os objetivos c métodos da terapia?
• Compromisso suficiente com o tratamenro?
Defina qualquer desacordo ou ambivalência de qualquer um dos lados. Avalie a» variáveis 
de controle. IrabaBic cm função dc um acordo e dc- um compromisso.
Estágio
Existe risco dc ocorrer algum comportamento ameaçador à vida?
Autolesáo intencional?
(Para o cliente) As coisas ficaram tão ruins que você anda pensando muiro em morte ou 
acedua que estaria melhor morro?
IPara o cliente) Vocc já tentou se matar? Já teve qualquer autolesão intencional?
Investigue a possível existência de crises de suicídio, conduta autulesiva sem intencionali- 
dade suicida (CAS1S), ideação suicida c expectativas, crencas e afetos relacionadas ao suici - 
dio. Avalie principalmente tentativas letais dc suicídio, condutas de autolesão com g'andc 
intenção dc causar morte c outros comportamentos de autolesáo graves.
Quais comportamentos do clier.te e do terapeuta podem interferir na terapia?
Se o tratamento anterior foi um fracasso em porre, isso se deu à falta dc tratamento abran­
gente (ou seja, foram fornecidas rodas as cinco funções)?
(Para o ciiente) Como a terapia anterior foi para você? Como era a ajuda oferecida?
(Tc-iapcuta/cquipe de consulrorii) Analise se as cinco funções foram pmporcionadas na 
terapia anterior.
Quais problemas crônicos graves interferem na qualidadede vida do cliente-?
Quais deficits de habilidades prejudicam o cliente?
Estágio 2
A própria expenencia emocional é traumatizantc?
Existem respostas de TEPT que interferem na qualidade dc vida do cliente?
Aplicando a Terapia Cnmportamentai Dialética 67
Agora, considere duas pessoas, Sam incha e Jonelle, novos encaminha­
mentos paia a prática de DBF. Vamos entender como avaliar o estágio 
apropriado do tratamento durante uma sessão inicial ou de avaliação.
Samantha
Antecedentes e Histórico
Samantha é uma jovem de 24 anos que foi encaminhada ao programa de 
DB F do hospital psiquiátrico estadual. Ela se corta e se queima nos braços 
e pernas, e teve uma overdose de analgésicos com intenção ambivalente de 
morrer (“Se acontecer, aconteceu; como uma roleta-msfa ). Samantha toma 
opiáceos para tratar a dor crônica nas costas. Aos 21 anos, sofreu um acidente 
de carro, foi atingida por um motorista bêbado e teve ferimentos graves. O 
passageiro no carona, que estava com ela. morreu no acidente. Ela tem lutado 
contra a bulimia e a autolesão desde os 16 anos; mas, de|M>is do acidente, sua 
■ntenção dc morrer e seus comportamentos suicidas pioiaram, e os transtornos 
alimentares se agravaram do ponto de vista clínico. Ela abusa de álcool e drogas 
c- ultirnamcnte, o fez tanto que criou probkmas cardíacos, que acarretaram 
uma internarão. Quando foi estabilizada, foi transferida para o hospital esta 
duál. O terapeuta ouviu da pessoa que a atendeu que Samantha e a equipe do 
hospital estadual moveram montanhas para conseguir lazer com que ela mo­
rasse com uma tia, a fim dc conseguir realizar uni programa dc DBI
Identificar o estágio de tratamento ajuda o terapeuta a organizar o que 
sabe até o momento Como ele respondería às perguntas da Tabela 2.1, 
considerando apenas o histórico de Samantha? Eis uma amostra.
Pré-Tratamento: O Cliente e o Terapeuta Podem Chegar a um 
Acordo sobre as Metas e os Métodos Terapêuticos? Quais Barreiras 
(Se Hiuver) Comprometem o Tratamento?
O esforço da cliente, de sua família e da equipe do hospital estadual em 
marcar a primeira consultoria já indica algum grau de comprometimento. 
A maioi prioridade do Estagio de pré-tratamento para as sessões iniciais 
é avaliar os objetivos de Samantha, incluindo: seu desejo de parar o com­
portamento suicida e outros upos de autolesoes intencionais, acabar com 
68 Desenvolvendo a formulação dc Caso e u Plano de Tratamento
os transtornos alimentares e se morivar a desenvolver métodos alternativos 
para lidar com as emoçoes intensas.
Estàfrio I: Algum Comportamento Oferece Risco à Vida?
Nesse estágio, é necessário fazer uma avaliação completa. Um terapeuta 
de PB 1 precisa dos detalhes sobre cinco tipos dc comportamento que ofere­
cem risco à vida tem ordem decrescente dc prioridade): (1) comportamentos 
de crise suicida, (2) comportamentos dc autolesão sem intencionalidadc sui­
cida (CAS1S), (3) ideaçao c comunicação suicida* (4) expectativas e crenças 
relacionadas ao suicídio e (5) afeto relacionado ao suicídio. Antes ou no iní­
cio do tratamento, o terapeuta precisa reunir detalhes sobre a frequência da 
autolesão intencional no ultimo ano, incluindo exatamente o que foi feito, 
a intenção da ação e se foi necessário atendimento médico, l-sse histórico é 
essencial para avaliar com precisão o risco de suicídio, para começar a identi­
ficar situações que evocam a ideaçao Miieida e a autolesão intencional, e para 
administrar as crises suicidas. Em particular, o terapeuta precisa identificar as 
condições associadas a (1) tentativas dc suicídio quase letais, (2) outros atos 
de autolesão com grande intenção de morrer c (3) outro comportamento de 
autolesao grave do ponto de vista clinico. As informações que temos a respei­
to de Samantha indicam que é necessária uma avaliação mais aprofundada.
Estágio 1: Há Histórico de Comportamento tpie Interfere na Tmpia!
Esse segundo alvo primário do Estágio 1, comportamentos qut interfe­
rem no tratamento, considera comportamentos do cliente ou do terapeuta 
que prejudicam a relação terapêutica ou que comprometem a eficácia do 
tratamento- conforme descrito no Capítulo I. As informações sobre esses 
alvos devem ser obtidas a partir dos históricos de tratamento c dc super­
visão. Ainda não remos muitas informações a respeito do históriõò de tra­
tamento de Samantha, então precisamos obtc Ias. A equipe de consultoria 
ajuda o terapeuta a antecipar o próprio comportamento que pode vir a 
interferir no tratamento cm relações terapêuticas futuras. Se Samantha fos­
se sua nova cliente, que comportamentos com potencial interferente você 
levaria ã terapia: Quais são suas maiores fraquezas (atrasos, limites muito 
restnuvos) e o que pode set evocado pelos problemas dc Samantha (falta 
Aplicando a Terapia Compurtamcntal Dialética 69
de atualização sobre a avaliação c o tratamento deTEP f ou dor, vieses que 
você cem por set pai dc filhos da dade de Samantha)?
Estágio 1: Existem Comportamentos que Prejudicam Sei iamente 
a Qualidade de V ida do Cliente?
A maneira mais rápida de avaliar a terceira área-alvo principal a qua­
lidade dc vida, seria realizando uma análise diagnostica e do histórico psi- 
cossocial completo, para entender a variedade de problemas que Samantha 
vivência. Avalie dc que forma problemas como transtornos dc humor e 
ansiedade, abuso de drogas, transtornos alimentares, fenômenos psicóticos 
e dissociativos, incapacidade dc manter moradia estável desatenção a pro­
blemas médicos ctc. podem prejudicar a qualidade de vida cío cliente, in­
fluenciar a autulesáo c também interferir na terapia. Até agora, o terapeuta 
sabe que precisa avaliar o transtorno alimentar de Samantha, a dor crônica, 
o uso de narcóticos, suas internações recorrentes e sua estabilidade de vida.
Como Samantha sobreviveu a um acidente dc carro em que outros não 
tiveram a mesma sorte, c como seus probkmas pioraiam logo após, o tera­
peuta deve avaliar o TEPT. O tratamento do TEP1 é adiado até o Estágio 
2, quando o cliente* tem regulação emocional e controle comportamental 
suficientes para manejar o aumento da emoção evocada. No entanto, no caso 
de Samantha, precisamos descobrir se existe uma relação iuncional entre o 
acidente e suas dificuldades. Será que alguns de seus atuais comportamentos 
de Estagio 1 evitam ou regulam emoções ou memórias relacionadas ao aci­
dente? Se a lembrança do acidente continuar a afetá-la e estiver vinculada à 
autolesão. esses fatores podem se tornar alvixs prioritários de Estágio 1.
No entanto, se forem indicados procedimentos baseados em exposição, 
sao necessárias avaliação c cautela para garantir que o cliente nao adete os 
comportamentos de Estágio 1 para lidar com a intensificação de experiências 
emocionais íHarned, & 1 inchan, 2W)8). Se o comportamento de Samantha 
se tornasse mais instável, ou o impulso de autolesão intencional se tornasse 
mais difícil de controlar quando o terapeuta falasse sobre o acidente, isso 
indicaria que os alvos de Estágio 1 deveriam ser almrdados antes daqueles do 
Estágio 2. A intermitência dos comportamentos dc Estágio I , bem como a
7ü Desenvulvendo a Forniuhçáo dc Caso e o Plano de Tratamento 
velocidade da nova regulação (cm vez da presença dc qualquer instância de 
comportamento) determinariam se Samantha estaria pronta para lidar com 
as respostas doTEPT. Samantha c seu terapeuta devem testar os limites, abor­
dando alguns aspectos do trauma que não causam tanta angustia, para verifi­
car sc ela consegue lidar com a exposição de maneira segura.
Jonelle
Antecedentes r Histórico
Agora, considere Jonelle, que encontrou o terapeuta na internet. Ela é 
uma assessora jurídica de 28 anos. Ao falar com ela pelo telefone, o terapeu­
ta descobre que seu filho, de quatro anos, foi expulso da segunda creche, 
devido a problemas dc conduta e arençáo. Fia e o filho vivem com sua 
mãe, que critica a postura de Jonelle. Ela diz que fica paranoica c sc sente 
humilhada devido aos comentários da mãe com rodos os vizinhossobre a 
filha louca”. O tom das discussões com a máe e o namorado dela sobe a t?l 
ponto que os vizinhos chegaram a chamar a polícia. Na última discussão, 
Jonelle ficou bastante irritada, trancou-se no banheiro c socou as pernas 
arc se acalmar. Jonelle disse que considerava o suicídio naquela época e que 
ate chegou a pegar os medicamentos para problemas cardiovasculare* e os 
indutores do sono da mãe. Porém, pensar cm como isso afetaria seu filho 
a fez. desistir. Ela disse que a única coisa boa que tirou daquela experiência 
sombria foi a certeza de que o suicídio nunca mais seria uma opção.
Quando o terapeuta lhe oferece uma sessão, ao final da tarde. Jonelle se re­
trai, devido à preocupação cm tirar folga no novo emprego. O custo da tetapia 
também é um problema, pois ela está [tagando empréstimos estudantis. O fato 
dc o terapeuta cobrar por sessões canceladas sem aviso prévio de 24 horas tam 
bém não funciona pata ela, dada a frequência com que precisa lidar com o mal 
comportamento do filho. Ela viu na internet que parte da DB 1 se baseia na 
terapia em grupo, e essa idéia a desmotivava. Quando o terapeuta faz com que 
ela ps rceba o nível de dificuldade que enfrenta em certas situações, ela respon­
de: “Preciso mesmo é me casar. Sair da casa da minha mãe arrumar dinheiro 
para pagar meus empréstimos e alguém que consiga controlar mru filho.
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 71
Vamos ver como o terapeuta usa a hierarquia de alvos para organizar o 
que sabe a respeito das batalhas de Jonelle.
Pré-Tratamento: O Cliente e o Terapeuta Podem Chegar a um 
Acordo nobre as Metas e os Métodos Terapêuticos? Quais Barreiras 
(Se Houver) Comprometem o Tratamento?
Tendo em vista suas finanças, a configuração do novo emprego e as res­
ponsabilidades como mãe, a opinião de Jonelle a respeito de investir tempo 
e dinheiro na teiapia é ambivalente. Sena adequado avaliar e abordar suas 
ressalvas, além de esclarecer seus objetivos terapêuticos. A DBT é uma pos­
sível recomendação de tratamento para Jonelle, com base nos dados que o 
terapeuta possui até agora. Esses dados incluem o relato de um caso de crise 
suicida e autolesão intencional aparentemente influenciada pela invalidação e 
dificuldade de regUiaçao emoc ional, mas o terapeuta ainda não sabe se esse é 
um padrão. Uma avaliaçao mais aprofundada pode ndrear que uma opção de 
tratamento válida seria a terapia de curto prazo, focada em ajuda-la a sair da 
casa da mãe. Podería também ser tocada em treinamento de pais para ajudar 
lonclle c sua mãe a negociarem conflitos a respeito do temperamento difícil 
do filho. Apenas uma avaliaçao mais aprofundada mostraria se Jonelle se en­
caixa no Estágio I e, portanto, precisa de tratamento abrangente.
Estágio l: Algum Comportamento Oferece Risco à Vida?
Avalie as categorias de autolesão sem inrencionalidade suicida e de com­
portamentos suicidas, como descrito antenormente (crises comportamen- 
tais suicidas; conduta aurolesiva sem intencionalidadc suicida; .deação e 
comunicações suicidas; expectativas, crenças c afeto relacionados ao suicí­
dio). Mais precisamente, busque entender o quanto ela está determinada a 
nunca mais tentar o suicídio. Avalie também o potencial de agressão tísica 
contra a mãe e o filho. Mais uma vez, se aquela foi uma crise isolada, você 
pode acrescentar elementos da DBT em um plano dc tratamento, em vez 
de aplicar o modelo abrangente. No entanto, se houver vários casos dc 
crises suicidas ou de autolesões, a DBT abrangente deve ser considerada.
72 Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
Estágio l; Ha Histórico de Comportamento que Inter fere na Terapia?
Há grande probabilidade dc cerros com porta men ros interferirem na te­
rapia — as circunstâncias de Jondk já rndicam que essa é uma área crucial 
a ser discutida. Como mãe de um fizho pequeno com problemas compor- 
tamentais, ela pode precisar cancelar uma sessão no último minuto. Como 
uma recém-íòrmada qie está qirtando empréstimos estudantis, pode pre­
cisar dc tarifas variáveis. Ela tem certa rejeição pdo treinamento de habili­
dades em grupo, então o terapeuta precisa entendê-la e saber como resolver 
as barreiras, se for decidido que esse é um elemento essencial ao plano de 
rraramento. O terapeuta precisará esclarecer como os próprios limites se 
ajustam às necessidades dc flexibilidade de Jonelle. 1 necessário chegar a 
soluções que atendam a ambas as partes antes de iniciar a terapia.
Estágio 1: Existem Comportamentos que Prejudicam Seriamente 
a Qualidade de Vida do Cliente?
Urna boa entrevista diagnostica e uma análise do histórico psicossocial setâo 
necessárias, com detalhes sobre cada uma das árcas-alvo principais. Isso deter- 
ruinase xs dificuldades de Jonelle são resultado de um conflito situational mais 
discreto ou um padrão generalizado. O mantia é: ‘Avaliar, cm vez de prcsuinii.
Como esses dois exemplos de caso mostram, xs hierarqnias-alvo o orien­
tam- desde os primeiros momentos dc contato, a dctcrm.nar o foco do trata­
mento e o quao abrangente deve ser.
ETAPA 2: PRO( URE PADRÕES DE VARIÁVEIS DE 
CONTROLE PARA CADA ALVO PRIMÁRIO
Quando uma determinada área-alvo sc mostrar relevante para determi­
nado cliente, selecione exemplos específicos desse componamenio-alvo e 
use a análise em cadeia para idenrificar as variáveis de controle. Essas são as 
condições que originam os comportamentos problemáticos e, cambem, que 
viabilizam as melhorias.
Aplicando a Terapia Cnmportamentai Dialética 73
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74 Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
A avaliação comportamental (veja Haynes, & O Brien, 20001 propicia 
a identificação das variáveis de controle. Supôe-se que os comportamentos 
problemáticos dc cada indivíduo sejam controlados por um padrão único 
dc variáveis, que diferem conforme as circunstâncias. Por exemplo, os fato­
res que levam um ind.víduo a tentar o suicídio são diferentes dos de outro. 
Ainda considerando o mesmo indivíduo, o que levou a uma tentativa pode 
ser diitrCnte do que levou a outra. Portanto, para entender um compor­
tamento específico, problemático ou característico dc transtorno, a DB I 
baseia-se em um método refinado de análise funcional chamado análise em 
cadeia.
Ar álise em Cadeia Comportamental
Uma análise em cadeia comportamental é uma análise apiolündada de 
eventos c fatores contexruais antes e depois dc uitiâ .nstãiicia (ou conjunto 
dc instâncias) do compurtamento-alvo. É uma maneira de identificar as 
variáveis de controle para o comportamento. Você e o cliente desenvolvem 
juntos uma descrição razoavelmente completa. O foco é pragmático: o que 
seria necessário para que a sequência dc eventos fosse diferente, dc modo 
que o comportamento problemático não ocorresse, e, cm vez disso, o clien­
te tivesse o resultado desejado?
Etapas de Condução da Análise eni Cadeia
C omece a analise em cadeia definindo o comportamento problemático 
e escolhendo uma instância para analisar. Por exemplo, o comportamento 
problemático a ser analisado pode ser o cliente ter caído cm lágrimas quan­
do um supervisor criticou seu trabalho. O terapeuta é o cliente identificam 
dois tipos importantes de variáveis dc controle: eventos desencadcanres e 
fatores de vulnerabilidade. Eventos destncadeantes sáo os eventos imedia­
tos, que iniciam a cadeia c levam ao comportamento problemático. Fatores 
de vulnerabilidade criam um contexto no qual os eventos desencadeantes 
exercem mais influência, por exemplo, doença física, privação de sono ou 
outras condições que influenciem a reatívidade emocional.
Anlicando a Terapit Comportamental Dialética 75
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76 Desenvolvendo a Forrruliição de Caso e o Plano de Tratamento
No exemplo, a crítica do supervisoré o evento desencadeanre. Normal- 
incntc, esse é o t:po dt evento que desencadeia uma leve irritação. No entan­
to, no contexto de dois fatores de vulnerabilidade, corno privação de sono e 
prazo apertado, a crítica desencadeia as lágrimas. Os fatores dc vulnerabili­
dade definem o contexto em que os eventos dcwncadcanrcs têm mais poder.
Em seguida, o terapeuta e o cliente identificam cada tio entre o evento 
desencadcantc c o comportamento problemático para fornecer um relato 
detalhado de cada pensamento, sentimento e ação que moveu o cliente 
do ponto d ao pomo B Uma atenção especial deve ser dada às interações 
recíprocas entre os eventos ambientais c as respostas emocionais, cognitivas 
e publicas do cliente. Por fim. o terapeuta c o cliente identificam as conse­
quências associadas ao comportamento problemático — as reações imedia­
tas e tardias do cLente e outras decorrentes do comportamento problemá­
tico. Organizar visualmente as análises cm cadeia c bastante proveitoso. A 
Figura 2.1 ilustra uma maneira de organizar seus elementos.
Análise em Cadeia do Comportamento Suicida d* Jonelle
Vejamos agora a análise em cadeia da mais recente crise comportamen- 
tal suicida intencional de Jonelle. A Figura 2.2 mostra como a experiência 
se desenrolou. Dutante a sessão com Jonelle, o terapeuta começou pelo 
comportamento problemático — Jonelle se preparando para tomar uma 
overdose com os remédios da mae — e depois trabalhou com ela para dt 
talhar o que a levou àquele ponto e o que veio a seguir. Jonelle contou a 
história cronolog.caraente, da seguinte maneira.
O evento desencadcantc começou durante a manhã, quando o filho 
de Jonelle estava em casa, doente, fazendo com que ela perdesse o dia de 
trabalho no novo emprego. Ele já estava se queixando dc tédio e começou 
a bagunçar o closet Ac Jonelle. Quando ela se virou pata pedir a ele que fi­
zesse outra coisa, percebeu que a mãe parara na porta do quarto, atrás dela, 
para observar a interação (evento dcsencadeante). jonelle disse que isso a 
dc'xava “no limite1. Ela disse que estava prestes a dizer ao filho: “Mais cinco 
minutos c você vai brincar em outro lugar", mas, corn a mãe a observando, 
ela disse, tensa: “Saia, não preciso de você brincando no rneu closet. O dia­
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 77
grama mostra o turbilhão dc pensamentos, emoções, açoes e eventos que 
vinculam o evento desencadcanie ao comporramcnto-alvo problemático.
Enquanto esperava que ele a obedecesse, Jonelle disse que imaginou ou­
vir a mãe dizer: "Você tem que ser time com ele, Jonelle.” Ela sentiu uma 
tempestade de emoções: irritação e medo, enquanto antecipava as críticas 
da mãe; vergonha de que ela nao conseguisse fazê-lo lhe obedecer; mágoa 
pelo fato de que sua mãe, de todas as pessoas, não compreendia como era 
difícil ser mãe do menino; desconforto na boca do estômago e a sensação de 
náo ter saída. O filho ignorou o pedido. Sem pensar, ela gritou: “Eu disse 
para sair daí!" Sua mae então caminhou até o clo>et e disse para o menino 
em um tom suave: “Vamos lá, querido, vamos saii da barra da saia da sua 
máe. Esse comentário pareceu extremamtntc crítico para Jonelle — a ma­
neira indireta de sua máe dizer que ela estava exagerando e que precisava 
proteger o filho dela. Parecia que a mãe tinha dito: “Sua mãe é louca, fique 
quieto e pise cm ovos quando estiver perto dela, para náo a irritar.”
Jonelle ficou furiosa ao ver a mãe minando sua autoridade, então a em­
purrou, começando uma discussão que fez o filho sair correndo do quarto 
chorando. A mãe de Jonelle disse: “Olha o que você fez! Você está assustan­
do e deixando aquele menino louco! Jonelle disse que, a essa alrura, escava 
vermelha e tinha um desejo intenso de estrangular a mãe. Em vez disso, ela 
gritou dc frustrarão e deu um soco na frágil puna do quarto.
Quando percebeu que e«tava ficando cada vez mais fora de controle, ig­
norou a mãe, trancou-se no banheiro, sentou-se no vaso sanitário c socou suas 
coxas para se punir c se acalmar". Jonelle disse que chorava histericamente 
no início, mas que se acalmou após cerca dc 5 minutos se autolesionando. En­
tão sua mãe foi ate a porra do banheiro e disse: “Vou chamar o serviço de pro­
teção infantil, descobrir corno conseguir a guarda e tirar meu neto de você. 
Quando ela disse isso. Jonelle de repente sc acalmou. Ela disse que achava que 
poderia acabar com a situação se deixasse a mãe cuidar do filho. Ela disse por 
detrás da porta: “Sei que você ama seu neto. Faça o que julgar correto. Só pre­
ciso dc um momento para refietir, ok? Apenas me dé um pouco dc paz. Ela 
esvaziou os frascos de medicação para problemas cardiovasculare* e de sonífe­
ros na pia do banheiro, pegou um copo de água e ligou o chuveiro para que a 
78 Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
mãe náo a interrompesse (cumportamento-alvo problemático: planejar uma 
tentativa de suicídio). Ela disse que ficou com medo e que lambem pensava 
no <jue o suicídio causaria ao filho. Então, percebeu que nunca poderia fazer 
isso com ele. Ela tomou um banho até conseguir acalmar os ânimos. Depois, 
foi para a cozinha, e sua mae lhe disse: “Ou você procura ajuda ou sai daqui, 
e eu vou ficar com a guarda desse menino” (consequências).
Procurando Variáveis de ( ontrole na Análise cm Cadeta
Como mencionado, uma análise em cadeia detalhada permite que o 
terapeuta identifique cada conjuntura em que uma resposta alternativa po­
dería ter evitado o comportamento problemático. A hierarquia de alvos, a 
teoria biossocial e as teorias comportamentais ajudam a orientar o processo 
dc identificação das variáveis de controle.
Fm prmciro lugar, a hierarquia dc alvos informa- nos quais são as prio­
ridades: avaliar e rrarar os fatores que levam ao comportamento suicida 
(pegar os medicamentos da mãe c planejar uma overdose), e, em seguida, 
lidar com o comportamento de autolesão (socar as pernas) e compreender 
o potencial de violência (em relação à mae). Observe que cada um desses 
importantes comportamentos problemáticos pode, por si só, ser o alvo de 
uma análise em cadeia. No entanto, como nesse exemplo estamos nos con­
centrando na prioridade mais alta, que é o comportamento suicida, com­
portamentos problemáticos como socar as pernas e discutir com a mãe são 
vistos como elos ao longo da cadeia que levam ao comportamento suicida.
Em segundo lugar; a teoria biossocial nos recomenda procurar a desregu- 
laçáo e a inva’idação da emoçãn como antecedentes desses comportamentos 
suicidas c dc autolesão. A invalidação da máe parece ter contribuído para a 
desregulação emocional de Jonelle. A teoria bi<>ssocial tamlvém sugere que 
os comportamentos-alvo primários podem ser urn resultado do estado emo­
cional avassalador ou podem funcionar para acabar com ele. Jonelle descreve 
ambos. As vezes, ela se sente tao fora de controle que parece descontar cm 
qualquer coisa (o comportamento fota de controle c parte da emoção extre­
mamente desrcguladai. Em outros momentos, ela se bate deliberailamente 
para se acalmar (o comoonamento disfuncional regula a emoção).
Aplicandu a Terapia Comportamental Dialética 79
Em terceiro, as teorias comportarneniais áe mudança sugerem que as 
respostas disfuncionais provém dc mn ou mais dos quatro fatores: defiats 
dt habilidades, reações emocionais problemáticas condicionadas, contin­
gências e processos cognitivos. As combinações desses fatores são infinitas, 
como sabores doces, salgados, amargos e azedos. Observe o possível papel 
que cada um desses fatores desempenha antes e depois dos comportamen- 
tos-alvo na análise em cadeia.
L)efiç’its de Habilidade;
Primeiro, avalie sc o cliente possui as habilidades necessárias. O c’iente 
pode (I) regular suas emoçoes; (2) tolerar o mal estar; (3) responder com 
habilidade ao conflito interpessoal: e (4) observar, descrever e participar 
sem julgar, com consciência e focando a eftcácM? Quando os clientes não 
possuem determinada habilidade, é apropriado que sc faça umire namen 
to. 1 possível que Jonelle não possua hab..idades de asscrtividade — por 
exemplo, ela não é capaz de pedir à máe para parar de vigiar seu relaciona ­
mento com o filho. O terapeuta deve avaliar essa situação com mais cautela. 
Acontece que Jonelle costuma evitar conflitos com a mae, aquiescendo e 
sc ressentindo — e acaba explodindo C) mesmo padrao sc aplica aos re­
lacionamentos passados. No trabalho, no entanto, evitando conflitos, ela 
sempre conseguiu evitai explosões. Em todas as situações, ela raramente 
observa seus limites ou pede o que quer — aqui os deficits de habilida­
des contribuem. Outra hipótese é de que Jonelle não tenha habilidades 
para acalmar sua friologia, tolerar o mal-estar e regular as emoções. Na 
entrevista inicial, Jonelle relatou ter sido uma criança sensível e disse que, 
quando adolescente, drogava-se o tempo todo paia conseguir tolerar a mãe. 
Agora que esta limpa, sóbria, e a máe está sempre a analisando, ela fica tão 
irritada c nervosa que não consegue viver sob a própria pele. Nessa situa­
ção, também, os deficits dc habilidades podem ser uma variavel .mportanrc: 
se Jonelle tivesse várias maneiras eficazes de tolerar e manejar a excitação 
emocional, esse sena um fator dc grande influência sobre o rompimento da 
cadeia e o afastamento dos componamentos-alvo primários.
80 Desenvolvendo a Formulação dt Caso c o Plano de Tratamento
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Aplicando a Terapia Comportamental Dialética fll
Você pode avaliar se o cliente possui as habilidades necessárias dc várias 
maneiras, lima delas c pedir detalhes a respeito de como um problema ou 
interação foi abordado cm diferentes circunstâncias. Você pode observar o 
comportamento do cliente diretamente. Pode perguntar como ele lidaria 
com uma situação ou problema, ou que conselho daria a um amigo. Ou 
poderia solicitar que experimentasse novos comportamentos durante a ses­
são e em situações hipotéticas. Em nosso exemplo, o terapeuta avaliou as 
habilidades maternais de Jonelle através de seu histórico e ouvindo algumas 
interações enrre ela e o filho durante as consultorias por telefone. O tera­
peuta percebeu que Jonelle c o filho quase não tiveram conflitos nos fins 
de semana em que a mae dela estava visitando parentes. Jonelle possuía 
habilidades maternais eficazes, mesmo com uma criança agitada — o pro­
blema parecia ser que as críticas (reais ou pressupostas) da mae minavam 
suas habilidades. A habilidade que lhe faltava era a capac'dade de tegular as 
emoções quando criticada. Jonelle também não conseguia se afirmar para 
a mãe dominadora.
Quando a avaliação revelar que o cliente posiUt as habilidades, o tera­
peuta deve avaliar qual dos outros tres iitores o impede de optar por um 
comportamento mais coerente.
Respostas Emocionais Çondu iensdâi
Às vezes, respostas emocionais condicionadas bloqueiam respostas mais 
hábeis. Os comportamentos eficazes podem ser inibidos ou perturbados 
por vergonha, culpa, medos injustificados ou outras emoçoes intensas ou 
descontroladas. O cliente pode ter “fõhía de emoções” Pode ter padrões 
de esquiva ou comportamentos evitativos. Se esse for o caso, indica-se o 
tratamento de exposição. Essa é uma hipótese determinante para Jonelle. 
Como o terapeuta obteve mais detalhes na análise em cadeia, descobriu que 
a vergonha era sua principal emoção. Quando a mãe dela estava na porra, 
dizendo ao menino: “Saia da barra da saia dela”, a vergonha a inundou. A 
raiva foi a resposta secundária. Em consequência, os princípios da terapia 
dc exposição são um bom trajeto para mudar suas reações emocionais, dc 
modo que sejam mais reguladas. pcrmmndo o acesso a suas habilidades 
marernais.
62 Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
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Apncando a Terapia Comportamental Dialética 65
Contingências Problemáticas
Conforme as circunstâncias reforçam os comportamentos disfíinóonais 
ou falham em reforçar os funcionais, o desempenho das hab'lidades fica com 
prometido. Comportamentos eficazes tendem a ser seguidos por resultados 
neutros ou punitivos, ou os resultados recompensadores podem ser posterga 
dos. Por exemplo, a eficácia da relação maternal de Jonelle é seguida pelo co­
mentário da rràe; ‘ Viu só, não foi tao difícil! Por que nao age assim sempre?” 
Com o passai do tempo, essa consequência aversiva diminuiu a probabilida­
de dc Jonelle ser uma boa mãe quando sua mãe estivesse por peno. O com­
portamento problemático pode levar a resultados positivos ou preferidos, ou 
oporcunizar comportamentos preferidos ou estados emocionais. Por exem­
plo, a autolesão intencional gera consequências desejáveis Ipode funcionar 
como autopunição, comunicar soh intento aos outros, fornecer analgesia por 
meio da liberação dc opiáceos endógenos; Nock, 2009).
Quando a autolesão funciona paia comunicar a angustia e, logo após, 
é seguida por urna maior capacidade de resposta de outras pessoas no am­
biente, a probabilidade de se repetir pode aumentar. Dito de outra maneira, 
a autolesão sem intenção suicida pode ser mantida pelo reforço positivo. 
Entretanto, também o é pelo reforço negativo. Ela acaba com estados aver- 
sivos, como emoções negativas ou tensão, enquanto a pessoa luta contra os 
impulsos dc sc cortar. Jonelle se sentiu calma e aliviada depois dc se socar 
c ao considerar a overdose. O mesmo indivíduo pode ter os dois tipos de 
contingências confotando a autolesão intencional. Quando Jonelle se ba­
tia, quando criança, seus professores eram solteiros (reforço positivo) c sua 
mãe interrompia os ataques verbais (reforço negativo). Sc as contingências 
problemáticas mantiverem o comportamento desejado, use as intervenções 
de maneio de contingência.
Processos ou Conteúdo : o Problemático
A quarta possibilidade é a dc que os comportamentos efetivos sejam ini­
bidos por padrões dc pensamento problemáticos, ou crenças e suposições 
específicas errôneas. Se forem identificados problemas aqui, são indicadas 
estratégias de modificação cognitiva. E tentador presumir que Jonelle está 
exagerando por interpretar mal ou distorcer o comentário da mãe (“Ela está 
fi4 Desenvoivrndo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
me chamando de louca na frente do meu filho") e considerar a modifica­
ção cognitiva para reduzir a raiva (por exempio, encontrar interpretações 
alternativas, como pensar que a mãe tora bem-intencionada, mesmo que 
isso nao seja bem-vindo). Em vez de presumir, o terapeuta avaliou ainda 
melhor c. dc fato, descobriu que a máe de Jonelle é extremamente abusiva 
verbalmente — ao contrário do que pensava, Jonelle minimizou a invali 
daçáo cm vez dc a exagerar. Em vez de aplicar a reestruturação cognitiva 
para modificar más interpretações e ajudar Jonelle a ficar menos irritada, 
a hipótese aqui é dc que Jonelle precisa dc ajuda para acreditar que tem 
o direito de afirmar suas necessidades, mesmo que outras pessoas fiquem 
descontentes e a critiquem.
lima análise em cadeia detalhada mostra as conjunturas e.m que uma 
resposta alternativa da cliente teria auxiliado seus objetivos. Quando as res­
postas da cliente são disfuncionais (afetam os objetivos de longo prazo), o 
terapeuta avalia que comportamento alternativo teria sido mais funcional 
e por que essa alternativa mais hábil não aconteceu. Jonelle e seu terapeuta 
identificaram três conjunturas principais. Na Figura 2.3, os elos de resposta 
disfuncionais são expressos nos termos das metas de mudança que Jonelle 
endossou. Eles concordaram cm encontrar comportamentos alternativos 
para que (1) nao importando o quão extrema a invalidação da mãe fosse, 
Jonelle náo recorresse ao comportamento suicida nem à autolesão intencio­
nal; (2) Jonelle fosse capaz de lidar com o conflito com a mãe de maneira 
que naoatingisse o filho; e (3) embora quase não conseguisse imaginar, 
Jonelle gostaria de enfrentar a máe dc forma eficaz, principalmente no que 
diz respeito a sua autoridade com o filho.
Procurando Padrões em Diferentes Comportamentos Problemáticos
À medida que reunir as informações de históricos e análises em cadeia 
preliminares sobre diferentes comportamentos-alvo, procure pad,oes agru 
pando o comportamento cm categorias que luncionem da mesma forma. 
Por exemplo, vamos procurar padrões em três análises em cadeia de alvos 
primários de Samantha, como mostrado na f igura 2.4. Eles foram reunidos 
nas duas primeiras sessões de terapia. Vocé notará que há muito menos de­
talhes do que no exemplo dc Jonelle, isso porque Samantha teve uma crise 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética B5
entre as sessões 1 e 2. O manejo da crise deixou pouco tempo para reunir 
as informações. Muitos clientes, como Samantha, começam a terapia em 
meio ao caos e ao maneio de crses, o que impede uma avaliação completa. 
No entanto, você pode propor hipóteses preliminares a respeito das princi­
pais variáveis de controle que influenciam os alvos primários com qualquer 
informação que tiver.
Observe agora as analises cm cadeia de très comportamentos alvo de 
Samantha: (1) o mais recente comportamento dc crise suicida que motivou 
sua última internação psiquiátrica: (2) um« sequência dc comportamentos 
interfêrentes na terapia, tanto da cliente quanto do terapeuta, durante e 
□P‘«s a primeira sessão; e (3) uma discussão que Samantha teve com a tia 
(que atneaça lhe tirar a moradia e, se ela se mudar, também a terapia). 
Aplicaremos os mesmos três conjuntos dc conceitos (a hierarquia dc alvos, 
a teoria biossocial e as teorias comporcamcnrais dc mudança) para procurar 
padrões entre os cornportamentos-alvo.
Orientado pela hierarquia dc alvos, o terapeuta de Samantha decidiu fa­
zer um histórico de tentativas de suicídio e outros comportamentos ameaça­
dores à vida na primeira sessão. A primeira análise cm cadeia, na Figura 2.4, 
c da overdose de Samantha por analgésicos, uma tentativa de suicídio com 
intenção ambivalente de morrer, que ocasionou sua última internação psi­
quiátrica. A cliente estava morando com os pais quando foi contatada por 
um amigo, um fuzileiro naval de licença do Iraque prestes a voltar para casa. 
A purgação c as restrições alimentares tornaram-se mais frequentes por ela 
querer ‘Hear bonita Eles conversaram por hotas quando ele chegou cm 
casa. Ele entendia bem como era se sentir culpado pela mone dc um amigo. 
Seu humor negro expressava emparia sem ter que ‘conversar a respeito”, 
como uma droga rranquilizadora. Quando ele letornou ao serviço militar, 
ela ficou desolada e obcecada com a ideia de que ele seria motto. Ela conti 
nuou purgando e restringindo a alimentação, ■ parou de tomar o analgésico 
porque “a fazia ganhar peso”. Ela ficou em seu quarto chorando, dormindo 
e ouvindo música trance. Seus pais estavam acostumados com ela enfurna­
da no quarto trabalhando em projetos artísticos, logo, não se preocuparam 
corn a situação.
B6 Desenvolve ndu a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
Aplicando a Terania CompGi tamental Dialética 67
Alguns dias depois, no meio da noire, "as coisas ficaram esquisitas, como 
acontecia às vezes . Ela raspou o nome dele na coxa e adormeceu. Quando 
acordou, sentiu-se enojada consigo mesma c com muita dor nas costas 
devido à posição em que dormiu enquanto sc cortava. Ela tomou analgési­
cos, depois tomou mais, e depois mais, enquanto pensava: ‘ Dane-se. Nada 
mais importa. Ela náo sc lembra de muito depois disso, mas afirma ter sido 
encontrada pelos pais e levada para um hospital próximo, onde acabou na 
unidade de teiapia intensiva até que estivesse clinicamente estabilizada para 
ser encaminhada ao departamento psiquiátrico.
Os eventos disoostosnaseguiidaanáliseem cadeia, também na Figura 2.4, 
começaram na primeira sessão, quando o terapeuta pediu a Samantha que 
falasse um pouco sobre o acidente. Samantha falou de forma equilibrada 
e convicta, porém vulnerável e perspicaz, o que levou o terapeuta a pensar 
que ela lidava bem com o ocorrido. Samantha e o terapeuta resolveram 
como ela faria para gerir o aumento previsível de emoções que poderiam 
ser evocadas talando sobre o acidente. Sem o terapeuta perceber, Samantha 
estava desregulada ao ter a conversa. Ela deixou a sessão tão perturbada que 
quase foi atropelada por um carro no estacionamento. Naquela noite, saiu 
para beber com os amigos a ponto de desmaiar.
A tcrcciia análise em cadeia começa onde a segunda terminou. Saman 
tha dormiu o sábado inteiro e fez o mesmo no domingo. Sua tia acabou 
ficando tão preocupada que a procurou no quarto e insistiu para que “saísse 
de casa e tomasse um pouco dc ar fresco, ou ligasse para a prima e fosse à 
universidade ver os cursos oferecido/. A tia continuou a sugeri r deias de 
soluções para os problemas. Samantha permaneceu simpática e descom­
prometida, e acabou deixando a casa, disfarçando para que a tia náo ficasse 
preocupada. Ela foi até o bar da esquina e começou a ligar para velhos 
amtgos, planejando se mudar. Ela deixou uma mensagem de desculpas ao 
terapeuta explicando que as coisas não estavam funcionando com a tia, paia 
se afastar e cancelar a próxima sessão. (O terapeuta, por sorte, recuperou a 
mensagem e impediu Samantha de minar seu progresso, convencendo-a a 
maniei a sessão agendada pata o dia seguinte.)
Quais pontos em comum se destacam entre essas análises em cadeia? 
Uma maneira de começar é procurar hipóteses da tccria biossocíal que su­
flfl Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
giram (1) que o comportamento pc i turbado pode ser uma consequência da 
desregulação emocional ou um esforço para regular novamente a emoção, e 
(2) que a invalidaçao possa desempenhar um papel na manutenção das di­
ficuldades atuais, regulando as emoções. Procure também os dilemas dialé­
ticos, os padrões comportamentais secundários descritos no Capitulo 1: 
vulnerabilidade emocional e autoinvalidação, passividade ativa e compe­
tência aparente, c luto inibido e crises inexoráveis. Por fim. considere quais 
deficits de habilidades, reações emocionais condicionadas, contingências e 
processos ou conteúdo cognitivos contribuem para os comportamentos- 
-alvo dc Samantha. A Figura 2.4 mostra o primeiro passo do terapeuta: 
identificar cada um desses elos comuns cm todos os comporf mentos-alvo.
Samantha possui diversos alvos secundários. Ela inal demonstra angús­
tia e tem uma personalidade bastante forte. O terapeuta deve orientar Sa­
mantha, de maneira explícita, quanto ao padrão dc competência aparente, 
pois ele resulta na subesrímação do sofrimento por pane do terapeuta c em 
risco dc suicídio. Além disso, Samantha parece estar presa em um Iriângulo 
das Bermudas dc luto inibido, crises inexoráveis e vulnerabilidade emo­
cional. Tudo lembra a ela do acidente: a vergonha c a tristeza se tornam 
insuportáveis. Fia então se envolve em comportamentos problemáticos dc 
forma impulsiva, para evitar as emoções fortes. Até mesmo a breve des­
crição do acidente que ela deu ao terapeuta no inicio foi tão avassaladora 
que desencadeou uma crise» Os alvos secundários de Samantha parecera 
desempenhar um papel determinante nos alvos primários da crise suicida e 
do comportamento que interfere na terapia.
Os deficits de habilidades mais urgentes de Samantha parecem ser a di ■ 
ficuldadv cm tolerar o mal-estar sem fazer algo impulsivo, que, na verdade, 
agrava a situação. Ainda não está claro quais contingências esráo mantendo 
os comportamentos de risco mais graves de Samantha, mas sua autolesão 
intencional parece ser mantida por um reforço negativo. Ela apanigua, por 
um tempo, estados aversivos com emoçoes negativas. Nao parece scr man­
tida por reforço positivo (isto c, Samantha oculta as evidências da autolesao 
c, portanto, não comunica afliçao a outros).
Samantha definitivamente vivência reações emocionais condicionadasproblemáticas e desregulação emocional Os comportamentos hábeis c efi- 
Aplirando a Terapia Comportamental Dialética 69
razes que possui são, com frequent ia, inibidos e perturbados por vergonha, 
culpa, medos indevidos ou outras emoções incensas e descontroladas. Ainda 
não está claro quais processos ou conteúdos cognitivos representam o maior 
problema, mas “não importa , parece ser um pensamento desesperançoso 
recorrente que, para Samantha, precede uma postura de passividade total 
em relação a viver ou morrer. A resposta de Samantha, após discutir o trau­
ma com o terapeuta, fornece evidências de que o trabalho de exposição no 
Estágio 2 deve ser adiado até que ela cstab.iize a autolesáo intencional e a 
alimentação desordenada, e adquira habilidades de regulação emocional 
mais substanciais.
O terapeuta criou urn diagrama simplificado do padrão dc comporta­
mento de Samantha (veja a Figura 2.5) e mostrou a ela, na terceira sessão, 
para verificar se definira os elementos principal com precisão. Embora o 
terapeuta, às vezes, tome a iniciativa de destacar, observar c descrever pa­
drões recorrentes e comentar as implicações dos comportamentos, a ideia é 
promovei essa mesma postura no cliente.
À medida que percorrer essas etapas, com diferentes áreas-ako e com­
portamentos problemáticos específicos, é fácil se perder cm detalhes, por 
isso concentre se (e volte a focar) no que o ajuda a prosseguir. Atenna-se 
à essência do problema. Você pode usar um maicador, uma etiqueta, uma 
metáfora ou uma frase que capture o âmago da formulação do problema. 
Atenha-se com atenção suficiente para que ele possa orientá-lo e, em con­
sequência, novas evidências sejam percebidas. Esforce-se para ter ‘uma 
postura questionadora. um processo de pensamento que analisa a h.pótese 
original à medida que se choca contra a realidade, f isso que impede que a 
hipótese se transforme cm um viés que distorce a evidência. E o que leva a 
percepções originais e orienta a busca através de uma série desconcertante 
dc fatos possivelmente relacionados, para encontrar o que realmentc im­
porta” (Hart, 2007, p. 21).
Os conceitos de formulação dc caso da D3T que renho discutiuo sán 
como ferramentas de orientação Sc uma nao funcionar, use outia. até que 
a imagem das variáveis de controle fique clara, ou pelo menos clara o sufi­
ciente para avarçar para a etapa seguinte.
90 Desenvolvendo a Fo^muhçàn de Caso e o Plano de Tratamento
ETAPA 3: USE A ANÁLISE DE TARETAS PULI GERAR 
PI ANOS DE MINITRATAMENTO
PARA OS PRINCIPAIS ELOS COMLNS
Uma análise de tarefas descreve passo a passo a sequência comporta 
mental necessária paru que o cliente atinja o comportamento e o resultado 
desejados. Você e o cliente podem fazer uma análise de tarefas espontânea, 
no decorrer da conversa, ou dc maneira mais deliberada. A pergunta a ser 
feita é: “Qual seria a resposta mais eficaz nessas circunstâncias?’ Identifique 
esse comportamento alternativo para cada compornmento-a'vo e os elos dis- 
uncionais mais comuns. Em seguida, descubra exatamente o que o cliente 
deve lazer para se envolver no comportamento alternativo. Em seguida, ene 
"mint planos de tratamento para ajudá-lo a adotar compo. lamentos novos, 
em detrimento dos antigos, cm momentos importantes.
Trace estratégias para esses mmiplanos de tratamento a partir de três 
perspectivas. Em primeiro lugar, considere a substituição dc elos disíun- 
cionuis pelas habilidades dc DB T. Fm segundo, busque comportamentos 
alternativos na literatura dc pesquisa e na psicologia comum Por fim. con­
sidere a experiência pessoal. Gomo você ou outras pessoas que conhece 
resolveram problemas semelhantes? A principal parte da análise de tarefas é 
ter certeza de que o comportamento alternativo escolhido funciona para a 
circunstância especifica do cliente.
Por exemplo quando uma pessoa está amplamente desregulada, é qua­
se impossível implementar habilidades que exijam certa complexidade de 
raciocínio. Nessas circunstâncias, a análise passo a passo da tarefa deve co­
meçar com estratégias que visam a rcgulaçao emocional antes de uma ha­
bilidade que exija que o cliente já esteja regulado, como uma habilidade dc 
eficácia interpessoal. Fncontrar soluçoes específicas para situações pode ser 
um grande desafio. Por exemplo, como você, em meio á extrema excitação 
emocional e com um apoio irMErpesJoal inadequado, inibe as açoes impul­
sivas e faz o que c eficaz no momento? Esse aspecto da análise de tarefas exi­
ge o uso da emparia de uma maneira análoga ao uso da consciência espacial.
T como se alguém ligasse para você, mis não tivesse certeza de onde está 
ou de como sua localização o levara aonde quer chegar. Se você conhece 
Aplicando a Terapia Comportamental Lralética 91
bem a área, pode descrever os pontos de referência para obrer a confir­
mação de que a pessoa está onde você acha. Em seguida, pode descrever 
como procedei Passo a passo, como exatamente alguém vai daqui ate lá? 
Às vezes, um cliente não consegue ou não articula o que está acontecendo, 
o que requer que o terapeuta tenha uma capacidade akamente refinada 
para “localizá-lo” e compreendê-lo. Por exemplo, o terapeuta de Samantha 
logo aprendeu a ler sinais muito suris que indicavam que cia estava mais 
desregulada do que aparentava. Ele então soube indicar à Samantha ativi­
dades como usar a prancha de equilíbrio ou segurar gelo, que a ajudavam a 
regular as emoções antes de sair da sessão.
Por exemplo, □ terapeuta e Jonelle fizeram uma análise de tarefa dc como 
Jonelle preferia lidar com os momentos em que sua mãe a espiava, pronra 
para criticar sua autoridade como mãe. Eles começaram imaginando um re­
sultado e um conjunto de interações das quais Jonelle se sentiría orgulhosa. 
Ela gostaria de conseguir dizer à mãe: Por favor, saia. Não quero que você 
me ajude a ser mâe agora. Ele se comporta muito bem quando temos a opor 
tunidade dc fazer do nosso jeito.’ Enrão, Jonelle e i terapeuta seguiram um 
passo a passo para determinar como Jonelle poderia ir de onde estava para 
onde queria ir. Jonelle precisava da habilidade de reconhecer o momento no 
qual se afirmar. A avaliação mostrou que Jonelle nao tinha essa habilidade, 
logo, o automonitoramento fo> usado para aumentar sua conscientiiaçáo. 
Ela precisava desenvolver habilidades interpessoais para conquistar seu obje­
tivo, preservando o relacionamento c o respeito por si própria, Jonelle sabia 
como agir para evitar o conflito, mas não como fazê-lo preservando o res- 
p< ito próprio.
Enquanto o terapeuta e Jonelle buscavam diversas maneiras de da im­
por limites à mãe, ficou claro que Jonelle acreditava que perdera qualquer 
direito de falar. Lia se sentia muito envergonhada por suas falhas como 
mãe. A vergonha ficou evidente quando o terapeuta, interpretando sua 
máe, fez um pedido irracional: Jonelle ficou desregulada e desistiu. Por­
tanto, outta etapa importante da tarefa era ajudá-la a regular a vergonha. 
A reestruturação cognitiva cambem foi usada para ajudá-la a perceber que 
tinha o direito de se afirmar. Ela também precisava da capacidade dc regular 
sua raiva quando a mãe a atacava verbalmentc e a criticava. Jonelle tinha 
99 Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano dc Tratamento
habilidades e as usava no trabalho, mas não cm seus relacionamentos pes­
soais. Quando ela e o terapeuta avaliaram melhor suas habilidades, ficou 
claro que, quando a máe feria seus sentimentos. pensamentos dc raiva e de 
julgamento vinham logo em seguida. Acreditando nas palavras dolorosas da 
mãe, Jonelle pensas a: “Ela nao deveria ser assim! I la deveria me entender 
e me apoiar mais do que qualquer outra pessoa! Portanto, outra parte da 
tarefa era ajudar Jonelle a aceitar que por diversas razões, a mát era critica 
e negativista. Os miniplanos dc tratamento do terapeuta para cada um dos 
problemas específicos de Jonelle sc complementavam, formando o plano de 
tratamento completo, que incluía:
• Geração dc soluções para identificar necessidades, desejose va­
lores em relação ao conflito com a mãe.
• Automonitoramrnto (para reconhecer quando precisa ser assertiva).
• Treinamento de habilidades (par? a regulaçao emocional da ver­
gonha e da raiva, a eficácia interpessoal e a aceitação radical).
• Exposição imaginária (para reduzir a resposta da vergonha con­
dicionada à critica).
• Modificação cognu iva (dc crenças sobre se afirmar).
Agir com habilidade não é algo simples. Muitos de nós são capazes dc 
redirecionar, com paciência, uma criança até que ela pare de se comportar 
mal. No entanto quando pais ou sogros críticos observam nosso filho deso­
bedecer a nossas ordens, a situação fica muito mais complicada. Podemos, 
então, redirecionar pacientemente a criança, ignorando ou bloqueando as 
declarações prejudiciais do outro adulto? Ou, quando nos frustramos de­
mais para conseguirmos ser eficazes, podemos aceitar a ajuda deles? í possí­
vel que tenhamos a habilidade de saber o que dizer a nosso filho, dc regular 
nossa frustração e constrangimento, de perceber sc o outro adulto está nos 
julgando, de sermos abertos e não defensivos, mas saber conciliar tudo, sob 
pressão, c o que contribui para uma resposta hábil Da mesma forma que, 
na privacidade de um dia qualquer, cm uma quadra de basquete qualquer, 
posso acertar um arremesso livre. Porem, isso é diferente de ser capaz de 
exccutá-lo durante um jogo e ainda mais diferente de ser capaz de executá- 
Aplicando 3 Frrapia Comportamental Dialética 93
-Io nos últimos segundos dc uma partida decisiva. Portanto, os planos de 
tratamento da DBT enfatizam náo apenas o treinamento dc habilidades, 
mas também o Fortalecimento e a generalização delas pata situações pro- 
gressivamente mais difíceis, como as enfrentadas no cotidiano. Ou seja, a 
prática nao basta, ela precisa ser aplicada a todos os contextos relevantes. 
O ensaio comportamental é essencial e enfatizado em todos os planos de 
tratamento da DB I
Em várias situações, os clientes enfrentam problemas recorrentes quan­
do tentam adotar um comportamento mais funcional. Quando você iden­
tificar esses obstáculos recorrentes, retorne aos quatro fatores da terapia 
comportamental para oiientar a avaliação de possíveis variáveis dc controle, 
l aça as seguintes perguntas:
1. Quais sáo os deficits dc habilidades?
2. Quais reações emocionais mterferem cm respostas mais hábeis?
3. Quais contingências são problemáticas?
4. Quais cogniçóes ou processos cognidvofi interferem nas respos­
tas mais hábeis?
Por exemplo, o padrão dos problemas de Samantha destacava a frequên­
cia com que a competência aparente interferia na obtenção da ajuda dc que 
piecisava. A tarefa terapêutica imediata era ajuda-la a tolerar o sofrimento 
sem piorar as coisas. Mas a aflição a deixava tao desrcgulada que seu cérebro 
não raciocinava bem. Ela precisava dc mais ajuda e, no entanto, sentia vergo­
nha de pedir. Ela estava com medo do desapontamento devastador que sen­
tiría se o terapeuta náo estivesse disponível quando necessário, e com muito 
medo de se abnr e ser deixada sozinha com sentimentos difíceis de suportar. 
Mas você nunca saberá disso apenas olhando para ela. Mesmo expressando 
angústia, seu equilíbrio e competência aparente levavam os outros a presumir 
que ela náo precisava de nenhuma ajuda. Para resolver o problema, o tera­
peuta r ela começaram a implementar estratégias de manejo de c ontingência 
junto com o ensaio comportamental: Samantha ligava todos os dias em um 
horário preestabdccido, durantc duas semanas, para praticar, precisasse ou 
náo de ajuda. Sua tarefa eia expressar com precisão (o melhor que pudesse) 
94 Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
quais eram suas emoções. O rerapeuta, usando a situação com o amigo fu 
zileiro dc Samantha, mantinha as conversas leves, mas empáticas, enquantu 
treinava o uso de habilidades dc tolerância ao mal-estar.
Os miniplanos para tratar problemas e mecanismos específicos com­
plementar! se, constituindo o plano dc tratamento completo. Você usa as 
ferramentas dc análise ern cadeia e de tarefas para ver quais caminhos levam 
a comportamentos-alvo jnportantcs. o que precisam mudar e o que pode 
atrapalhar a mudança. O mais importante- talvez, seja aprender o que é 
comum ao longo do tempo e em rodas as áreas probkmaticas. Isso permrtJe 
que você se concentre em alterar os processos que afetarão vários alvos.
Quando identificar padrões recorrentes, você localizará ? si mesmo e ao 
cliente na cadeia de eventos, e logo saberá o que enfatizar. E como se você, o 
rerapeuta, tosse um inspetor de controle dc qualidade examinando cadeias 
inteiras para entender os problemas dc elos específicos. Ao ouvir a respeito 
da vida de seu cliente e observar o que acontece nas sessões, suas prioridades 
são identificar os trechos da cadeia dc comportamento que terminam com 
autolesao. e comportamentos interferentes na terapia ou na qualidade de 
vida do cliente.
Normalmentc, é difícil não haver nenhum comportamento problemá­
tico. () desafio c escolher como intervir e manter a intervenção diante dc 
mudanças gradativas e sofrimento extremo. Escolher bem significa esco­
lher o rrecho correto da cadeia que leva a alvos primários dc tratamento 
(autolesao intencional, comportamento que interfere na terapia e na quali­
dade dc vida do cliente). Trabalhe em função da mudança onde quer que o 
cliente esteja nessa cadeia.
Quando o cliente relatar que tem passado por fatores de vulnerabilidade 
que, no passado, levaram a comportamentos problemáticos, trate esses fato­
res. Quando um cliente estiver sob risco iminente de suicídio, no entanto, 
os elos que mais nccessham de inspeção e cotreção são aqueles associados 
ao perigo imediato. Em suma, o terapeuta vai além do limite, com o kit dc 
ferramentas cm mãos, c esclarece cada elo durante a sessão, de preferência, 
de maneira que ensine o cliente a consertá-los durante o resto da semana, 
entre as sessões. Quando o cliente estiver mais distante do risco dc suicídio, 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 95
o terapeuta pode “inspecionar e reparar” os elos passados. A organização des­
ses caminhos é muito uríl, tanto para os clientes quanto para os terapeutas, 
para que, juntos, eles identifiquem corno se afastar dt respostas problemáticas 
e rumem cm direção a respostas adaptativas. Priorize as formas de evitar a 
qualquer custo (11 dedicando-se a comportamentos que ameaçam a vida: (2) 
arendo-se aos padrões no início, quando o cliente ainda está mais regulado e 
capaz; e (3) encontrando alternativas para elos comuns entre os problemas.
Durante todo o processo dc formulação e planejamento do tratamento, 
resuma, parafraseie e verifique tudo com o cliente. Seja transparente, co- 
laborativo e psicoeducativo (na medida em que for útil para o cliente) ao 
refinar, verificar ou descartar hipóteses. Repira esse processo para procurar 
as variáveis dc controle dc cada comportamento problemático relevante.
E, ao longo do processo, é importante montei um estilo de pensamento 
dialético, uma postura que mantenha sua mente ágil e flexível. A partir 
de uma postura dialética, sentir-se preso ou polarizado torna-se uma dica 
útil, um lembrete dc que você esqueceu temporariamente a natureza da 
realidade c tomou suas considerações como verdade absoluta. A tensão, a 
confusão e a polaridade entre o cliente, o terapeuta e os membros da equipe 
a respeito de como melhor entender e tratar os problemas são esperadas 
— até mesmo bem-vindas — e usadas como dicas de abertura para buscar 
aspectos validos em pontos de vista opostos.
O estilo de dialogo e pensamento da avabação dialética lembra empur­
rar uma daquelas bolas antiquadas vermelho e branco, usadas como hobbers 
dc pesca, sob a água corn a ponta do dedo. A tensão presente cm uma con­
versa ou linha de pensamento gera uma contratensão da mesma maneira 
que um bobber contra a água. A pressão exercida no ponto de contato faz 
com que o bobber afunde, role c reapareça cm um lugar diferente. Paraexemplificar, digamos que uma cliente tenha sentido um alívio emocional 
«mediaro quando qiuirnou os braços com cigarros e relutou em desistir. 
Quando o terapeuta avaliou os fatores que levaram a um incidente recente, 
ela disse dcspruocupadamente: “A queunadura não foi táo ruim dessa vez. 
Para acentuar as contradições inerentes às respostas da cliente, o terapeuta 
continua:
96 Oc sen volvendo a Formulação de Caso e o Flano de Trat.imento
Terapeuta: Então, o que você está dizendo c que, sc visse alguém 
sofrendo, digamos, sua sobrinha, e ela estivesse sc sentindo rao mal 
quanto você na noite em que se queimou, tão devastada pela decep­
ção quanto você naquela noite, você queimaria o braço dela com 
um cigarro para ajudá-la a se sentir melhor?
Cliente: Não, cu não faria isso.
Terapeuta: Por que não?
Cliente: Eu simplesmente não faria.
Terapeuta: Entendí, mas por que nao?
Cliente: Eu a confortaria ou faria outra coisa para ajudá-la a se sen­
tir melhor
lerapeuta- Mas c se ela estivesse inconsolável — nada a fizesse se 
senrir melhor? Além1 disso, você não a que:maria tanto
Cliente: Eu não faria isso. Não está cerro. Eu faria alguma coisa, 
mas não isso.
Terapeuta: Interessante, nao?
A cliente aci edita que não sc deve queimar alguém sob circunstância 
alguma e que queirnar a si própria para obter alívio nao é grande coisa. Esse 
estilo de avaliação dialética, de refletir sobre “como funciona para você”, 
evidencia informações importantes sobre os valores da cliente (semelhan­
te à construção de discrepância na entrevista motivacional). Uma postura 
dialética prioiiza a exploração de tais inconsistências entre as ações, crenças 
e valores da própria cliente, bem como as inconsistências do terapeuta. Tais 
explorações, por si só, colaboram com a mudança, já que o diálogo dialc- 
íicamente embasado sc concentra em ajudar os clientes c os terapeutas a 
alcançar um ponto de vista mais abrangente c coerente.
Quardo se sentir confuso, polarizado ou estagnado, avalie o que foi 
deixado dc .ora e o cjue e válido em cada posição, de modo que a formu­
lação de caso e o planejamento do tratamento sejam uma s< ne dc diálogos 
que levem à síntese, e não ao raciocínio rígido a partir de fatos imutáveis. 
A avaliação inteira deve promover o contato e o diálogo sobre os fatores 
que impedem os clientes de ter a vida que desejam. Qualquer solução ou
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 97
intervenção deve levar cm conta os múltiplos aspectos do diálogo, para 
set eficaz. A atençao não se volta apenas ao cliente, mas às relações entre o 
cliente, o terapeuta e suas respectivas comunidades.
UMA CONVERSA DE PRÉ-TRATAMEN TO: MANNY
O restante deste capítulo é um exemplo extenso de diálogo de uma 
sessão inicial de pré-tratamento. Ele ilustra corro um terapeuta deve usai a 
hierarquia de alvos para definir as prioridades da avaliação c como buscar 
variáveis que possam ter controle sobre os comportamentos alvo, partreu- 
larmente, sobre os comportamentos do Estágio 1 que oferecem risco de 
morte e que interferem na terapia. No entanto, a coleta dessas informações, 
como em uma análise informal da cadeia, é uma estratégia dc mudança que 
pode desencadear a desregulação emocional. Portanto, ao longo da intera­
ção. o rerapeuta equilibra dialética men te a mudança com as estratégias de 
aceitação, como a validacao, para ajudar o cliente a se regular e permanecer 
presente na conversa.
Ao mesmo tempo, o terapeuta deve também procurar avaliar as priori­
dades do Estágio de pré-tratamento. O cliente e o rerapeuta concordarão 
com os objetivos e mérodos da terapia? Quais barreiras existem? Há com­
prometimento suficiente do cliente com o tratamento? Uma tarefa funda­
mental c o terapeuta orientar o cliente enquanto trabalha para desenvolver 
sua morivação e comprometimento. Com frequência, os clientes relutam 
em fazer as mudanças necessárias. Eles podem hesitar, sentir-se ambiva­
lentes ou discordar de componentes da terapia que você acredita serem 
necessários. Isso acontece ptincipalmentc durante o pré-tratamento, mas 
pnde ocorrer em grandes e pequenas proporções durante a terapia também. 
O terapeuta deve sempre garantir que os métodos e planos de tratamen 
to estejam vinculados direta e vividamente às metas do cliente. Identificar 
essas metas é uma tarefa importante das sessões iniciais. Linehan (1993a) 
delineia uma série dc estratégias de comprometimento que fortalecem o 
compromisso do chente com a mudança. Por exemplo, no diálogo a seguir, 
o terapeuta usa a esrrarégia “pé na porta” para descrever de forma gencrica 
c favorável a conexão entre os objetivos e desejos da cliente c o tratamento.
96 Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
Mais tarde na sessão, o terapeuta enfatiza a liberdade da cliente de escolher 
náo aderir à DBT. ao mesmo tempo cm que destaca a carência de alterna­
tivas, pata que ela mesma escolha entre as mudanças e as consequências dc 
continuar do jeito que está. A base dessas estratégias deve ser a flexibilidade 
e o respeito sincero pelas escolhas c metas dos clicntc-s.
Nesses momentos, quando o cliente ficar ambivalente, formule u pro­
blema e planeje o tratamento equilibrando posições opostas e trabalhando 
para encontrar sínteses genuínas. Equilibre as necessidades, metas e prefe­
rências do cliente com seus próprios limites profissionais e pessoais, visando 
alcançar um acordo viável. Use a hierarquia dc alvos para orientar as análi­
ses em cadeia e definir as estratégias nucleares da DBT testrarégias de mu 
dança, validação s dialética) para avaliar c tratar o alvo de maior prioridade.
No diálogo a seguir, o terapeuta chegou a uma unidade dc internação 
local para se encontrar com a cliente em função dc sua alta. A chcnie, 
Mannv, passou por uma grave autolesão sem intencionalidade suicida, e 
várias tentativas de suicídio dc alto nsco. Fia fizera múltiplos tratamentos 
terapêuticos, mas, por rao ter considerado nenhurn deles útil, ficou sem 
esperanças. Em sua vida, ela recebeu diagnósticos deTEPT crônico, trans­
torno bipolar sem ounas especificações (SOE), psicose atípica, transtorno 
da personalidade borderline e transtorno explosivo intermitente. A última 
hospitalização de Munny ocorreu após uma overdose precipitada por um 
desentendimento com seu terapeuta anterior, que se recusa a retomar o 
tratamento. O diálogo foi editado e o histórico detalhado, omitido. A con­
versa a seguir começou depois das cordialidadcs.
Terapeuta: Você mencionou no telefone que hesita voltar à terapia.
Se voltasse como cu podería ajudá-la?
Manny: Não sei bem. lodo mundo tem me dito que a DBT, seja lá 
o que for, é o melhor para mim, por isso concordei em mc encontrar 
com vocè.
Jerapeuta: Hum.
Manny: .Mas a tetapia, em geral, não funcionou para mim.
Terapeuta: Hum. Então as pessoas dizem que você precisa fazer te­
rapia, mas você nao tem certeza se a terapia pode ajuda-la. Fico feliz 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 99
em lhe explicar como será sc decidirmos rrabalhar juntos c adotar 
a DBT (esmo acolhedor e ágil, ènjáse na validação da perspectiva da 
cliente)-, mas, antes, quero entender por que acha que rerapu não 
nriona para você.
Mannv: Estou surpresa que você esteja mesmo considerando ser 
meu terapeuta. Nunca achei que alguém iria me querer como clien­
te, considerando que a Dra. Jones me dispensou.
Terapeuta, i Segue o fluxo da conversa e aproveita a oportunidade para 
avahat o comportamento que interfere na terapia e sua antiga terapeu­
ta ) Então, o que aconteceu com sua antiga terapeuta para ela “dis- 
pensá-la”? {Avalia o comportamento que interfere na terapia, a postura 
dialética lUgere assumir que ambas as partes são responsáreis.) 
Marniy: Bem, cu estava me saindo melhor cm alguns aspectos, mas 
tive uma recaída- c cia não aguentou mais.
Terapeuta: O que a levou ao limite? (Usa um tom acolhedor e óbjeti 
vo, que comunica que o terapeuta não acha que Manny era o problt ma, 
mas levanta a hipótese de que aantiga terapeuta fosse muito sensível.) 
Majiny Comecei a me machucar dc novo, então romei uma over­
dose depois que disse a ela que tinha me livrado dos comprimidos. 
Terapeuta: (Percebendo uma oportunidade para avaliar o alvo dc maior 
prioridade — a tentativa de suicídio —o terapeuta refina o foco da 
avaliação.) Então, você estava melhorando e, de tepente, retomou o 
velho comportamento de se machucar, c, em algum momento, come­
çou a acumular comprimidos, sem comunicar à terapeuta...?
Manny Sim, eu estava voltando a frequentar a escola c consegui 
um estágio na biblioteca, mas um cara de uma das minhas turmas 
começou a me perseguir, até no estacionamento e na saída da facuil 
dade, então acabei desistindo de tudo.
Terapeuta: Você deve ter ficado muito decepcionada! E com medo, 
Manny Sim, eu falei com a polícia, mas cies disseram que não 
podiam fazer nada (usa um tom dc indiferença), então acabei pedin­
do dinheiro a minha mãe para que eu pudesse sair da biblioteca, 
mas ela não ajudou e...
100 Desenvolvendo a Formulação dc Caso e o Piano de Iratamento
Terapeuta: {Interrompe com delicadeza.) Sabe, sinto um tom bem 
objetivo, quase casual em suas palavras, mas tenho a impressão de 
que isso foi um tremendo revês para você... {Percebe a discrepância 
entre o conteúdo do que foi duo e a expressão emocional, e passa a ana­
lisar a competência aparente e as dificuldades em expressar ou sentir 
emoçoes com precisão. Supõe que esse pode ser um fator que tenha inter­
ferido nas terapias anteriores, dificultando o percepção da terapeuta do 
quamo a cliente estava aflita.)
Manny: Sim, cu estava irdo muito bem naquele trimestre.
Terapeuta: Então acabou sendo ainda mais doloroso e decepcio­
nante?
Manny. Sim,
Terapeuta: Seu torn de voz, o jeito que está me contando isso, de­
monstra que você não está se entendendo muito bem. (Replica o tom 
alegre de Manny.) “Sim. sabe, eu estava tendo o melhor trimestre dc 
rodos, seguindo minha vida, e aí esse cara começou a me perseguir, e 
a polícia não pôde ajudar, minha mãe não ajudou, aí eu perdi tudo.” 
{Usa um estilo de comunicação irreverente para enfatizar as mudanças 
ao validar a dificuldade)
Manny: {Risos.)
terapeuta: Percebi que você alterou seu tom de voz para dizer que 
isso não c importante para você... Mas foi um revês enorme, nao foi?
Manny: Sim. (Sew contato visual comunica que o terapeuta a entendeu 
hem, e Manny se sente aliviada.)
Fêrapeuta: {Apaga a competência aparente da lista de hipóteses que 
podem ser relevantes devido a restrições de tempo, pois deseja obter mais 
detalhes sobre alvos de maior importância.) Bem, com certeza foi um 
grande revês você ter trancado a faculdade, mas quando foi que você 
voltou a se machucar? (Usa a hierarquia de alvos para manter a prio­
ridade na identificação du que leva à autolesão intencional, iniciando 
uma analise em cadeia de alto níveL)
Manny: Quando minha mae disse que não ia rr.e ajudar, vi que 
precisaria desistir, e estávamos no telefone.
Aplicando a Terapia Comportamental ''ialética 101
lèrapeuta: Você e sua1 mãe?
Manny: Não, eu e minha terapeuta. Eu estava enlouquecendo, cia 
me ligou de volta e me convenceu a fazer uma xícara de chá. Então 
fiquci rão brava que derramei a água na minha mão.
Terapeuta: Enquanto cia ainda estava no telefone com você?
Manny: Náo, eu desliguei e aí fiz isso. Então a vi no dia seguinte 
e tive que ir para a sala de emergência, pois eu havia me queimado 
muito e tinha muitas ataduras na mão, c ela perguntou: “O que 
aconteceu?”, e eu respondí: ‘ Bem, o chá rcalmente nao ajudou.
Terapeuta: Hum. Parece que você estava bem brava com ela .. (Di­
ficuldade em regulara raiva? Problsnuts com assertividadt ? 4 terapeuta 
fracassara em reconhecer a extensão das dificuldades da cliente ou o 
deficit de comunicação de Manny? Problema de controle de estímulos 
sempre que hd meios para a autole>ao, pois Manny não consegue inibir 
o comportamento?)
Manny: Eu estava com raiva de todos. Quebrei minha mão quando 
ban cm uma paiede no início da semana, quase entiei em uma briga 
esperando meu ônibus, eu estava fora de controle.
Terapeuta: Sim, entendo o que você está dizendo. Isso é algo que 
acontece muito? (Ok, dificuldade em regular a raiva?)
Manny: O quê, enlouquecer e perder o controle?
lèrapeuta: Sim.
Manny: Eu .. eu estraguei tudo. (Mostragrande mudança de afeto.) 
Terapeuta: (Observa qut precisa avaliar melhora raiva em outra opor- 
tunidade, mas percebe que Manny parece Sentir vergonha ou tristeza 
pela perda da ultima terapeuta. 0 terapeuta levanta a possibilidade 
de que talvez a desregulação esteja ocorrendo durante a sessão, e talvez 
a pergunta sobre a frequência tenha sido tnvalidante. O terapeuta se 
atem à cadeia que levou à overdose, mas acha que validar a cliente podi 
ser útil. Então adota um tom gentil, porém objetivo.) Sim, esse tipo de 
coisa prejudica um relacionamento. Você queria que as coisas tives­
sem sido diferentes c sc lamenta muito, parece... (Valida a emoção e 
lê a intenção adaptativa epoi itiva de Manny)
102 Desenvolvendo a Formulação de Caso c o Plano de Tratamento
Manny: [Faz um gesto de concordância.)
' Terapeuta: (Tem a opção de escolher entre avaliar a desregulaçáo emo­
cional e tratá-la un, pouco, ou continuar com a avaliação da tentativa 
tie suicídio. Usa um tom de voz sem julgamento para ajudar Manny a 
regular suas emoções e continuara conversa sem aumentar ainda mars a 
experiência emocional.} Tico feliz, que você esteja mc contando como 
isso foi difícil. Então, você perdeu as aulas e, naquela semana, ficou 
com muita raiva, meio fora dc controle, e aí queimou sua mão, 
conversou a respeito com sua terapeuta. E depois, o que aconteceu? 
Manny: Ela disse que não trabalharia comigo sc cu contnuassc fa­
zendo isso, ela poderia ter rne transferido, mas não o fez.
Terapeuta: Você parece surpresa com isso.
Manny: Eu diría que ela ficou meio assustada durante o veião quan­
do aparecí com meus biacos cortados, mas... ela deveria entender 
que há um momento em que chego ao meu limite, não aguento c 
me machuco. {A maneira dt Manny falar sobre isso levanta a hipótese 
de que ter cortes visíveis pode ter sido uma forma de comunicar à tera­
peuta o quanto ela estava sofrendo. Logo, as observações do terapeuta 
precisam avaliar se a autolesão é mantida em função da comunicação 
com os outros. Manny também evidencia um potencial deficit nas ha ■ 
bilidudes dt tolerância ao mal-estar ["ha um momento em que chego ao 
meu Itmtte"}. No entanto, agora o terapeuta deve priorizar a compreen­
são da tentativa de suicídio.} Porém, ela disse que náo estava disposta 
a trabalhar comigo sc cu agbse dessa maneira.
Terapeuta: Então foi muito além do limite dela você se machucar 
assim logo depois que cia tentou ajudá-la.
Manny: Sim. mas o problema não foi ela, eu estava ficando tão fora 
de controle «pie precisava mc acalmar... Eu estava tao. . Eu náo 
aguentava, então o fiz, foi estúpido, mas fiz mesmo assim 
Terapeuta: Então você estava desesperada por alívio, ela tentou aju­
dai, ainda que eia ou algo a ver com a ligação náo renha sido o 
problema... Algo parece ter piorado as coisas, e aí você escaldou 
sua mão?
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 103
Manny: Sim.
Terapeuta: Foi aí que você apareceu com as ataduras e...?
Manny: Sim. eu quase não fui, sabia que ela não entendena. Foi 
uma atitude estúpida e idiota.
Terapeuta: Sim. nào foi um bom momento para dizer “o chá real men­
te não ajudou’, de taro. Parece ter sido uma conversa bastante difícil. 
Essa pode ser uma oportunidade para trabalharmos (untos, sabe — 
de eu ajudá-la a conter essas emoções dolorosas sem acabar tomando 
decisões das quais você sc arrependa. Parece bom para voce? [Inicia 
surilmente o tiabalho orientado para a mudança para engajara cliente.) 
Manny: Sim, fiquei fora de controle e acabei estragando tudo, tem 
sido assim minha vida toda.
Terapeuta: Sim, vejo o quanto você não quer que isso aconteça. 
Você perguntou sobre aDBT, e parte dela consiste exatamente no 
que estamos falando. Muitas pessoas que tem emoções muito inten­
sas nunca aprendem a lidar com elas. Um dos módulos de habilida­
des é voltado para esse ripo de momento que você está descrevendo, 
você aprende a tolerar o mal-estar para que não faça coisas das quais 
se arrependerá. Nesse momento, tudo o que você pode fazer é deixar 
as emoções de lido — você não tem opções suficientes quando as 
emoçoes se intensificam tanto.
Manny: Rcalmente.
Terapeuta: Ok, então ela disse: 'Olha, não posso trabalhar com 
você se fizer isso^, e aí, o que você disse? (Mats uma vez, o terapeuta 
tenta, ainda que minimamente, tratar a vergonha, aumentando a to­
lerância dela mesmo em meio à tarefa de avaliar a cadeia que levou a 
tentativa de suicídio. O tom de voz do terapeuta é bcm objetivo, trans­
mitindo completa aceitação sem julgamento, sem negligenciar o fato de 
que Manny vè o próprio comportamento como inaceitável.)
Manny: [Bem solene, como se estivesse dizsndo adeus.) Eu disse que 
gostei de tudo que ela fizera por mim que ela foi uma ótima tera­
peuta e que eu lamentava, dc verdade, ter estragado a terapia, como 
esuaguei tudo o que fiz.
104 Drsrnvuivtndo a lormulaçãn de Caso e o Plano de Tratamento
leraoeuta: Hum, isso nao parece bom. (Percebe a lonchiaio e prevê 
um possível aumento da idtaçáo suicidal)
Manny: E aí eu fui para casa e tomei uma overdose.
terapeuta: Então, durante a conversa, cm algum momento, você 
decidiu se matar?
Manny: Sabe, às vezes, você precisa encarai o tato de que é sua 
culpa, ninguém está fazendo isso com você, c você deveria parar de 
fazer todo mundo sofrer, sabe? Acabar com isso de uma vez.
Terapeuta: Então, em algum momento da conversa, você começou 
a pensar assim, a sc condenar?
Manny: Sim.
lerapeuta: Você sente vergonha do modo como encarou as coisas, 
ru!paiido-se por todos os seus problemas. Parece que carrega um 
ódio muito forte por si mesma, nao?
Manny: {Concorda com a cabeça.)
Terapeuta: Sim, esse é um lugar escuro e sombrio. Então, você pre­
cisou de ajuda nesse lugar, talvez na terapia... e aí tomou uma over­
dose?
Manny: Sim.
terapeuta: O que você tomou? (O terapeuta revê o histórico detalha­
do da avaliaçao do risco de suicídio aqui.} Deixe-me resumir o que 
entendí até agora para ver se entendí direito, ok? A origem de sua 
tentativa de suicídio começou quando você perdeu tudo, não con­
seguiu ajuda e aí começou a sair do controle, irritada, fazendo coisas 
que causaram arrependimento, e as emoções ficaram tão intensas 
que você começou a retomar velhos comportamentos... certo?
Manny: Sim.
Terapeuta: Então, dc alguma forma, quando as coisas ficaram difí­
ceis, e você nao recebeu a ajuda dc que precisava, passou a se odiar 
por ser um fardo, por ter todos esses problemas e tentar se matar, 
como se quisesse poupar você e aos outros também...?
Manny: Sim.
Aplicando a Terapia Comportamental Dialétira 105
Terapeuta: Então você veio parar aqui contra sua vontade, e as pes 
soas querem que você inicie a DB I... certo?
Manny: Sim, é isso. Você entendeu!
Terapeuta: Bem, deixe-me explicar o que posso oferecer. Mas vamos 
esclarecer que, em primeiro lugar, eu só faço tratamento voluntário, 
só trabalho com pessoas que concordam que ambos pensamos ser 
uma boa ideia e concoidamos sobre como vamos trabalhar juntos. 
Isso é o que nos vejo fazendo agora — você me contando como as 
coisas estão para você, eu lhe dizendo se acho que juntos podemos 
ajuda- Ia a seguir um caminho diferente e mais parecido com a ideia 
que você tem. Eu gostaria de conversar mais sobre o que você quer, 
mas, se depois disso, sentirmos que somos uma boa equipe juntos 
e podemos prosseguir, vamos assumir um compromisso formal so 
bre quanto tempo acordamos em trabalhar juntos, como lidaremos 
com quaisquet problemas que surgirem entre nós, coisas assina. Pos­
so adianrar que gosto dc você, o que considero importante. Como 
você está se sentindo? Confortável?
Manny: Sim, estou surpresa por estar falando tanto, não costumo 
fazer isso...
Terapeuta: Ok, sinto que isso é legal e um bom começo para nós. 
Deixe-mc contar as idéias que tenho até agora para ver se elas se 
alinham corn as suas c se parecem valer a pena. Trabalho prmcipal- 
mente com pessoas que têm emoções muito intensas, que, nao por 
culpa própria, nunca aprenderam maneiras de trabalhá-las. Elas fi 
cam estagnadas e náo conseguem resolver os problemas de sua vida, 
c, com isso, perdem o controle emocional e acham que se machucar 
alivia, faz a emoção diminuir, como você disse que se cortar a faz se 
acalmar.
Mamiy: Certo.
Terapeuta: Entáo, a terapia que ofereço é para pessoas que têm 
emoções intensas, para ajudá-las a aprender outras maneiras de se 
aliviar, além de evitar a autolesão. Porém, pata muitos, desistir da 
autolesão é difícil. Você já tentou parar?
IOC Desenvolvendo a Formulação de Caso r o Plano de Tratamento
Manny: Sim, tenro não fazer isso; mas, às vezes, é a ÚD,ica coisa que 
ajuda.
Terapeuta: Sim. (Pausa.)
Manny: Quero dizer, sei que parece confuso; mas, às vezes, é me 
cortar ou me matar, sabe?
Terapeuta: Sim. Muitas pessoas se sentem assim quando começam 
nosso programa, quando sentem que, se não puderem aliviar a ten­
são, ficam mais suicidas.
Manny: Exatamtnte.
Terapeuta: Certo. Qual foi o maior período que você iá ficou sem 
se cortar?
Manny: Acho que foi quase um ano uma vez. e pouco antes dc tudo 
isso acontecer nesse verão e outono... Acho que faria 4 meses que 
eu estava melhor.
Terapeuta: Uau. Quase me faz chorar pensar cm como esse período 
deve ter sido difícil para você. Uau. Ok, então, da próxima vez que 
nos encontrarmos, se você optar por isso, podemos falar sobre o que 
você já sabe sobre como parar, mas acho que, agora, a questão mais 
importante para nós é, admitindo a frequência dos outros fatores, 
você preferiría rei uma maneira diferente de se ajudar com essas emo- 
çoes intensas e problemas de vida? Quero dizer, você está apegada à 
ideia de ser alguém que se corta ou algo assim? (Usa o pt na poria para 
começar a desenvolver o compromisso da cliente com a terapia.)
Manny: O que você quer dizer?
Terapeuta: Quero dizer que, para algumas pessoas, isso faz parte da 
identidade delas, parte dc quem são.
Manny: Náo, náo e isso, é só que, às vezes, eu náo aguento.
Terapeuta: Certo. Acho que, com base no que me disse, minha 
pergunta é: parece que você precisa de uma solução para quando 
sua vida estiver desmoronando — você sabe, quando coisas ruins 
acontecem —. uma das coisas dc que você precisa é mais ajuda 
com os problemas reais, como dinheiro para a faculdade, sentir-se 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 107
segura — sabe, esses problemas são reais, e era necessário rcr rece­
bido mais ajuda. Então, a segunda coisa com a qual você precisa de 
ajuda são esses momentos em que a dor emocional chega a um nível 
insuportável, e estou me perguntando se, caso trabalhemos juntos, 
poderiamos elaborar outras maneiras de você sc ajudar além dc se 
conar. Como trabalhar nisso funcionaria para você?
Manny: Isso não vai acontecer, você sabe, já tentei muita terapia, 
isso nunca funciona.
Terapeuta: Sim, preciso entender isso melhor... Porque, por mim, 
não quero que você tente algo que sabe que vai causar arrependimen­
to... Você já tentou muita terapia. (dct/M a preocupação legitima de 
Manny enquanto continua a fortalecer o compromisio da mudança.) 
Manny: Sim.
Terapeuta: Sun. \Longapausa.) Lu gostaria que fal.íssemos mais so­
bre isso para que ambos nos certifiquemos de que nossa terapia a 
levará aonde quer ir. Eu proporia começar com o uso dc seus im­
pulsos para prejudicar a si mesma, principalmentc os pensamentos 
suicidas. pois nosso indicador aponta onde as coisas são mais difí­
ceis — trabalharíamos para ajudá-la com os problemas da vida leal 
que a fazem querer morrer e lhe dando mais opções para lidar com 
as emoções internas. Você conhece bem a teoria?
Manny: Náo.
Terapeuta: Ok, deixe-medesenhar isso no quadro branco, ok? Aqui 
está a intensidade da emoção e aqui está o tempo. Quando algo 
produz uma explosão emocional, ela sobe desse jeito. Certo, para 
algumas pessoas, isso demora a acontecer, só sobe um pouco e de­
pois desce rapidamente. Mas, para outras, é mais ou rnenos assim: a 
explosão acontece e, quando chega aqui em cima, fica insuportável, 
o que leva a pessoa a fazer qualquer coisa para evitá-la. E nesse mo­
mento que você diz: “Eu náo aguento."
Manny: Sim, eu não aguento.
Terapeuta: Porem, o problema é que, se você evitar no ponto mais 
intenso, o que seu cérebro aprenderá?
10Ô Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plan de Tratamento
Manny: O quê?
Terapeuta: Pense no seu cérebro como uma criança que quer algu­
ma coisa e está pedindo cada vez mais: “Me deixa evitar!”, como 
uma criança grita: “Quero doce!” Digamos, então, que você lhe dê 
a esquiva, o que acontece da próxima vez que seu cérebro estiver na 
doccria, por assim dizer?
Manny: Faz uma birra ainda pior — como minha sobrinha, que 
tem três anos.
Terapeuta: Certo, você acaba cedendo, porque ela está gritando 
muito alto. Você foge do desconforto. Então, o que acontece da 
próxima vez, até onde vai a emoção se tentar evitá-la?
Manny: Fào alto quanto for necessário para me fazer desistir.
Terapeuta: Certo. Esse é o problema do uso da autolesão como solu­
ção. Se quiser que as emoções diminuam, ela funciona no momen­
to, mas piora e piora em situações futuras. Faz sentido?
Manny: Fntáo eu tico aliviada quando me corto, mas aí se eu conti­
nuai tentando não me cortar, minhas emoções continuam subindo 
e subindo até que eu desista.,.
Terapeuta: Exato. Então, se você fosse ajudar sua sobrinha a conter 
as emoçoes, você cederia ou optaria por outro tratamento?
Manny: Não. Eu nunca cederia... Quero dizer, um dia ela aprende­
ría a nao fazer bina se eu não cedesse.
Terapeuta: Sim. Isso é basicamente o que eu proporia. Sc decidir­
mos trabalhar juntos, olharemos para todas as circunstâncias e pro­
blemas da sua vida que desencadeiam essas emoções insuportáveis 
e depois faríamos várias coisas ao mesmo tempo para ajudar. A pri­
meira coisa a ser considerada é que você nao possui opções suficien­
tes nesses momentos em que a situação fica mais difícil e insupor­
tável. Então, mencionei o treinamento de habilidades mais cedo, e, 
se começarmos em breve, adoraria que você se juntasse ao grupo de 
Gary e Ktisten, pois eles são hilários, ótimos professores e pessoas 
autênticas, e acho que você gostaria deles. (Continua o trabalho fie 
compromisso orientado para a mudança.) Você apienderia muitas ha­
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 109
bilidades e, com isso, teria miuto mais ajuda nesses momentos difí­
ceis. Outra coisa que sugiro c você c eu trabalharmos muito, muito 
duro juntos. Picarei disponível para ajudj-la ao telefone em tempo 
real c oferecer idéias. Porque é difícil mudar a autolesão, pois ela 
funciona, acaba com a dor emocional. Mas, assim como acontece 
com sua sobiinha, quando seu cérebro grita, ele náo pode ter o que 
quer, então, o que faríamos é ficar atentos e conduzir a situação de 
modo que sob nenhuma circunstância você ceda quando seu cére­
bro gritar e precisar evitar .. Vai ser difícil no começo, mas, com 
o tempo, você terá mais habilidades, e fazer isso ficará mais facií. 
[Pausa) Então, vai ficar assim com o tempo...
Manny: O que você quer dizer com náo evitai?
Terapeuta: Quando digo isso, sugiro que concordemos ein rejeitar 
essas estratégias de esquiva, como se cortar e tentar o suicídio, en­
quanto você aprende novas maneiras dc lidar com a dor emocional. 
Quero dizer, você já tentou outras terapias em que conseguiu apoio, 
mas connnuou usando as mesmas estratégias de esquiva c me con­
tou como isso não funcionou... {Continua a aceitar as preocupações 
lejçtnrnas de Manny para fortalecer o ormprOmisso com a mudança.) 
Mutiny: Sim. {Ambos ficam em silêncio olhando para o quadro bran­
co.) Então você está dizendo que eu preciso rejeitar essas evitações... 
Terapeuta- Na verdade, não estou dizendo que você “precisa”. 
Como dis.se, só ttabalho com pessoas que concordam com o que 
estamos fazendo [enfatiza a liberdade de escolha) ... O que estou 
dizendo é: eis minha compreensão de como o cérebro funciona. Se 
você quer que as coisas sejam diferentes, precisa encontrar alguma 
outra forma que não seja de evitaçao. O suporte terapêutico junto 
com as evitações ocasionais você já tentou. É. claro que você está 
livre para tentar um pouco mais... {diz com um tom Itve e um sorriso 
que Manny espelha), não, sério, essa estratégia de rejeitar a esquiva 
é muito, muito difícil, e aposto que os assistentes sociais podem 
ajudá-la a encontrar outras opções além de mim, logo, você pode 
continuar fazendo o mesmo. Porém, se trabalharmos juntos, prin- 
cipilmvnte agora que percebí bons pontos fortes seus, altm dessa 
110 Desenvolvendo a Formulação dc Caso e o Plano de Tratamento
facilidade que temos de conversar, acho que, se rejeitarmos a esqui­
va e trabalharmos com afinco, cm seis meses você terá aprendido a 
administrar esses momentos intensos de uma mancira que se sinta 
bem, e cm urn ano estaríamos bem mais próximos da vida que você 
deseja... Seria difícil, sabe, talvez mais do que qualquer coisa que 
você já tenha feito na vida. . {Longa pau., a. O terapeuta tira o foco 
da mudança e volta a analisar a magnitude da dor na vida de Manny, 
acompanhando sua respiração.}
Manny: Ok. {Ambosficam em silêncio.) ... Deixe-mc pensar a res­
peito... É um grande compromisso...
Terapeuta: Sim. Para o tipo dc recompensa que você quer, acho 
que c o necessário... Sim... E acho que é bom pensar bem, pois é 
difícil abrir mão da esquiva c encontrar uma alternativa... Estamos 
chegando ao final da nossa sessão... Acho que, se me permite dizer, 
descobri o suficiente para me nteresSar cm continuar a conversa, 
tenho um bom pressentimento sobre trabalharmos juntos c só cabe 
a você decidir se devemos nos encontrar dc novo...
Manny: Dcixe-me... deixe-me pensar um pouco.
Terapeuta: Claro. {Gentile acessível.) Claro. Se eu fosse você, preci­
saria de tempo para pensar também, tudo bcm. A assistente social 
disse auc você está aquf por mais dois dias, certo?
Manny: Sim.
Terapeuta: Ok. Bem, volto a essa região da cidade no final da tarde de 
amanhã. Se tivet duvidas ou quiser perguntar algo- esse seria i:m bom 
momento para me encontrar. Basta lig?r c me asisar que quer mc en­
contrar. Aqui está o meu número — essa c a melhor maneira de mc 
achar. {Entrega à Manny um cartão com uma nota manuscrita.) Bem 
\ levanta, estende a mão, bem gentil), aguardo sua ligação, e, claro, con­
siderando que gosto de você, espero que queira continuar a conversa. 
Claro, é uma grande decisão... Você mc acompanha até a porta?
Manny; Sim.
Aplicando a Terapia Comportanicnlal Dialética 111
Esse exemplo mostra como os conceitos discutidos neste capítulo são 
usados para orientar as interações iniciais. Usando a hierarquia de alvos, a 
teoria biossocial e os alvos secundários, c adicionando teorias comporta- 
mentais dc mudança, o terapeuta avaliou os problemas que levaram ao en­
caminhamento de Manny. A Figura 2.6 c a Tabela 2.2 começam a organizar 
as informações coletadas até o momento. A Figura 2.6 mostra a tentativa 
do terapeuta de compreender a cadeia e as questões adicionais da avaliação 
inicial dc maneira resumida, logo após o primeiro contato. A Tabela 2.2 é 
organizada de acordo com a h.eratquia de alvos prioritários do Estágio 1 e 
elabora em mais detalhes as “notas pessoais do terapeuta, que d.rcciona- 
rão a próxima rodada de questões de avaliação. A opinião dos terapeutas 
difere em relação às maneiras que os ajudam a se lembiarem das variáveis 
de controle. Com isso, decidi incluir esses exemplos de representações de 
um terapeuta para encorajá-lo a experimentar, ainda que com esboços bem 
simples, e, em consequência, para entender melhor os padrões das variáveis 
dc controle dosclientes.
Nesse caso, o terapeuta se pergunta se um dos principais contextos as­
sociados ao comportamento suicida ocorre quando ela nao consegue obter 
a aiuda adequada dos outros, talvez, devido à combinação dos próprios 
deficits dc habilidades interpessoais e do alvo secundário de competência 
aparente e/ou talvez devido ao avassalador impulso de a^ao de vergonha, 
que a mantém em silêncio. Ele também tem dtividas a respeito da melhor 
maneira dc conceituar algumas ações, corno derramar água fervendo na 
máo. O terapeuta suspeita de que a autolesão tenha mais de uma função, t 
provável que seja uma fuga impulsiva da angústia, e, portanto, melhorar as 
habilidades dc tolerância ao mal-estar será necessário. Porém, dado o relato 
da cliente sobre a terapeuta anterior ter ficado chateada ao ver as evidências 
da autolesão, o terapeuta também deve avaliar se a autolesão serve para 
comunicar angústia.
Na próxirna sessão, o terapeuta deve entender o que levou a cliente a 
não revelar que estava acumulando medicação, a entender as variáveis de 
controle desse importante elo na cadeia do comportamento suicida.
112 Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
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Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 113
Tabela 2.2 Observações do Terapeuta em Relação ás Áreas-Alvo
Pré-tratamento
• Ainda precisamos entender o que Manny quer, para onde estamos indo — ela quer 
retomar a faculdade? O que exararocote?
• Meus limites: Preciso chegar a um acordo sobre o acúmulo dc medicamentos c sobre 
Manny náo ser sincera quanto a isso.
Risco à vida
• , acumulação de medicamentos, falha em .nformar a terapeuta/mentir? 
Quando ela começou a acumular remédios? Quando exatamente ela decidiu tomar a 
overdose? O que ela tem igora? O que a motivou a não revelar o ac úmulo dc medica­
mentos — como podemos garantir que isso sera diferente agora?
Ovctdo.se
• Despejar água escaldante cm si, queimaduras de terceiro grau: Impulsividade? Ela 
consegue conter os impulsos na presença de fácili tadores da autolesão? O que exata- 
mente estava acontecendo na ligaçao que precipitou esse evento?
• Cortes visíveis para a terapeuta —- a autoicsão intencjonal funciona para sc comunicar?
• Quão ruim é “perder o controle — quase arrumar uma briga no ponto dc ônibus? 
Risco de machucar ela mesma ou aos outros?
• *'A culpa é sua", “pare dc fazer os outros sofrerem ’■ vergonha intensa — avaliar corn
mais minúcia se ha uma conexáo entre o comportamento suicida c a autolrsao sem 
íntcncionalidadc suicida.
Ir-tcrfcrc na terapia
• A terapeuta anterior não quis retomar a terapia após a tencativa de suicídio. Segundo 
a cliente, por ter chegado ao limite (“Nao continuarei trabalhando com você sc agir 
dessa maneira depois que tento ajudá-la.”) A cliente escaldou a mão. o que precisou 
de cuidados medicos. Em seguida, pareceu preocupada ao cc nvcrsar com a terapeuta 
pelo telefone. “A terapeuta náo aguentou mais (a autolesão)/ A cliente disse que se 
livrou dos comprimidos, mas, na verdade, estava guardando c tomou uma overdose. 
.São necessários mais detalhes — está tudo bem se eia t o terapeuta tiverem informa­
ções específicas sobre o que deu errado para que a situação não se repita?
• Observei que a maneira de a cliente talar sobre o sofrimento era incoerente com a 
angústia real que sentia. De alguma forma, ao obter ajuda, as interações davam terri­
velmente errado — por que?
Qualidade de vida
• Dificuldade com raiva? Vergonha?
* Verificar sc há uma boa análise diagnostica no prontuátio hospitala. ou sc c possível 
que seja feita antes da aita.
Deficits de habilidades
Definitivamente, possui dificuldades dc tolerância ao mal-estar.
De alguma fotma, não consegue obter a ajuda de que precisa da mãe, da polícia nem 
da terapeuta — por quê?
1M Desenvolvendo a Formulação de Caso e o Plano de Tratamento
Você pode ter descoberto, ao ler a rranscriçáo, que diferentes ques­
tões e hipóteses surgiram entre o terapeuta anterior c você. Isso é espe­
rado, e até desejado, na DBT, pois as visões divergentes levam mais ra­
pidamente a uma compreensão prática dos problemas do cliente e a 
uma melhor maneira de aborda los. Esse exernplo dc diálogo entre te­
rapeuta e cliente também ilustra uma interação de pre tratamento co­
mum, dando uma primeira iJeia dc como o terapeuta deve estabelecer 
as estratégias nucleares da DBT para avaliar, orientar e desenvolver o 
compromisso com a mudança. Voltamo-nos agora paia os detalhes das 
estratégias comportamentais orientadas para a mudança (Captiuio 3), 
para as estratégias de validação orientadas para a aceitação (Capitulo 4) c 
para as estratégias dialéticas (Capítulo 5).
Estratégias 
de Mudança
Ntstes pouco:, dias cm que você se sente forte, 
seja rápido e não poupe sua< asas do< eforços.
— Rurr.i
Depois de estabelecei a estrutura descrita no Capítulo I c começar a 
conceituar os problemas do cliente, como descrito no ( -apítulo 2, utili ■ 
ze os três conjuntos de estratégias nucleares para abordar esses problemas. 
Começamos com o primeiro, as estratégias orientadas para a mudança, 
provenientes da ciência comportamental, princii talmente da tradiçao cog 
nitivo-componamental. Este capítulo ensina a usai estratégias de mudança 
quando (1) os clientes são propensos à desregulação emocionai; (2) têm 
problemas crônicos, múltiplos e graves, e falhas de tratamento; e (3) todos 
os itens anteriores ocorrem não apenas em sua vida, mas também na relação 
terapêutica Normalmcnte, você precisa trabalhar de maneira simultânea 
muitos problemas graves. Por esse motivo, a hierarquia de alvos da DBT e 
a formulação dc caso do cliente fornecem diretrizes sobre o que trabalhar e 
como distribuir seu tempo estrategicamente.
É necessário que você trate os alvos dc maior prioridade adequadamen­
te, mas isso não significa ocupar toda a sessão. Na maioria das vezes, múl­
tiplos alvos são abordados em uma única sessão. Para trabalhar de forma 
eficiente, você deve concentrar a atenção nas variáveis de controle, comuns 
entre os comportamencos-alvo, e reunir estratégias de mudança para abor­
dar esses processos. Em particular, as estratégias de mudança vi^am dire-- 
116 Estratégias dc Mudança 
tamence a desregulaçáo emocional do cliente. O terapeuta precisa sempre 
avaliar e improvisar para adequar as estratégias básicas dc mudança ao mo­
mento, conferindo às sessões uma sensação de movimento, velocidade e 
fluidez. Este capítulo demonstra como o uso de estratégias orientadas para 
a mudança pode ser criativo, flexível e preciso.
A DBT pede ao tetapeuta para lidar com as sessões como um jazzista. 
O domínio dos aspectos b.isicos permite a improvisação, que é, ao mesmo 
tempo, disciplinada e livre. Para isso, assim como o jazzista precisa dominar 
o básico dc seu instrumento; o movimento, a velocidade c o fluxo necessá­
rios à DBT vêm do domínio das fénamentas da terapia comportamental. 
Cor.forme descrito no Capitulo 2, as ferramentas usadas para determinar 
as variáveis dc controle de comportamentos problemáticos sáo principias e 
avaliação comporramcntais. A1- ferramentas usadas para ajudar o cliente a rea­
lizar as mudanças desejadas são estratégias corno automonitoramento, análise 
comportamental ê análise dc soluções, estratégias didáticas e dc orientação, 
e procedimentos de treinamento dc habilidades, de exposição, de manejo dc 
contingência e de reestruturação cognitiva (O'Donohue, & Fisher, 2009). A 
Tabela .3.1 lista as intervenções padrão da lerapia Cognitivo-Comportamen- 
tal (TCC) ao laoo das técnicas correspondentes usadas no âmbito da DBI
Tabela 3.1 Técnicas da TCC Padrão e Modificações Correspondentes
Realizadas na DBT
Estratégias da TCC Padrão Estratégias da DBT
Orientação
Didática
Comprometimento
Au tnmor i tora men to
Análise comporramental/anáiisc funcionai
In fight
Ai.álisc dc soluções
IVoccdimentosdc treinamento de habilidades
Procedimentos dc exposição
Procedimentos dc maneio dc contingência
Procedimentos de modificação cognitiva
M icro-crrcruação
Bsieotducaçao em princípios comportamentais 
f etratcgiis dc comnrometimente da DBT 
Caitão diário dc DBT
Análise em cadeia
Teoria Biossocial e destaque
Solução de problemas e generalização
Habilidades da DBT
DBT como exposição
Contingências naturais da relação terapêuti­
ca; regra das 24 horas; regra das quatro faltas 
Persuasão dialética, lógica, mente sábia
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 117
Como mencionado no Capítulo 1, na DBT. é necessário competência 
em componamcntalismo, e este capitulo, sozinho, não transmite tudo o 
que c preciso saber. Os leitores que não tiveram a oportunidade dc estudar 
terapia comportamental devem consultar Wright, Basco e 1 base (2006); 
Anthony e Barlow (2010); e O’Donohue e Fisher (2006). Este capítulo 
descreve suentamente as técnicas padrão da TCC listadas na Tabela 3.1 
antes dc discutir como cada uma delas se adapta ao contexto da DBT.
OR1ENIAÇÀO E MICRO-ORTEN1AÇÁO
A maioria dos protocolos de TCC geialmenre começa orientando o 
cliente à lógica das intervenções de tratamento propostas e fornecendo ins­
truções diretas sobre a melhor forma dc ele participar das tarefas da terapia. 
Cada intervenção é vinculada às meras finais do cliente, para que ele en­
tenda bem o que e poi que é proposto, e como fàzé-lo. Na DB E vocè nao 
o orienta apenas no início do tratamento, mas também implementa o que 
pode ser chamado de "‘micro-orientação ’. Uma vez que as própiias inter­
venções de mudança podem ser experienciadas comc mvalidantes, evocam 
desregulação emocional, o que pode interferir na colaboração do cliente 
com as tarefas da terapia. Em consequência, você deve explicar com fre­
quência por que uma detetminada tarefa de tratamento c necessária para al­
cançar as metas do cliente e. além disso, precisara instruí lo espccifis amente 
sobre como realizar as tarefas da terapia, apesar ou diante da desregulação 
emocional.
Por exemplo, uma cliente e seu terapeuta estão avaliando o que acarretou 
a ocorrência dc um caso específico do comportamcnto-alvo naquela semana. 
Quando o terapeuta pede mais detalhes, a cliente dc repente se encolhe na 
cadeira, de cabeça baixa, e etnudece. Esse comportamento sinaliza uma desre- 
ulação emocional. Para que a avaliação do comportamento alvo continue, a 
cliente precisa dc auxílio para regular suas emoçoes, bem como ser orientada 
de volta à tarefa original. Essa micro-orientaçao é similar a este diálogo:
118 Estratégias de Mudança
Terapeuta: Susie, alguma coisa aconteceu. Você se encolheu e ficou 
em silêncio. Meu palpite c que vocé sentiu uma enorme onda de 
emoção — medo, talvez? Vergonha?
Susie: (Assente e sussurra.) Os dois.
Terapeuta: (Levanta a hipótese de que a cliente está dominada pela 
emoção e, portanto, continua a convtrsa de manrira gentil, mas obje­
tiva. Caso as outras pessoa^ náo tenham respondido às expressões menos 
dramáticas de angústia da cliente e assim, tnádvertidamente, tenham 
moldado esse estilo exagerado de comunicação da cliente, o terapeuta 
precisa lhe dar uma resposta clara, contingente e útil, sem adotar urna 
postura ou tom muito solicito. punitivo ou desdenhoso.) Certo, você 
sabe o que fazer?
Susie: \Agita a cabeça.)
Terapeuta: Ok. Você precisa se concentrar dc novo para que consiga 
alcançar o que precisa hoje. Do contrário, é provável que se sinta 
mal quando for embora. Faz sentido? (Associa a lógica da regulaçao 
emocional às metas da cliente.)
Susie: (Levanta o olhar na direção do tcrapi ata, ouvindo-o com atençao.) 
Terapeuta: Isso provavelmente significa que você precisará regular as 
emoções que está sentindo o suficiente paia conseguir voltar a interagir 
comigo. Você quer ajuda ou sabe como fazer isso sozmha -— sabe lidar 
consigo mtsma e com suas emoções para poder voltar à conversa?
Se a cliente do exemplo anterior náo souber reduzir a intensidade da 
emoção, o terapeuta a treinai 1 especificamente sobre o que fazer. Isso é 
mostrado no proximo exemplo, que se desenrola ao longo ae 10 minutos 
de uma sessão posterior.
Terapeuta: Susie, você percebeu que acabou de mudar dc assunto?
Susie: (Dá um sorriso discreto de medo e uma leve encolhida no corpo.) 
Terapeuta: Acho que esse é um daqueles momentos nos quais mu­
dai de assunto c automático, como uma forma dc regular as emo­
ções. Eu me pergunto se você está com medo. É isso o que está 
acontecendo?
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 119
Susie: Acho que sim.
Terapeuta: Nós temos dois caminhos — podemos mudar de as­
sunto ou continuar, mesmo que a emoção esteja se intensificando. 
Você lembra que conversamos sobre o condicionamento da esquiva? 
Quando um assunto se torna desconfortável, às vezes você evita, o 
que a impede de receber a ajuda de que precisa. (Associa a intervenção 
às metas da cliente} Este pode ser o momento de escolher continuar o 
assunto, mesmo que por pouco tempo. Para fazer isso, você precisa re­
tomar nossa conversa, deliberadamcnte falando sobre o que é difícil, 
o que está sentindo... Neste exato instante, você percebeu que está 
prendendo a respiração? Veja se |iode respirar profundamente e de 
forma suave... isso... mais uma vez... sim, isso é um pouco de ação 
oposta ao medo (usa uma habilidade dc regulação emocional} Então, o 
que acha, vamos conversar um pouco mais sobre isso?
Em outro exemplo, a cliente e seu terapeuta estão fazendo uma análise 
em cadeia de um comportamento-alvo. Em resposta a uma questão funda­
mental, a cliente, de súbito, diz: "Não sei."
Terapeuta: As vezes, não enteado o que esse “Não sei” significa, 
quando você reage tão rápido. Significa “Me deu um branco”. Pre­
firo não falar sobre isso", ou (faz uma pausa, demonstrando interesse) 
... outra coisa? O que esse Não sei significa?
Susie: Náo sei. Quer dizer, eu não sei o que dizer...
Terapeuta: Hum, o dilema é o seguinte: para saber o que você vai 
fazer agora, precisamos saber como se sente Então, o segredo é olhar 
para dentro dc si. Eu perguntei: “Como você se sentiu quando ele 
disse isso para vocc?r. c, se você desacelerar por um segundo, quais 
pensamentos vêm à tona? Alguma sensaçao física?... Não tem pro­
blema demorar o tempo que você precisar, nós náo temos pressa... 
Pode ser que precise refletir um pouco, que nao tenha ama resposta 
pronta, procure um pouco...
A micro orientação, como nesses casos, embasa o trabalho orientado 
para a mudança.
120 Estratégias dc Mudança
ESTRA1ÉGIAS DIDÁTICAS
Assim como outros tratamentos cognitivo-comportamcntass, a DB 
usa intervenções didáticas, ou dc educação, como a psicocducação. Na 
DBT, você discute, de forma oDjeüva, critérios diagnósticos, pesquisas re­
levantes e fornece outras informações que ajudem o cliente a entender suas 
dificuldades e o processo terapêutico. Na DBT você também ensina prin­
cípios de aprendizagem comportamental, como se o cliente tosse um estu­
dante de graduaçao ou um tetapeuca em treinamento. Isso é necessário por­
que o cliente nao deve saber apenas manejar as contingências que afetam 
seu comportamento, mas também ser capaz de ensinar os outros a fazê-lo.
Por exemplo, alguns clientes assumem excessivamente a pumção como 
forma dc regular seu comportamento. Eles náo aprenderam as Habilidades 
de automanejo necessárias para aprender, manter e generalizar novos com­
portamentos, e para inibir ou extinguir os indesejáveis. Por isso, o terapeu­
ta, muitas vezes, precisa ensinar expressamente os princípios de mudsnça 
comportamental, como definir metas realistas e tolerar progressos limitados, 
como criar planos dc prevenção de recaídas e, de modo geral, como analisar 
o ambiente e o ptop-io comportamento e manejar as contingências e o con­
trole de estímulos que sustentam as mudanças desejadas (Linehan, 1993a).
Os clientes precisam entender esses princípios de mudança de compor­
tamento não só para maneiar seu comportamento, mas tambémporque to­
dos os envolvidos no tratamento, bem como aqueles que integram seu con­
texto social, muitas vezes, reforçam inadverddamente o comportamento 
suicida e outros comportamentos disfuncionais. Por exemplo, uma cliente 
lutava contra um comportamento suicida crônico que levava a hospitaliza­
ções psiquiátricas reincidentes, longas e compulsórias. Quando a cliente e o 
terapeuta ambulatorial estudaram os padrões que tesuítavam em hospitali­
zações e os que levavam ao seu prolongamento, idennricaram contingências 
problemáticas de refòrçamento.
Como a cliente era charmosa, bonita e carente, suscitava respostas mui­
to acolhedoras dos outros. Isso se tornou um problema. Quando ela agia dc 
mancira frágil e passiva, os problemas ficavam sem solução, e outras pessoas 
se envolviam para assumir o controle. Ela, então, resistia a esse controle, o 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 121
que acabava gerando fortes lutas de poder. Seu descontrole e as tentativas 
de suicídio cada vez mais constantes faziam com que as pessoas a hospita­
lizassem. No hospital, quando agia de forma mais vulnerável, a equipe dc 
internação fazia concessões e atenuava as exigências Inadvertidamenrc, isso 
reforçava sua postura frágil e passiva. Apesar da bondade e da preocupação 
da equipe, era um enorme desserviço. Fortalecia o padrão que destruía, 
constantemente, sua vida ambulatorial.
Quando a terapia a fez entender como essas contingências aumentavam 
as tentativas de suicídio, ela escreveu uma cana para a equipe dc internação, 
na qual expressou o padrão problemático de reforçamento oue desenca­
deava o prolongamento das internações. Ela pediu qut, nas internações 
futuras, a equipe agisse dc forma mais hia e objetiva. Em particular, pediu 
que eles se abstívessem de fazer exceções quando ela ag'sse de forma Frágil 
ou passiva, e que, em vez disso, incentivassem seu engajamento ativo com 
o tratamento, e nao sua passividade ou fragilidade. O entendimento das 
contingências de reforçamento pela cliente foi fundamental para mudar 
esse padrão que reforçava seu comportamento de alto risco.
ESTRATÉGIAS DE COMPROMETIMENTO
O acordo expresso e coiaborativo para trabalhar cm prol das metas de 
tratame nto determinadas é uma característica das TCCs, partieularmente 
necessária à DBT. No entanto, firmar c manter esse acordo não é ácil. 
Muitos clientes que procuram a DBT acham difícil gerar e manter sua mo­
tivação para mudar. Os fracassos reiterados cm tratamentos passados os dei­
xaram derrotados e céticos náo apenas sobre suas capacidades de mudança, 
mas também sobre a capacidade do terapeuta de ajudá-los. Alguns clientes 
lutaiam a vida coda para mudar. Eles e as pessoas a seu redor aizeram es­
forços gigantescos, mas fracassaram. Muitos clientes internalizaram que a 
terapia náo é capaz de proporcionar alívio tão bem ou rapidamente quanto 
a autolesao intencional. Isso dificulta o abandono de algumas estratégias 
de enfrentamento, que. apesar de funcionarem, o cliente já sabe melhor do 
que você como são inal-adaptativas. Por essas razões, iniciar a mudança e 
manter a motivação é complicado para muitos clientes.
122 Estratégias de Mudança
Portanto, uma das tarefas mais importantes da DBT é ajudar o ciicntc 
a se tornar mais motivado a fazer as mudanças necessárias. A ambivalência 
sobre a mudança e a falta de motivação para mudar sáo esperadas. São vistas 
como problemas que a terapia deve tratar, e não aspectos que o cliente de­
veria ter resolvido antes de começar a terapia. Em geral, os clientes têm um 
histórico de cocrção e cooptação em relação à mudança de comportamen­
to. Portam®, c essencial perceber quaiquer minima talha na colaboração. 
Você deve ser capaz de esclarecer e persistir, em vez de ceder, quando se 
deparar com a relutância ou resistência, compreensível, do cliente às mu­
danças necessárias. No entanto, isso deve ser feito de uma maneira que não 
repita padrões coercitivos passados. O terapeuta, às vezes, é um defensor 
de novos comportamentos, fazendo demandas convincentes e benevolen­
tes, mas sempre no contexto de uma relação sem julgamento, que apoia a 
liberdade de escolha do cliente. Esse foco na construção de motivação e 
comprometimento faz parte de várias abordagens da I CC (por exemplo, 
entrevista motivational c terapia de aceitação e compromisso).
Como consequência, sempre que se inicia uma mudança, principal­
mente durante as primeiras sessões, a DBT enfariza a necessidade de usar 
estratégias que ajudern os clientes a fortalecer seu comprometimento com a 
mudança. As seguintes esttatégias específicas de comprometimento são en­
fatizadas na DBT como formas de ajudar os clientes a desenvolver e manter 
seu compromisso com a mudança.
Prós e Coniras
Avaliar os prós e contras é a estratégia básica para trabalhar qualquer 
alvo cm relação ao qual o cliente se sinta ambivalente quanto à mudança. 
O terapeuta assume uma postura genuinamente equilibrada para ajudar o 
cliente a ponderar os prós e contras da mudança e os da manutenção do ría- 
tus quo. O terapeuta também o ajuda a descobrir como a mudança que está 
ponderando se adequa a suas metas e valores, parücularmcnte, explorando 
as eventuais inconsistências.
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 123
Pé na Porta
A estratégia do pé na porta se baseia em uma apresentação da mudança 
dc forma tao vaga, que leva as pessoas a dizerem Sim . Em essência, o te­
rapeuta molda a proposta de mudança visando fazer o cliente dizer: “Sim, 
se for dessa maneira, é claro que eu gostaria/ Por exemplo, unia cliente 
queixa-se de que suas relações amorosas sempre fracassam repentinamente, 
em grande parte porque ela responde aos problemas que surgem no rela­
cionamento se cortando. Baseado na esttatégia do pé na porra, o terapeuta 
diría: Podemos usar a terapia para ajudar a desenvolver as habilidades que 
criam e mantêm relacionamentos melhores. Você acha a ideia interessante?”
Porta na Cara
A estratégia da porra na cara c oposta à do pé na porta. Com ela, o tera­
peuta apresenta a mudança necessária exata ou definitiva, sem restrições ou 
ressalvas. Por exemplo, usando a estratégia da porta na cara com a cliente 
descrita, o terapeuta diría:
“Para ter o tipo dc relacionamento que deseja, você precisa parar de sc 
automutilar. Isso c algo extremamente difícil de fazer, mas lhe propo­
nho tentar, porque veio o quanto você quer ter bons relacionamentos. 
‘ lentar’ significaria que acordamos trabalhar juntos durante o próxi­
mo ano, e que, a pan ir de agora, você concorda em paiar compíeta- 
mente com a autolesão. Desista, e investiremos toda a nossa energia 
cm encontrai maneiras dc você trabalhar essas emoções insuportáveis 
que surgem quando está em um relacionamento.
L iberdade de Escolha, Ausência de Alternativas
A liberdade de escolha, ou ausência de alternativas, acontece quando 
o terapeuta destaca que o ciientc é livre para escolher realizar ou nao a 
mudança, mas ressalta as consequências indesejáveis de não mudar. Con­
tinuando com o exemplo anterior, quando a cliente expressa a injustiça 
que sente por ter que parar de sc cortar, único meio eficaz dc atenuar seus 
sentimentos dolorosos, o terapeuta difc
124 Estratégias de Mudança
“Certo, um jeito seria parar de sc cortar e encontrar novas manei- 
ras de lidar com esse sentimento excruciante e descontrolado quando 
acontece uma briga em um relacionamento amoroso. Mas acho que 
outro jeito podería scr concentrar sua energia em encontrar um par­
ceiro que aceite o tato de você precisar ir ao hospital com frequên­
cia.. alguém que consiga tolerar, c perdoar, os momentos cm que se 
sente magoada e mostra essa mágoa deixando marcas de sangue no 
chão do banheiro...
O segredo aqui, no entanto, é o terapeuta ser genuinamente aberto e 
respeitar a autonomia da cliente para escolher, sem julgamento ou controle.
Associar Ciompromissos Anteriores aos Atuais
A ideia aqui c exatamente o que parece. O terapeuta mostra ao cliente 
como mudanças similares que fezforam bem-sucedidas c destaca que, se ele 
já conseguiu mudar (por exemplo, compromissos anteriores bem-sucedidos 
ao parar de fumar ou usar heroína), é capaz de manter o processo (inter­
romper a autolesão).
Advogado do Diabo
Essa estratégia acontece quando o terapeuta assume uma postuta de 
defesa do status quo. mencionando dúvidas, preocupações ou desvantagens 
cm relação à mudança. Isso ajuda o cliente a desenvolver a própria opinião 
sobre a necessidade da mudança, tornando-se ativo na identificação de bar­
reiras r preocupações que a bloqueiam.
Modelagem
Por fim, a modelagem é o fortalecimento gradual do compromisso do 
cliente. O terapeuta o ajuda a vivenciar comportamentos mais frequentes, 
intensos ou constantes que aumentem seu desejo, reconhecimento e dispo­
sição dc agir em prol da mudança.
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 125
Estratégias de compromisso assim são formuladas cm todas as discus- 
soes em que o compromisso do cliente com a mudança deve ser fortalecido 
e sao reforçadas sempre que sc começa a trabalhar em uma nova tarefa.
ALTOMONITORAMENTO: O CARTÃO-DIÁRIO DA DBT
Fmbora o automonitoramento seja importante cm muitas TCCs, na 
DBT. ele c essencial. Todos os dias, o cliente usa um canão-diário padrão 
da DBT para monitorar e registrar todos os alvos primários de tratamento. 
Ambos os lados do cartão-diáno são mostrados na figura 3.1. Um lado 
monitora a prática das habilidades DBT, e o outro, a ocorrência de outros 
alvos primários (impulsos e atos suicidas, impulsos c atos de autolesão), 
emoções associadas e uso de drogas. O cliente leva o cartão-diário completo 
para todas as sessões, e as sessões começam com uma análise dele.
O terapeuta e o cliente desenvolvem juntos uma definição funcional 
dos comportamentos-alvo a serem monitorados e discutem como muda­
dos se relaciona às metas do cliente. Por exemplo, uma definição funcional 
compartilhada pode ser a de que a autolesão é qualquer autolesão intencio­
nal que rasgue a pele, deixe uma marca ou envolva a ingestão de substâncias 
com a intenção dc se prejudicar”. A interrupção da autolesão intencional de 
sc cortar pode-se vincular diretamente às metas da cliente porque ela relata 
sentir vergonha quando os outros veem suas cicatrizes; ela deseja parar de 
adotar “métodos de enfrenramento equivocados” e, com o tempo, a autole­
são intencional aumenta o risco de morte por suicídio.
Quando cada alvo tiver sido definido, o cliente monitora a frequência, 
a intensidade ou outros aspectos acordados com o terapeuta sobre eles. A 
equipe cliente-terapeuta usa as informações do cartão diário para direcio 
nar o tratamento. Por exemplo, o cliente classifica a intensidade com a qual 
sentiu o impulso dc cometer suicídio, autolesao ou usar substâncias quími­
cas cm uma escala de 0 (nenhum impulso) a 5 (os impulsos mais fortes e 
mais intensos possíveis). As pontuações altas podem indicar uma ocorrên­
cia intensa ou generalizada de impulsos, e os clientes devem avaliar os im­
pulsos mais intensos ou mais elevados sentidos naquele d:a em particular.
126 Estratégias de Mudança
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<28 Estratégias de Mudança
O mesmo esquema de codificação é usado para a dor física e para emo­
ções de tristeza, vergonha, raiva e medo. O cliente também avalia a imple­
mentação diária dc habilidades, o que ajuda tanto a dc quanto ao terapeuta 
observar se o cliente está tentando usar as habilidades, achando-as úteis c 
assim por diante. Comportamentos aparentemente irrelevantes são sinais 
de alerta que o terapeuta c o cliente monitoram dc perto, são respostas que 
parecem ínfimas, mas que, na verdade, abrem as portas para o compor­
tamento problemático. Por exemplo, ir com os colegas de trabalho a um 
happy hour em um bar, depois de um dia de trabalho estressante, embora 
seja irrelevante para a maioria das pessoas, para um cliente, era um passo 
para usar coca na. Esse cliente passou a monitorar o desejo de perguntar se 
os colegas de trabalho fariam um happy hour, e o “desejo de perguntar sobre 
o happy hour se tornou um gatilho para praticar sua prevenção de recaídas. 
Deixar as [Kittas abertas para o uso inclui coisas como salvar o contato do 
traficante no celular ou evitar assumir responsabilidades, pois o cliente já 
antevê a recaída. Como em outras TQCs, você pode adicionar outras medi­
das periódicas conforme as necessidades do indivíduo.
O cartào-diário o salva dc muitos problemas potenciais. Primeiro, como 
os clientes, em geral, têm vários alvos, torr.a-se impraticável iniciar uma 
sessão perguntando sobre todos os comportamentos relevantes. Mesmo se 
fosse possível fazer uma rápida pergunta de controle, e o cliente conseguisse 
responder apenas com as informações de que você precisa, a quantidade de 
problemas ainda não colaboraria com o tempo de sessão. O cartào-diário 
lhe permite observar todos os alvos primários com unia lida tápida. Segan­
do, quando as crises dominam a terapia, é fácil perder detalhes importan­
tes. Por exemplo, ern meio a uma crise de saúde ou interpessoal, você pode 
sc esquecer de avaliar a ideação suicida c, assim, náo notar que ela piorou. 
Nesse cenário, o cartão diário explicita as informações, para que não precise 
sc lembrar dc perguntar sobre elas. O cartão-diário também apresenta as 
evidencias do progresso, c revisa Io faz o cliente aprimorar sua percepção 
dos problemas c progredir.
Além disso, a DBT enfatiza fortemente a antecipação e a superação dos 
obstáculos que interferem no preenchintet.ro do cartão pelo cliente. Incen­
tive soluções proativas e práticas, como selecionar um local e um horário
Aplicando a lerapia Comportamental Diafétka 129
regulares para preenchê-lo todos os dias. A atenção regular a tais soluções 
pode ser necessária para desenvolver o automonitoramento até que ele se 
consolide. O cumprimento ficará mais preciso quando você considerar o 
cartao-diário como algo crucial (e náo como "papelada ), e você e o cliente 
o revisarem regularmente e usarem suas informações, f importante que 
você sempre pergunte c converse sobre o que o cliente colocou no cartáo.
ANÁLISE EM CADEIA COMPORTAMENTAL 
E ESTRATÉGIAS DE INSIGHT
Conforme detalhado no Capítulo 2, a análise em cadeia comportamen­
tal é usada para a formulação de casos e para o planejamento do tratamento. 
Esse processr é ativo e contínuo. Uma análise em cadeia deve ser realizada 
sempre que o cliente relatar ou tiver um caso do comporramento-alvo. O 
terapeuta e o cliente analisam o caso especifico do comportamento proble­
mático para identificar as variáveis de controle, qual comportamento alterna­
tivo teria sido mais funcional r por que a alternativa mais viável náo ocorrvu.
A análise cm cadeia também é uma ferramenta importante para ajudar os 
clientes a reconhecer padrões em seus comportamentos (por exemplo, pro­
mover os insights). Muitos clientes desenvolvem expliiações simplistas para 
seu comportamento (por exemplo: “Sou preguiçoso , “Sou o tipo de pessoa 
que... e nao fazem a menor idéia das variáveis de controle dc seus compor­
tamentos. Fm muitos casos, os clientes nao receberam um feedback sobre a 
forma como seus comportamentos afetam os outros, positiva ou negativa­
mente, e nem estão cientes da extensão de^se impacto. Na DB T, você usa a 
análise em cadeia para ensinar o cliente a se envolver ativamente na identi­
ficação dasvariáveis dc controle enquanto ensina explicitamente uma teoria 
biossocial da etiologia e manutenção da desregulação emocional, para tirar o 
estigma de suas dificuldades, c propõe uma ideia geral do que pode ser feito 
para melhorar as coisa*.
Como, geralmcnte, muitos alvos precisam ser tratados, o terapeuta 
pode não ter tempo para se aprofundar nos padrões, incentivando os in­
sights como forma de identificação de algo que deverá receber atenção fu­
tura ou, em ouras ocasiões, mudando seu significado (por exemplo, valor 
130 Estratégias de Mudança
do estímulo). O terapeuta que tem muitos problemas prioritários a tratar 
pode ter tempo somente de fazer um breve comentário, como o seguinte:
r interessante — em situações em que a outra pessoa estava sendo 
complecamente irracional, a explicação padrão c que você está agin­
do errado . Você já reparou cm quantas vezes essa é a explicação que 
se da quando as coisas náo funcionam?”
Fm alguns ca<os, identificar, junto com o cliente, padrões repetidos cm 
diferentes alvos basta para fomentar a mudança. No entanto, a pressupo­
sição da DBT c que tal insight, por si só, náo é suficiente para produzir a 
mudança. Fm vez disso, o foco recai sobre a identificação de respostas subs­
titutas, para treinar e generalizar. O cliente e o terapeuta usam estratégias 
de análise de soluções para chegar a essas respostas substitutas alternativas.
ANÁLISE DE SOLUÇOES
A análise de soluções incentiva o cliente a assumir uma po«tura ativa na 
resolução dos problemas cotidianos c fortalece sua capacioade dc generali­
zar o que é aprendido na terapia para ser aplicado em seu dia a dia.
Quando urn cliente está regulado emocionalmente, a análise de soluções 
é feita com uma conversa direta sobre o que ele poderia fazer de diferente. 
Juntos, vocês identificam os comportamentos ou resultados desejados e, 
em seguida, as medidas específicas necessárias para consegui -los. Você divi­
de sequências complexas de comportamento em componentes manejáveis, 
por meio da análise dc tarefas (como discutido no Capítulo 2). Você pode 
sugerir comportamentos alternativos, como habilidades de DBT especí­
ficas, ou apresentar idéias com base em sua experiência ou na das outras 
pessoas (por exemplo, de autobiografias, náo ficção e filmes). Vocc também 
pode obter idéias para soluções através de pesquisas em psicologia (o que c 
um comportamento normal), pesquisas de tratamento (o que funciona) c 
pesquisas de psicopatolngia (o que interfere na efetividade).
No entanto, quando as pessoas estão propensas à desregulaçáo emocio­
nal ou ao comportamento suicida crônico, o processo de análise de soluções 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética I3t
exige ainda mais do terapeuta, lorna-se importante ensinar como resolver 
um problema, especialmente ensinando como regular a emoção relativa a 
ele o suficiente para engajar e manter o foco durante a solução do proble­
ma. Dessa forma, analisar as soluções também é um instrumento para o en­
sino da regulação emocional, enquanto se resolvem problemas complexos 
dc forma autônoma, fora da terapia.
Mais uma vez, na I >BT, a hij>otese vigente é a de que o comportamento 
castuncional é uma tolução — uma tentativa do cliente de resolver o problema 
da dor emocional e o desconforto. Qualquer que seja o comportamento pro­
blemático — ideações suicidas, autolesão intencional, insultar o chefe, ingerir 
bebidas alcoo'icas ou compulsão alimentar —, ele persiste porque funciona: 
fornece alívio a curto praz-o. O objetivo da analise de soluções, portanto, é iden­
tificar compoitamenros substitutivos que funcionem melhor para o cliente — 
que resolvam o problema (sofrimento emocional) sem os efeitos colaterais pre­
judiciais ou as consequências negativas de longo prazo dc buscar alívjo rápido.
Os terapeutas cometem um erro comum na análise de soluções. Esque­
cemos que a solução deve ser assim entendida pela perspectiva do cliente, 
nao apenas pela nossa. E tacil se enganar, como sc parar o comportamento 
disfuncional fosse a meta ftnal. “A meta c parar dc se cortar , °A meta é 
parar o consumo excessivo de álcool”. Mas essas não são as metas. A meta é 
que o cliente tenha uma vida que acredite que vale a pena viver. Para ele, o 
comportamento disfuncional ou comportamento alvo pode ser um proble­
ma. mas também é uma solução. A meta é encontrar uma solução diferente, 
uma maneira dc responder à angústia que ele considere util.
Por todas essas razões, vocè deve ajudar um cliente desregulado c sui­
cida crônico com a análise de soluções mais ativamente do que fiuia com 
um bem regulado. Você precisa vividamente vincular o novo comporta­
mento alternativo ao que importa para o cliente. Quando você não faz 
micro orientações suficientes visando a racionalidade- perde a colaboração. 
Por exemplo, digamos que uma cliente tome muito mais medicação para 
dormir do que deveria, como uma forma de fugii de um sofrimento in­
tenso. Ela dorme quase 24 horas seguidas, faltando ao trabalho e ao grupo 
de habilidades. Do ponto de vista da cliente, a sobiedosagem funcionou: 
132 Estratégias de Mudança
resolveu o problema da emoção avassaladora. Esse alivio dc curto prazo do­
mina seu pensamento imediato. Em vez de dizer: “Vocc precisa parar com a 
sobrcdosagtm, vamos tiabalhar isso nesta sessão”, o terapeuta dt DB F deve 
analisar a situação da seguinte maneira: “O problema que voce resolveu 
foi o sofrimento emocional. E se buscássemos maneiras alternativas para 
ajuda -Ia? Digo isso porque sei o quanto é :mportante para você manter 
esse cmpiego e aprender o máximo possível no grupo de habilidades.” Ou: 
“Acho que. para ter o tipo de relacionamento romântico que deseja ou, 
“Sim, a desvantagem da overdose é que você sente menos respeito por si 
mesma quando acaba faltando do trabalho ou ao grupo". A solução propos­
ta ou o comportamento substitutivo deve ser associado às meus do cliente; 
devem ser um meio para atingir seus fins.
Quando você pede ao cliente para gerar soluções c comportamentos 
substitutivos, pode precisar esclarecer como seria uma solução adaprativa, 
bem como enfrentar as mal adaptativas. Como as soluções do cliente são 
comportamentos de esquiva, que geram alívio imediato, você frequente­
mente deve focar a tolerância emocional como solução, tanto quanto ou 
mais do que as soluções que impedem os eventos desencadeantes. Você 
pode precisai sistematicamente ajudá-lo a prever as possíveis consequências 
(tanto a curto quanto a longo praió) de várias soluções.
Comportamento passado que interfere na terapia
Dificuldade 
paia acordar, 
acorda
“Tenho 
que ir”
Volta a 
dormir
Falta ao grupo 
de habilidades 
de DBT
Alívio, depois 
vergonha
C omnortamento passado que coloca a vida em risco
Simplificação Dificuldade/
excessiva da fracasso ao ergon a
tareia que fazer o que intensa c
precisa fazer "pess^.s auíodepreciaçao
nonnais fazem"
Corta sc como 
punição
Alívio, 
depois 
vergonha
lntcnsificam-se I
amminaçáo. Planeja
a vergonha e a overdose
autodepreciação
Figura 3.2 Michael: Análise cm Cadeia de Comporta men tos-Al vo Anteriores
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 133
Evite soluções que atrapalhem a resolução dc problemas realista c in­
dependente do cliente, como sugerir torça dc vontade (“tente se esforçar 
mais"), confiar demais rm ligações telefônicas para você e hospitalização 
psiquiátrica. Com frequência, você precisará alternar o foco entre a solução 
dos problemas do cotidiano do cliente e a assistência à regulação emocional 
durante as sessões. Com cuidado e sensibilidade implacáveis, você repeti­
damente bloqueia os esforços disfuncionais do cliente para esquivar-se do 
sofr imento emocional e, cm vez disso, cria condições nas quais ele passa a 
adotar uma postura ativa c efetiva em relação aos problemas da vida e às 
desregulações emocionais, várias e várias vezes.
Qualquer solução ou plano de ação gerado deve permanecer viável mes­
mo diante da extrema desregulaçáo emocional. Buscar soluçõesnovas é 
essencial, devido aos deficits de resolução de problemas dos clientes c aos 
comportamentos severos dependentes do humor (conforme discutido no 
Capítulo 1). O terapeuta ajuda o cliente a antecipar o que poderia impedir 
o uso da solução e a identificar comportamentos necessários pata se adaptar 
aos obstáculos ao longo do caminho.
Essa é a parte cm que os terapeutas mais falham. Nós simplificamos e 
subestimamos o quanto e difícil usar novas soluções quando a dcsrcgula- 
ção emocional se faz presente. Pode ser fácil usar as novas habilidades para 
responder a ruminação doiorosa em uma sessão, com um terapeuta dando 
apoio, mas é quase 'mpossívei depois de acordar de um pesadelo, sozinho, 
às 3h. Em consequência, a ênfase da DBT é planejar a generalização. Use a 
análise de tarefas para calcular o que é possível c necessário quando a desregu­
laçáo for elevada; relacione a todo o tempo o comportamento na sessão com 
o cotidiano; ofereça ao cliente gravações da sessão para serem revistas; e pro­
jete tarefas de ensaio comportamental para serem executadas entre as sessões.
EXEMPLO DE CASO: MICHAEL
Aqui temos um exemplo clínico para ilustrar as estratégias de mudança 
discutidas até agora. Michael faltou ao último encontro do grupo dc trei­
namento de habilidades porque perdeu a hora. Quando ele e sua terapeuta 
avaliaram as circunstâncias, ela descobriu que Michael lutou durante anos 
134 Estratégias dc Mudança
com problemas dc sono, dormindo dc 14 a 18 horas por dia durante pe­
ríodos de alto estresse emocional. Michael e a terapeuta concordaram cm 
começar a trabalhar em prol de um sono mais equilibrado, para garantir 
que cie não perdesse mais encontros do grupo de habilidades e porque esse 
padrão reduzia sua qualidade de vida. Eles concordaram cm estabelecer um 
horário fixo para acordar (Edinger, 2008) c concordaram que urr.a ligação 
da terapeuta, pela manhã paia treinar habilidades, o motivaria. No início do 
diálogo que se dará a seguir, vemos que a terapeuta tem em mente análises 
dc cadeias passadas sobre os problemas de sono de Michael, bem corno da 
autolesão intencional c de overdose, como mostra a Figura 3.2. Observando 
os alvos, notamos que a desregulação da vergonha e a autoinvalidação sao 
elos comuns. A terapeuta, portanto, deve ficar atenta às oportunidades que 
surgirem nas sessões para trabalhar esses elo* comuns de uma maneira que 
dê conta dos múltiplos problemas graves.
Terapeuta: E como foi com os problemas de sono? Da última vez, 
concordamos que uma ligação logo pela manhã seria útil. O que 
você achou?
Michael: {Falando dt forma hesitante.) Bem. eu estava acordado, 
náo é? Nós conversamos.
Terapeuta: Sim.
Michael: ... Hum. (baz uma pausa.)
Terapeuta: Bem, para mim foi um esforço fazer isso todas as manhãs, 
mas mt senti bem, porque você se levantou e atendeu ao telefone. 
Como isso funcionou paia o seu dia? (Fala brevemente sobre seus li­
mites — que sua disposição de fazer “um esforço " dependí da eficácia.) 
Michael; Bem, você sabe, sabendo que você ia ligar, eu acordaria. 
Terapeuta: Ok, ótimo.
Michael: Então foi bom.
Terapeuta: Certo, (fíreve silencio.) Há algo na maneira como disse 
isso... Há mais alguma coisa que gostaria de dizer? {Falando deforma 
gentil) Você costuma dar mais detalhes. O que está acontecendo?
Aplicando a lerapia Comportamental Dialética 135
Michael: Hum... Bem, cu.. Bem, é verdade que cu estava acordado 
quando você ligou e escava me arruinando para sair, então foi bastan­
te motivador saber que você ligaria. E, hum... Isso c constrangedor. 
Sabe, eu... Sera que podemos... Acho que meu sono está melhor, 
então...
Terapeuta: (Ri e usa um tom alegre.' O que você está evitando dizer? 
Michael: Bem, hum, certo. Hum.... Quando.. Depois que desli 
guci, estava me sentindo muito cansado, então pensei em me deitar 
e descansar só um pouco, mas acabei dormindo.
terapeuta: {Mantém o tom leve.) Então você voltou a dormir?
Michael: Sim.
Terapeuta: Você quer dizer que seu despertador cocou c você voltou 
a dormir? Em suma, eu, seu flel despertador, que mudei minha ro­
tina para ligar para você... {Impede os comportamentos de esquiva ao 
apresentar o gatilho, atenuando a temida consequência da avassaladora 
desaprovação interpessoal com um tom leve.)
Michael: Sim. Eu sei. me sinto péssimo por isso.
Terapeuta: {Ainda leve, o tom è suave atento e objetivo.) Dá para per­
ceber. Então, você se sentiu tão mal que náo ia nem me conrar, ia?
Michael: Hern eu, bcm... Não queria que você ficasse brava comi­
go, sabe. Quero dizer, já mc senti mal o suficiente.
Terapeuta: Hum.
Michael: Você realmcnte tem riabalhado muito para me ajudar, e 
fiquei bastante surpreso quando sugeriu as ligações...
Terapeuta: Sim.
Michael: ... E percebi que você tem se frustrado comigo esse tempo 
todo porque isso tem sido um problema enorme, e eu não consigo 
fazer as coisas e, então, você tem mc ligado, e isso significa muito 
para mim, e, então, sabe, eu sou um fracassado.
Terapeuta: Então você se sentiu desapontado consigo mesmo... 
Michael: Sim.
136 Fstratcgias de Mudança
Terapeuta: ... E com vergonha de me contar. E parece também que 
você está preocupado de eu ficar frustrada.
Michael: Bem, você está. Eu percebo sabe.
Terapeuta: Hum. Bem. na verdade, não estou frustrada com você, 
mas entendo que você se preocupa com isso. Com o que acha que 
estou frustrada?
Michael: Comigo. Quer dizer, eu não estou... Você sabe, caramba. 
Não estou melhorando, c isso c uma coisa simples. As pessoas acor­
dam, tomam café da manhã c vão para o ttabalho, sabe. Quantas 
pessoas íazem isso todos os dias?!
Terapeuta: Hum.
Michael: Minha terapeuta me liga, e mesmo assim vofro a dormir, 
pc 3, 4, 5 ou 6 horas às vezes.
Terapeuta: Sim... (Mostra que está refletindo, então fala devagar.) 
Náo funcionou perfeitamente. Mas funcionou para que você acor­
dasse. Parece que você está pensando que, de alguma forma, a si­
tuação toda é problemática. Eu não diria isso. Diria que resolvemos 
uma parte do problema, que é fazer você se levantar. Cerco? Foi 
motivador, e vocé se levantou. E então, de alguma forma, entre le­
vantar-se e sair, você voltou a dormir.
Michael: (Murmura.) Mas, você sabe, isso náo é nada.
Terapeuta: Então o que é?
Michael: Isso é o mesmo que nada.
Terapeuta: O que quer dizer com nada?
Michael: Eu so... Sabe, estraguci tudo.
Terapeuta: Você voltou a dormir, sim. você íez isso. Michael, agora 
mesmo você está se sentindo culpado e envergonhado, e, seguin­
do os impulsos dessas emoções, entrando em modo de autocrítica. 
Você consegue perceber isso?
Michael: (Mentia a cabeça.)
Terapeuta: Na minha opinião, se você continuar seguindo esses im­
pulsos, isso vai nos atrapalhar. Então, prefiro voltar e procurar uma 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 137
solução junto com você. [Rejeita a autoinvalidação, destaca o padrão 
e micro-orienta a tarefa da terapia.) Funcionou para a primeira pane, 
sabe, você se levantou. Então, como foi que voltou a dormir? Isso 
acontece todos os dias? (A terapeuta enfrenta a escolha de continuar a 
trabalhar os problemas do cotidiano ou mudar para tratar o que suspeita 
ser o inítio da desregulação na sessão, semelhante ao que acontece com 
outros alvos. Ela opta por ver se um bn te destaque ao problema e seu tom 
objetivo ajudarão Michael a voltar à tarefa terapêutica em questão.) 
Michael: Hum... Hum... Bem... Sim. Todos os dias.
'Terapeuta. (Ri, novamentt, de maneira alegre e tranquila.) Michael, 
você tem que fazer a ação oposta. Culpa, constrangimento e auto­
crítica estão aparecendo, e de uma maneira tão forte que, na verda­
de, estão desviando você da resolução do problema. Acho que foi 
nesse mesmo ponto que provavelmente tudo deu errado no pas­
sado» (Retorna à orientação, mostrando que tratar a desregulação de 
Michael deve se tomar a principal tarefa da terapia.)
Michael: Hum.
'Terapeuta: Você entende o que eu quero dizer?
Michael: Que eu me sinto táo culpado e envergonhado que nãolaço nada diferente.
Terapeuta: Sim, c, agora, o impulso de ação que você sente é escon­
der, certo? Mais ou menos me dizer o que eu quero ouvir e mudar 
de assunto...?
Michael: Sim.
Terapeuta- E, se fizer isso, seguir esse impulso dc ação, o que acha 
que acontecerá com o problema?
Michael: Não vai mudar.
Terapeuta: Certo. Se você seguir esse impulso de agir, nunca terá 
a ajuda de que precisa, nunca conseguirá resolver o probkma de 
verdade. (Associa o problema comportamental de Michael de permitir 
a desregulação ao fato de ele não atingir suas metas.)
Michael: Sim.
F3B Estratégias de Mudança
terapeuta: Então, neste momento, qual é a ação oposta ao cons­
trangimento ou à vergonha? Pergunto a você: "Isso aconteceu todos 
os dias na semana passada, liguei c depois vocé voltou a dormir?” e 
você toma a ação oposta ao impulso dc constrangimento. Qual seria 
essa ação? {Oferece a solução por meto do uso de uma habilidade, e 
exemplifica e incentiva Michael a aplica la à siiuaçao vigente.) 
Michael: Você quer dizer, falar sem esconder?
Terapeuta: Sim, responda à questão de forma bem objetiva. Vamos 
tentar: “Então, aconteceu todos os dias?”, e você diz: "Sim. todos os 
dias, e me semi muito decepcionado comigo mesmo c preocupado 
com o fato de você se frustrar” — apenas descreva, sem julgamen­
tos, certo? E mude sua postura corporal para uma oposta.
Michael: (Ele se ajeita, coloca os ombros para trás, faz contato visual.) 
Terapeuta: Cerro. Então “Isso aconteceu todos os dias?" (Modela e 
orienta o ensaio comportamental para fortalecer a habilidade.) 
Michael: Sim, todos os dias, e fíquei muito desapontado comigo 
mesmo.
Terapeuta: (Orientando-o com um tom calmo.) Perfeito, mantenha a 
ação oposta para que vocc continue na conversa assim.
Michael; Sabe... Não aguento mais desapontar você.
lérapeuta: Vocc c que acha que eu estou desapontada. De alguma 
forma, você não está aceitando a forma como rcalmente mc sinto, que 
c ammada porque vocc acordou. (Usa a clarificarão de contingência.) 
Michael: Você vai mc expulsar da terapia. Eu sei que isso vai acontecer. 
Terapeuta: (Mantém o tom de voz de orientação.) Cerro, então se­
ria melhor descrever isso assim: “Estou tendo muitos pensamentos 
preocupantes: presumo que você está frustrada. E me preocupa a 
idéia de que vocc desista de mim.” (Enumera os pensamentos com 
Os dedos.) Pente descrevei pensamentos como pensamentos, ok — 
você ainda está fazendo a ação oposta, certo?
Michael: Estou corn muitos pensamentos preocupantes c com 
medo de que, sc cu não mudar mais rápido, você desista de mim.
Aplicando a lerapia Comportamental Dialética 139
Terapeuta: Sim, é isso. O constrang'mento e a culpa disparam, e o 
dominam. Você está indo muito bem aqui. Então, agora, continue 
comigo, tudo bem? O impulso de açao é ouvir somente o que é 
condizente com a emoção, Quero que você faça o oposto, que é se 
manter receptivo para ouvir o que estou dizendo. Pronto? Então, o 
que eu sinto é animação, porque tivemos o pnmeiro indício... Faz 
anos que você não acorda por volta do mesmo horário todos os dias, 
não é? E você acordou em todos dessa semana. (Volta à voz mais 
calma de orientação.) Cerro, então a açao oposta aqui é apenas mr 
parafrasear, pan. mostrar que entendeu o que eu disse.
Michael: Você está animada porque eu levantei todos os dias, mes­
mo que tenha voltado a dormir.
Terapeuta: Certo, vejo isso como um primeiro passo. E acho que 
você náo está levando a serio o quanto isso é difícil. Você começa a 
se menosprezar e a simplificar dernais. (Destaca o padrão de autoin- 
validaçãu do cliente.) Esse não é um problema fácil de resolver. Você 
está pensando que é como todas essas outras pessoas. E isso não é 
verdade. Quando alguém fica nesse tipo dc ritmo ou hábito dc um 
padrão de sono desrcgulado, c muito difícil mudar. Então, vamos 
voltar e tentar encontrar uma solução para isso juntos. Você estava 
lá e acordou. Agora, quando acordou, tinha cm mente que deveria 
ficar acordado? (Volta a abordar o problema do sano, de modo que 
na sessão, Michael ensaie a sequência da regulação emocional com a 
ação oposta, deixando de Lido a autoinvalidação e voltando a discutir 
problemas difíceis, varias vezes.)
Michael Hum... Não.
Terapeuta: Ok. Acho que foi aqui que perdemos o rumo da solução 
da última vez. Acho que deveriamos ter tentado uma ligaçao com 
um plano de ações para vocé realizar. (Começa a análise de tarefas, 
imaginando os pasms necessários para sair da cama, dado o padrão es­
tabelecido de Michael de interromper os ciclos de sono.) Você entende 
o que eu quero dizer? E como colocar em movimento uma pedra 
muito grande e pesada. Nós a tiramos do buraco, mas ainda náo a 
colocamos em movimento. E nós temos que fazer praticamente a 
i*n Estratégias de Mudança
mesma coisa com você e, então, colocá-lo em movimento. O que 
você acha que teria ajudado?
Michael: (Interrompe a terapeuta.) Mas isso é só... Quero dizer, faz 
sentido que, sc eu estivesse acordado, como uma pessoa normal es­
taria, s:mpksmcntc teria acordado. Entáo...
Terapeuta: Nada disso. Agora... Exatamente agora, você está se in­
validando dc novo.
Michael: Bem, é verdade.
Terapeuta: Eu sei.
Michael: É verdade.
Terapeuta: Isso está ajudando? Seguir esse impulso de açao o ajuda­
rá a resolver esse problema?
Michael: Eu... Rem... A questão é que, às vezes, as coisas são ver­
dadeiras, e eu penso que, talvez...
Terapeuta: (Interrompe.) Eu não estou discutindo isso. Não estou 
discordando. A maiona das pessoas faz isso mesmo. Nao estou di­
zendo que não é verdade. Só estou dizendo: Isso é particularmente 
úril agora. Ou será que a ação oposta é melhor? Você poderia vol­
tar e responder a minha pergunta? O que teria ajudado? Você está 
lá, esta acordado, nos estamos falando ao telefone. Se eu tivesse... 
Quais ações, náo importa quais, tenam sido necessárias para você 
realmente levantar e começar seu dia? O que temos que fazer? [Blo­
quem a autoinvaltdacao que cia vê como esquiva e direciona para uma 
resposta ativa de solução do problema.)
Michael: (Silencio.) I lum, sabe, eu gostaria dc ter certeza.
Terapeuta. Nao precisa ter certeza. Quero saber seu melhor palpite. 
Mil hael: Eu... Sabe, aquilo que você disse sobre uma sequência dc ações 
rotineiras, parece que vale a pena tentar. Então, o que faço em seguida?
Terapeuta: Certo. O que você teria que fazer... Se tivéssemos uma 
rotina matutina muito boa para você, que o fizesse sair de casa, qual 
seria? (Tentativa de “desentenar um novo comportamento”do cliente, 
geração de solução ativai)
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética UI
Michael: {Faz uma pausa, pensando.) Hum... Bem, sabe, se eu to­
masse café da manhã, mas nunca sinto fome quando acordo. Encao, 
odeio comer.
Terapeuta: Ok, sem café da manhã. Continue.
Michael: Hum.
Terapeuta: Dc o máximo de idéias que puder, só isso.
Michael: Bem, náo sei... Ligat a televisão, colocar em um progra­
ma matinal ou algo assim. Hum, eu acho Para garantir que haja 
muitas luzes acesas.
Terapeuta: Ok.
Michael: TV ligada. 1 lurn, sim, e café... É sempre difícil fazer café, 
mas, sabe, se eu tomasse café, provavelmente ficaria acordado.
Terapeuta: E verdade? É infalível?
Michael: Eu... Vocc sabe... Talvez, talvez, talvez.
Terapeuta: Talvez. Ok. Você tem uma cafeteira automática?
Michael: Não.
Terapeuta: Você tem dinheiro para comprar uma?
Michael: Hum. eu... Eu acho que tenho, sim.
Terapeuta: Você conseguiría fazer isso hoje à tarde? Como seria... 
Apenas imagine... Como seria se vocc... Se nós combinássemos de 
novo um horário para cu lhe telefonar, c, na noite anterior, você iá 
tivesse deixado a cafeteira programada? Eu ligaria, e seu café estaria 
pronto na mesma hora. Você se levanta, acende as luzes, fecha a 
porta do seu quarto, diz para si mesmo: “Você náo pode voltar para 
lá”, e vai tornar uma xícara de café.
Michael: {Baixinho.) Parece que não tenho muita escolha.
Terapeuta: Náo entendi o que você disse?
Michael: {Umpouco maisalto e com um brilho nos olhos.) Parece que 
não tenho muita escolha.
Terapeuta: A respeito dc quê?
Michael: Bem, sobre voltar para a cama.
142 Estratégias de Mudança ___
Terapeuta: (Usa o tom alegre do cliente, mas também confirma a cola- 
boraçao.) Achei que já unhamos concordado que essa era sua meta, 
náo? Você está sc sentindo coagido?
Michael: Não, eu sei. Sim, eu sei. {.Michaele a terapeuta riem.) Acho 
tão difícil!
Terapeuta: E c mesmo. Esse é o meu ponto. O caminho mais fácil 
está lá codas as manhas. Ficar seguro, debaixo das cobertas, cochi­
lando... (Tentativa de fortalecer o comprometimento, destacando a li­
berdade de escolha.)
Michael: [Firme.) Náo. Eu nao quero isso. Eu entendj.
Terapeuta: í difícil. Acho que você não entende o quanto é difícil, 
Michael. De alguma forma, parece que você continua pensando que 
deveria ser fácil, como se precisasse apenas sc levantar, e náo preci­
sasse de nenhuma ajuda, somente se levantar. Mas não é assim que 
funciona. E difícil. E por isso que não estou frustrada. E um proble­
ma muito difícil de mudar. É preciso fazer repetições para encontrar 
soluções que funcionem. E a autoinvalidação, assim como o impul­
so dc açáo para a culpa e o constrangimento, tudo isso junto deixa 
você sobrecarregado... Você fica tão desrtgulado que não consegue 
progredir cm aspectos importantes para você mesmo.
Michael: Aham.
Terapeuta: E tudo bem. Nós vamos resolver isso. Você acabou de 
fazer um trabalho excelente. {Percebe que a autoinvalidação esta in­
terferindo no entendimento do cliente sobre o progresso que fez, então 
valida e age dt forma acolhedora para ajudá-lo a fortalecer sua sequên 
cia dc comportamentos eficazes.)
Michael: (Silêncio.) Ok.
lerapcuta: Mesmo?
Michael: Sim, tudo bem. (Faz contato visual, está mais firme.} 
lerapeuta: Eu também me sinto muito bem por você ter chegado 
até aqui. (Michael respira fundo, rtlaxa e sorri.) Você usou a ação 
oposta, iibertou sc dc um pouco de autoinvalidação, e conseguimos 
Aplicando a Terapia Comportamental DialéttCa 143
uma nova idéia para testar. Rcalmente um bom trabalho. Essa é a 
sequência da qual precisamos. Agora, vamos eliminar possíveis fa­
lhas... Então, vamos revisar: O que você vai fazer? Qual c o plano? 
Michael: Ok. Então, a cafeteira. Vou comprar hoje. E, certo, sei que 
ia disse muitas vezes que ia para casa fazer algo e náo fazia — mas 
vou comprar antes de ir para casa.
lerapeuta: (Com voz dc orientação.) Isso, boa ação oposta! Bastante 
objetivo, muito bom!
Michael: Quando sair daqui, depois da sessão, vou direto para a 
loja.
terapeuta: Ok. Você consegue imaginar alguma coisa que possa 
atrapalhá-lo?
Michael: Hum. náo sei. Algum acidenre corn o ônibus. Eu náo sei. 
Terapeuta: (Ri.) E se talvez você... se sentir indisposto? O que vai 
fazer se isso acontecer?
Michael: (Silêncio.) Eu nao sei.
Terapeuta: Vbcê vai se sentir indisposto. Vamos imaginar que, de 
repente, você não se sinta mais disposto.
Michael: Bem, eu posso... (pausa) realizar uma açáo oposta.
Terapeuta: Como hoje?
Michael: Sim.
Terapeuta: Certo. Pense: qual será a emoção?
Michael: Vou mc sentir cansado e vou pensar que deveria ser capaz 
dc fazer isso, que não é grande coisa, que eu não deveria precisar de 
urr.a cafeteira extravagante — é só me levantar. (Sua voz fica mats 
rígida e inflexível.)
Terapeuta: Ok, ót mo. Esses pensamentos de auroinvalidação defi- 
nitivamente váo aparecer. Essa é a sua deixa. Pense: qual seria a ação 
oposta... Qual é a emoção?
Michael: Algo entre depilmido e desanimado, meio envergonhado, 
indignado.
144 Estratégias de Mudança
Terapeuta: Então, uma ação oposta é...?
Michael: Ativo, ficar ativo.
Terapeuta: lambem, talvez, um pouco dc encorajamento e valida­
ção em relação ao quanto é difícil? “I difícil, para mim, mudar meu 
sono. Eu gostaria que fosse diferente, mas c terrivelmente difícil.” 
Ou, até mesmo, a ação oposta da indignação — assumindo uma 
postura gentil: "Estou tentando construir um bom começo para 
algo que c difícil.
A medida que a terapeuta fazia as análises em cadeia e buscava a solução 
pata o comportamento problemático entre as sessões, o comportamento de 
esquiva começou na sessão, idêntico ao problema que Michael unha fora 
das sessões. A 1 igura 3.3 mostra o esboço da terapeuta da análise cm cadeia 
do comportamento problemático em sessão e a forma como interveio.
Como mostrado na ilustração, a análise de soluçoes é semelhante àquela 
usada em outros proroc olos da TCC, mas confere uma ênfase maior ao blo­
queio da esquiva, ao treinamento da regulação durante a sessão e à atenção 
à generalização, para garantir que as soluções funcionem na vida do cliente, 
fora da terapia. No entanto, às vezes, a análise de soluções nao basta.
Comportamento telatado entre as sessòes
Tcnipoila liga 
paia acordar 
Michael
Michael estava 
acordado e 
conversa com a 
terapeuta
Michael 
volta 
a dormir
Comportamento em sessão
Terapeuta 
pergunta se 
as ligações 
íiuiLioiurani
Michael 
respondí 
minuutncntc 
v;rgonha. 
cuipa medi ’'
Michael se «dtioa.
Terapeilj 
destt ca o padrão e 
continua a lesolução 
d*' preb.ema
Terapeuta dá va. or a terapeuta, 
bloqueia ev itando o assunto 
a eviraçào e a soluçáo ativa
d ' pre Menu
Terapeuta trahallui 
direiamcnte paia 
que Michael 
consiga fazer a 
ação oposta sozinho
Figura 3.3 Michael: Análise em Cadeia dos Problemas de Sono 
e aa Esquiva em Sessão
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 145
QUATRO PROCEDIMENTOS DE MUDANÇA 
DA TCC USADOS NA DBT
Algum destes quatro fatores pode influenciar de forma significativa a 
mudança comportamental do cliente, sendo necessário um trabalho mais 
aprofundado antes que uma nova solução seja implementada: (1) deficits 
de habilidades, (2) resposta emocional problemática, (3) contingências 
problemáticas ou (4) processos cognitivos problemáticos. Cada um desses 
fatores se associa a procedimentos básicos da TCC: os deficits de habili­
dades são tratados com procedimentos de treinamento de habilidades; os 
problemas com as emoçoes condicionadas são tratados com procedimentos 
de exposição; as contingências problemáticas são tratadas com procedimen­
tos de manejo de contingência; e os problemas com processos cognitivos 
ou de conteúdo, com procedimentos dc modificação cognitiva. Quando 
a análise em cadeia e a análise de soluções são insuficientes para viabdizar 
novos comportamentos, um ou mais desses quatro procedimentos básicos 
da TCC se fazem necessários.
A combinação desses quatro conjuntos de procedimentos é ilimitada, c os 
protocolos manualizados de TCC os utilizam para muitos distúrbios e proble­
mas específicos (por exemplo, Beck. Rush, Shaw, & Emery, 1979; Zinbarg, 
Craske, & Batlow. 2005; Fairburn. 2008). Embora você possa usar um proto­
colo completo passo a passo de DB 1 com seus clientes, na maioria das vezes, 
trabalhará os princípios e procedimentos por períodos breves, obtendo o má- 
x it> de progresso possível em meio a crises e manejando múltiplos problemas 
crônicos. Na próxima seção, as definições resumidas de cada provedimento de 
mudança são acompanhadas por exemplos dc aplicação no contexto da DBT.
treinamento de Habilidades
Primeiro, a analise em cadeia pode indicar um deficit de habilidades do 
cliente, ou seja, que ele náo possui as habilidades necessárias em seu repertó­
rio. Os deficits de habilidades específicas são alvos no treinamento de habili­
dades da DBT para ajudar a: (1, regular as emoções; (2) tolerar o mal-estar 
(3) responder habilmente ao conflito interpessoal; e (4) observar, descrever c 
146 Estratégias de Mudança
participar sem julgar, corn consciêncí c com foco na efetividade (habilidades 
de mindfulness .̂ Embora os clientes aprendam a maior parte das habilidades 
dc DBT em aulas de treinamento de habilidades, o terapeuta individual tam­
bém as ensina, conforme necessário. No entanto, a ênfase do terapeuta indi­
vidual é fortalecer o que o cliente aprendeu no grupo < generalizar as habil -dades para seus problemas cotidianos. O trcir.ador de habilidades incute as 
habilidades na pessoa; você, o terapeuta individual, as traz à tona. No exem­
plo de Michael, a terapeuta faz isso com a habilidade de regulação emocional 
“ação oposta à emoção”. Essa é a interpretação resumida de Linehan 11993b) 
dc muitos protocolos baseados em evidências para ansiedade, depressão c 
raiva, expandidos para outras emoções, como vergonha, culpa c inveja.
Como em outras TCCs, você instrui o cliente com etapas fáceis dc se­
guir e molda suas respostas para se assemelharem cada vez mais à resposta 
treinada desejada. À medida que você e o cliente discutem os problemas da 
vida dele, sugira usar as habilidades de DBT como soluções. Exemplifique e 
as demonstre, e ajude o cliente a treinar os novos comportamentos usando 
a prática imaginária ou o ensaio encoberto, o ensaio breve e o improvisado 
(por exemplo: “Elr diz X e, em seguida, o que vocc diz? ’), e a encenaçao 
{roleplav}. Use, informalmente, o modelo de habilidade» da DB T ao apre­
sentar exemplos de corno você mesmo usa as habilidades. Você também 
pode direcionar o cliente com outros exemplos úteis, retirados dc livros, 
filmes, revistas ou TV, c usar histórias, metáforas e analogias. Oriente e dc 
um feedback detalhado c honesto, que sugira refinamentos específicos para 
que a habilidade funcione corretamentc para o cliente.
Mais uma vez, o ensaio comportamental é crucial. Você nunca consi­
deraria o insight sozinho suficiente para aprender a dar tacadas no golfe ou 
pintar a óleo. No entanto, muitas vezes pensamos que o insight, por si só, é, 
dc alguma forma, suficiente para mudar os complicados, e. muitas vezes ha­
bituais, comportamentos mal-adaprativos da regulação emocional. Na DBT, 
a prática e o domínio são essenciais para a regulação emocional. Consequen­
temente, quando o cliente fica desrcgulado em uma sessão, isso é uma opor­
tunidade para praticar, não um? barreira ou incômodo. Você deve lhe passar 
instruções diretas sobre como realizar as tarefas terapêuticas, concedendo-lhe 
orientações explícitas sobre como regular suas emoçoes. Em vez de pensar em 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética *7
alguma forma de se livrar da desregulação, para que vote consiga chegar com 
o cliente ao que importa, na DBT, o que realmente interessa é trabalhar a 
dcsregulaçáo emocional. Trate-a sempre que tiver oportunidade.
O diálogo com Michael é um exemplo de treinamento dc habilidades 
quando a desregulação acontece cm uma sessão. A seguir, veremos mais 
um. No próximo caso, a cliente descreveu a cadeia de eventos que ter­
minou em compulsão alimentar e purgação. O elo-chave se mostrou ser 
um hutnor disfórico e pensamentos dc “Isso náo importa, nada importa 
Relatando a situação, a cliente sentiu o mesmo humor disfórico na sessão. 
Quando o terapeuta conduziu a conversa para uma reflexão sobre a forma 
como a cliente podería lidar com a situaçao da próxima vez, eía disse em 
uma voz fraca c derrotada: “De que adianta?" O terapeuta usa essa situação 
como uma oportunidade para praticar habilidades.
Terapeuta. O que acabou de acontecer? Você acabou de me contar o 
que houve, e eu lhe disse: “Certo, vamos ver o que podemos fazer a respei 
to." E aí, o (jue aconteceu? O que você está sentindo?
Cliente: Nada vai ajudar. Para que fazer tudo isso?
Terapeuta: Fssc c o ponto. O que você está sentindo?
Cliente: (Siléncto. O terapeuta aguarda, i ... Eu não sei.
Terapeuta: Meu palpite é desesperança e medo, um pouco dc can­
saço c opressão também.
Cliente: (Silêncio.)
Terapeuta: Ouça, essa é uma questão de vida ou morte (Inclina-se 
para frente, calmo, más intenso.) E isso a que se resumem todas as 
suas crise», não se trata apenas da compulsão ou da purgação, mas 
dc você querer se matar. Você precisa encontrar um jeito de ficar 
ativa aqui c participativa da conversa para que possamos descobrir 
uma solução. (Orienta e direciona a resolução ativa do problema, além 
de manter como alvo um mecanismo fundamental ligado ao comporta­
mento suicida ou seja, a sensação de que a cliente considera que , Vada 
importa!’) Pense por um minuto. Sc eu disser: Vamos fazer algo 
sobre isso’, o que você sente?
!46 Estratégias dc Mudança
Cliente: Não vale a pena. Eu nao valho a pena.
Terapeuta: Você parece muito triste quando diz isso... Seu maxilar 
se endurecesse em resignação... Estou certo?
Cliente: Sim.
erapeuta: Se vocc está sc sent ndo assim e está tentando evitar a 
purgaçao e a desistência, o que é preciso fazer?
Cliente- Eu teria que rne sentir betn comigo mesma, como sc tudo 
isso valesse a pena.
Terapeuta: Certo. O que faz valer a pena? O que faz vocc se seruir 
bem?
Cliente: Eu não sei.
Terapeuta: Veja, você precisa encontrar alguma coisa, algo que seja 
verdadeiro, genuíno. Algo em que vocc realmenrc acredite. Quando 
você chega a esse ponto, precisa ser capaz de encontrar algo com o 
que sc sentir betn. Você conhece a habilidade da mente sábia", não 
é? Respite fundo. Pergunte a si mesma: “( am o que eu posjo me 
senti1- bcm? ’ E ouça a resposta. Náo invente uma. apenas ouça.
O terapeuta sustentou a tarefa até a cliente levantar vários pontos so­
bre si mesma que ela verdadeiramenre valorizava, e isso mudou seu humor 
durante a sessão. Então, iuntos, eles pensaram em maneiras de ela fazer 
isso fora da terapia (por exemplo, o que a faria se lembrar de se concen­
trar naquilo que genuinamente valoriza sobre si mesma para lutar contra 
a desesperança, em vez de se entregar às sensações negativas). Por fim, o 
terapeuta programou a generalização de suas habilidades ensinando uma 
variedade de respostas especializadas para cada situação, variando a situaçao 
de treinamento e incentivando a prática em todos os contextos relevantes.
Procedimentos de Exposição
As respostas emocionais condicionadas dc vergonha, culpa, medos in- 
justificados ou outras emocoes intensas ou descontroladas muitas vezes ini­
bem ou desorientam as respostas mais hábeis. A pessoa pode ter ‘emoçoes 
fóbicas” com pad;oes devastadores dc esquiva c fuga. De uma mar.eira sig- 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 149
nificatíva, toda a DBT é orientada pelos princípios da terapia de exposição. 
Quando se usam formalmente procedimentos de exposição, o terapeuta e 
o cliente identificam os gatilhos que desencadeiam as respostas emocionais 
problemáticas, bem como os comportamentos de fuga e esquiva.
Em seguida, o cliente aprende a permanecer na presença dos gar Ihos 
sem se esquivar ou realizar outras ações impulsivas que o afastem do conta­
to com tais gatilhos (prevenção de resposta). Em vez de fugir do gatilho, o 
cliente se comporta de maneiras opostas ao impuiso de ação condicionado 
pela emoção (por exemplo, se a emoção condicionada é o medo, uma ação 
oposta é a aproximação). O cliente gradualmente se expoe a gatilhos cada 
vez mais difíceis, t claro que é mponante que a siruaçao temida não acon­
teça de fato (por exemplo, uma pessoa que tem medo de cachorro náo deve 
sc aproximar de um e se permitir ser mordida). Tudo isso é feito de uma 
maneira que aumente a sensação de controle do indivíduo sobre os aconte­
cimentos c dc si mesmo, e deve durar tempo suficiente para que ocorra um 
novo aprendizado, habituação ou dessensibihzação.
No Estágio 1 da DBT, são usados poucos protocolos formais de exposi­
ção, mas seus princípios são utilizados extensivamente. Quando os clientes 
são muito sensíveis, o terapeuta os ajuda a medir a exposição aos sinais e 
a se recuperar c sc regular novamente. Por exemplo, no caso de Michael, a 
terapeuta reconhece seuS sutis, e não tão sutis assim, comportamentos de 
esquiva quando pergunta como foram as ligações para que cie acordasse. 
Ela avalia os sinais de desaprovação com uma conduta calorosa c divertida. 
Ela, então, previne a esquiva eliminando a autocrítica c pedindo respostas 
mais adaptáveis perante os gatilhos e a intensa emoção. Esse uso informal 
da exposição exige que o terapeuta use a validação de formaestratégica, o 
que è discutido em detalhes no próximo capítulo, sobre validação.
Procedimentos de Manejo de Contingência
Poucos terapeutas cogr.itivo-comportamcntais, mesmo os brm treina­
dos, aprendem a usar os princípios de aprendizagem para o manejo dc con­
tingência. De alguma forma, esse conhecimento e conjunto de habilidades 
torr.aram-se obsoletos e desvalorizados. No entanro, na DB F, vocc precisa 
150 Estratégias de Mudança
saber como usá-los, particularmente ao ajudar um cliente a lidar com cases 
suicidas de alto risco.
A ideia básica é que as consequências dos nossos comportamentos in­
fluenciam o que aprendemos. Urna relacao estreita e contingente entre nos­
sas respostas e seus efeitos no mundo influencia a probabilidade do que 
faremos da próxima vez que estivermos em contextos semelhantes. Vejamos 
um exemplo simples. Sc você entrasse em uma sala muito escura C desco­
nhecida, haveria munas coisas que podería fazer. Você poderia andar ao 
redor sem rumo; poderia gritar por ajuda. Mas a resposta mai i provável em 
um quarto escuro é procurar um interruptor de luz. Sc você o encontrar, 
clicar, e a luz náo se acender, pode ser que tente de novo, mais uma ou duas 
vezes. Sc nada acontecer, vocé vai parar de tentar, porque não parece haver 
relação contingente entre ligajE o interruptor e a luz sc acender. A conse­
quência (nenhuma mudança na luz) diminui a chance dc você continuar a 
mexer no interruptor. Se, em vez disso, a luz se acendesse aleatoriamente, 
mdependentemente da sua ação, você também deixaria dc mexer no inter­
ruptor, porque, nesse caso, também não há relação contingente entre seu 
comportamento c a luz. E a contingência, a relação se-então , que molda 
nossas respostas.
Esse pr ncípio básico também sc aplica a situações mais complexas. Por 
exempio, cm muitos sistemas de atendimento, os níveis dc atenção depen­
dem da gravidade do descontrole comportamental. As pessoas só recebem 
terapia individual quando estáo completamcnte fora de controle, e os clien­
tes perdem o acesso a terapeutas individuais a partir do momento em que 
saem da crise e reassumem o controle. As contingências aqui favorecem a 
estagnaçao e crises Contínuas. Quando você está mal, recebe mais; quando 
está melhor, menos. Um sistema muito melhor seria fazer um fortaleci­
mento (por exemplo, para muitos clientes, poderia ser um atendimento 
cada vez mais cuidadoso) relacionado ao progresso, não à continuação do 
comportamento mal-adaptativo.
O mesmo princípio ê válido em interações sutis. Digamos, por exem­
plo, que cada vez que eu compartilhe com você nm fato importante para 
mim, você se mostre desinteressado. Eu abro meu coração — você olha 
para o relógio. Eu tento dc novo — seu olhar vagueia pela janela. Perante 
Aclicando a lerapia Comportamental Dialética 151
essa contingência de ‘se-então", cu me adapto e aprendo que as expressões 
dc desinteresse são contingentes a minha autorreveiação. Agoia. essa con­
tingência e o aprendizado que ela produz podem ou não ser bons. Se esti­
vermos trabalhando para que cu assuma riscos interpessoais, como revelar 
mais para desenvolver uma sensação de confiança e intimidade, essa con- 
rngcncia v problemática. No entanto, digamos que eu use a autorreveiação 
da mesma forma como uma lula usa sua rinta. Camuflo minha esquiva 
quando as coisas ficam tensas com um surro de informações cxtrrmamcnte 
pessoais. Então,, sua dispersão sempre que cu fizer isso pode ser avcrsiva o 
suficiente para me fazer parar dc mc esconder c reagir dc maneira diferente. 
A questão deve ser formulada cm termos dc como o comportamento sc 
relaciona com a meta: A contingência molda o comportamento que quero 
mudar, na direção que eu quero seguir:1
Pa mesma forma, o efeito dc expressar desinteresse de maneira contin­
gente varia de pessoa para pessoa c ate para a mesma pessoa ao longo do 
tempo. Expressar desinteresse func'ona como punição, isto c, pode suprimir 
a autorrevelaçao. Mas se cu for sensível a porto dc achar desconfortável 
ser visto e conhecido, a discreta interrupção de atenção pode rcalmcnte 
rejoíçar minha autoirevtlaçao — quando compartilho algo, vocc diminui 
a intensidade de atenção aversiva, então aprendo que posso falar sem ser 
oprimido. A maneira como você molda meu comportamento pode mudar 
com o tempo. Se você estiver me ajudando a assumir riscos para fazer o que 
c necessário para se aproximar dos outios, e eu for ultrassensível e inibido 
por expressões de desinteresse, você deve ter muito cuidado ao olhar para 
o relógio, perto do final da sessão, no início do tratamento. Mas, com o 
decorrer da terapia, você uâo precisa ser tao cuidadoso- para que eu pos­
sa praticar a persistência mesmo diante dos níveis normais de desatenção. 
Uma última ideia importante é a das explosões de extinção Se a autorre- 
velação encantadora e engraçada for uina esquiva interpessoal- e o terapeuta 
responder da forma contingente expressando desinteresse sempre que ela 
acontecer, pode haver urna explosão de extinção. O cliente pode intensifi­
car o comportamento dc contar histórias engraçadas, da mesma forma que 
alguém pode mexer repetidamente no interruptor antes dc aceitar que ele 
não acende as luzes.
152 Lstratégias de Mudança
Muito desse aprendizado baseado nas contingências entre as respostas 
e seus efeitos ocorre sem nos darmos conta. Por exemplo, sem que uma 
professora soubesse, se você pedisse para as pessoas do lado esquerdo da sala 
dc aula sorrirem e se mostrarem interessadas, e para as do lado direito pa 
tecerem desinteressadas, a professora se voltaria para a esqueida sem notar 
que há algo influenciando seu comportamento. Da rnesma forma, esse tipo 
de modelagem também acontece nas sessões, sern perceoermos. Se toda vez 
que você perguntar sobre um assunto que é difícil- mas importante para o 
progresso do seu cliente, ele adotar um discurso tão superficial e monótono 
que você fica confuso e entediado, você tenderá a entrar menos nesse as­
sunto. O cliente está moldando voce para evitar o assunto. Sempre que se 
distancia do assunto, você reforça a esquiva do cliente. Os terapeutas náo 
sáo menos vulneráveis aos princípios de aprendizagem do que os clientes. 
Em toda interação, você está moldando melhorias ou não.
Portanto, na DBT, o terapeuta deve se esforçar para perceber as contin­
gências ativas na terapia e da relação terapêutica, para que elas sejam usadas 
em benefício do cliente. Por exemplo, há duas contingências expheitamen- 
te definidas para ajudar terapeutas e clientes a reforçar a resolução ativa de 
problemas antes que os comportamentos problemáticos ocorram: a regra 
das 24 horas e a regra das quatro faltas.
A Regra das 24 Horas
A regra das 24 horas estabelece a seguinte contingência: se o cliente 
deliberada mente sc aurornutilar, o terapeuta nao aumentai á o contato tera­
pêutico durante as 24 horas subsequentes (embora náo desmarcará a sessão 
se já estiver agenoada). Essa contingência objetiva fortalecer a motivação 
do cliente a entrar cm contato quando precisar de ajuda, para se abster da 
antiga solução de autolesão e substituí-la por uma nova. Isso faz, com que o 
potencial reforçamento do aumento do contato com o terapeuta seja con­
tingente à melhoria, em vez de depender do aumento do comportamento 
problemático. A ideia da regra das 24 horas c que as coisas nao precisam 
chegar a um extremo para que o paciente receba a ajuda necessária. Essa 
contingência também visa reduzir o risco dc o terapeuta, sem querer, refor­
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 153
çar a auroksão. Se o terapeuta se torna mais acolhedor e solícito, contin­
gente à autolesão intencional, a chance de ela acontecer aumenta, mesmo 
que o terapeuta e o cliente náo percebam essa contingência, assim como a 
professora que vai para o lado esquerdo da sala sem se dar conta.
A Regra das Quatro Faltas
A regra das quatro faltas objetiva motivar o cliente e o terapeuta a an­
tecipar os problemas no atendimento. Se um cliente faltaa quatro sessões 
consecutivas de terapia individual ou do grupo de treinamento dc habili­
dades, é desligado do programa pelo restante do período contratado (após 
o qual o cliente poderá negociar seu retorno). A clareza e a natureza não 
negociável dessa regra motivam o terapeuta a avaliar e abordar qualquer 
coisa que interfira no atendimento. Se o terapeuta não se organizar dessa 
maneira, será preciso lidar com a frequência esporádica que prejudica a 
efetividade da terapia.
A regra das 24 horas e a regra das quatro faltam se baseiam em con­
tingências arbitrárias: nenhum contato por 24 horas após um episódio de 
autolesão (por que não 12h ou 48h?), quatro faltas e você está fora (por que 
náo três ou cinco?). Essa arbitrariedade talvez contraste com o uso mais im ■ 
portante do manejo de contingência: as contingências naturais da relação 
entre o terapeuta e o cliente.
Contingências Naturais da Relação Terapêutica
As contingências naturais são as poderosas consequências naturais que 
ocorrem nas interações terapêuticas, similares à maneira como as coisas 
funcionam nos relacionamentos de não terapia. A autorreveiação autoen- 
volvente e uma maneira de o terapeuta da DBl usar contingent 'as naturais 
para beneficiar o cliente.
A interação com o terapeuta e com os aspectos da terapia em si (por 
exemplo, frequência e duração das sessões, pagamento) podem evocar al 
guns cios mesmos comportamentos que incomodam o cliente em outras 
relações. Por exemplo, o cliente usa um torn iiritado e exigente quando faz 
154 Estratégias de Mudança
um pedido ao terapeuta, como uma solicitação de seu tempo. Ao longo da 
vida do cliente, outras pessoas já se afastaram e o abandonaram quando eie 
agiu dessa maneira. Seu modo raivoso de se expressar inibe os outros de 
lhe dar feedback, e ele sc sente solitário c incapaz dc manter bons relaciona­
mentos. Esse é um momento essencial para usar a autorrevelaçáo autoen- 
volvente a fim de ajudá-lo a ver a concmgencia entre seu comportamento e 
os efeitos. O terapeuta pode dizer: “Seu tom de voz parece bastante 'rritado 
e exigente quando você mc pede para fazer isso. Você percebeu isso? Quan­
do você mc pede algo dessa maneira, náo sinto vontade de atender a seu 
pedido. Se você pedisse o que quer de uma forma que não parecesse uma 
imposição- rôceberia mais do que deseja das pessoas.”
I bom para o cliente adotar com o terapeuta comportamentos semelhan­
tes àqueles que causam problemas em outras relações, porque um aspecto 
natural do rcfbrçamento é que, quanto mais próximas, em termos de tempo e 
espaço, forem suas consequências, maior é seu efeito. O segredo é estar ciente, 
a partir da prévia análise em cadeia e formulação, do que vocc está tentando 
fortalecer e do que náo quer reforçar. Por exemplo, um cliente tinha um his­
tórico em que as pessoas só reagiam a sua dor emocional se ele se mostrasse 
perturbado e fizesse afirmações extremas, como: Vou me matar se ela disser 
isso de novo/’ Na terapia, a contingência deve ser diference: vocé precisa se 
conectar com o sofrimento do cliente e responder a ele de forma preocupada, 
sem que ele precise ser .ntensificado. 1’orianto, desde o inicio, o afeto, o cui­
dado e a atenção devem ser totais, dc modo que as solicitações de baixo nível 
e as expressões dc dificuldade gerem a a,uda apropriada.
Você precisa momtorar de perto os fatores c os antecedentes da vul­
nerabilidade acuais dos clientes, dc modo que, quando a cadeia para o pa­
drão for acionada, você possa responder à dor emocional, mas bloquear 
declarações extremas. Poi exemplo, quando o cliente começar a falar sobre 
um conflito interpessoal semelhante àqueles que levaram a declarações ex­
tremas e ameaças de suicídio, você pode dizer: “Quero muito ajudá-lo a 
fazer as coisas do jeito que você quer nessa situação, para que não precise 
perder o controle e consiga o que necessita.” Você deve se mostrar receptivo 
e acolhedor à expressão apropriada do ciiente e se cornar mais frio quando 
afirmações extremas forem feitas, bloqueando-as. Quando você ameaça 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética '55
cometer suicídio, temos que parar e avaliar o risco. Isso nos faz perder mui­
to tempo e nos desvia do que c miis mportante, que c seu aborrecimento 
por um problema real — você node me falar sobre isso sem as ameaças?"
() que acontece logo após o incidente c mais provável dc afetar a pro­
babilidade futura de comportamento. Portanto, os efeitos do tratamento 
serão mais fortes se os comportamentos problemáticos e as melhorias dos 
clientes ocorrerem durante a sessão, momento cm que estão mais próximos, 
no tempo c no espaço, do reforçamento que o terapeuta propicia, Em ne­
nhum momento isso fica mais visível do que quando o terapeuta e o cliente 
negociam soluçoes para problemas na relação terapêutica, discutindo como 
as respostas de cada um deles reforçam ou deixam dc reforçar a motivação 
e o envolvimento do outro na terapia.
Algumas pessoas tem objeções ao manejo de contingência, como se 
responder deliberadamente dc mancira contingente fosse prejudicial ou 
enganoso. Essa objeção ignora o fato dc que todos nós estamos sempre res­
pondendo contingentemmtc o tempo todo, com rodo mundo, de qualquer 
maneira. Quando compartilho algo sobre mim mesmo, você responde de 
uma forma que torna mais ou menos provável continuar a compartilhar o 
tópico. Isso acontece quer estejamos conscientes dos efeitos ou não. Como 
terapeutas, queremos ser tão conscientes quanro pudermos para utilizar 
nossas respostas em benefício do cliente, em vez de responder somente para 
aliviar nosso desconforto. Um bom nível básico de consideração positiva 
genuína não contingente é um pré-rtquisito para o uso eficaz do manejo 
dc contingência. Se o cliente náo sentir que você esta genuinamente cm 
penhadó cm fazer o que é melhor para ele, o manejo de contingência será 
manipulador ou coercitivo.
Mocificação Cognitiva
O comportamento efetivo as vezes é inibido por crenças e suposições 
incorretas. Na DU E a modificação cognitiva é baseada na consistência lógi 
ca, na consistência com as crenças verdadeiras de cada um ou nas crenças da 
mente sábia (por exemplo: “É essa crença em que acredito nos momentos 
mais sábios?”) e na efetividade (“Essa crença é úril para eu atingir minhas 
156 Estratégias dr Mudança
metas?”). Lssa ênfase em encontrar o que é valido se deve, ein parte, à sen­
sibilidade dos clientes à invalidação, focar a intervenção naquilo que está 
errado com as interpretações do cliente, cspecialmente através do questio­
namento socrático, c evocativo e aversivo demais para muitos.
Embora o terapeuta de DBT às vezes possa contestar crenças problemá­
ticas por meio da lógica ou de experimentos dc teste de hipóteses, sua ênfa­
se está na modificação cogn' iva. através da persuasao dialética — conversas 
que criam a experiência das contradições inerentes à postura do cliente. Por 
exemplo, no último capitulo, uma cliente descreveu o alívio imediato da 
dor emocional quando se queimava com run cigarro. Ela dizia que náo era 
nada demais. O terapeuta lhe perguntou sc ela queimaria o biaço da sobri­
nha para ajuda-la a sc sentir melhor, se a criança estivesse corn uma grande 
dor emocional. A cliente respondeu: “Eu simplesmente não faria isso. Não 
é certo. A conversa aumentou a tensão emocional da cliente r o desconfor­
to de manter um padrão duplo. Na persuasão dialética, o terapeuta destaca 
as inconsistências entre as ações, as crenças e os valores do próprio cliente.
Alcm disso, o terapeuta o ajuda a elaborar diretrizes para quando con­
fiar em suas interpretações e para quando duvidar delas. Por exemplo, a 
habilidade de “verificar os fatos transforma muitas estratégias básicas de 
modificação cognitiva em uma intervenção de autoajuda Alcm disso, na 
DBT, o terapeuta ensina afivamente o cliente a se tornar capaz dc discernir 
as contingências, esclarecendo os efeitos “se-enráo de seu comportamento 
em todas as suas relações, incluindo a terapêutica.Os clientes aprendem a 
observar c descrever o próprio estilo de persamento e suas regras implícitas, 
a perceber quando seu pensamento é ineficaz, e a confrontar e desafiar pen­
samentos problemáticos a fim dc gerar um sentido de verdade mais funcio­
nal ou dialético. O cliente aprende a confiar cada vez mais na mente sábia, 
um conhecimento intuitivo que incorpora respostas racionais e emocionais. 
Na DBT, o objetivo principal não c encontrar e modificar esquemas proble­
máticos, mas articular infonnalmcnte modificações cognitivas ao longo do 
tratamento, com fone ênfase na valorização do conhecimento nao racional, 
ou intuitivo, como outro meio dc avaliação além da racionalidade.
Todas as estratégias e procedimentos básicos orientados para a mudança, 
discutidos neste capitulo, são combinados ou adaptados para trabalhar efè- 
Aplicando a lerapia Comportamental Dialética 157
tivamente com a desregulação emocional generalizada do cliente, tanto nas 
sessões quanto entre elas. Muitas vezes, você deve orienrar repetidamente, 
trabalhar explicitamente seu comprometimento com as tarefas da terapia e 
concentrar-se no ensaio comportamental para garantir o aprendizado e a ge­
neralização, apesar da desregulação emocional. Você dircriona os cios da ca­
deia de causalidade comuns aos problemas e situações por meio do destaque, 
da análise de soluções e dc cada um dos quatro procedimentos dc mudança 
(treinamento de habilidades, exposição, manejo de contingência c modifi­
cação uognitiva). Em cada interação, cliente e terapeuta corrigem os deficits 
dc habilidades e trabalham para mudar emoçoes, contingências e cognições 
problemáticas que afetam as respostas hábeis no repcrtõno do cliente.
No entanto, as intervenções de mudança podem ser consideradas al- 
tamente invalidates para o cliente. As tentativas do terapeuta de ajudar 
podem parecer críticas e parecem confirmar que o cliente não tentou o 
suficiente — assim como os outros sempre lhe disseram. Clientes com his­
tóricos de invalidação generalizada podem ser extremamente sensíveis. Por 
esse motivo, a validação ativa, disciplinada e precisa do que c “certo” ou 
“correto" em relação às respostas vigentes do cliente é necessária para moti­
var a regulação emocional e, assim criar condições para outras mudanças. 
O próximo capitulo descreve as estratégias de validação, as principais estra 
tegias orientadas pata a aceitação usadas na DP
Princípios e Estratégias 
de Avaliação
A DBT define a validação como uma emparia acrescida da comunicação 
de que a perspectiva do cliente c válida de alguma forma. Com a empaua, 
vo< c entende precisamente o mundo a partir da perspectiva do cliente. Com 
a validação, comunica ativamente que a perspectiva dele fez sentido. Para 
validar, você precisa ter emparia para entender a perspectiva da outra pessoa, 
que c única e diferenciada. Mas a validação requer, além disso, que você 
busque afirmar e confirmar que a resposta é válida. Você mostra como a 
emoção, o pensamento ou a ação do cliente é compreensível, porque c rele­
vante, significativa, justificável, correra ou efetiva. Quando o cliente pergun 
ta ‘ Vbcc acredita msso? emparia é entender o “isso” e validação, comunicar 
que “sim”. A validação é o segundo conjunto de estratégias nucleares da 
DBT. Ela vem da tradição centrada no cliente (Linehan, 1997b; veja tam­
bém o excelente livro Empathy Reconsidered [Bohart. &. Greenberg, 1997]).
É tentador entender as estratégias de mudança, no último capítulo, 
como o p! ncipal mecanismo da terapia, a parte mais importante do auxílio 
que você pode oferecer, como se a terapia comportamental fosse uma ala­
vanca que precisasse de um contrapeso dt validação para forçar o cliente à 
mudança. Mas essas visões são distorcidas e simplistas. Elas se esquecem da 
poderosa mudança que a validação, por si só, produz. Essas visões também 
induzem o terapeuta ao erro dc pensar que a validação é uma parte tão na ­
tural dc quem somos como terapeutas que náo é necessário nenhum treina­
mento especial ou prática para fazê-la. Na verdade, uma validação precisa, 
disciplinada e ativa é fundamental para motivar a regulação emocional t, 
então, criar condições para as demais mudanças. Quando os clientes têrn 
<60 Princípios e Estratégias de Avaliaçãu
um histórico de invalidaçao generalizada e sc mostram emocionalmente 
vulneráveis, fazer a valiciaçao é muito mais difícil do que se imagina.
ENTENDENDO O PAPEL DA INVALIDAÇÃO NA 
DESREGLLAÇAO EMOCIONAL
Exemplo de caso: Mia
Mia procurou a terapia porque precisava de auxílio com os problemas 
do trabalho, mas às coisas foram longe demais para que conseguisse salvar o 
emprego. Quando foi demitida, sua terapeuta suspendeu o pagamento das 
sessões, concordando que Mia arcaria com os custos acumulados assim que 
encontrasse um novo emprego. Agora, Mia está fazendo entrevistas para 
conseguir um novo emprego. Ela chega à sessão c conta à terapeuta sobre 
uma entrevista para trabalhar em uma empresa que ela adoraria, mas o 
entrevistador foi grosseiro, fazendo uma série de perguntas que a forçavam 
a “reclamar do antigo empregador”. A terapeuta pergunta a Mia o que ela 
entende como uma forma neutra de lidar com a situação e busca descobrir 
o que Mia quer fazer a seguir, mas não vaLda que o entrevistador foi gros­
seiro. Mia repete as perguntas do entrevistador com urn tom de voz. dra- 
marico c inquiridor, e continua d rendo que iá esboçou o e-mail dc muito 
obrigada pela entrevista", listando cada coisa inapropriada que ele disse.
A terapeuta acha que Mia não está fazendo uma boa interpretação da 
ambiguidade inerente e do tom de voz, como já viu acontecer cm outras 
sessões. Ela quer ajudá-la a tolerar esses aspectos inevitáveis da entrevista. 
Então, ela diz: “Bom. vejo que o tom de voz pode ter sido autoritário, mas 
essas perguntas em si são comuns em qualquer entrevista de emprego." 
Mia sc enfurece. “Se vocé quer que eu pague o que cu te devo, é só falat! 
Nossa!”, diz a terapeuta, com um tom bem gentil: “Não, você náo me en­
tendeu, cu sei que essa entrevista foi muito importante para vocé" c então, 
ansiosa para evitar maiores conflitos, mas agora irritada, a terapeuta acaba 
adotando um tom de voz levemente meloso, ao mesmo tempo em que 
tenta mascarar sua própria reação emocional. * Escute, nem o entrevistador 
nem eu estamos tentando enganá-ta... mas acho que esse tipo de situação 
está te confo-idindo.” Mia considera isso como uma experiência humilhan-
Aplicando a Terapia Comourtamental Dialética 161
te e condescendente, mas o que transparece em seu rosto é desprezo. A 
terapeuta fica em silêncio por um momento, tentando se recompor e rein­
tegrar suas considerações à conversa, o que suscita uma onda de pânico em 
Mia, que se antecipa à terapeuta, com lágrimas nos olhos, abandonando-a 
e deixando de ter o auxílio dc que precisa.
Para a terapeuta, a validação e até a emparia podem scr difíceis nessa 
situação Sc léssemos os pensamentos da terapeuta, poderia ser algo como: 
“Acreditei cm você o bastante para deixar que ficasse me devendo e você 
duvida das minhas motivações?! Estou trabalhando muito para dar conta 
de você.” No balãozinho de pensamento também poderia ter: “Se ela enviar 
esse e-mail, cia vai cair em uma crise suicida... estou fora. Mas Mia tem 
boas razões para suspeitar das intenções dos outros. Sucessivas mentiras, 
humilhações cm público e coerção emocional eram comuns em sua famí­
lia. desgastando-a e fazendo com que caísse em um estado de desconfiança 
que beirava à paranoia. Ela c comprcensivelmente sensível e provavelmente 
interpretará as situações como sc estivesse prestes a ser enganada e preju­
dicada. Conhecendo o histórico dc sensibilidade dc Mia, a terapeuta, com 
calrna, fala de forma cautelosa, mas mesmo as colocações inais doces pare­
cem torturar e humilhá-la. Quando há uma tendência dc usar os velhos e 
desgastados padrões para esclarecer desvios dr interpretação, a chance de o 
terapeuta dar um passo em falso é grande.As respostas de Mia, entretanto, não são apenas interpretações equivo­
cadas, que só fazem sentido à luz da invalidação do passado; elas ocorrem 
porque ela está sendo invalidada, agora, pela tera[ieuta, nessa interação vi­
gente. A primeira ação da terapeuta c verificar se Mia está fazendo uma 
leitura equivocada da situação, isto c, encontrar o que há de errado ou invá­
lido nas respostas dc Mia. Isso desencadeia em Mia uma onda de respostas 
que poderíam ser expressas assim: “Ninguém acredita em mim, ninguém 
mc protege, eu tenho que me proteger ou coisas assim vão continuar acon­
tecendo. O caráter emocional da sua comunicação se intensifica. Confor­
me a terapeuta persiste, tensa e pisando em ovos com o emocional de Mia, 
cia sente que a terapeuta continua ignorando sua colocação sobre o quão 
desagradável o entrevistador tinha sido. Ela começa a pensar no porquê de 
a terapeuta não ter compreendido, observando — corrrtamcnte — que a 
162 Princípios e Estratégias de Avahação
terapeuta está tensa, mas suspeitando — equivocadamente — que a tensão 
Surgiu porque a terapeuta precisa que ela consiga o trabalho para que possa 
pagar a conta pendente das sessões.
Quando a terapeuta comenta que “esse tipo de situação é confusa para 
você”, ela subentende, mais uma vez, que Mia está fazendo uma leitura 
equivocada da situação. Para Mia, isso parece uma declaração humilhante. 
Quando a terapeuta relembra Mia gentilmente que sabe o quanto aquele 
trabalho c importante para ela, acaba desencadeando um intenso desprezo 
por si mesma: “Sou tao burra, exagero nas minhas reações com tudo. Todo 
mundo consegue ficar em um emprego, qual é o meu problema?!’ O olhar 
dc desprezo que a terapeuta viu no rosto de Mia foi para si mesma. Então, 
em meio a tudo isso. Mia sente o recuo da terapeuta. A terapeuta piecisa 
recuar, e faz isso nara se regular, para, assim, poder ajudar Mia.
O recuo da terapeuta, quando Mia precisa dela, entretanto, por fim 
amplifica seu sofrimento: se ela está tão fora de controle como sente, então, 
por que a terapeuta não a ajuda? Ela nao consegue enxergar como as coisas 
estão ruins: Mia se sente presa cm um pesadelo cm que nada do que faz 
dá certo e que ate mesmo a segurança de ter sua terapeuta ao seu lado está 
indo embora. Conforme a intensidade emocional sc- agrava, maior é a pro­
babilidade de desenvolver um comportamento extremo. O risco c alto de a 
sessão ir por agua abaixo c dc- Mia ir embora pior do que chegou. Esse é um 
cenário típico e pode ser incrivelmente frustrante tanto para os terapeutas 
quanto para os clientes.
Efeitos Normativos da Invalidação
No calor da interação, seria difícil para qualquer terapeuta perceber o que 
é válido e normativo na comunicação progressivamenre emocional dr Mia, e 
mais difícil ainda seria percebei que o que piora tudo são as próprias respostas 
do terapeuta. Quando a emt-ção inicial de Mia dispara c é seguida pela invali­
dação da terapeuta (questionando a ‘ leitura” da situação por pane de Mia), a 
experiência c a expressão emocional dc Mia sc intensificam. Como seria paia 
cada um dc nós. Esse é um processo psicológico normal, decorrente da inva­
lidação, que e produz:.- um aumento da excitação e da sensação de estar fora 
___ Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 163
de controle (Shenk, & Iruzzctd, 2011). Iodos já tivemos um momento em 
que nossa expressão estava alfamente elevada e nossa vivência das situações 
ficava a flor da pele quando alguém duvidava da nossa interpretação de algum 
evento. Se duvidam dc nós o bastante e de forma suficientemente verdadeira 
sobre alguma coisa relevante, nossa experiência e expressão emocionais se tor­
nam extremamente intensas. Falhamos ao processar novas informações e ao 
fazer grandes esforços para retomar o controle. Isso é normativo. No exemplo, 
a terapeuta deixa de considerar a resposta nonnativa que a invalidação de Mia 
produziría: excitação emocional.
Diante de tal invalidação, dependtndo da nossa história dc aprendiza­
gem e temperamento, há a possibilidade de que nossa expressão emocional 
sc intensifique habuualmente ou que apliquemos esforços automáticos ou 
intencionais para regular nossas emoções. Quando a emoção é intensa, mas 
não extrema, podemos nos controiar. atenuando, postergando, mascarando, 
evitando, afastando ou dando um toco seletivo a nossa atenção. Podemos 
reagir às nossas próprias respostas com desprezo, medo ou vergonha (temos 
emoções secundarias). Aqueles que tem melhores habilidades para regular 
as emoções podem passar por experiências muito intensas cmocionalmen- 
te, mas ainda assim conseguem moldar sua expressão para que sc adequem 
às circunstâncias sociais. Por exemplo, a terapeuta de Mia deliberadamente 
alterou sua postura para que demonstrasse estar mais relaxada e desacelerou 
sua respiração assim qnc ela percebeu o início de sua propria desregulação.
Quando o peso da situaçao é grande (como no caso dc Mia) c os outros 
falhun cm responder a nossa comunicação emocional, podemos chegar à 
desregulação a ponto de, literal ou metaforicamente, gritarmos: “Você não 
entende!" Obviainente, nem todo mundo recorre à autolesão intencional 
para resolver o problema da desregulação, mas os processos psicológicos bási­
cos são os mesmos tanto para o cliente quanto para o terapeuta. A invalidaçao 
desencadeia uma alta carga de emoções, limitando nossa percepção, pensa 
mento c impulso de ação, fazendo com que nos concentremos em lidar com 
a ameaça. A única coisa que importa é conseguir pacsar nossa mensagem
Para nossos clientes, a experiência e a expressão dr-rcguladas podem se 
tornar habituais, provocando respostas imediatas, que, por sua vez, desert- 
164 Princípios e Estratégias de Avaliação
cadeiam um emaranhado de padrões interpessoais. O processo pode acon­
tecer tào rapidamente e cm contextos tào inesperados que nós, como tera­
peutas, não percebemos o gatilho dessa transição (como nossa invalidação 
involuntária) para a emoção intensa. Repentinamcme, deparamo-nos com 
nosso cliente em um estado inexplicável de desreguiação. Tudo sc complica. 
A terapia passa a ser como um campo mmado para as duas partes.
Q que e difícil de tuh rar, para o cliente e para o terapeuta, é que a inva­
lidação é necessária — a terapeuta dtvt comunicar o que é ineficaz e o que 
nao faz sentido nas respostas de Mia. Sem o feedback corretivo da terapeu­
ta (sobre como interpretai e responder melhor ao compoitamcnto de um 
entrevistador), Mia continuará perdendo trabalho após trabalho; sem ser 
corrigida, sua interpretação equivocada dos motivos da terapeuta corroerá 
sua confiança nela. Sua emoção é muito torre, tanto normativa quanto 
praticamr ntc: atrapalha o trabalho que as duas têm pela frente para evitar 
que da envie o e-m.ad precipitado ao entrevistador. Nao é viável deixar que 
o tema saia dc pauta. Concordar com o que é inválido também não ajuda. 
(Por exemplo: “O entrevistador parece ser um completo babaca, c absurdo 
que alguém fale com você dessa forma!') O terapeuta deve in vai'dar (ou 
oelo menos evitar validar) as respostas emocionais quando das forem des­
proporcionais ou baseadas em interpretações equivocadas.
Ajudar os clientes a mudai exige invalidar com frequência e ativamente 
as respostas incompatíveis com suas metas de longo prazo. Mas c norma­
tivo que a invalidação repetitiva produza excitação emocional e, em algum 
nível, desregulaçáo, o que interfere no aprendizado e na flexibilidade das 
respostas. Quando os clientes são ulrrassensíveis, como podemos promover 
mudanças e novos comportamentos?
Usar a validação como se Você estivesse iogando um osso para um ca­
chorro taivoso nao funciona nessas situações. (Lembre-se da úlrirna vez cm 
que você sussurrou um: “Sim, meu amor, deve ter sido complicado quando 
fiz aquilo” a um ente querido, que estava furioso com você.) A resposta 
necessária vai além disso. O terapeuta deve se alinhar com as metas do 
cliente e permanecer aberto para o que é válido a partir das respostasdele, 
sem reforçar o comportamento d'sftincionai, nem evocar uma reatividade 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 165
emocional que .mpeça a careta terapêutica, e sem citar o toco do que pre­
cisa ser mudado Por exemplo, com Mia, a terapeuta precisa estar aberta à 
possibiLdadc de que o tom do entrevistador renha sido, de tato, agressivo; 
talvez ela tenha que validar a experiência emocional extrema (a raiva surge 
ráo intensamente porque Mia podu estar sendo impedida de alcançar uma 
mera muito importante) sem validar a expressão emocional problemática (a 
retaliarão via c-mail jogará conrra seus interesses).
OS EFEITOS DA VALIDAÇÃO CUIDADOSA E PRECISA
A validação por si só teduz o estimulo emocional. Em outras palavras, 
ela estubdiza imediatamenre as emoções (Shenk, & Fruzzetti, 201 1). A va­
lidação cm si também leva a respostas adaptativas que regulam as emoções. 
Quando você valida precisa e cuidadosamente, não só reduz a intensidade, 
mas também libera respostas opostas. A validação, quando bem articulada 
e calada, suscita emoções novas e mais bem adaptauvas, o que, por defini­
ção, significa qtre rodn o sistema do cliente se reorganiza. Da mesma Forma 
que uma palavra muito bem escolhida por um escritor suscita emoções, o 
terapeuta precisa articular muito bem o que falará.
Vamos dizer que essa forma de pensar tenha orientado a terapeuta 
quando Mia relatou o quao incnvdmrnte grosseiro o entrevistador foi. A 
terapeuta podia dizer, genuinamente e com intensidade: “Que frustrante! 
Você estava táo entusiasmada com essa entrevista! Você dever estar muito 
desapontada.” Como Mia reagiría?
Mia: Estou! F-stou furiosa! Pesquisei tudo sobre a empresa, passei 
horas conversando com um amigo sobre como eu faria com as defa 
sagens do meu currículo. Aí esse babaca acaba corn tudo!
Terapeuta: Nossa, Mia, sinto muito. Sei que você se esforçou muito 
para se preparar c estava mesmo animada para isso.
Mia; Pois é... (Idgrtnias surgem em sais olhos à medida qur tdd pensa 
no tatuo que apostou nessa entretãsttL) Não tere: outras oportunidades 
iguais a essa, esse é o ti[>o de coisa que só acontece uma vez na vida. 
Terapeuta: É, é uma oportunidade única...
166 Princípios e Estratégias dc Avaliação
Mia- (Chora.}
Terapeuta: É doloroso. hmmm.
A terapeuta desacelera para promover a expressão completa da ernoçao 
primária c adaptativa dc frustração de Mia. Mia, chorando, respira fundo 
e suspira. A terapeuta também respira fundo e suspira, avaliando o quanto 
M’a se dedicou para essa entrevista e a extensão da emoção que ela mesma 
sennria sc uma oportunidade perfeita fosse perdida. A parrir dessa apre­
ciação mais completa, da começa a incluir intervenções de mudança que 
podem ser sensíveis ao gatilho das emoções de Mia, ou das emoções de 
qualquti um com uma ameaça cm potencial tão grande em jogo.
A rerapeuta poderia continuar;
Terapeuta: Sabe sinto como sc tiveSse acontecido uma explosão, 
e todos os alarmes estivessem disparando, com você bem no meio 
dc tudo. Mesmo você sc sentindo acabada c em prantos, ainda tem 
suas armas prontas para lançar fogo na primeira coisa que se mover. 
Estou te entendendo bem? A arneaça aqui é tão grande que você está 
em alerta máximo. em modo dc- ataque total?
Mia: {Ralança a cabeça.) Exatamente! (Levanta os dedos corno se esti­
vesse apontando uma arma para a terapeuta.)
Terapeuta: Isso mesmo. E eu quero dizer: “Não atire na minha ca- 
beca! Estou do seu lado'" (Coloca as mãos para o alto.) Antes de tudo, 
só quero falar: "Escuta, náo atira, tá bem?” (Fita ainda mais séria e 
intensa.) Sei o quanto você quer isso, o quanto você trabalhou, o 
quanto isso significa. (Pausa, sustentando o olhar de Mia.)
Mia: (Chora, mas também sorri e relaxa um pouco.)
Terapeuta: Posso abaixar as mãos? Antes que a gente entre em pé de 
guerra, tenho uma ideia... lá bem? Você c eu?
Quando o terapeuta valida, pode fazer isso de forma que desencadeie 
e reforce respostas alternativas adaptativas na mesma situação em que es­
tiveram ausentes c cm que eram tão necessárias. Em dado momento, uma 
gama de emoçoes é despertada, algumas com força total; outras, nem tanto.
Aphcandu a Terapia Comportamental Dialética 167
Quando o terapeuta direciona a atenção do cliente c libera uma emoção 
adaptativa com um comentário validador, por definição, a percepção, a 
sensaçao, a memória e a açao do ciicntc a respeito daquela emoção tam­
bém se evidenciam. Em outras palavras, a validação pode sugerir a resposta 
coerente completa oue compreende a emoção adaptativa. Agindo assim, de 
forma flexível, respostas adaptavivas podem se tornar imediatamentt possí­
veis. Na situação analisada, a validação c orientada pela intenção dc regular 
dc maneira positiva a excitação ê csumular emoções adaprativis. Além dis­
so, terapeuta c cliente tivetam uma conversa produtiva, com Mia em um 
estado emocional, mas náo desregulada.
A validação precisa pode ser incrivelmente poderosa, mas incrivelmente 
difícil de ser usada, mesmo quando é mais necessária. Por isso, este capítulo 
sc dedica a essa questão. Em primeiro lugar, descreverei de forma geral o 
que validar quando as pessoas estão propensas à desregulaçáo emocional. 
Então, darei a você quatro diretrizes dc uso para as estratégias de validação: 
(1) procure o válido, (2) “conheça seu cliente”, (3) valide o válido e invalide 
o inválido e (4) valide no maior grau possível. Assim, com esses conceitos 
básicos compartilhados cm mente, veremos como utilizar a validação para 
fortalecer a regulação emocional, concluindo com um extenso exemplo clí­
nico que mostra como as estratégias de mudança e validação se combinam.
O QUE VALIDAR
Quando um Cliente Está Desregulado Eniocicnalmente
Na maioria dos casos, quase com todos os clientes, você pork assumi, 
que será bem-vindo validai que os problemas do cliente sao importantes 
{importância do problema) , que a tarefa e difícil {dificuldade do tarefa), que 
a dor emocional nu a sensacao dc estar fora de controle é justificável, c que há 
sabedoria nas metas do cliente, mesmo que ele ainda não esteia engajado em 
buscá-las naquele momento.
É essencial validar a perspectiva do cliente, isto é, suas visões a partir de 
onde ele está, seus problemas vigemes e as crenças que tem a respeito de 
como as mudanças podem e devem ser feitas. Sc o cliente não acreditar que 
168 Princípios e Estratégias de Avaliação
o terapeuta entende seus dilemas (o quanto dói, como é difícil dc mudar ou 
a verdadeira dimensão do problema), ele náo confiara que as soluções do te­
rapeuta sejam apropriadas ou adequadas. A colaboração será limitada, bem 
como a capacidade do terapeuta dc contribuir para a mudança do cliente.
Vamos supor que você esteja fora, em um congresso, e receba uma liga­
ção dc emergência. Você retorna, e uma enfermeira atende e diz que ama 
pessoa que você ama muito foi terrivelmente íerida c você tem que assinar a 
autorização para o atend.mento médico. Você começa a receber instruções 
sobre o caminho para o hospital A enfermeira lhe diz: "Vá pela rodovia e 
siga pelo Sul até chegar ao... Mas você parou dc prestar atenção assim que 
ela disse “Sul', já que o local do congresso fica na mesma região, e o que 
você precisa fazer é, na verdade, pegar a rodovia e ir para o Norte. Você tema 
comunicar isso. F.la diz: Ah, náo, vá mesmo para o Sul e em seguida..O 
sentimento dc pânico começa a crescer dentro de você, ela nao está enten­
dendo! Ela nao sabe onde você está. Ela tem que entender onde você está 
para depois poder ajudá-lo a chegar aonde você precisa ir. Você intensifica 
sua expressão emocional — dando tudò de si para isso.
Essa analogia representa o que acontece com os nossos clientes. Eles 
têm uma noção de onde estão; nós, então, oferecemos direções como sc não 
soubéssemos disso. Persistimos, enhirecendo-os e levando-os ao desespero. 
O que importa c descobrir a localização correta do cliente e corno fazê-lo 
chegar aonde ele quer ir. Se essa enfermeira socorrista estiver certa,precisa 
vencer a discussão — ela precisará acalmá-lo, mostrando a você que ela sabe 
exatamentr onde você esta. Mas, se você estiver certo, a enfermeira precisa 
estar aberta para ser convencida disso. Geralmente, pequenos problemas 
na colaboração decorrem exatamente desse tipo dc falha na comunicação 
sobre onde o cliente está em relação a suas metas; logo, é essencial validá-lo 
e chegar a um consenso sobre esca posição.
Quando a Resposta do Cliente E Válida e Inválida ao Mesmo Tempo
Com frequência, você precisa comunicar como a mesma resposta é, ao 
mesmo tempo, válida e inválida. A resposta do ódio a si próprio pode ser 
relevante e justificável (válida), mas também ineficaz (inválida), porque é in- 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 169
compatível com a resolução de problemas, necessária para ev:rar que se tenha 
o mesmo comportamento de ódio novamente. Ou, por exemplo, digamos 
que você tenha se esquecido dc algum fato importante para uma vliente, 
sem perceber. Durance a conversa, ela está muiro animada e de repente para 
de falar qualquer coisa substancial sobre o tópico. Quando você comenta a 
mudança de humor e da profundidade da conversa, ela minimiza sua preo­
cupação. A resposta da cliente pode ser válida em termos do h.sturico de 
aprendizado (se sua bagagem cultural proibir chamar a atenção para as falhas 
de outros ou expressar dirctamente Irritação sobre elas) ou das circunstâncias 
atuais (se seu tom for levcmcnte defensivo ou acusatório, e for lógico inferir 
que você não está aberto para receber uma crítica construtiva). Mas, simul­
taneamente, a resposta dela é invalida sc ela não solicitar que voce corrija seu 
comportamento, sendo que, na verdade, você precisa apidá-la.
Quando É Difícil Perceber Qualquer Coisa que Seja Válida
Quando c difícil perceber algo válido na resposta, primeiro procure 
como a resposta pode ser relevante e significativa para o contexto. No con­
texto da psicorcrapia, a curiosidade de saber se minha terapeuta tem filhos 
pode ser relevante se eu estiver pensar.do sc ela é capaz dc entender meus 
conflitos como mãe (bate-papo sobre a novela, não). Os terapeutas são trei­
nados para suspeitar de curiosidades desse ripo. Validar significa perceber o 
quanto essas questões sáo relevantes, não patológicas. Segundo, observe sc 
a resposta é bem fundamentada ou justificável dc alguma forma. Observe os 
fatos, as inferências lógicas ou as autoridades amplamcnte aceitas que tornam 
as respostas lógicas. Para o cliente, é lógico inferir que estou irritada com ele 
se cumprimentá-lo dc forma menos calorosa na sala de espera depois dc ele 
ter me deixado uma mensagem cheia de ataques pessoais e críticas.
Terceiro, procure o quanto uma resposta é um mtio eficaz para obter 
um fim imediato. Até mesmo um comportamento nitidamente inválido 
pode ser válido em termos dc recompensas imediatas. Conar-se em respos­
ta à dcsregulaçáo emocional exacerbada faz sentido, porque muitas vezes 
produz alívio de emoçoes intoleráveis: é uma estratégia eficaz de regula­
ção emocional. Obviamente, uma resposta pode ser válida dc mais de uma 
170 Princípios e Estratégias dc Avaliação
forma. Quando um cliente diz que odeia a si mesmo, t1 odio é relevante e 
justificável sc a pessoa infringiu valores pessoais importantes (por exemplo, 
delibeiadamcnte prejudicou outra pessoa sem que estivesse com raiva). Em 
última análise, toda resposta é válida em termos de ser condizente histori­
camente, todos os fatores necessário» para o desenvolvimento do comporta­
mento ocorreram: portanto, como ele pode ser diferente do que é?
Outros Alvos de Validação
Em qualquer situação, você node validar as respostas emocionais, com- 
portamentais ou cognitivas do cliente, bem como sua plena capacidade de 
atingir Suas metas. Visando a regulação emocional udapiariva, c fundamental 
experimentar e expressar emoções primárias. A validação e necessária para de­
senvolver essa habilidade. Portanto, atente às emoçous do cliente, valide dire­
tamente suas emoções primari es (por exemplo: “Sentir se triste faz sentido”) 
e encoraje sua expressão emocional. Observe e rotule as emoções dos clientes 
(poi exemplo: “Seus olhos parecem estar lacrimejando; fico pensando se vocc 
está se sc-nrindo triste agora.”) Isso ajuda a lhe ensinar essas habilidades.
Para validar respostas comportamenrais. observe e rotule os compor­
tamentos do cliente. Por exemplo, observe quando suas demandas foram 
autoimpostas; quando os padrões para os comportamentos aceitáveis são 
icreais; e quando a culpa, a autorrepreensão e outras estratégias dc punição 
são usadas (identifique o “tenho que ). Contrarie o “tenho que” (ou seja, 
comunique que, a princípio, todo comportamento é compreensível). Acei­
te o “tenho que” (responda ao comportamento do cliente de forma a nao 
o julgai e descubra sc há wrdade no “tenho que”, em frases como: ‘ Tenho 
que fazer isso para...”).
Para validar as respostas cognitivas, suscite e reflita os pensamentos e as 
suposições do cliente, encontra o “fundo de verdade" em suas cogniçóes, 
reconheça sua habilidade intuitiva para entender o que é sábio ou correm 
(mente sábia), e respeite seus valores.
Para validar as habilidades da pessoa, a fim de atingir as metas desejadas, 
assuma sempre que eia tem as melhores intenções, encoraje-a, destaque seus 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética '71
pontos fortes, rebata/module o cnocismo externo e seja realista na análise 
dc suas capacidades. (Sempre goste' do uso que Linehan [1993a] faz. da 
expressão “líder de torcida" para esse npo dc validação. Se seu time estiver 
ganhando de lavada ou perdendo terr velmente nos últimos minutos- em 
um campo alagado, sua resposta como líder de torcida sera a mesma. Você 
esrará bem ali, na beira do campo, ate o apuo soar, no ônibus indo para 
casa, no próximo ensaio.)
As diretrizes expostas anteríormenre sobre o que validar estão resumidas 
nalábela 4.1, a seguir. Agora, com esses conceitos em mente, vamos divida- o 
uso complexo das estratégias de validação cm quatro etapas complementares.
COMO VALIDAR
Procure o que F, Válido
Procure ativamente o que é valido e assuma que sempre há algo válido. 
Você náo torna as respostas do cliente válidas. Você encontra o que é válido. 
“O terapeuta observa, vivência e afirma, mas não ena validade para o que nao 
tem. O que é válido antecede a ação terapêutica ’ (Linehan, 1997b. p. 356.)
Tabela 4.1 O que Validar
• Fxprcssõcs e respostas emocionais primárias do dienre
• Comportamentos dr> cliente: Obscrra los e rorul ,-los
• Cogniçóes do cliente: Refletir seus nensamen'os, siposiçócs e valores
• A habilidaue do cliente dc atingir suas metas principais
Quando um cliente estiver desi.guiado, valide:
• A importância do problema
• A dificuldade da tarefa
• Sua dor emocional
• Suas razócr par i sc sentir descontrolado
• A sabedoria de suas principais metas (sc não os meios escolhidos para alcançá-las)
• A perspectiva do cliente
Quando esnver diíicil dc enxergar algo para validar, valide:
• O histórico de aprendizado do ebente
• Qiíalqucr coisa que seja justificável cm termos de latos, inferência lógica ou autoridade aceita
• Qualquer coisa que seja um meio efsüvt» ou apropriado para ele chegar a um hm
172 Princípios e Estratégias de Avaliação
Conheça Seu Cliente (c a Literatura sobre Psicopatologias 
e sobre Psicologias Normais)
Esteja atento para o que é válido e inválido para um cliente cm parti­
cular. F nesse ponte que a ciência da psicologia se aprofunda para entender 
o que é normativo e como as psicopatologias se desenvolvem e sc perpe­
tuam, e como esse conhecimento se torna uma carta na m inga dos terapeu­
tas. Lembre-se de sua formulação dc caso, espccificamcntc, das sequências 
emocionais que sao habituais para esse cliente — quais são as emoções pn 
márias e secundai ias prováveis para esse cliente cm particular. Esteja sempre 
atento ao estímuio emocional do cliente c a como isso afeta sua habilidade 
de processar novas informações,e então equilibre a mudança e a validação 
dc acordo com essas observações.
Valide o Válido, Invalide o Inválido
Seja preevo nu que estiver validando. Por exemplo. Bettina está pensando 
cm ir morai junto com o típico rapaz rebelde que conheceu no último final 
de semana, depois de flertarem na balada (o quarto rapaz nos iltimos três 
meses). Ela pede que toda a sessão de hoje seja focada cm como manter esse 
relacionamento. Como já aconteceu em outras vezes, Bettina cancelou os 
planos com os amigos e ignorou as obrigações importantes quando o novo 
rapaz ligou, e acabou ficando sem disposição para continuar procurando tra­
balho. C Considerando as experiências passadas, essa situação é um iminente 
desastre na visão do* pais de Bettina. O que c inválido pode gritar aos olhos, 
e você pode acabar ignorando ou banalizando os sentimentos de amor dela e 
seu ntenso desejo dc fazer esse relacionamento funcionar. Mas a indiferença 
invalida tanto os aspectos válidos quanto os inválidos da demar.da.
Em vez disso, valide o válido (talvez, identif icar a sabedoria do objetivo 
maior, o amor romântico ou as qualidades pelas quais ela se sente atraída 
no parceiro) enquanto invalida o invalido (insistindo, por exemplo, que a 
programação das sessões inclui um planejamento adequado para lidar com 
as crises da vida). Para invalidar o inválido, seja descritivo e pão julgue, 
articule como a resposta nao faz. sentido ou por que não funciona. Por 
exemplo, a terapeura de Bettina poderia dizer:
Aplicar au a Terapia Comportamental Dialética 173
'Concordo que uma de suas principais metas c fazer cum que você 
consuga ter relacionamentos amorosos intensos, que lhe façam hem, 
c um prohkma c que. quando você começa um romance, perde 
toda a motivação para trabalhar com coisas que te fazem sentir or­
gulho de si mesma. Isso aumenta a atitodcprcciacão; então, voce 
fica mais carente e coloca uma pressão enorme em seu namorado, 
para que ele a faça se sentir bem consigo mesma. Sé não usarmos de 
forma inteligente o tempo da nossa sessão de hoje, as coisas podem 
ir por água abaixo logo, logo.
Quando vocé pode, genuinamente e com empatia, descrever tail to o 
que é válido quanto o que é inválido, nao precisa pisar cm ovos. Você pode 
ir ‘aonde os anjos temem pisar', livre para talai de uma maneira que náo 
afaste o Jiente.
Valide no Ciran Mais Alto Possível; Ações Valem Mais do que Palavras
Linehan (1907b) distingue seis níveis dc validação (descritos a seguir); o 
nível 6 é o mais alto, b.m cada nível, não recorra somente à validação verbal, 
explícita: as expressões não verbais também são necessárias c, gcralmente, ain­
da mais poderosas. Fim outras palavras, se você está preso na janela do quarto 
andar dc um prédio cm chamas, e o bombeiro demonstrou querer ajudá-lo, 
compreendeu e refletiu com precisão seu pânico c comunicou genuinamente 
o quanto ele é justificável e táz sentido, isso a!nda não basta! O que vocé 
precisa é que ele segure seu braço c o leve a algum lugar seguro. A validação 
funcional — respondendo à experiência do cliente como válida e. pOrtinto, 
convincente — é essencial. Oíerecer somente a validação verbal, quando a 
validaçao funcional é necessária, é um erro comum da maioria dos terapeutas.
Nível 1: Escute com Atenção Intal, Esteja Alerta
L scute e observe de forma imparcial e comunique que as respostas do 
cliente são válidas, sem julgá-lo. Lntão, por exemplo, o terapeuta deve es­
cutar as demandas de Bettina sobre o relacionamento como se isso fosse 
algo completamentc novo, sem elaborá-las como um padrão recorrente e 
patológico.
174 Princípios e Estratégias de Avaliação
Nível 2: Reflita [Dê um Retomo) com Precisão a Comum ição 
do Cliente
Comunique o entendimento por rne:o da repetição e da reformulação, 
usando palavras próximas às do cliente, sem interpretá-las. Náo o julgue, ou 
seja, tire o foco da melhora, do encorajamento, da avaliação da eficácia ou do 
mérito, c concentre-se apenas na situação em si. “É assim que funciona para 
você agora."
Nível 3: Articule as Emoções, os Pensamentos e os Padrões de 
Comportamento Náo Verbalizados
Perceba o que não foi dito dc forma explícita, mas que o cliente de­
monstrou de alguma maneira, sem ter que expiicar. ( ’lientes com historico 
de invalidação generalizada sáo tão sensíveis que têm o habito de revelar 
muito pouco, e sentir como se tivessem lhe contado tudo; ou hahuualmen- 
te mascaram ou Cõnurohm a expressão de que você precisa para intuir o 
restante a partir dc pequenos sinais. Greenberg (2002) trouxe à tona uma 
citação dc Truax e CarkhufF (1%7) que capta bem os objetivos desses três 
primei os níveis de validação, cm que o terapeuta validador:
Responde, dc forma constante, à toda a amplitude de sentimentos 
do cliente, em sua exata intensidade. Sem hesitar o terapeuta reco­
nhece cada nuance emocional e comunica o entendimento de cada 
sentimento em sua devida profundidade. O terapeuta deve estar 
sintonizado à mudança do conteúdo emocional do cliente, sentir 
cada um dc seus sentimentos e os refletir com palavras e tom dc voz. 
Com precisão sensível, o terapeuta expande os indícios do cliente 
ate o grau máximo (ou, pelo menos, tenta) de elaboração de senti­
mentos ou de experiências. (Greenberg, 2002, p. 78.)
Nível í: Descreva como o Comportamento do Cliente Faz Sentido 
em Termos do Histórico de Aprendizado ou da Biologia
Identifique os fatores que, provavelmente, levaram aos padrões de res­
posta do cliente. Por exemplo, para am cliente que sempre procura garantir 
que a terapia 'está indo bem , o terapeuta pode valida Io dizendo: “Dada a 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética '75
imprcvisibilidade dos seus pais, faz sentido você esperar que as coisas deem 
errado r querer buscar segurança.'
Nivel 5: Procure Ativamente Motivos pelos quais o Comportamento 
do Cliente Faz Sentido nas Circunstâncias Atuais e Comunique 
Isso
Procure os motivos pelos quais uma resposta é válida no momento, sem­
pre que possível, e lembre-se de não se basear apenas na validação verb.d. Por 
exemplo, suponhamos que você esteia caminhando para o cinema coin uma 
amiga que uma vez foi estuprada em um bcco, e você lhe proponha pegar 
tint atalho por um beco, para não sc atrasaiem, c sua amiga diz que não vai, 
porque tern medo. Dizer: ' Claro que você tem medo, você foi estuprada em 
um beco, que insensível da minha parte” seria o nível 4 de validação. Dizer: 
“Claro que você cem medo, becos são perigosos, vamos contornar” seria o 
nível | de vaiidacao. Quando conseguir enconttar o nível 5 dc validação (o 
que sempre deve buscar}, use-o em vez de recorrer ao nível 4. Especialmente, 
lembre-se dc que você pode, na verdade, ser a fonte da atual invalidação.
Assim, por exemplo, quando o cliente precisa se sentir seguro, o tera­
peuta pode procurar dc que maneira ele está comunicando ambivalência 
ou, de alguma outia forma, atenuar a resposta ansiosa do cliente, de modo 
que buscar segurança seja sensato. Validar com base no passado (pais im­
previsíveis) quando ha aspectos a ser considerados na situação vigente (am­
bivalência do terapeuta) faz a resposta ser entendida como uma invalidação 
extrema. (“Sim, sim. Sei que você está brava comigo, mas que tal discutir­
mos como isso remonta a sua família dc origem?' ) No nível 5, funciona 
assim: “Essa resposta não está completamente errada: ela faz sentido agora, 
no contexto atual, por tais motivos.” O nível 5 é a antítese da patologização. 
Em vez. de enfatizar o que está errado, você encontra o que é efetivo, adap- 
tativo e relevante na resposta nas circunstâncias atuais.
Nível 6: Seja Rud almente Genuíno
Aja de uma maneira que comunique respeito pelo cliente como ser hu­
mano e semelhante, em vez dc como “cliente oa “transtorno” Valorize os 
176 Princípios e Estratégias de Avaliaçao
pontos forces da pessoa, em detrimento de suas fraquezas, como faria com 
um amigp ou um ente muito querido. Isso c claro e inflexível — você é o que 
você é, e eu e vocc podemos lidarcom isso. O terapeuta valida o indivíduo, 
em vez de validar uma resposta ou um padrão comportamental, em particu­
lar. Kelly Wilson (Wilson, &£ Dufrene, 2009} abordou esses mesmos aspec­
tos, de forma a rratar os clientes como um pôr do sol, não como problemas. 
Rogers e Truax ' 1967) descreveram essa postura ladicalmente genuína asrim:
Ele está sem portas ou grades, estando aberto aos sentimentos e 
atitudes que, no momento, estão fluindo nele. Isso envolve o ele­
mento de autoconscicncia, significando que os sentimentos que o 
terapeuta está experimentando estáo disponíveis pata sua consciên­
cia, c tarnbérn que ele é capaz de viver esses sentimentos, ser eles 
no relacionamento e, se for apropriado, comunicá-los. Ou seja, o 
terapeuta precisa ter um encontro pessoal direto com o cliente, de 
igual para iguaL Precisa ser ele mesmo, náo sc negando, (p 101.)
Enquanto a validação empárica e funcional deve ser contínua na tera­
pia; a validação verbal ativa, para oferecer um feedback corretivo ou para 
equilibrar a patologização, deve decair do alto nível inicial para níveis nor­
mativos com o passar do tratamento. Por exemplo, os pais de Bettina eram 
aJtamcnte críticos e tendiam a dar uma explicação patologizanre do com­
portamento da filha. No começo da terapia, a terapeuta ofereceu at,iva­
mente contrapontos, que mostravam como o comportamento de Bettina 
também era válido. Com o passar do tempo, o que a terapeuta espera é que 
Bettina consiga validar a si mesma, criticando o próprio comportamento 
com uma postura equilibtada, observanao o que ceo que náo é eficaz.
COMO USAR A VALIDAÇÃO PARA FORTAL ECER 
A REGULAÇÃO EMOCIONAL
A boa regulação emocional requer uma combinação de habilidades, de 
vivenciar c expressar as emoçõc* (aceitar as emoções) c de as regular ariva- 
inente (mudar as emoções). Les Greenberg escreve sobre isso como uma 
Sabedoria emocional”, saber quando se deixar levar pelas emoções e quan­
do controla las (2002, p. XVI).
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 177
O pré-reqüisito, tanto para a aceitação quanto para a mudança emocio­
nal, é a habilidade de identificar e rotular as emoções e sabei extrair as infor­
mações que elas fornecem. Quando as pessoas vivenciam a falta dc validaçao 
ou a invalidação generalizada, tendem a conservar grande» deficits nesse sen­
tido (Ebner-l’nemer et al., 2008) Para aprender a disciíminar e a rotular 
corretamente as emoções e necessidades é preciso que os cuidadores atendam 
adequadamente a essas emoções e necessidades. Por exemplo, observe a situa­
ção dc uma cliente de 25 anos que foi criada pela mãe solteira, sobrecarregada 
pelas próprias questões e tão foiada em si que era ausente para a filha (a clien­
te), nunca fazendo perguntas ou notando-a. Certa vez, o terapeuta percebeu 
que os lábios da cliente estavam secos e (Lsse: “Vocc parece estar corn sede, 
quer um copo de água?” A cliente nunca tinha percebido a sensação de estar 
com os lábios secos nem a rotulado como um sinal de sede (na verdade, ela 
sequer tinha o hábito dc sc hidratar, nem mesmo durante as refeições).
Ao usar estratégias de validaçao, você ensina seu cliente a reconhecer e 
usar sua experiência emocional (“Sim, o que você está sentindo é urna tristeza 
saudável, que reflete o pesar por algo importante que perdeu”, ou, “Sim. esse 
medo o prepara para escapar de»sa situação, que lhe c potencialmente noci­
va"). Isso restabelece o uso inato, sábio e adaptutivo das próprias respostas 
emocionais a fim de identificar o que funciona e o que é efetivo. No caso de 
Mia, a validação a ajudou a aprender a asar a raiva e sua intensidade como 
sinais para identificar qual necessidade ou meta estava sendo frustrada, e, em 
seguida, escolher entre a retaliação (ir em frente com o impulso da raiva) ou 
a verificação dos fatos sobre a ameaça para encontrar maneiras de contorná-la 
c, assim, alcançar sua meta ou atender à sua necessidade. As estratégias dc 
validação também podem ser usadas como um procedimento de exposição 
informal, a fim de ntalecer as habilidades de experimentação e aceitação das 
emoções, bem como mudar as emoçoes, estimulando as emoçoes adaptativas.
Use a Validação como um Procedimento de
Exposição Informal: Aceitando as Emoções Primárias
Como discutido nos Capítulos 1 e 2, a teoria biossocitl argumenta que 
nossos clientes aprenderam que expressar suas necessidades, emoções, pensa- 
176 Princípios e Lstratéqias dc Avaliação
menftis ou outtas respostas naturais e genuínas váudas gera invalidação. Dado 
que tesas inclinações e respostas foram invalidadas de forma generalizada, a 
pessoa aprendeu a evitar o próprio comportamento genuíno c primário.
Em ambientes de invalidação generalizada, o condicionamenro do 
medo não acaneta apenas a esquiva do objeto temido (invalidação), mas 
também de qualquer experiência com eventos privados (pensamentos, sen­
sações, emoções etc.) que leve a um estado próximo da invalidação. Nós 
nos tomamos extrememente sensíveis a rodos os gatilhos que tenham algu­
ma ligação com a mvalidaçao e nos tornamos fóbicos das nossas próprias 
respostas naturais e válidas. Permitir nossas respostas naturais é frequen­
temente tán evocativo quanto jogar uma aranha no colo de um aracnofo- 
bico. Nossas própnas emoções pr tnárias — aqueles lampejos vál dos de 
resposta — são logo seguidas de esquiva, ou seja, uma resposta secundai ia 
que termina ou modula a resposta primária. A eviração pode ser ÍUtil. Por 
exemplo, sentimos uma leve desatenção do terapeuta quando talamos ê en­
tão mudamos o que íamos dizer para uma autorreveiação menos arriscada. 
Senrimo-nos irritados com nosso parceiro, sem perceber o mais vulnerável 
primeiro lampejo de tristeza ou vergonha, que esquivamos rapidamente. 
A evitaçáo e a esquiva também podem ser mais obvias, como a dissociação 
durante a sessão ou a autolesão.
Essas reações emocionais condicionadas e os padrões Je esquiva podem 
vir à tona quando vocè vai ida ou invalida as respostas dos clientes. Em con­
sequência, os princípios da terapii. de exposição podem orientar seu trabalho. 
Em um uso mais formal da exposição e prevenção de resposta, você identifi­
ca os gatilhos específicos para as emoções difíceis e os comportamentos que 
funcionam como esquiva. Então, você gradualmcnte direciona o aumento da 
experiência c a expressão emocional através da exposição aos gatilhos e pre­
venção dc resposta. Com o tempo, com tais exposições informais, o cliente 
aprende a vivendar e a expressar respostas validas com menos interrupções e 
esquiva. Fica mais fácil ver essas nuances com uin exemplo clínico.
Um dia, cm uma sessão, um cliente lhe conta algo importante que ocor­
reu na semana e, no ato, muda abruptamente o afeto e parece envergonha­
do. Em poucas frases, ele faz considerações exrremas sobre sua ausência de 
Apurando a Terapia Comportamental Dialética 179
progresso, o quanto ele é um fardo e está desperdiçando seu tempo. Fie hca 
desorientado e encerra irritado: “O que ainda estamos fazendo aqui?
Nas primeiras cinco vezes cm que isso aconteceu, vocé seguiu em frente, 
respondendo à pergunta lalvrz, você não tivesse uma hipótese consolidada 
sobre o que estava acontecendo, só uma vaga impressão de que ele estava 
envergonhado. Você tentou minimizar a vergonha dizendo que mudan­
ças levam tempo e que o processo nao é tacil. Você respondeu: "Não seria 
melhor nos concentrarmos em nossas metas e usar nossa sessão para isso? 
Agora, nessa sexta vez. você percebe que esse cenário é recorrente. Suas ten­
tativas de passar segurança e validar o progresso náo surtem efeito.
Hoje, orientado pelas iJeias sobre o condicionamento do medo e a tera­
pia de exposição, seu primeiro passo seria avaliar o que aconteceu que levou 
à mudança e pensar na hipótese de que talvez um padrão de esquiva tenha 
sido acionado, lalvez, a vergonha seja uma resposta secundária para uma 
emoção primária. Vocé pode perguntar: “Alguma coisa aconteceu? Estáva­
mos falando de X, eu disse Y. e então em certa alturavocê teve um pico de 
desilusão. Podemos voltar? Quando eu disse Y, corno isso o afetou?” E en­
tão você traça, passo a passo, a experiência do cliente, usando a análise em 
cadeia para identificar as variáveis de controle- dã desregulação emocional 
na sessão. Você constata que ele começou a sessão feliz em vê-lo. A mudan­
ça foi acionada quando vocx náo entendeu algo importante que ele disse.
O pnmeiro lampejo da emoção primária foi a dor de não ser hem com­
preendido. Por se sentir magoado, o cliente se julgou instantaneamente — 
ele se semiu envergonhado e humilhado por desejar a compreensão do te­
rapeuta. Isso gerou uma espirai viruienta de autoinvalidação (o pensamento 
dc que “você é um fracote, um frouxo') junto com o sentimento de estar 
sendo imaturo e reagindo de forma exagerada. Então sua raiva disparou 
contra o terapeuta como uma resposta primária por não conseguir atender 
a uma necessidade importante. Nele, isso funcionou como uma resposta 
dc esquiva dessas emoções dolorosas c vulneráveis. Sendo assim, ficou de­
sorientado, irritado por não conseguir sc concentrar e irritado com você, 
já que nada de terapêutico estava acontecendo. Você supõe que o gatilho 
de náo o entender bem tenha desencadeado uma descarga dc respostas sc- 
180 Princip-is e Estratégias de Avaliação
cundárias, que funcionaram como uma esquiva do desconforto da» emoções 
primária* do desejo (de ser entendido) e da dor ípor interpretá-lo mal)
Pode ser difícil definir o que c primário e o que c secundário. Greenberg 
(2002) escreve que as emoções primária.» têm a característica de se alterar 
cm resposta às circunstâncias do momento, ao sencir-sc revitalizado, pleno, 
profundo e ‘ bom , mesmo sc náo estiver feliz. Esse é um contraponto com 
as emoções secundárias, que. quando são disparadas, muitas vezes, causam 
obscuridade ou um sentimento de dispersão, e a pessoa sc sente u iste, sem es 
peranca, confusa ou inibida, com uma sensação de desmotivação e frustração.
Então, com a exposição informal, você rtapresenta o gatilho. Por exem­
plo, você pode dizei: “Bom, quando não o entendi. Quando os clien­
tes são propensos à desregulação, você destaca a presença do gatilho para 
corresponder à sua intolerância, aumentando, gradualmrnte, a intensidade 
do gatilho. Por exemplo, para mtensificar gradualmenre o gatilho para um 
aracnofobico, deve-se começar com fotos de aranhas, mudar para a presen 
ça de uma pequena aranha andando pelo consultório, até chegar ao ponto 
de ele segurar uma tarântula. Você não csia fazendo terapia de inundação 
ou implosáo. Para encotajar o contato c aumentar a tolerância com di- 
frnentes experiências privadas, você fornece uma orientação genr I para o 
cliente se concentrar cm si mesmo — você pode instruí-lo nas habilidades 
de mindfulness das emoções atuais c na observação e descrição das emoções. 
A análise em cadeia tambérn é tocada nas emoções: você ajuda o cliente a 
colocar os sentimentos em palavras, encorajar do-o a distinguir e a elaborar 
as emoções primárias.
No caso anterior, o terapeuta poderia começar parafraseando o cliente, 
para, então, genrilmente adicionar descrições emocionais de maior inten­
sidade sobre suas experiências, assim “Então, seja como for, uma parte de 
você julga suas reações c diz que elas náo deveríam incomoda lo, ao mesmo 
tempo, elas o incomodam, o que machuca... c, para mim isso faz sentido. 
Preciso e quero entender dessa forma também.” (Nível5 de validaçao.) Um 
pouco mais adiaote,, o terapeuta validou a necessidade emocional mais in- 
rensamenre, ainda destacando o gatilho, validando indirttamtnte com uma 
metáfora. “Para mim, necessidades emocionais são como precisar dc água: 
Aplicando a lerapia Comportamental üialt tica >81
se estou atravessando o deserto e mc deparo com um copo de água, isso é 
fantástico. A privaçao intensifica tudo.
A próxima tarefa da exposição informal é bloquear o comportamento 
dc esquiva. Ajude o cliente a vivcnciar as emoções primárias sem evitar e 
sem apresentar qualquer outra reação mapropnada. A ideia é prevenir as 
resportas de esquiva, mas de modo que aumente seu sentimento de con­
trole sobre a situação e sobre si mesmo. Por conseguinte, antes de bloquear 
comportamentos dc esquiva, você pode discutir dirctamcnte as vantagens c 
desvantagens de evitar e interromper as experiências ou expressões emocio­
nais primarias paia mícro-orier.tar a lógica, visando fazer com que o cliente 
entenda o lado bom de colaborar com as atividades terapêuticas.
Em protocolos de exposição mais formais, você também pode pedir 
aos clientes para descreverem ou atr encenarem as formas que eles usam 
paia evitar (ou seja, que interrompam ou inibam a si mesmos) quando não 
quiserem sentir ou expressar emoções primárias ou outras respostas válidas. 
Embora haja formas itifindas de evitar experiências emocionais, atcnha-sc 
às duas mais comuns, que funcionam como comportamento de fuga. Estas 
duas encerram o contato com a experiência emocional e, assim, interrom­
pem as emoções adaptativas e outros comportamentos válidos; (1) emoçoes 
secundárias e (2) autoinvalidação.
Retornando ao exemplo apteror, quando comenta que o cliente se sen­
tiu ofendido, você o coloca em contato com a dor e a frustração, o que 
gentilmente bloqueia a esquiva. Quando ele dissesse: “Isso, mas c ridículo 
ficar triste, foi uma bobagem”, você diria: “Certo, náo ó algo tâo relevante, 
mas ainda assim ê importante para você, para tê-lo ofendido. Eu também 
mc ofendo quando alguém náo entende algo importante para mim. Você 
gcntilmentc bloqueia as tentativas de luga por meio da autoinvalidação ha­
bitual, reapresenta o gatilho e valida a emoção primária. Após muitas intera­
ções de exposição informal, como essa, o cliente passa a ter mais tolerância a 
emoções dolorosas e tende a fazer menos esquivas mal-adaptativas. Rodemos 
manter essa abordagem até oul cie vivencie e explore plenamente suas ex­
periências primárias dc dor e qualquer impulso de ação que eventuaimente 
surja a parrir disso. ()u, se o cliente river uma grande dificuldade de viven- 
182 Pnncipios e Estratégias dc Avaliação
dar ou dt expressar emoções, até mesmo um pico momentâneo de contato 
com a experiência ou com a expressão pode ser útil para modular uma futura 
regulacao emodonàL
O ultimo componente da exposição informal é ajudar o cliente a res­
ponder de modo diferente a emoções primarias c a outras reações genuínas. 
A ação oposta e a habilidade de DBT desenvolvida para ajudar os clientes 
nesse sentido. L inehan (1993b) definiu isso como a açao diamctralmente 
oposta a tendência de ação de determinada emocáo. Por exemplo, a tendên­
cia dc ação ao modo é congelar ou fugir A ação oposta seria se aproximar. O 
impulso dc ação da vergonha c se esconder, e a ação oposta setia. digamos, 
falar abertamente, de cabeça erguida, sobre a “transgressão . No contexto 
do uso da validação como uma estratégia de exposição informal, a ideia c 
permanecer com a experiência emocional primária, em vez de fugir; e pode 
ser até intencional se inclinar à experiência, em vez dc sc afastar.
Entretanto, a validação pode ser incrivelmente evocativa e difícil. Sua 
validação de uma emoção primária ou resposta, a qual o cliente evitou, 
pode aumentar seu medo dc tal forma que se torna dísruptivo e desorgani 
zador. Para alguns clientes, a validação é mais difícil dc suportar do que a 
invalidação. Alguns clientes temem que a experiência em si da emoção seja 
traumática, porque vivenciaram emoções que os sobrecarregaram a tal pon­
to que perderam o controle, ate ficaram debilitados. Por exemplo, depois 
de uma sessão difícil, um. cliente não consegue sair da cama por três dias. 
Quando as pessoas têm esse alvo secundário de vulnerab 'idade emocional, 
cria-se uma combinação complexa e indistinguível de vergonha, desespero, 
desilusão, resignação, exaustao e dc uma certeza terrível de isolamento e de 
que ninguém será capaz de ajudá-lo. Para esses clientes;, o trauma associado 
às experiências emocionaisem si é mais bem tratado por meio da mudança 
da emoção ou dc sua hábil modulação. Em vez de aprender pela experiên­
cia de aprofundamento emocional, o cliente precisa aprender a sc afastar 
dt experiência emocional, mas de uma maneira que nao seja dolorosa, que 
acentue sua sensação de controle e que diminua o sentimento de isola­
mento em relação à experiência. Uma forma dc ajudá-lo a desenvolver essa 
habilidade de alterar as emoções é por meio da validação, a fim dc disparar 
as emoções adaptativas.
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética JÔ3
Use a Validação para Disparar Emoções 
Adaptativas: Mudando as Emoções
.As emoções disparam para nos ajudar a nos adaptarmos rapidamente. A 
todo momento, nosso sistema emocional registra c rnterpreta rapidamen­
te nosso contexto, rcorganizando-nos e mobilizando-nos para que nosso 
comportamento, inclinações e orientações estejam em permanente trans­
formação, a fim de nos adaptarmos e localizarmos no nosso contexto em 
constante mudança. A história didatica de Kelly Wilson, sobre o coelho 
e a toca, ilustra esse processo (Wilson. & DuFrenc, 2008). Assim que o 
coelho sc senta no gramado, tem um vasto repertório de comportamentos 
possíveis; alguns mais intensos, outros, menos. Em um contexto tranquilo 
e ensolarado, o coelho come, observa o entorno, brinca, limpa-se e deita. 
I lá uma natureza fluida c alternante a essa resposta. Mas, se houver ruídos 
de um predador nos arbustos, aquele coelho, cujo repertório comporta- 
mcntal o limita a uma resposta — correr para a toca —, pensa em como 
sobreviver. Nesse contexto, parar para brincar ou dar uma ultima mordida 
no que quer que seja são comportamentos que se extinguem. Os coelhos 
emuciunalmente sensíveis, que correram assim que perceberam o medo dos 
outros coelhos, também ficaram cm vantagem dc sobrevivência. Esse fun­
cionamento das emoçoes foi descrito por Greenberg (2002) e por teóricos 
das emoções, como Frídja (1986), Izard (1991) c lomkms (1963,1983;. 
Somos programados para responder a certos gardhos com uma combinação 
dc respostas que envolvem o corpo inteiro, que incluem uma rápida avalia­
ção do ambiente e a relação com ele, bem como a motivação para a ação e 
a comunicação com os outros.
Quando você valida (ou invalida), geralmcnte, dispara emoçoes. Vocè 
pode usá-las para ajudar seu cliente. Quando a emoção surge, interrompe 
a atividade momentânea e prepara a pessoa para a situação seguinte. Usar a 
validação para disparar a emoção adaptativa ajuda a ativar todo o repertó­
rio dc- habilidades associado àquela emoção. Em outras palavras, disparar a 
emoção adaptativa pode reorganizar rapidamente o cliente para um com­
portamento mais adaptativo, como demonstrado com Mia. Mia é corno o 
coelho. Ela chega a sessão dc terapia depois da difícil entrevista de emprego 
184 Princípios e tstratégias de Avahaçao
e tem um longo repertório de coisas que pode fazer, algumas mais eficazes, 
corn maior potencial de fazé-la dominar o momento, outras menos, mas 
rodas possíveis e, em um sentido significativo, pre^entei, mesmo que nao se 
manifestem. O comentário da terapeuta para Mia: 'Que frustrante!”, dire­
ciona sua atençao t evoca uma experiência de tristeza e de frustração; outros 
elementos frustrantes da situação lhe ocorrem, então ela chora.
Quando você dispara uma emoção, dispara todo o sistema de resposta a 
ela. Isso vale tanto para as emoções adaptarivas quanto para aquelas mais pro­
blemáticas. Com isso cm mente, opte por validar emoções adaputivas pri­
márias, que sao presentes e genuínas para o clie nte em um contexto confuso.
Paia disparar uma emoção adaptariva, busque as emoções adaptativas pri­
márias que estão presentes como pano dc fundo da emoção mais comum do 
chcnte. E como estar etn uma floresta cm meio a um fortíssimo vendaval e 
optar por escutar a cachoeira. Perceba o que o cliente diz, mas também bus­
que o que está presente de fòima menos dominante cm sua experiência. Da 
seguinte fôrma, sc alguém ine cona ao dirigir err uma estrada, a sensação mais 
perceptível é a raiva. Mas também fico surpreso e desapontado ps Ia forma de 
algumas pessoas dirigirem: fico assustado e sensibilizado, já que, às vezes, eu 
também dirijo mal, e assim por diante. Se vocc fez um comentário dc valida­
ção sobre qualquer um desses aspectos, ele mr coloca em contato com essa 
parte da minha experiência c, provavelmente, aumenta minha flexibilidade; eu 
nao sentirei e agirei somente movido pela raiva, mas também serei influencia­
do por qualquer outra coisa para a qual você direcionar minha atenção.
Validar visando disparar emoções adaprarivas não pode funcionar como 
uma propaganda enganosa. Dito de outra forma, sc você tentar me tJtar de 
uma resposta problemática por meio da validação dc alguma outra coisa. 
isso comunica que minha resposta pnmária é inválida. O truque para bus­
car uma emoção adaptariva é pensar diafeticamenrc, vendo a “verdade” cm 
todas as respostas enquanto articula o que é válido em cada uma delas. Isso 
diferencia aí emoções, ajudando o cliente a ter um senso mais claro da ação 
que precisa executar e da informação que tira delas. Por exemplo, Greêrt- 
btrg (2002) refere-se à reclamação “Por que eu?” como a voz do protesto 
e diz que ela expõe uma fusão ou mistura indistinta de raiva e tristeza.
Aplicando a lerapia Cnmport;imrnt.il Rialêtica 185
Validar para diferenciar a tristeza ( Você está nitidamente desapontado”) 
da irritação (“Que frusrrante!”) pode transformar a experiência para uma 
mudança emocional e auto-organizaçao cuando o impulso de uma ação de 
uma emoção sc torna predominante e leva naturalmente à ação.
Disparar emoções adaptativas exige que o terapeuta acredite que a emo 
ção primária é adaptativa e capaz de estruturar o cliente. O terapeuta deve 
resistir à tentação dc proteger o cliente de vívenciar a tristeza ou o desespe­
ro. As emoções primárias são como “uma lanterna que se liga r nos mostra o 
que iqual problema] precisa ser compreendido” (Greenberg, 2002). Quan­
do as emoções são claras, a tendência de ação se relaciona naturalmente à 
solução do problema.
() processamento emocional leva tempo. Como batatas no vapor, náo 
dá para apressar o processo. Mas é possível auxiliá-lo. Sua intenção é atingir 
o equilíbrio perfeito entie transmitir compaixão, acolhimento e orienta­
ção Confirme e concentre-se no que é vivenciado à medida que apresenta 
instruções claras sobre corno proceder c novas estratégias para resolver pro­
blemas emocionais. Ofereça instruções sobre o processo da mesma forma 
que faria com uma alpinista novata escalando uma rocha íngreme e tecni­
camente difícil. Vocc consegue ver a próxima pegada, cia, não. Mostre a ela 
onde a pegada está; instrua a alpinista a deslocar seu peso entre as pernas 
para conseguir dar impulso para alcançar o local. Vocc conhece o caminho 
que ela precisa fazer para viabilizar suas metas. Nao tem sentido lhe expliear 
as três etapas ã frente — vocc dá as instruções conforme suas necessidades.
Mais tarde, sc a alpinista entrar cm pânico, você precisa entender a 
desregulaçáo para conseguir sua atençao. As vezes, o cliente está tão preso 
no isolamento, em um estado tao terrível dc alvo secundário dc vulnerabi­
lidade emocional, que não pereebe seu acolhimento, apoio e, até mesmo, 
sua presença. Assim como o terapeuta fez com Mia, talvez seja necessário 
garantir que o cliente possa realmente sentir seu acolhimento c conexão, 
para que você desperte emoções adaptativas suficientes para permitir a co­
laboração c o novo aprendizado.
Porranro. quando usa a validação para disparar ?s emoções adaptativas 
você, às vezes, pega o melhor cam nho — fortalecendo as respostas da pe$- 
186 Princípios e Estratégias dc Avaliação
soa nos contextos em que são necessárias. mas cm que não têm estado pre­
sentes para ajudar a modular e a transformar as emoções. Quando você va­
lida um sentimento difícil, que foi evitado, aumenta o contato e a aceitacão 
da experiência e da expressão emocional.Pode ser que essa exata mudança 
de um estado para outro, reunindo estados disjumivos, seja o segredo para 
transformar as emoções desadaptativas (Greenberg, 2002). Na DBT, você 
fortalece tanto a habilidade dc modificar a emoção efetivamente quanto a 
de aceitar os sennmentos e as experiências emocionais.
Essas estratégias de validação são 'lustradas cm de;alhcs no exemplo clí­
nico a seguir. Vòcc verá como a tentativa da cliente de regular a emocão 
primária da tristeza provoca comportamentos problemáticos, como a autoin- 
validacão. Você verá diferentes níveis e alvos de vaLdacão, e o Uso da validação 
como forma de exposição informal e de disparar as emoções adaptativas.
EXEMPLO DE CASO: LARA
Lara: Fstou magoada c brava, e não tenho vontade de chorar por 
causa do Neal, sabe? Vou parecer um lixo, vou mc sentir pior, sabe? 
Lntão não sinto vontade de chorar. {Evita a tristeza.)
Terapeuta Você sc sente pior quando chora? (fenta mostrar como 
evitar a tristeza fia sentido.)
I ara: Náo. só quero sentir que estou no controle, não quero estar 
com tudo fora de controle.
Terapeuta: Quando você chora, você fica fora de controle? {Muda 
genttlmcnte a perspectiva da cliente dt que expressar tristeza é estar fora 
de controle — a terapeuta invalida sutilmente o que ela vi como uma 
resposta dfiadaptativa.)
Lara: Vou parecer um lixo. Vou para o trabalho agora e tò um lixo. 
Só quero constgmr seguir em frente. (A cliente responde ao desafio 
da terapeuta intensificando sua constatação dc que evitar a expressão de 
tristeza é necessário.)
Terapeuta: Você acha que partee um lixo agora? (Mais uma vez, desafia 
a visão da cliente de que expressar o tsteza éproblemático e deve ser evitado.)
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 187
Lara: Sim, acho. Estou cansada, não dormi nada. Fico vendo as ho­
ras passarem e tenho que acordar às 7h, sabe? Além do mais, tenho 
que devolver as coisas do Ncal.
Terapeuta: Você tem que fazer isso antes de ir trabalhar? (Indira que 
isso não será benéfico para a cliente.)
Laras Vou fazer isso. (O torn de voz sobe, com raiva. Fia se sente inva­
lidada — aliás, ela foi mesmo.)
Terapeuta: Lara... (Bloqueia o tfetto bola de neve tentando chamar a 
atençao dc Lara.)
Lara: Vou fazer isso.
Terapeuta: Lara, tudo bem se você fizer isso. (Validaçuo explícita, 
com gentileza.) Quero ajudá-la a enfrentar esse dia. Se você quiser 
ajuda, posso ajudá-la. (Seu tom é sugestivo, não puntttvo, para ajudar 
a cliente a fazer uma escolha genuína.) E, cm outro ponto que que 
ro ajudá-la é a não sufocar emoçoes importantes premaiuiamente, 
porque elas continuarão voltando. {Orienta e indica uma resposta 
alter nativa adaptativa de tristeza.)
Lara: (Chora.) Eu nem passei maquiagem direito hoje, e ela vai bor­
rar meu rosto inteiro. Por que esses sentimentos agora, porque estou 
com vontade dc chorar? (Passapara a autoinvalidação, com um pouco 
de esquiva.)
Terapeuta: lem muitos motivos para você ter vontade de chorar 
agora. É uma resposta absolutamente normal para o que está acon­
tecendo, Lara. (Nível 5 de vabdaçáo, o qual sustenta o contato com o 
estímulo, a tristeza, que é geralmente evitada.) Você passou por muita 
tristeza e sofreu mtúro com tudo, doeu muito. Porque você se im­
porta de verdade com ele. (Mais uma vez, facilim a experiência da 
tristeza ao validá-la.)
Lara: 1 muito ruim rne importai' com ele. (d automvaltdaçao, uma 
reação sectendária da raiva de si, ficnciona como unia auiorregulaçao 
rnal-adaptativa da tristeza.)
Terapeuta: Tudo bem, aguente firme. I ique aqui comigo, está bem? 
Aguente firme. (Impede a esquiva.) E o que está acontecendo é que
188 Princípios e Estratégias de Avaliação
você está fazendo tudo certo agora — esses sentimentos nos sobre­
carregam mesmo, essa tristeza e esse sentimento dc “Náo quero fazer 
isso. Não quero perder o controle . Então, seu cérebro traz a raiva, o 
que lhe faz se sentir um pouco mui» no controlc e menos sobrecar­
regada. talvez, com raiva. (Valida a efetividade do* pensamento* e das 
emoções do momento.) Assim, uma forma dc sc controlar é liberar a 
tristeza aqui um pouco mais. Então a ajudarei a sair desse estado para 
você conseguir ir fazer o que tiver que fazer, voltar para suas obriga­
ções e sentir que está mais no controlc do que antes. (Orienta.) 
Lara: Como você pode se sentir bem trabalhando quando está can 
sada e tudo mais?
Terapeuta: Bom, você não vai sc sentir hem. mas..
Lara: Vou perder meu emprego. (Para essa cliente, a falta de esperan­
ça é uma reação secundária frequente e funciona como esquiva.) 
Terapeuta: Esse c um pensamento pessimista. (Classifica para aju- 
da-la a se distanciar do pensamento e a evitar a evasão.)
Lara: Bom, estou assim porque não estou mdo nada bem. Não fen­
da nada no trabalho domingo.
lerapviita: Ok, mas o que aconteceu? (Como a cliente teve proble­
mas significativos no trabalho, a terapeuta tem uma segunda tarefa de 
terapia, que é descobrir se há uma crise se formando e se será necessário 
mudar a prioridade do que será feito na sessão.)
Lara. Eu me senti muito nsegura. I iquei magoada, como se nao 
conseguisse fazer meu cérebro funcionar.
Terapeuta: Sim, agora são três coisas muito diferentes — a sensação 
de insegurança, não conseguir fazer o cérebro funcionar como você 
quer e não ir bem no trabalho
Lara: Não tenho a au toes ti ma que eu tinha. Nao mc sinto mais do 
mesmo jeito.
Terapeuta: Tudo bem. mas você tem alguma evidência dc que náo 
está indo bem no trabalho? Ou você só está st sentindo...
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 189
Lara: A pessoa com quem eu trabalhava era urr. saco. Não. sei que 
meu chefe me ama, mas eu náo funciono direito!
Terapeuta. Entendo. (Determina que não hã uma crise se formando, 
então volta para a tarefa de sentir e expressar a tristeza sem a esquiva.) 
L com isso que quero ajudá-la, porque acho que, se dedicar um 
pouco de tempo à Tristeza, você aprenderá a regulá-la. para não ficar 
tão mal. (Reortenta a cliente à tarefa da exposição informal para faci­
litar a regulação emocionaL) Veja o oue acontece, vocé $e aproxima 
e então sai correndo dela — você nunca tem a chance de superá-la.
Lara: Eu estou chorando agora, nao estou?
Terapeuta: Sim, está, (Comgentileza.) Vocé está sentindo muita má­
goa, cerro?
Lara: Sim.
Terapeuta: Pois é. Fale um pouco mais sobre isso. (0 nível 1 de vali­
dação funciona como isca, estendendo a exposição informal.)
Lara: Bom, a dor decorre da percepção de que o cara está mesmo 
doente, e eu não posso ficar com ele. Eu não vou ficar com ele.
Terapeuta: E corno você sc sente quando pensa que não vai ficar 
com ele? (Coloca uma leve pressão para manter o foco na tristeza.) 
Lara: Eu me sinto triste, mas um pouco aliviada, também.
Terapeuta: Você sc sente dos dois jeitos?
Lara: Sim.
Terapeuta: E o que mais lhe ocorre quando você pensa em nao estar 
com ele? (Continua colocando uma leve pressão para manter o foco na 
tristeza..)
Lara: Solidão.
Terapeuta: O que mais?
Lara: Que eu, como mulher, não valho nsda.
Terapeuta: Ok.
Lara: Entende?
190 Princípios e Estratégias de Avaliação
Terapeuta: Sim vamos trabalhar essa ideia por um momcnro. (Per­
cebe que a solidão t uma emoção primária importante, provavelmente 
adaptation, e direciona a atenção para ela.)
Lara: O que náo é verdade. Eu sei, eu sei que posso ser melhor do 
que ele.
Terapeuta: Uhum. Então, isso é o tipo de coisa que você faz para 
tentar manter esses sentimentos sob controle... para falar pata você 
mesrna que sabe que as coisas vão melhorar. (Ressalta a resposta se­
cundária de contraevidência.) E vocé sabe que o que você está falan 
do não é verdade, entáo tudo bem.
Lara: Estou sendo cuidadosa de vetdade para não voltar a raiva para 
mim. o que, cm parte, acontece com as mulheres que ficam com 
homens que fazem mal para elas.
Terapeuta: Então, vamos pensar um pouco na solidão, está bem 
— náo no outro, nao tem ninguem, na verdade. {Mais uma vez, 
reapnsenta o gatilho da solidão )
Lara: Eutenho amigos. {Evita.)
Terapeuta: Tudo bem, mas vamos falar de homens. {Mais uma vez, 
reapresenta o gatilho da solidão.}
Lara: Jà me chamaram para sair. Logo na noite seguinte. {Evita.)
Terapeuta: (êrto.
I ara. Isso não é um problema, mas eu não quero ter um caso com 
ninguém agora.
Terapeuta: Certo, o que estou tentando fazer é... {Bloqueia a evi- 
tação e orienta para o aumento da colaboração de /ara e para perceber 
um padrão.)
Lara: Você quer entender isso dc outra forma.
Terapeuta: Sim. parece que o pensamento da solidão é tão assus­
tador que você tem que dizer “me chamaram para sair". É difícil 
pensar apenas no faro de que talvez você fique sozinha. Pode ser que 
isso aconteça.
Lara: Sim. mas nao sera para sempre.
Aplicando a Terania Comportamental Dialética 191
Terapeuta: Pode ser que não. Mas você está e ntendendo o que estou 
dizendo? Estou tentando...
Lara: ... nie fazer aceitar o fato dr que eu me sinto sozinha.
ierapeuta: E eu acho que o motivo é por que isso c muito assusta 
dor para você.
Lara: Sim.
Terapeuta: E isso é um gatilho para todos esses pensamentos e com­
portamentos, como ligar para o Neal. A grande questão com o medo 
é que precisamos enfrentar o que tememos para superá-lo. Então, às 
vezes, é bom falar para vocc mesma que isso não vai durar, que vai 
mudar. Mas, agora, não quero que faça isso. Quero que você apenas 
sinta que está sozinha, viva a solidão e o que vier com ela. Pata saber 
que você pode passar por isso c seguir em frente sem ter que fugir. 
Lara: Entendo.
Terapeuta: Está bem, então agora Neal está tora da sua vida. (Reto­
ma a apresentação do gatilho da solidão c encoraja a vivência.)
Lara: Sim.
Terapeuta: Náo tem nutis ninguém Mesmo que vocc tivesse pes­
soas ligando para vocc. não tem ninguém que realmente a conheça, 
que realmenie se importe, e talvez não renha...
1 ira: Bom, tem o Mario.
Ierapeuta: Sim, ele é casado.
Lara: É, ele e só um amigo.
Ierapeuta: É, só um amigo, enrão é diferente. (Mais uma vez, a tera­
peuta vê a solidão como uma emoçáo crucial então reapnXentã os gatilhos 
associados a ela, para ajudar Iara a dtsinniinar melhor suas tmoyões.) 
Lara: Mesmo que eu mc Sinta assim, náo é tão...
Ierapeuta: Então, o que vem quando você pensa na solidão c um 
monte de considerações sobre...
Lara: O meu valor.
Terapeuta: Qual e o sentimento assoc.ado a isso?
192 Princípios e Lstratégias de Avaliação
L ara; Mais um relacionamento fracassado.
Terapeuta: “Mais um relacionamento fracassado”, “Eu náo pos­
so ...” o quê? (Térua ir a Um c acessar o que é mais doloroso e evitado ) 
Lara: Bom, eu não deveria pensar nessas coisas. (Autoinvalidação.} 
lèrapcuta: Espera um pouco. Vocé deve trazer éssétS pensamentos 
agora, porque sáo eles que surgem na sua cabeça. (Nível 5 dc vali­
dação.) Então, continue tentando .. é isso que você faz gcralmcnte? 
Vocé diz: "Eu não deveria pensar nessas coisas ' e... (Ressalta como 
essas reações secundárias funcionam como esquiva.)
Iara: Bom. se eu tiver pensamentos de desespero, vou mc sentir 
desesperada...
terapeuta: Isso.
[.ara: Eu náo quero pensar nisso. Isso vai mc deixar triste. (Quer 
evitar o desespero, uma emoção primaria desadaptativa, que, para ela, 
è extremamente complexa e se associa à autolesão intencional e ao com­
portamento suicida. Em outras palavra1: “Conheça seu cliente. "> 
'lérapeuta: Bem, acho que estamos chegando a um ponto que vai 
ajudar corn tudo isso.
Lara: Por quê?
Terapeuta: Porque estamos expondo vocé aos sentimentos que sur­
gem com esses pensamentos. Os sentimentos continuam voltando 
porque você diz coisas como L u não deveria pensar assim , mas o 
problema é que você pensa assim. F.ntáo. a solução não é repetir: 
“Eu não deveria pensar assim.’ Quero dizer, você não quer ter pen­
samentos desesperançosos. mas continua tendo os sem parar. Esses 
sentimentos surgem como resultado de alguma derrota, não só dus 
pensamentos, e então você os usa para lidar com esses sentimentos.
(Orienta nu ravel 5 de validarão.)
Lara: Como: “Eu nao deveria mc sentir assim.
Terapeuta: Isso.
Lara: Eu não deveria ter o sentimento dc derroia.
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética *93
Terapeuta: Isso. Então, quero me concentrar no pensamento real­
mente significativo para você, que é en não valho nada . Qual é 
o sentimento que vem com esse pensamento? (Mais tona vez, com 
delicadeza, volta o foco puna a experiência emocional.)
Lara: Vergonha.
Terapeuta; Vergonha. Vbcc sente isso agora, enquanto está talando? 
Lara: Sim, vergonha e culpa.
Terapeuta: Cerro. vamos nos concentrar nos seus sentimentos. Nos 
sabemos que ele e um. gatilho para muitos desses sentimentos. Isso 
é um fato.
Lara: Estou acostumada a me sentir envergonhada e a me repreen­
der, me itilgar. Liguei para ele outro dia e aí pensei que isso acaba 
totalmentc com a minha credibilidade. Sc é tudo tão ruim quanto 
eu talo, faz seirr*do eu acabar ligando para ele. Isso é loucura. Estou 
exagerando tudo.
Terapeuta: Certo, mas espere, é isso o que acontece, não c? Está 
acontecendo agora. Você sc sentiu sozinha c ligou para ele, aí se jul­
gou. Como você podería ter agido dc forma diferente? Vamos usar 
isto: você nao deveria ter 1'gado para o Ncal.
Lara: Eu podvria dizer ‘Eu liguei para o Neal. Isso não é o rim do 
tnundo. Cometí um erro.” Li aquela terapia racionaí-cniotiva.
Terapeuta: E parece que a tem colocado em prática. Quando eu 
estava tentando fazer com que você mantivesse a emoção, você es­
tava buscando pensamentos para, de certa iorma, muda-ia. Então, 
parece que essa e uma habilidade que você tem. Mas precisa ter 
cuidado para usá-la com sabedoria, Não tente interromper sua emo­
ção o mais rápido possível a roda hora. A menos que você precise 
eliminá-la naquele momento exato — por exemplo, quando precisa 
trabalhar. lem um jeito dc você não precisar invalidá-la? Igual a 
quando você disse: “Eu liguei para o Neal. Coined um erro.” Pode 
sei que eu náo diga..
Lara: Vbcc náo tem que Ecar triste por isso. (Autoinvaltdaçãn.)
194 Princípios e Estratégias de Avaliação
Terapeuta: Mas você fica. Veja, é com isso que você tem que ter mui­
to cuidado ao mudar seus pensamentos. Vocc não pode invalidar 
seus sentimentos no processo. Então, talvez, cm vez disso, podemos 
tentar assim. \,Olba o tempo qu< falta para a sessão terminar, sabe que 
a experiência e a expre^ão da cliente estavam muito altas e agom quer 
ajudá la a regulá-las, preparando-se para o desfecho da sessão.) Pode 
ser que você sir.ta tristeza, culpa? Sim. Mas você não pode invalidar 
nada do que sentir. Você pode se tranquilizar dizendo: “Tudo bem, 
cu me sinto culpada por isso, sinto muitas coisas, e tudo bem, isso 
c absolutamcme normal, difícil, mas normal. Posso ir por esse ca­
minho, sentir o que sinto, c* cuida. bem de mim.' Vamos pensar cm 
como você pode observar e descrever os sentimentos hoje e então sc 
tranquilizar c validar. Vamos fazer um plano para superar o dia dc 
hoje sem ter que se esqu'var ou fugir dos sentimentos, ok? {Oferece 
habilidades para substituir a autninvalidaç ão e promover a experiência 
emvaonal, enquanto modtra a intensidade das emoções.)
Nesse exemplo, a terapeuta usa estratégias de validação para fortalecer a 
habilidade da cliente de regulai suas emoções. O dialogo começa com a dor e 
a raiva da cliente. Usando a validação por meio de uma exposição informal, a 
terapeuta ajuda a cliente a vivenctar c a expressar suas emoções primárias, pri­
meiro a tristeza, depois a solidão, e então bloqueia o uso típico da cliente da 
autoinvalidação como forma dc lidar com a sobrecarga emocional. Há tam- 
bc m estratégias de mudança (como descrito no Capitulo 3) desenvolvida» ao 
longo do diálogo, como a micro-orientação. A terapeuta também muda o 
foco para avaliar se um alvo de maior prioridade (dificuldades no trabalho) 
precisa ser abordado, mas decide que para evitar as crises que a cliente tem. 
como forma dc escapar dt emoções dolorosas, deve tratar sua aceitação das 
emoções difíceise ajuda-la a praticar i»so nas sessões.
Em geral, quando um cliente está desregulado, eu valido a importância 
do problema, a dificuldade da tarefa, sua dor emocional, sua sensação dt 
estar fora dc controle, a sabedoria de seus objetivos c, em particular, sua 
perspectiva. Lembre-se dc priKUiar aspectos válidos: "Conheça seu diente”; 
valide o válido e invalide o inválido; c valide no nível mais alto possível, 
com base nos níveis dt validação de Linehan.
Aplicando a íerapia Comportamental Díalétira 195
A validação precisa para pessoas extremamente sensíveis à invalidação 
é complexa c, portanto, está entre as habilidades mais essenciais de um te­
rapeuta de DBT. Na DBT, você equilibra as estratégias de validação orien­
tadas à aceitação e estratégias orientadas à mudança para corresponder às 
vulnerabilidade* reais do cliente, à medida que exige, com benevolência, as 
mudanças necessárias. O toco do próximo capítulo, sobre dialética, é desen­
volver tuna postura de manejo de elementos aparentemente contraditórios 
ao mesmo tempo. A dialética ajuda o terapeuta a cultivar uma capacidade 
inabalável tie centramento, necessário para suportar a dor incensa que nos­
sos clientes experimentam e para suporcar, também, o conhecimento que, 
às vezes inadvertida ou inevitavelmente, acrescentamos a sua dor, mesmo 
quando o ajudamos a mudar para aliviar o sofrimento,
Postura e Estratégias Dialéticas
Equilibrando Aceitação e Mudança
O teste de tona inteligência de primeira ordem e a capacidade de manter 
duas idéias opostas na mente ao mesmo tempo e continuar fimcionãndo.
Por exemplo, saber enxergar que para certas coisas náo há esperança, mas, 
ainda assim* determinar-sc a transformá-las.
— E Scene Fitzgerald, The Crack-l!p (1936)
Quando os clientes têm problemas complexos, que ameaçam sua vida 
e evocam emoções imensas, nosso trabalho requer que consigamos pen­
sar com clareza frente às circunstancias extremas. No entanto, diante da 
complexidade ou da ambiguidade, quando os riscos são altos, tendemos a 
nos agarrar à segurança dos velhos padrões e a nos tornar meno« flexíveis 
do ponto de vista psicológico. Pacientes e terapeutas sc colocam em polos 
opostos, e entram cm uma luta de poder.
A postura e as estratégias' dialéticas da DBT fornecem os meios práticos 
para recuperar e reter o equilíbrio e a flexibilidade psicológicos, possibdi- 
tando o progresso da terapia. A ênfase da DB1 cm lioerdade, equilíbrio e 
meios habil'dosos é oriunda do estudo de Linehan sobre as práticas espi­
rituais do Zcn; na verdade, a Terapia Comportamental Dialética quase foi 
chamada de lerapi; Comportamental Zen (L inehan, comunicação pessoal. 
1990). Este terceiro e último conjunto de estratégias nucleares da DB1 
envolve a habilidade de resistir a uma simplificação excessiva e avançar para 
além de compromissos frágJs e precários, a fim dc encontrar combinações 
genuinamente viáveis de soluções dc problemas r val.dação, razão e emo­
ção, aceitação c mudança.
198 Postura e Estratégias Dialéticas
O rerapeuta “é dialético” ou “age dialeikamcnte’ de duas maneiras. Na 
primeira, assume uma postura dialética, adotando uma visão de mundo 
que lhe permite aceitar o cliente c o momento da maneira como são, ao 
mesmo tempo em que avança com rapidez rumo à mudança. Ele entende 
a polarização como algo natural, sabendo que uma verdade viável evolui da 
busca pela validação de cada elemento até o rodo que os engloba. O tera­
peuta vai e vem nessa postura dialética, sempre que a terapia chega a um 
impasse, de modo a dar sentido a ambiguidade e ao confino, respondendo 
a eles. Na segunda, usa estratégias especificas dialeticamente. Estas incluem 
as estratégias de mudança e validaçao abordadas nos Capítulos 3 e 4, bem 
como o manejo de casos estilísticos, e as estratégias dialéticas especificas 
descritas mais adiante, neste capitulo. Voltando à dialética, ambas — pos­
tura c estratégia — mamem sua mente ágil e flexível.
POSTURA DIALÉTICA
Assumir uma postura dialética é o equivalente psicológico de assumir 
uma postura fisicamente centrada. Sua postura determina quais movimen­
tos serão possíveis. Se você sc agachar de pernas abertas e contraídas, será 
difícil realizar uma piiueta. Se colocar todo o seu peso na ponta de um pé, 
será difícil empurrar algo com força, mas essa pode ser a única maneira 
de conseguir que sua mao tique estendida para alcançar algo. Uma postu­
ra centrada, porém, torna possível mover-se com flexibilidade para alcan­
çar, empurrar ou fazer uma pirueta. Contrariando a maneira como nossas 
mentes se enrijecem ou caminham na ponta dos pés quando estamos cm 
conflit.-. a postura dialética adota um conjunto de premissas que criam um 
centro de flexibilidade psicológica. ElàS lhe permitem se movimentar livre­
mente, de acordo com o momento
Há três premissas que definem a postura dialética da DBT: (1) a reali­
dade é um todo e inter-relaciouada, (2) a realidade é complexa e polarizada, 
e (3) a mudança é contínua e transacional, Em conjunto, elas permitirão 
que você se mova com flexibilidade quando estiver diante de ambiguidade, 
contradição ou conflito
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 199
A Realidade 1 um Todo e Inter-Relacionada
Em primeiro lugar, a perspectiva dialética defende que a natureza da 
realidade é holistica, conectada e relacionada, falamos de panes como sejus- 
sem. de alguma forma, separadas e independentes do todo, mas. ao mesmo 
tempo, reconhecemos que essa é apenas uma maneira de falar. Só podemos 
dizer que algo é urn elemento ou uma pane por causa de sua conexão com 
um todo. Considere o simples exemplo de um jogo de basquete. Podemos 
considerar o comportamento de certo jogador como independente, porém, 
o comportamento do indivíduo é determinado pelo todo. Quando os times 
jogam com base em uma defesa mano a mano, o pivô marca o adversário 
de perto para evitar que ele faça uma jogada. As conexões são óbvias; uma 
mudança nos movimentos do jogador A levará a uma mudança nos do 
jogador B \ medida que a bola se move, os jogadores também se movem. 
Cada movimento de um jogador sc conecta ao de seu adversário. As vezes, 
a conexão dc uma parte com o rodo ê menos obvia, funciona mais como 
uma defesa por zona, na qual a mudança de posição dc um jogador leva a 
alguma outra mudança, mas náo tanto quanto na marcação mano a mano.
Da mesma forma, quando supomos a interdependência holística na te­
rapia, ainda podemos ralar do terapeuta e do cliente como se estivessem 
separados e fossem independentes; mas, ao analisarmos profundamenre, 
vemos que estão conectados e fazem parte de um todo maior. Nessa pers­
pectiva, separação c causalidade linear simplista são menos dominantes, 
consideradas até mesmo uma falha de pe'cepção. Há urn ensinamento do 
Zcn que exemplifica bem essa idéia. Um mestre Zen segura uma simples 
folha de papel e pergunta: “O que e isto? ‘ Papel ’, diriamos. Uma pasta 
feita de madeira e substâncias sintéticas. Anos de sol e chuva que alimen­
taram as árvores que forneceram a polpa. Partículas de luz que vieram dc 
estrelas longínquas: molécula» de água que vieram dc mares distantes. Q$ 
trabalhadores qut cortaram as árvores, os que fizeram a pasta e o papel, 
embalaram e o transportaram ate a loja. Todas as conexões que tornaram 
os trabalhadores capazes de realizar essas tarefas: as pessoas que produziram 
e prepararam seus alimentos; as que projetaram e criaram cada máqu;na 
utilizada. Vemos que cada folha de papel contém cm Ci o universo inteiro.
200 Postura e tstratégias Dialéticas
Podemos dizer que a tolha de papel se compoe de elementos que náo sao 
papel, mas momentos de muitos processos causais que se encontraram em 
um espaço/tempo específico, chamado naquele preciso instante dc papel” 
O mesmo pode ser dito sobre o espaço/tempo único a que chamamos dc 
“terapeuta’ ou dc cliente”.
Enxergamos isso, mas perdemos a compreensão da interdependência 
quando nos confrontamos com a ambiguidade e o contliio. Quando um 
cliente faz algode que náo gostamos (por exemplo, deixa uma mensagem 
agressiva, exige uma ajuda que náo podemos dar), nossa primeira reaçao con­
dicionada é estreitar nossa atenção, cm um sentido estático, no Outro que 
está fazendo algo a Mim. como algo que precisa ser consertado ou evitado. 
Perdemos de vista o fato de que o comportamento do dienre é o encontro 
de muitos caminhos causais, como a folha de papel. Todas as circunstâncias 
necessárias para provocar esse momento ocorreram Nossa própria reação de 
irritação, nossos rónilos a valia ti vos dc “problemático” ou “inadequado" sáo 
também resultado da conPuência de muitas condiçoes. Por exemplo, em 
outro ripo de treinamento profissional, podemos ficar empolgados (em vez 
de nos irritar) quando os clientes compartilham conosco o que acontece em 
suas vidas — pois podemos trabalhar diretamente nisso.
Essa premissa dc que a realidade c um todo, relacionado e conectado, 
leva-nos a perceber que tudo tem uma causa e, oortanto, cm um sentido 
profundo, náo podería acontecer dc outro jeito. Tanto as reações do cliente 
quanto as do terapeuta têm causas, mesmo quando náo conseguimos ver a 
rede de causalidade Isso significa que, de uma perspectiva dialética, a ava­
liação e a intervenção não levam somente o cliente em conta, mas também 
a relação do cliente C a do terapeuta com suas respectivas comunidades, 
bem como entre eles. No Ocidente, nossa tendência é localizar a patologia 
no cliente. Na visão dialética, a avaliação é direcionada ao sistema como 
um todo. Por exemplo, a sensibilidade extrema de um cliente se devia, em 
parte, à extrema desvalorização pelo preconceito racial que ele rínha vi- 
venciado. ler uma pele muito escura e ser muito alto fez com que tarefas 
cotidianas comn ficar em pé na fila da mercearia sc tornassem experiências 
de invalidação, como quando as pessoas inconscicntcmente se afastavam 
drlc ou um funcionário se assustava e recuava, ainda que involuntariamen­
Aplicando ? Terapia Comportamental Dialética 201
te. Com base na filosofia dialética, o terapeuta e a equipe de tratamento sc 
esforçam para enxergar a pessoa no contexto, dedicando-se à busca da rede 
maior de causalidade, para descobrir o que foi deixado dc fora da formula­
ção de caso, quando há um impasse (avaliação dialética).
A Realidade É Complexa e Polar irada
Em segundo lugar, a perspectiva dialética defende que a realidade é 
complexa, oposta e polarizada. Outra vez, reconhecemos isso intuitivamen- 
rc no cotidiano e na prática clinica. Digamos que um fugitivo de 12 anos 
(com aparência de 15) seja levado pela polícia e internado em uma unida 
dc psiquiátrica. Seu prontuário menciona horríveis abusos físicos quando 
criança e uma leve deficiência no desenvolvimento. Dm ante a entrevista, 
ele manifesta sintomas maníacos e uma irritabilidade extrema. Há diversas 
drogas ilícitas na listagem toxicológica. Ele é mrernado paia observação. 
Nesse ponto, você pensa: “Hum. existe isso, existe aquilo, e ainda há esse 
outro dado, essà situação é complexa." Mas, então, de ameaça abusar se 
xualmentc dc uma assistente social delicada e gentil; surge uma grande co­
moção na equipe. Assim que alguém na unidade dc internação se mostra a 
favor de flexibiiizar as regras do programa, outra pessoa começa a descrever 
por quê, nesse caso, não se devem fazer exceções à regra. Uma pessoa acha 
que o cliente pode recebei alta, o que faz alguém na equipe discorrer sobre 
as razoes de a alta não ser uma boa ideia. Reagimos à complexidade de 
maneiras opostas c polarizadas. A existência de um “sim da origem a um 
“não”; um “tudo dá origem a um nada . lálvez essa seja a natureza da 
realidade, ou, talvez, a natureza da percepção ou a da linguagem humana. 
Qualquer que seja a razáo, frequentemente caímos em processos nos quais 
elementos opostos estão cm tensão.
Quando aplicadas aos conflitos humanos, quase sempre as oposições 
são válidas ou, pelo menos, contêm elementos da verdade (por exemplo, 
há razões validas para dar alta t para não dar). Juntas, essas duas premissas 
dialéticas significam que ninguém nunca tem uma perspectiva do “tudo’ de 
um cliente. Os terapeutas são como cegos tocando, cada um, uma parte 
de um elefante, c certos de que o todo é exatamente a parte que cada um 
202 Postura c Estratégias Dialéticas
está tocando. "Urn elefante é grande c desajeitado"; “Náo. não, é compiido, 
redondo e fino ; “Não, náo, e sólido como uma parede ’. Cada um tem uma 
perspectiva alternativa. Todas são verdadeiras, mas parciais.
Considerando essa perspectiva, pessoas razoáveij e inteligentes discor­
dam. Quando os problemas são complexos, opiniões divergentes e polariza­
das são vistas como inevitáveis. Nada está errado: o cliente não está dividin­
do a equipe patologicamente; o terapeuta não é (necessariamente) ingênuo 
ou narcisista. E simplesmente a natureza do fenômeno. Ninguém em uma 
equipe de tratamento tem um cadeado da verdade. Toda compreensão é 
parcial c deixa passar alguma coisa importante. Sendo assim, a DBT dá 
muita ênfase a diálogos que levam a uma síntese. Como a parte que eu 
possuo se encaixa com a sua para formar um todo mais completo, coerente 
e funcional? Juntos, buscamos o que é válido nas posiçoes divergentes ou 
polarizadas, em vez de nos esforçarmos para encontrar uma frente unifica­
da. Em vez dc resolver urn conflito artificialmente, soltando uma ponta da 
dialética ou lutando pela unanimidade (em prol da minha opinião!), o es­
forço é feito no sentido de se manter engajado, sem apaziguar, enrregar-se, 
impor-se ou aceitar o aue é inválido.
A Mudança E Continua e 1 ransacional
Fm terceiro lugar, a perspectiva dialética defende que, sob um olhar 
proiundo, a mudança é contínua, ainda que possa ser gradual e impercep­
tível. Uma semente no solo está cm constante mudança —■ india, germina, 
torna-se flor e apodrece para virar nutriente para as outras sementes. Apesar 
dessa contínua mudança, nossa experiência predominante é de continuida­
de. V ivemos a continuidade dos nossos corpos físicos, quando, na reaudade, 
todas as nossas moléculas esran mudando. As mudanças imperceptíveis, às 
vezes, unem-se em uma aparente mudança súbita. Um viaduto de concreto 
sc congela e descongela, mudando infimtamente a cada caminhão ou carro 
que passa, até que de repente falha c desaba. Aqui, a premissa é a de que 
toda a natureza esta em movimento: você nunca pode entrar no mesmo rio 
duas vezes (Heráclito). Nossas mentes veem a continuidade praticamente 
inalterada, na maioria das vezes, mas, da perspectiva dialética, a mudança 
Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 203
contínua e mais primária. A impressão dc continuidade estática c um arti­
fício de uma percepção equivocada.
A identidade também é vista como relacionai e em contínua mudança. 
A única razão que faz um homem parecer velho é sua mulher parecer mais 
jovem; a única razão que me faz parecer rígida é vocé parecer flexível. Mas, 
se uma pessoa mars rígida se junta ao nosso grupo, subitamente, pareço 
bastante flexível, em comparação. Adotar a perspectiva dialética significa 
que palavras como “bom", “ruim" ou disfunciona* tornam-se aspectos 
das pessoas cm um contexto, e náo qualidades inerentes. Meus exemplos 
favoritos vém da observação de equipes dc consultoria, ou de grupos dc 
treinamento de habilidades, ao longo do tempo. Alguém é sempre “um 
problema . Quem quer que seja o mais (escolha o adjetivo: negativo/posiu 
vo, focado na tarcfã/fòcado no processo), deixará o resto dc nós perturbado. 
Agora, se algumas pessoas forem forçadas a ficar em determinada situação, 
alguma coisa sempre acabará acontecendo, e cias mudarão radicaimentc.
Uma vez, cm um grupo de treinamento de habilidades, havia um clien­
te que era “um problema", que sempre fazia comentários negarhrbs e críticas 
severas, mas inteligentes. A líder do grupo sc portava como uma Poliana na 
defensiva. Em dado momento, chegou um novo colíder, que demonstrava 
o mesmo estilo sarcástico do “cliente problema", so que, cm