resumo 2

Prévia do material em texto

Disciplina: Ética na Saúde
Aula 1: Conceitos e modelos de ética
Conceitos de ética e moral
Ética
O termo ética deriva de éthos, que significa modo de ser, e, por isto, define-se com frequência a ética como a doutrina dos costumes ou hábitos adquiridos pelo homem.
Aristóteles tornou a ética uma disciplina autônoma no domínio da filosofia moral. Para ele, o campo ético deveria investigar as características do bem, da perfeição e da felicidade que são atribuídas ao homem, com o fim de ajustá-los à orientação prática da conduta humana. Ele considerava que toda “ação humana está orientada para a realização de algum bem, ao qual estão unidos o prazer e a felicidade”.
DEVO – POSSO – QUERO
Com Aristóteles a ÉTICA torna-se disciplina FILOSÓFICA.
Moral
A conceituação de moral, por sua vez, abrange os costumes, ou seja, representa o conjunto das regras de conduta admitidas numa época ou por um grupo de homens. Ela distingue-se do que é investigado no campo ético, na medida em que “este último domínio se ocupa de uma moral ligada aos fatos, incorporando valores aceitos pelos homens ao se inter-relacionarem socialmente
O ato moral, portanto, provocado por um ser humano real e contextualizado historicamente, deve ser avaliado sob o código moral que vigora na sociedade daquele que promoveu a ação.
Ética grega
Pré-socráticos
Entre os pré-socráticos, por exemplo, Heráclito utiliza o vocábulo éthos para situar a condição do homem “como aquela que necessita de um lugar” ou “morada”, definindo um “modo de estar” no mundo
Demócrito
Mostra a virtude sob a busca de um equilíbrio interno diante do movimento das paixões. O saber e a prudência seriam, assim, essenciais, pois ensinariam ao homem de que modo ele deveria viver, conseguindo a felicidade.
A reflexão ética autônoma no mundo grego aparece apenas com Sócrates que, combatendo os sofistas, acreditou na estabilidade das leis, dos princípios verdadeiros e universais das normas, conferindo a elas um valor intrínseco. A partir dele, o termo ética se afasta tanto do sentido originário de morada quanto de equilíbrio das paixões, tal como Heráclito e Demócrito respectivamente entendiam. Este avanço foi possível sob a elaboração de um método, denominado maiêutica 1, que levasse os diversos cidadãos a uma vida virtuosa.
Maiêutica dar a luz.
Sua filosofia critica o dualismo ontológico de Platão, isto é, a separação dos mundos sensível e inteligível. Para Aristóteles, existe uma correlação entre ser e bem. O bem se relaciona com a essência de cada coisa. O objeto da ética consiste em investigar as características do bem, da perfeição e da felicidade que são atribuídas ao homem, com o fim de ajustá-los à orientação prática da conduta humana. Segundo Aristóteles, o homem deve contentar-se com o ser e o bem que possui, pois está limitado, essencial e temporalmente, pela sua substância mortal e corruptível. O conceito de realidade, assim, condiciona a formulação da ética aristotélica, dominada por um relativismo radical. Ele considera que toda ação humana está orientada para a realização de algum bem, ao qual estão unidos o prazer e a felicidade.
Aprofundando a busca de conhecimentos universais, Platão atribui à formação de conceitos socráticos não só um valor mental, lógico e abstrato, mas um valor também ontológico (parte da Filosofia que estuda o ser em si), considerando-os objetos de pensamento e situados numa dimensão superior ao universo físico percebido pelos sentidos. Desta maneira, a realidade fica dividida, para ele, em dois mundos distintos e contrapostos: um, superior, invisível, eterno e imutável das ideias subsistentes, outro, físico, visível, material, sujeito à transformação. A ética platônica gira em torno da aspiração dos homens à felicidade.
Ética cristã e moderna
A transformação do cristianismo na religião oficial de Roma no século IV trouxe novos sentidos para as doutrinas éticas gregas. O período medieval caracteriza-se por uma profunda fragmentação econômica e política, devido ao surgimento de duas classes que marcam o regime feudal:
Senhores feudais
Donos absolutos de terras ou feudos.
Camponeses e servos
Os quais eram vendidos e comprados com as terras às quais pertenciam e que não podiam abandonar.
a religião garante certa unidade social, pois a política depende da Igreja exercendo um forte poder espiritual e centralizando integralmente a vida intelectual. Sob essas circunstâncias:
a moral concreta, efetiva, e a ética – como doutrina moral – estão impregnadas
[...] de um conteúdo religioso que encontramos em todas as manifestações da vida medieval.
Nesse período, os pensadores cristãos conceberam uma nova ética que encontra em Deus os princípios da vida moral. A esta nova ética denomina-se: Teonomia 2.
Estes pensadores aproveitaram as doutrinas gregas das virtudes e da correspondência do bom ao verdadeiro, agregando-as ao corpo de uma ética cristã, negando, por outro lado, fundamentos éticos naturalistas e hedonistas, incompatíveis com as ideias morais cristãs. Considerando, ainda, que o homem é um peregrino que se prepara para uma vida futura ultraterrena, rejeitaram a busca da felicidade (eudemonia) que caracterizou grande parte do pensamento grego. Ironicamente, no entanto, a ética cristã de igualdade é lançada no momento histórico em que os homens conhecem as maiores desigualdades:
A divisão entre escravos e homens livres
Ou entre servos e senhores feudais
A igualdade e a justiça são transferidas para um mundo ideal, enquanto aqui se mantém e sanciona a desigualdade social”.
Podemos afirmar que a formulação conceitual da ética cristã herda conceitos platônicos e aristotélicos, submetendo-os a um processo de cristianização, que transparece nas éticas de Santo Agostinho e São Tomás de Aquino
Santo Agostinho
Para ele a ascensão da alma que em Platão se eleva do mundo sensível ao inteligível, transforma-se na elevação até Deus, cujo fim é o êxtase místico ou felicidade.
São Tomás de Aquino
Retomando Aristóteles, destacam-se a contemplação e o conhecimento que dela decorre; São Tomás de Aquino se afasta, no entanto, da divisão das virtudes e da ética como doutrina dos costumes quando afirma que o fim supremo do conhecimento é Deus, entendido como o maior bem objetivo, cuja posse gera felicidade, um bem subjetivo.
A história da ética ganha um novo rumo, entre os séculos XIV e XVI (Renascimento) a partir da valorização do homem nas ciências e nas artes. Retomam-se algumas tendências éticas antigas no início da Renascença, demarcando-se o início do que se conhece como ética moderna (séculos XVI-XIX).
Alguns acontecimentos desse período:
01
É marcado pela criação de uma nova sociedade que substitui a ordem feudal da Idade Média, sob uma série de mudanças.
02
No plano econômico, há o incremento de forças produtivas em função do desenvolvimento científico, mediante uma perspectiva científica mais prática (Francis Bacon).
No plano social, temos o aparecimento de uma nova classe social – a burguesia – inicialmente na França (com a Revolução Francesa, 1789), desenvolvendo-se, no século seguinte, principalmente na Inglaterra. - Renascença,
Como consequência, vemos a implantação de um sistema em que o trabalhador, ao trocar sua força de trabalho por um salário, não é dono dos meios de produção; esses passam ao domínio da classe burguesa que, ao vender as mercadorias produzidas pelos trabalhadores, atribui um sobrevalor ao produzido, obtendo uma mais-valia ou lucro: o capitalismo.
No plano espiritual, há a perda do papel de guia atribuído à Igreja Católica, pois a religião deixa de ser a forma ideológica dominante. Separam-se, em linhas gerais: razão/fé, natureza e homem/Deus, Estado/Igreja. A dimensão humana coloca-se, portanto, no centro da filosofia, ciência, arte, política, e, também, da moral. Dominando a maior parte dos pensadores modernos, a questão da origem das ideias morais desponta nos séculos XVI-XVII.
Nicolau Maquiavel
Chamou atenção sobre o papel da ação política – visando a sobrevivência de um grupo, não de indivíduos isolados – na formação dos conceitoséticos.
Thomas Hobbes
Defende a tese de que o homem é antissocial, comportando-se sempre para satisfazer seu interesse pessoal e absorvendo aquilo que é bom ou vantajoso para si: egoísmo ético.
Baruch Espinosa
Buscou na correspondência alma-corpo fundamentos de uma ética voltada para o exercício da liberdade, afirmando que são os homens que causam as paixões, não que estas devam estar subjugadas à razão ou vice-versa.
No século XVIII, marcado pelo movimento intelectual denominado de Iluminismo, exalta-se a capacidade que tem o homem de conhecer e agir por uma luz própria da razão. A este respeito, ressalta a obra de Immanuel Kant, para quem a consciência cognoscente ou moral é suscitada em um homem ativo, criador e legislador.
. Na Crítica da razão prática, e na Fundamentação da metafísica dos costumes, ele descobre princípios racionais na vida prática dos homens, compreendendo como certos costumes podem orientar as ações humanas. Segundo afirma, a vontade é verdadeiramente moral quando é regida por imperativos categóricos – referem-se a ações objetivamente necessárias, em que suas realizações estejam subordinadas tanto a fins quanto condições; a moralidade, neste sentido, diz respeito ao fundamento da bondade dos atos, averiguando em que consiste o bom.
A resposta kantiana: o único bem em si mesmo é a boa vontade, aquela que age por puro respeito ao dever, visando sujeição do homem à lei moral – autonomia humano-moral. O dever torna-se, nesse quadro, incondicionado ou absoluto, abrangendo algo que se estende a todos os seres humanos em quaisquer tempos ou condições.
Duas outras importantes contribuições para o domínio ético são encontradas ainda no século XIX:
Friedrich Nietzsche
Analisando os valores da cultura europeia, os vê encarnados no cristianismo, socialismo e igualitarismo democrático e sustenta que são formas de uma moral a ser superada mediante a formulação de um ponto vista além do bem e do mal.
Franz Brentano
Para ele seria possível se estabelecer leis universais de caráter axiológico 3(Filosofia dos valores.), na medida em que há um subjetivismo ético que se relaciona a uma teoria objetiva do valor. Este é enunciado sob atos de preferência (valorização) ou repugnância (desvalorização); assim, a experiência que algo seja bom inclui um aspecto subjetivo (para alguém) e a intenção que leva um homem a preferir algo.
Ética contemporânea e relativismo ético
As discussões sobre as questões a respeito do conceito de bem supremo, ou os debates sobre se o bem é o bem individual ou coletivo, se parte do particular para o geral ou vice-versa, tem encontrado certo consenso no sentido de que o bem só é possível quando compartilhado ao nível social.
Assim, o ético se faz a partir do todo social e não a partir da ação individual.
Deste modo, torna-se necessária a noção de uma equidade cultural que possibilitaria a uniformidade de valores e consequentemente em uma única subjetividade de valores morais e sociais que uniformizasse também as expectativas e os desejos individuais. Caso contrário, esta posição seria utópica e desprovida de valor prático uma vez que o bem se relativiza a partir do valor cultural que o fundamenta como um bem próprio e típico do ponto de vista de uma dada Cultura. Estes ideais são direta ou indiretamente a raiz do que se convencionou chamar de Globalização.
A Globalização tem tido diversos efeitos sobre os sistemas de organização das sociedades, seja ao nível econômico, seja ao nível ideológico e cultural. Dentre estes efeitos, destaca-se o aprofundamento de uma ética industrial na qual o desenvolvimento econômico se sobrepõe ao desenvolvimento social.
A Ecologia Social, integrando os estudos do homem e de seus ecossistemas através da compreensão da direta correlação entre natureza e cultura, demonstra que as relações deste com a sociedade passam necessariamente pela sanidade de suas relações não só com os demais membros de sua espécie, como também pelo modo relacional que estabelece consigo próprio e com seu ambiente. O esfacelamento deste conjunto inviabiliza qualquer tentativa de desenvolvimento.
Félix Guattari, em seu livro As três ecologias, alerta para as consequências daquilo que ele considera como “o império de um mercado mundial que lamina os sistemas particulares de valor, que coloca num mesmo plano de equivalência os bens materiais, os bens culturais, as áreas naturais.” Para outros autores, os desenvolvimentos social e cultural estão mais diretamente associados à instituição de uma ética social.
Não há desenvolvimento social 4 sem antes a formação de uma ética que baseie os pressupostos fundamentais de uma sociedade e, todo o problema do desenvolvimento, segundo estes autores, reside justamente na ausência desta ética por parte, não apenas dos governos, mas também do próprio modelo de ciência que arbitra o sistema teórico de sustentação das políticas governamentais.
Aula 2: Bioética – História e princípios básicos
História da Bioética
As bases filosóficas da Bioética começaram a ser mais bem definidas após a Segunda Guerra Mundial, quando o mundo ocidental, chocado com as práticas nazistas executadas pretensamente em nome da ciência, cria um código ético para normatizar os estudos e experiências relacionados a seres humanos.
Deste episódio, fortalece-se também a ideia de que a ciência (ou qualquer outra forma de progresso) não pode ser mais importante que o homem. Assim, tecnologias e desenvolvimento técnico devem ser controlados para acompanhar a consciência da humanidade sobre os efeitos que eles podem ter, nos indivíduos, no mundo e na sociedade.
Bios (vida) + Ethos (relativo à ética)
Oficialmente, o registro inicial do termo “Bioética” deu-se em 1971, no livro "Bioética: Ponte para o Futuro", do biólogo e oncologista americano Van R. Potter. e sua concepção compreende o campo disciplinar compromissado com o conflito moral na área da saúde e da doença dos seres humanos e dos animais não humanos.
O objetivo primordial da Bioética é discutir as questões relativas à vida e a saúde, principalmente as que surgiram a partir de inovações tecnológicas posteriores aos debates éticos tradicionais, sob um enfoque humanista e assim, evitar que estes debates se restrinjam a aspectos puramente tecnicistas, esquecendo-se de que tratamos de aspectos delicados e extremamente complexos.
Não se poderia admitir que aspectos como os provocados pelas controvertidas questões do aborto e da eutanásia, ou as discussões cada dia mais prementes acerca da biossegurança, da biotecnologia e muitos outros associados, fossem discutidos sob o prisma de antigas abordagens (muitas vezes preconceituosas ou simplesmente dogmáticas) e sem uma análise transdisciplinar mais ampla. Por isso, a Bioética engloba áreas que abarcam aspectos práticos e normativos, através do biodireito e aspectos teóricos e filosóficos, como o biopoder.
John Finnis e outros estudiosos da ética e da bioética que se contrapunham a esta abordagem, argumentam que a questão da maximização do prazer (ou da qualidade de vida) não pode se impor (como uma equação matemática) eticamente a aspectos morais e a valores mais amplos do que o prazer.
Segundo estes autores, temas como o aborto ou a eutanásia, não podem ser moralmente debatidos em termos de satisfatoriedade ou qualidade de vida. Ou, em outras palavras, não podemos sustentar a defesa do aborto simplesmente pelo fato de que a gestante se priva de situações ou gratificações em função da gravidez.
O que Finnis irá propor é uma Bioética fundamentada em aspectos filosóficos mais clássicos e moralmente sustentáveis. 
Assim, para solucionar questões éticas práticas, decorrentes de conflitos e controvérsias da interação humana e de suas práticas médicas ou científicas, a bioética se fundamenta em uma tríplice atuação
Descritiva
Voltada para a  descrição e análise destes conflitos.
Ex: Divulgar melhor a Declaração Universal sobre a Bioética adotada pela Unesco em 2005 foi uma das maiores preocupações manifestadas pelo Comitê Internacional de Bioética reunido entre os dias 26 e27 de outubro, em Paris.
Durante dois dias, representantes dos 36 países que compõem o Comitê discutiram os relatórios elaborados por grupos de trabalho em torno de três temas: a vulnerabilidade humana e integridade pessoal, a clonagem humana e governança internacional e as implicações éticas da prática da chamada medicina tradicional.
No encontro, o Brasil encaminhou proposta para criação de comitês regionais de Bioética para melhor difundir os princípios da Declaração da Unesco.
Normativa
Com relação a tais conflitos, no duplo sentido de proscrever os comportamentos que podem ser considerados reprováveis e de prescrever aqueles considerados corretos
Ex:
a) O Conselho Federal de Medicina (CFM), através da Resolução nº 1.956/2010, publicada no dia 25 de outubro no Diário Oficial da União, determinou que médicos não poderão indicar para seus pacientes marcas de órteses, próteses ou materiais implantáveis. O conselheiro Antônio Pinheiro, coordenador da comissão que elaborou a resolução, explicou que o objetivo é reduzir os conflitos existentes entre médicos e operadoras de planos de saúde, e também com instituições públicas, quando da indicação de uso desses materiais.
Protetora
No sentido de amparar, na medida do possível, todos os envolvidos em alguma disputa de interesses e valores, priorizando, quando isso for necessário, os mais “fracos” (Schramm, F.R. 2002. Bioética para quê? Revista Camiliana da Saúde, ano 1, vol. 1, n. 2 – jul/dez de 2002 – ISSN 1677-9029, pp. 14-21).
Ex: O número de processos por erro médico recebido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) mais que triplicou nos últimos seis anos. De 2002 até o fim do ano passado, o volume de ações passou de 120 para 398, segundo a Assessoria de Imprensa do tribunal. No total, tramitam no STJ atualmente 471 casos, a maioria questionando a responsabilidade exclusiva do médico e não das instituições.
Mesmo com o aumento das denúncias por parte da população, a estatística ainda está muito aquém da realidade, na opinião de Lígia Bahia, médica e vice-presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), do Rio de Janeiro. "No Brasil há um sub-registro de erros médicos, a gente só vê a ponta do iceberg, não temos dimensão do iceberg inteiro"
Princípios básicos
O princípio do duplo efeito
Uma situação frequente é a ocorrência de uma determinada ação que acarreta em dois efeitos concomitantes, um bom e outro mau. Apesar de buscarmos o primeiro resultado, ele sempre traz consigo um efeito colateral indesejável, porém inseparável.
A primeira dessas condições refere-se ao fato de que a ação em si não deve ser má. Isso significa que o mal não pode ser meio para a produção do bem, assim como um ato mau não pode ser moralmente aceito, mesmo que produza benefícios.
Dessa forma, as consequências de um ato são diferentes do ato em si. O efeito negativo é aceito 
A segunda condição diz respeito à existência de uma proporcionalidade entre os efeitos colaterais negativos e os benefícios decorrentes da ação. Os benefícios precisam ser maiores do que os malefícios da ação. Um ato no qual os efeitos negativos sejam muito maiores do que o bem que ele possa
O princípio da totalidade
Este princípio se origina do sistema psicológico da Gestalt que sustenta que:
“O todo é mais do que a soma de suas partes”.
Assim, as partes do corpo não podem ser compreendidas de modo dissociado da unidade física.
Em outras palavras, isso significa dizer que não podemos dispor das partes de nosso corpo sem analisarmos o que isso irá promover em termos da preservação de nossa saúde geral.
A amputação de um órgão ou parte do corpo, por exemplo, precisa ser justificada em função de um dano permanente que não possa ser alterado e que implique em prejuízos para a saúde geral do corpo. Ou, em situações de doação a terceiros, o quanto esta remoção irá ou não afetar as condições de saúde geral do doador (em termos de proporcionalidade ao bem produzido ao outro).
Meios ordinários e extraordinários de tratamento
Um procedimento padrão no tratamento de alguma enfermidade se traduz pela aplicação de medicamentos ou processos terapêuticos já amplamente testados, de acesso disponível e que possuem eficácia comprovada na produção de resultados. Este tipo de procedimento, chamamos de meios ordinários (comuns).
Existem, no entanto, situações em que estes procedimentos não logram êxito, nestes casos, é preciso lançar mão de procedimentos que ao contrário dos primeiros, são muitas vezes caros, produzem efeitos colaterais indesejáveis e ainda assim, não tem sua eficácia plenamente comprovada. São os chamados meios extraordinários.
é extremamente importante do ponto de vista ético, na medida em que só se justifica a aplicação de um meio extraordinário se os meios ordinários já tiverem sido tentados e demonstrados sua ineficácia no caso em questão
Justiça
Critérios de justiça estão diretamente associados aos aspectos éticos e não poderiam deixar de estar, também, vinculados à Bioética.
A justiça é o conceito pelo qual cada um deve receber o que lhe é merecido por direito ou pela ação de seus atos. Assim, casos semelhantes devem ser tratados de modo semelhante e casos diferentes tratados de modo diferenciado..
Dentre os padrões de aplicação dos critérios de justiça, temos:
Justiça comutativa 
Define padrões relativos à equidade nos mais variados tipos de trocas ou relações comerciais como, por exemplo, as formas de determinação de preços e salários.
Justiça retributiva 
Estipula sanções legais para a violação das leis e que determina os meios de garantia que o que é devido seja pago ou restituído.
Justiça distributiva 
Regula a partilha de bens e benefícios sociais, garantindo a cada um o que lhe é devido na distribuição de um todo. Todos estes aspectos estão intrínsecos na aplicação da Bioética, mas a justiça distributiva, em particular, tem se demonstrado uma área bastante sensível, na medida em que a obtenção de recursos de saúde interfere diretamente em muitas questões e problemas inerentes à Bioética.
Santidade da vida humana 
Como vimos, quando John Finnis se opõe à ética industrial, o objetivo central de sua crítica se localizava na restauração do conceito de sacralidade da vida humana. Não precisamos, necessariamente, considerar esta concepção sob um ângulo religioso, mas é importante percebemos que a vida é o valor maior a ser preservado.
Desta forma, qualquer intervenção ou interferência produzida sobre ela, precisa obrigatoriamente ser avaliada em termos éticos e morais e deve ter o sentido de sacralidade como paradigma central de suas considerações. Muitos autores preferem o uso do termo dignidade da vida humana para se reportar a este sentido (em oposição ao sentido de santidade da vida).
Mais importante do que o termo utilizado ou o sentido filosófico dado, é a consciência da necessidade de respeito e preservação na aplicação de ações e direitos associados a este valor. Daniel Callahan (1972) identificou cinco elementos críticos no conceito de santidade (ou dignidade) da vida humana
Sobrevivência da espécie humana.
Preservação das linhas familiares.
O direito dos seres humanos terem proteção de seus companheiros.
Respeito por escolhas pessoais e autodeterminação, que inclui integridade mental e emocional.
Inviolabilidade corporal: Meu corpo, com seus órgãos, sou eu mesmo.
Aula 3: Avaliação de riscos e benefícios em pesquisas biomédicas
Surgimento da pesquisa biomédica
Julgamento de Nuremberg
Uma das consequências impostas aos criminosos nazistas ao fim da guerra foi o chamado julgamento de Nuremberg. Mundialmente conhecido, este foi constituído por um tribunal militar internacional que efetuou os julgamentos dos primeiros criminosos de guerra (dentre eles 20 médicos) e ocorreu entre 1945 e 1946 na cidade alemã de Nuremberg. Em função deste julgamento, foi elaborado em 1947, o chamado Código de Nuremberg. o código de Nuremberg surge como um importante marco na história da ética envolvida em pesquisas médicas.
Em síntese, ele determinava que deveria haver consentimento prévio e voluntáriode todos os sujeitos envolvidos em pesquisas e para garantir que não haveria indução à participação, os sujeitos deveriam receber informações sobre riscos, objetivos e procedimentos experimentais.
Determinava também que toda pesquisa deveria apresentar a possibilidade de resultados não alcançáveis por outros procedimentos não invasivos e exigia a realização de experimentos anteriores em animais.
Esta foi a primeira legislação moderna que visou o controle sobre atuações científicas de riscos em seres humanos.
Declaração de Helsinque
Quase vinte anos depois, em 1964, foi criado pela Associação Médica Mundial, um novo e mais elaborado documento, conhecido pelo nome de Declaração de Helsinque. A Declaração passou no decorrer dos anos por diversas alterações e revisões, tendo sido a última, até o momento, efetuada em 2008, na 59ª Assembleia Médica Mundial, realizada em Seul na Coreia do Sul. A Declaração de Helsinque é considerada o mais atual e importante documento mundial sobre a ética em pesquisas na área da saúde e tem servido como base para quase que a totalidade de todos os procedimentos regulatórios sobre pesquisa biomédica.
Este documento foi dividido em três partes principais:
Princípios básicos 
Nos princípios básicos a declaração procura seguir os princípios gerais da Bioética, ressaltando os aspectos morais envolvidos nos procedimentos e experimentos científicos e na necessária proporcionalidade entre os riscos envolvidos e os benefícios advindos destas pesquisas.
Pesquisa médica combinada com cuidados profissionais 
Na parte referente à pesquisa clínica combinada com o cuidado profissional, o documento aborda a possibilidade da aplicação de meios extraordinários de tratamento (pesquisas experimentais) desde que previamente consentidos e que a pesquisa traga perspectiva de reversão da patologia do próprio paciente.
Pesquisa médica combinada com cuidados profissionais 
No que diz respeito à pesquisa clínica não terapêutica, a declaração de Helsinque obriga o médico pesquisador a se responsabilizar pela saúde do paciente no qual os procedimentos experimentais são efetuados e considera que, apesar do necessário consentimento explicito, consciente e plenamente justificado do paciente, a responsabilidade sobre danos ou consequências é sempre do médico pesquisador. Podendo ainda o sujeito, objeto da pesquisa, cancelar seu consentimento ou solicitar seu encerramento a qualquer momento.
A bioética no Brasil
O primeiro documento brasileiro a tratar das questões éticas sobre pesquisas em seres humanos foi elaborado em 1988.
Tratava-se da Resolução nº 1 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) que regulamentava o credenciamento de centros de pesquisa e recomendava a criação de comitês de ética nas instituições de saúde (CEP’s). Estes comitês multidisciplinares têm como função analisar as pesquisas em seres humanos nas diversas áreas de conhecimento, bem como fomentar a discussão sobre a Bioética.
a Resolução 01/88 mostrou-se ainda incipiente e para complementá-la surgiu, oito anos após, um novo documento nacional abordando os aspectos éticos em pesquisa. A Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Este novo documento, que é ainda hoje a legislação regulatória geral vigente neste aspecto, nasceu de um amplo debate entre a comunidade científica e representantes da sociedade civil, e foi elaborado pelo Ministério da Saúde com o intuito de normatizar as diretrizes de todas as pesquisas que envolvessem seres humanos no território nacional.
Tomando por base os documentos internacionais e igualmente centrada nos princípios gerais da Bioética, a Resolução 196/96 instala ainda a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), instância colegiada, de natureza consultiva, deliberativa, normativa, educativa e independente, vinculada ao Conselho Nacional de Saúde.
Como instância superior e reguladora dos CEP’s, a CONEP é composta por 13 membros sendo cinco personalidades destacadas no campo da ética e saúde e oito personalidades de atuação em outras áreas. Atualmente, qualquer pesquisa só consegue publicação nas revistas científicas nacionais ou internacionais, após aprovação prévia dada por um comitê de ética institucional.
O objetivo maior de todos estes documentos citados é assegurar os direitos à integridade e à preservação da dignidade dos pacientes envolvidos em pesquisas e regulamentar os deveres e responsabilidades da comunidade científica e do Estado, na medida em que a existência de riscos é uma característica inerente às pesquisas em seres humanos.
As pesquisas biomédicas
A classificação ou definição precisa do conceito de risco é sempre algo controverso e que implica em aspectos subjetivos e muitas vezes culturais ou ideológicos.
Antiga Resolução 01/88
Classificava os riscos de uma pesquisa em risco mínimo e risco maior que mínimo.
Resolução 196/96
Ao revogar a anterior, eliminou a classificação de riscos e faz uma assertiva mais geral ao determinar, em sua parte V – RISCOS E BENEFÍCIOS, que “considera-se que toda pesquisa envolvendo seres humanos envolve risco”.
A Resolução 196/96 complementa, ainda, definindo que os danos podem ser imediatos ou tardios e individuais ou coletivos. Desta forma, estabelece o entendimento de risco como a possibilidade de dano (previsto ou não) ao sujeito da pesquisa ou, indiretamente, à coletividade como consequência da mesma.
Em maior ou menor grau, estes riscos só se tornam aceitáveis quando a finalidade da pesquisa o justificar pelos seguintes critérios básicos:
Se a pesquisa oferecer elevada possibilidade de entendimento, prevenção ou alívio do problema que afeta o sujeito.
Se o benefício esperado for de grande importância ou se o benefício for igual ou maior que o de outra alternativa já conhecida.
Em 1994, no livro “Ethics of scientific research” (Éticas da Pesquisa Científica), a Dr.ª Kristin Sharder-Frechette (in José Roberto Goldim – O Princípio da Precaução) ressalta que não se pode considerar como inexistente um risco desconhecido, ou seja, do qual não temos ainda as possíveis dimensões de sua ocorrência. Por isso, procedimentos de análise prévia e prevenção de riscos são tão importantes em pesquisas científicas
Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento (CNUMAD) ou simplesmente Rio 92 
aspectos voltados para o desenvolvimento sustentável estabeleceu um documento, chamado Agenda 21, no qual foi formalmente retomado o antigo preceito grego conhecido como Princípio da Precaução. Seu sentido original, reporta-se ao cuidado necessário para que seja possível antecipar danos à saúde ou à segurança das pessoas.
Segundo este conceito, mediante a ausência de certeza científica da inexistência de riscos de danos, devem ser tomadas todas as medidas necessárias na prevenção de efeitos indesejáveis.
Especificamente quando falamos de intervenções clínicas ou científicas em saúde, estes efeitos indesejáveis recebem o nome de “eventos adversos”. Segundo Renata Mahfuz Daud Gallotti:
Eventos adversos (EAs) são definidos como complicações indesejadas decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença de base.
Estes eventos podem ou não ser decorrentes de erros ou ocorrer como consequências diretas das intervenções sobre o sujeito. Reduzir sua ocorrência é, além da principal função da aplicação do Princípio da Precaução, uma preocupação constante em profissionais eticamente comprometidos e uma das atribuições básicas dos CEP’s.
Aula 4: Transplante de órgãos e tecidos
O transplante de órgãos no Brasil
Direitos fundamentais
O transplante de órgãos e tecidos implica uma sequência de eventos que, desde a doação até a efetivação do transplante, abarca alguns direitos fundamentais pertinentes ao doador e ao receptor.
Direito à vida, à formação dos direitos de personalidade, à integridade física e ao direito ao corpo, em particular, à liberdade de consciência e ao poder de dispor do próprio corpo.
Dignidade e aos direitos essenciais da pessoa que são, inclusive, considerados como cláusulas inatingíveispor diversas constituições democráticas pelo mundo, ou seja, não podem ser alterados por legislações.
Estes debates estão associados a aspectos que vão desde a origem dos órgãos e tecidos, até a forma de obtenção e ao tipo de procedimento realizado para o transplante.
Vamos começar pela origem dos órgãos destinados a transplantes. Existem basicamente três fontes de órgãos e tecidos utilizáveis. Este material pode ser coletado de:
Animais
Neste caso chamamos de xenotransplantes. por enquanto, são apenas uma possibilidade teórica.
Os defensores desta técnica ressaltam os argumentos de que esta possibilidade diminuiria muito o tempo de espera por órgãos e muitas vidas poderiam ser salvas. dificuldades técnicas que ainda precisam ser vencidas. A principal delas se refere às rejeições e à possibilidade de transmissão de vírus não humanos para os receptores. Além destas, há ainda aspectos éticos envolvidos como o direito ou não de humanos em utilizar-se de animais para fins de retirada de órgãos.
Seres humanos vivos
São os chamados alotransplantes intervivos.
O alotransplante intervivos, naturalmente implica na utilização de órgãos e tecidos específicos e na necessidade de respeitar-se ao preceito ético da não maleficência do doador. Isto é, não podemos promover uma doação se a mesma produzir no doador algum tipo de dano ou prejuízo a sua saúde geral. Estes aspectos já estavam dispostos na Lei 9.434/97 (Lei dos Transplantes) que estabelece em seu capítulo III, parágrafo 3, que:
Só é permitida a doação referida neste artigo quando se tratar de órgãos duplos, de partes de órgãos, tecidos ou partes do corpo cuja retirada não impeça o organismo do doador de continuar vivendo sem risco para a sua integridade e não represente grave comprometimento de suas aptidões vitais e saúde mental e não cause mutilação ou deformação inaceitável, e corresponda a uma necessidade terapêutica comprovadamente indispensável à pessoa receptora.
Seres humanos mortos
Que chamamos de alotransplantes de doador cadáver. de fato o mais comumente utilizado para a grande maioria dos casos e a principal questão ética envolvida diz respeito ao critério de morte, na medida em que esta precisa ser atestada para que se promova a remoção do órgão. O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1480/97, alterou o critério de morte que anteriormente estava vinculado à falência cardiorrespiratória para a morte encefálica, possibilitando com isso, grande avanço na viabilidade e efetividade das doações. Assim, neste tipo de doação por cadáver, a questão, hoje, resume-se praticamente à forma de obtenção dos órgãos.
Voluntariedade e espontaneidade no ato de doar
No bojo desta questão, reside o questionamento acerca do fato de sermos ou não donos de nosso corpo. O que pode não ser uma questão tão simples quanto parece como vimos em nossa aula 2 nos princípios éticos da santidade da vida e da totalidade.
Ser dono implica na relação de posse o que, a princípio, só se estabelece em relação a coisas (objetos) e em poder dispor destes objetos em função exclusivamente de sua vontade. Não é assim que o corpo é concebido atualmente. As partes do corpo não podem ser dissociadas na noção integral de pessoa. Pertencem ao conjunto da nossa identidade. Não são coisas e muito menos podem ser utilizadas independentes da vontade.
As formas de obtenção de órgão são comumente distribuídas pelas seguintes modalidades:
Doação voluntária, Consentimento presumido e Manifestação compulsória ou abordagem de mercado
A doação voluntária é aquela realizada através da vontade expressa do doador quando em vida.
Até 1997, no Brasil, os órgãos só poderiam ser utilizados se a pessoa tivesse assim procedido. A partir daquele ano, a legislação brasileira substituiu a doação voluntária pelo consentimento presumido. Por esta modalidade presume-se que todo cidadão é um doador em potencial a menos que tenha expressado vontade contrária. Assim, se não há manifestação explicita da negativa de doação, as equipes de saúde podem proceder a retirada dos órgãos.
Em 1998, através de medida provisória e em 2001 promulgada pela Lei 10.211/2001 (que alterou alguns dos dispositivos da Lei dos transplantes original de 1997) a legislação brasileira 1 substitui este critério pelo do consentimento familiar, onde o cônjuge ou parente na linha sucessória assume a responsabilidade pela autorização da doação.
A chamada manifestação compulsória defende o conceito de que todo cidadão deve fazer formalmente a opção entre ser ou não um doador e a abordagem de mercado defende a possibilidade de incentivos financeiros à família do doador como forma de estimular as doações voluntárias.
De modo geral, podemos resumir os aspectos vinculados à questão da doação de órgãos a um conjunto de princípios éticos gerais, nos quais, se vinculam intrinsecamente as questões dos transplantes. São eles:
Princípio da intangibilidade corporal 
Associa de modo absoluto o corpo à identidade pessoal, e assim, estende ao corpo do indivíduo (e às suas partes) os mesmos princípios de dignidade e indisponibilidade por terceiros que regem os direitos da pessoa. O sentido de integridade, portanto, fica compreendido sob a perspectiva da integridade pessoal ampla, não sendo possível separar o “eu físico” do psíquico, compondo ambos uma única identidade. Assim, intervenções no corpo são sempre interpretadas como intervenções na integridade pessoal.
Princípio da solidariedade 
Considera que o ato de doar órgãos inclui-se na possibilidade que os indivíduos têm de sacrificar sua individualidade em detrimento do bem da comunidade (de outros), desde que estas doações não impliquem em comprometimento da vida ou da saúde geral da pessoa.
Princípio da totalidade 
Entende o corpo como uma unidade, sendo cada parte do mesmo avaliada de acordo com o todo. Assim, cada parte (membro, órgão ou função), só pode ser sacrificada em função da unidade do corpo, ou seja, desde que isso seja útil para o bem-estar de todo o organismo ou que em caso de doação a terceiros, não comprometa a integridade geral.
A estes princípios éticos gerais, somam-se ainda aspectos específicos que se traduzem em princípios do biodireito próprios para as situações de transplantes. Dentre eles, destacam-se:
Princípio da autonomia
Pelo qual qualquer coleta de tecidos ou órgãos tem de passar pelo consentimento do doador.
Princípio da confidencialidade
Pelo qual se preserva o direito do indivíduo doador em decidir qual a informação sua que autoriza a veiculação ao receptor e qual quer manter em anonimato
Princípio da gratuidade
Estabelece que o órgão ou tecido apenas poderá ser dado e nunca vendido, visto que não se trata de objetos e sim partes da própria individualidade.
Princípio da não discriminação
Em que a seleção dos receptores só pode ser feita mediante critérios médicos.
Aula 5: Ética e reprodução humana
Novas tecnologias
Sempre que a tecnologia avança, seja em que campo for, ela traz consigo outros fatores paralelos à evolução do conhecimento. O mais pragmático destes fatores está no próprio uso destas novas tecnologias. Assim como o laser pode ser usado para curar, pode também ser utilizado para fins bélicos. Não podemos confundir a tecnologia em si, com o uso que se fará dela.
O fato é que novas tecnologias implicam em novas ferramentas que podem alterar hábitos, eliminar ou transformar comportamentos, inaugurar novas possibilidades e uma série infindável de ações que se transformam em função delas.
Assim tem sido em relação às alternativas de manipulação genética, no desenvolvimento de técnicas de transplantes e também nos aspectos relacionados à fertilização e reprodução humana.
Estes procedimentos levantam não apenas questões éticas individuais, relativas aos direitos da pessoa e ao modo como pretendem se beneficiar destas tecnologias, mas também nos incitam às questões relativas à saúde coletiva, na medida em que, em geral, estas tecnologias vêm associadas a novos instrumentos de diagnóstico e tratamento e, por isso, implicam em princípios de justiça e alocaçãode recursos na área de saúde que, normalmente são escassos e caros.
Vida humana
As questões éticas envolvidas nos procedimentos ligados à reprodução humana abarcam uma série de aspectos, mas seu conceito básico é:
O objetivo da reprodução é a geração da vida.
Nesse sentido, podemos refletir:
Para a Igreja católica
1987
A Igreja Católica possui um extenso documento intitulado “Instrução sobre o respeito à vida humana em suas origens e a dignidade da procriação em resposta a determinadas questões da atualidade” . Neste documento (Donum Vitae) datado de 1987, fica formalmente estabelecido que, pela perspectiva da Igreja, o início da vida humana se dá no momento em que ocorre a fecundação
2008
Mais recentemente, em 2008, publica outro documento sobre aspectos de Bioética ligados à dignidade humana onde reforça este entendimento e considera como lícitas as tecnologias de fertilização que auxiliam os casais a procriarem desde que estas respeitem a preservação do ato procriativo em si e considera moralmente ilícitas as tecnologias que dissociam a procriação do ato sexual como a criogenia ou a fecundação “in vitro”.
aspectos do desenvolvimento embrionário. Alguns destes critérios vinculam o início da vida humana:
3 a 4 semanas
Ao início dos batimentos cardíacos.
8 semanas
Ao surgimento da atividade do tronco cerebral.
12 semanas
Ao início da atividade neocortical.
20 semanas
Ao surgimento dos movimentos respiratórios.
28 semanas
Ao aparecimento do ritmo sono-vigília.
18 a 24 meses pós-parto
Há ainda quem defenda que o ser humano se caracteriza apenas a partir do surgimento da consciência e do “comportamento moral” 1.
Reprodução assistida
Independente da questão da gênese do ser humano, talvez o mais importante tema ético da atualidade no que se refere à reprodução, seja mesmo o debate sobre os procedimentos de reprodução assistida.
Século XVIII
Desde esse século J. Goldim relata que já existem relatos médicos sobre a tentativa de realização deste tipo de intervenção.
1978
Apenas nesse ano, com o nascimento de Louise Brown (que ficou notoriamente conhecida como o primeiro “bebê de proveta”) na Inglaterra, as técnicas de fertilização “in vitro 1” chegaram ao conhecimento do grande público e também ganharam mais interesse nas pesquisas médicas especializadas.
1981
O nascimento desta criança foi de tal importância para o desenvolvimento cientifico e tecnológico na área da saúde que foi instituído na Inglaterra, em 1981, um comitê de investigação sobre fertilização humana e embriologia (Committee of Inquiry into Human Fertilization and Embriology), vinculado ao Ministério da Saúde britânico com o objetivo de desenvolver um relatório sobre as implicações éticas, sociais e legais provenientes da utilização desta nova biotecnologia.
O resultado deste comitê foi a publicação, três anos após sua instalação, do chamado Relatório Warnock (em referência a Mary Warnock, presidente do comitê). Grande parte dos aspectos da Bioética e do Biodireito atuais é pautada no texto deste relatório.
Década de 90
A partir da década de 90 as sociedades médicas mundiais passaram a inserir diretrizes éticas relativas às tecnologias de reprodução em suas normatizações.
No Brasil, em 1992, o Conselho Federal de Medicina, seguindo as mais avançadas legislações mundiais e igualmente fundamentado no Relatório Warnock, instituiu com a Resolução CFM 1358/92, as Normas Éticas para Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida.
Atualmente, está em vigor a Resolução CFM 1957/2010 que revoga a anterior (após 18 anos) alterando alguns poucos aspectos, dentre os principais a substituição do termo “pré-embriões” por “embriões” e a introdução de um item que afirma que:
Não constitui ilícito ético a reprodução assistida post mortem desde que haja autorização prévia específica do (a) falecido (a) para o uso do material biológico criopreservado, de acordo com a legislação vigente.
Uma série de ramificações temáticas de cunho ético está associada, de modo mais ou menos direto à questão da reprodução assistida. Existem aspectos éticos vinculados ao:
01
Consentimento informado. ( não permitido )
02
Seleção de sexo da criança. ( permitido )
03
A doação de espermatozoides, óvulos, embriões. ( permitido )
04
A seleção dos embriões com bases na evidência da possibilidade de doenças congênitas. A maternidade substitutiva. ( permitido )
05
A clonagem. ( não permitido )
06
A criopreservação de embriões. E muitos outros.( permitido )
INSEMINAÇÃO 35 ANOS 02, 40 ANOS 03 E 45 ANOS 4.
O MAXIMO DE IDADE DA MULHER PARA INSEMINAÇÃO E 50 ANOS
A questão da doação de gametas 3, por exemplo. A Resolução CFM 1957/10 institui que a doação deve preservar o anonimato entre receptores e doadores. O argumento principal é de que isso evitaria problemas futuros relativos às situações emocionais e legais com repercussões no desenvolvimento psicológico da criança. Esta perspectiva, no entanto, também não é consensual. Enquanto alguns especialistas acreditam que ela permite aos pais criar seus filhos exclusivamente em função de suas influências socioculturais, outros discordam e afirmam que o desconhecimento da origem genética interfere na completa percepção de sua identidade pessoal.
Em alguns países o anonimato não é obrigatório e ,ainda assim, não há uma posição técnica definida em relação aos benefícios ou não deste sigilo para o desenvolvimento psicossocial da criança e/ou para o acompanhamento clínico de futuros problemas congênitos que venha a apresentar.
Outra questão associada à reprodução assistida envolve a possibilidade de gestação em casais homossexuais femininos. A legislação autoriza que mulheres utilizem sêmen doado para gestação independente da existência de vínculo familiar formal.
Há, no entanto, intenso debate ético neste aspecto, que envolve o conceito de família, a admissão do casamento entre homossexuais e a equivalência de procedimentos para adoção e fertilização.
No Brasil, assim como em muitos outros países, a adoção de crianças por homossexuais tem sido admitida legalmente, o que indica também a tendência à aceitação da fertilização assistida para casais homossexuais femininos. Desta forma, por uma perspectiva ética, seria lícito estabelecer uma equivalência entre o que poderia ser chamado, segundo Goldim, de “fertilização legalmente assistida” (adoção) e a fertilização assistida pela concepção médica de intervenção clínica no processo.
Aborto
No sentido inverso da reprodução como criação da vida, o aborto se associa a ela pelo enfoque conceitual ou ideológico do princípio da vida humana e de quando a interrupção gestacional é simplesmente um procedimento clínico e quando passa a ser um crime contra a vida.
Existem condições previstas na legislação brasileira para a autorização de abortos legais (estupro e risco de vida materno) e propostas que flexibilizam estas condições estendendo-as à existência de anomalias fetais que implicam na possibilidade de doenças congênitas graves e irreversíveis (anencefalia, por exemplo).
Naturalmente que todas estas motivações ou condições, independente de aspectos legais, são profundamente conflitantes em termos éticos, pois implicam no direito a impedir o desenvolvimento da vida em função de critérios nem sempre absolutos.
O código penal brasileiro, que em seu artigo 128 desqualifica o aborto como crime em caso de gestação proveniente de estupro não especifica até que momento da gestação esta pode ser interrompida. Também não estabelece os procedimentos legais necessários para a qualificação comprovada do estupro. Assim, a existência de um boletim de ocorrência policial contra um suposto sujeito desconhecido pode facilmente promover uma autorização legal para o aborto. Isso, sem ainda considerarmos as mais de 3.000 liminares concedidas para o abortamento legal em função de anomalias fetais. Os debates éticos a respeito do aborto estão longe de ser encerrados e tanto na esfera jurídica quanto filosófica dificilmente encontraremos consenso em um aspecto que depende tão diretamente de valores morais, religiosos e culturais.Aula 6: Ética e eutanásia
Morte
A consciência de que a morte é um evento natural e indubitável para os seres vivos, não diminui seu impacto sobre nós e sempre representa uma situação de extrema dificuldade para os profissionais de saúde que lidam com pacientes em condições terminais.
Uma série de questões éticas e morais afloram no contexto da terminalidade da vida, associadas a aspectos tão distintos quanto os direitos do paciente em relação à verdade sobre suas reais condições, os objetivos da atuação médica ou aos paradoxos entre a consciência e a legalidade.
Eutanásia
A palavra “eutanásia” tem origem grega e representa, literalmente, “boa morte”. É comumente entendida como a prática pela qual o médico abrevia a vida de um paciente incurável.
Esta tem sido uma das questões da bioética e do biodireito mais complexas e discutidas, na medida em que, se a proteção da vida é um princípio básico do Estado, também são direitos básicos da pessoa o respeito à autonomia e à vontade próprias.
Assim, o fato de alguém desejar encerrar com sua dor, antecipando sua morte iminente, ou o desejo de um ente querido em por fim ao sofrimento de alguém sem chances de recuperação também não pode ser simplesmente ignorado.
Um dos casos mais emblemáticos foi o da italiana Eluana Englaro. Eluana sofreu um acidente de carro em janeiro de 1992 e permaneceu 17 anos em estado vegetativo, só vindo a falecer em fevereiro de 2009. Durante estes 17 anos, esta moça foi foco de uma das mais intensas batalhas judiciais envolvendo o chamado “direito à morte digna”. Seu pai teve o pedido de autorização para desligamento dos aparelhos que forneciam alimento a ela aceito e negado através de recursos inúmeras vezes. Quando finalmente, em fins de 2008 as leis italianas foram alteradas em função da repercussão do caso e foi concedida a autorização, a Igreja interviu e protestou veementemente pelo que considerou uma ação criminosa cometida contra o direito à vida e ameaçou excomungar todos que estivessem associados de alguma forma a este ato. Seu pai conseguiu o desligamento dos aparelhos, mas em fevereiro de 2009, o primeiro-ministro italiano Silvio Berlusconi emitiu um parecer forçando a continuidade da manutenção da vida de Eluana, o presidente Giorgio Napolitano, no entanto, se recusou a promulgar o decreto, gerou uma crise política intensa e poucos dias depois, Eluana morreu.
Para entendermos melhor todas as implicações, éticas, políticas, sociais, morais e religiosas envolvidas, precisamos considerar alguns aspectos básicos.
A atuação médica está fundamentada em dois pilares:
A preservação da vida e O alívio do sofrimento
De modo geral, em condições normais, esses princípios se completam, no entanto, em determinadas situações específicas podem se tornar antagônicos, um deles precisará prevalecer sobre o outro.
Se, nesses casos, considerarmos que a preservação da vida é o valor maior podemos incorrer na chamada “distanásia 1”.( É o nome do ato de prorrogar a vida através de meios artificiais e, muitas vezes, desproporcionais à condição de recuperação do doente.) A manutenção artificial da vida possui implicações que vão desde os aspectos psicológicos conflitivos de familiares até a discussão política da utilização de recursos de saúde em pacientes incuráveis.
Naturalmente que, enquanto houver a mais remota possibilidade de reversão do quadro de morte inevitável deve-se sustentar a manutenção da vida, mas, em caso contrário, o que a ética determina é a priorização do segundo pilar: o alívio do sofrimento.
Bioética
Princípios da Bioética, como a beneficência, a não maleficência, a autonomia e a justiça, seguem uma sequência determinada por condições de saúde e tratamento
Em uma condição de tratamento normal e possibilidade de recuperação plena, evidentemente, o princípio prioritário é a beneficência e o tratamento, mesmo que implique em algum sofrimento, objetiva a preservação da vida..
Em condições, no entanto, em que a cura não é mais uma possibilidade, os objetivos precisam estar direcionados para a não maleficência, isto é, não causar dano ou dor desnecessários e sem justificativa
Tipos de eutanásia
A eutanásia pode ocorrer de algumas formas distintas e, para cada uma destas formas, considera-se uma tipologia com características específicas.
Eutanásia ativa 
Onde é produzida uma ação que objetiva provocar deliberadamente a morte sem sofrimento. Com uma injeção letal, por exemplo.
Desligar os aparelhos.
Apenas três países no mundo (Uruguai, Holanda e Bélgica), atualmente admitem a prática legal da eutanásia ativa. Naturalmente que sem a anuência da Igreja.
Eutanásia passiva 
Caracteriza-se pela interrupção de uma terapêutica que atuava na sustentação artificial da vida. A principal distinção em relação a eutanásia ativa é que nessa é cometida uma ação (injeção letal, por exemplo), enquanto que na eutanásia passiva há uma omissão como a não instalação de um procedimento terapêutico ou seu encerramento.
FIM DA QUIMIOTERAPIA;
A eutanásia passiva e a de duplo efeito tem recebido maior condescendência tanto pela maioria das sociedades médicas quanto por correntes religiosas em função do princípio de “morte com dignidade”.
Eutanásia de duplo efeito 
É quando a morte é promovida indiretamente pelas ações médicas executadas com o objetivo de aliviar o sofrimento de um paciente terminal, como, por exemplo, a morfina que administrada para a dor pode provocar depressão respiratória e morte.
Nestes casos, o objetivo da ação médica não é promover o óbito, mas assume-se seu risco em prol da amenização do sofrimento.
Nesse sentido, a eutanásia pode ser:
Eutanásia voluntária
Quando a morte provocada ocorre em atendimento a uma vontade explícita do paciente. A eutanásia voluntária é muito assemelhada ao conceito chamado de “suicídio assistido”. A distinção está no fato de que na eutanásia a ação é sempre realizada por outra pessoa, enquanto que no suicídio assistido a própria pessoa (mesmo que com auxílio de terceiros) executa a ação que a leva ao óbito
Eutanásia não voluntária
Quando é provocada sem o consentimento do paciente quando este se encontra consciente e em condições de escolher e eutanásia não voluntária, quando é provocada sem que o paciente tenha manifestado seu desejo pelo fato de se encontrar sem condições de se expressar, normalmente em condições de coma ou no caso de recém-nascidos.
Legislação
Do ponto de vista legal, é importante frisar que no Brasil, o Conselho Federal de Medicina através do Código de Ética Médica (2009) em seu Artigo 41 explicita de modo claro a proibição de
Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.
Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.
Entende-se por ações terapêuticas obstinadas a prática da distanásia.
Vejamos a evolução da legislação brasileira sobre esse tema:
2006
O CFM já havia, nesse ano, aprovado a Resolução 1.805 que regulamentava e autorizava aos médicos a prática da ortotanásia 2 (Interrupção de terapêuticas que já não surtem mais efeitos em pacientes terminais, DEIXANDO A DOENÇA TOMAR O SEU RUMO) como forma de desestimular a distanásia (sustentação artificial da vida por tratamentos desproporcionais à condição de recuperação).
.2009
A Justiça Federal, no entanto, entendeu que o Conselho de Medicina não teria autoridade para legislar em relação a esta questão e apenas em 2009 o Senado Federal aprovou o Projeto de Lei 6.715 que exclui a ilicitude da ortotanásia do Código Penal desde que o médico possua o consentimento explícito do paciente ou de seu representante legal. E LICITO.
2010
No final desse ano, a Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados aprovou um substitutivo ao Projeto de Lei original incluindo a necessidade de avaliação do caso por junta médica. O textofinal da lei, até o momento, ainda tramita no Legislativo.
Associação Médica Mundial
Esta postura em relação à eutanásia e à ortotanásia também é a posição assumida pela Associação Médica Mundial. Em uma declaração publicada na 39ª Assembleia Médica Mundial em 1987 na Espanha (Declaração de Madri) e posteriormente reafirmada em 2005, na 107ª Seção do Conselho da Associação Médica Mundial na França, esta afirma que:
Eutanásia, que é o ato de deliberadamente terminar com a vida de um paciente, mesmo com a solicitação do próprio paciente ou de seus familiares próximos, é eticamente inadequada. Isto não impede o médico de respeitar o desejo do paciente em permitir o curso natural do processo de morte na fase terminal de uma doença.
Assim, sustenta-se a posição de que a eutanásia ativa é um ato que contraria os princípios éticos e deturpa a principal função médica de preservar a vida.
A aceitação desta como uma postura médica implicaria autorização legal para matar o que dificilmente será aceito pela comunidade médica mundial, dentre outras razões, pelo fato de alterar os objetivos dos profissionais de saúde e comprometer, severamente, as relações de confiança entre os médicos e seus pacientes.
No entanto, garante a legitimidade da suspensão de terapêuticas quando estas se mostrarem inúteis e estiverem apenas prolongando o sofrimento (ortotanásia).
CUIDADOS PAELATIVOS: MORRER COMO UM PROCESSO NATURAL, EQUIPE MULTIFUNCIONAL, MORTE COMO UM PROCESSO NATURAL, ALIVIO DA DOR.
Aula 7: Ética e epidemias
Inicialmente, veremos como e porque, nestas circunstâncias, os direitos coletivos precisam suplantar os direitos pessoais.
Sistemas éticos
Os sistemas éticos devem considerar um delicado equilíbrio entre os direitos pessoais e a justiça social.
Marx dizia que privilegiar as condições situacionais sem considerar os sujeitos e suas manifestações de vontade pessoal no entendimento ou análise dos processos históricos era um equívoco tão grande quanto entender determinadas tomadas de decisões pessoais sem levar em conta as condições históricas e temporais inerentes aos sujeitos.
Ou seja, do mesmo modo como não podemos analisar os eventos sem compreendermos as pessoas que os produziram, também não podemos compreender as ações pessoais sem entendermos os contextos históricos e temporais nas quais estas pessoas estão inseridas.
Precisamos considerar que as possibilidades de atuação são sempre dependentes das condições do momento da ação.
Esta correlação entre condições situacionais e condutas, valores e direitos, também se reflete em termos éticos. Diversos documentos internacionais como a Declaração Universal dos Direitos Humanos (adotada na Assembleia Geral das Nações Unidas – ONU – em 1948) e nossa própria Constituição de 1988, estão fundamentados nas garantias individuais, coletivas e transpessoais.
Os direitos individuais incluem a vida, a privacidade, a liberdade e a não-discriminação, entre outros. Todos estes direitos devem ser preservados. Contudo, em situações excepcionais como de uma epidemia (Doença disseminada em larga escala local.)1 ou pandemia (Doença disseminada em larga escala mundial EX: TUBERCULOSE ). , estes direitos individuais podem ser suplantados pelos direitos coletivos.
 SURTO: AUMENTO DE UMA DETERMINADA DOENÇA EM UMA DETERMINADA LOCALIZAÇÃO .EX DOENÇA DE CHAGAS NO PARÁ
ENDEMIA - ALGO QUE ACONTECE EM UM DETERMINADO LUGAR E EM UM DETERMINADO PERIODO 
EX: DENGUE NO VERÃO
Em condições normais, os atendimentos de saúde, por exemplo, devem refletir direitos pessoais e posturas que podem não ser consideradas viáveis e oportunas em condições especiais. Neste tipo de situação a alteridade precisa se sobrepor à neutralidade e a ética impõe a consciência de que toda a sociedade é corresponsável.
Todos devem estar engajados em um mesmo esforço solidário, não por dever ou obrigação legal, mas por reconhecer que é este conjunto de ações que nos torna humanos.
Em função disto, alguns direitos pessoais, como a liberdade de ir e vir, por exemplo, podem ser suprimidos se a pessoa doente precisar ser posta em regime de quarentena ou isolamento para não contaminar outras pessoas.
Entende-se que a saúde da população em larga escala é um bem maior do que a manutenção da liberdade de locomoção individual se esta implicar em risco aos demais.
Da mesma forma, também não podemos considerar como quebra da privacidade individual, a comunicação compulsória das informações de pacientes acometidos por doença contagiosa às autoridades sanitárias, pois seu objetivo exclusivo é o controle epidemiológico.
Ou seja, a regra básica em situações epidêmicas é a de que a manutenção dos direitos individuais fica sempre condicionada à preservação dos direitos coletivos.
Pânico
Um dos primeiros e mais imediatos efeitos sociais em situações epidêmicas é o pânico que acomete a população em geral. O desconhecimento sempre nos faz superdimensionar os riscos de uma situação.
Este é um mecanismo de defesa psicológico normal e o profissional de saúde, principal agente de informação nestas situações, precisa compreender esta ansiedade coletiva e atuar de modo a contribuir para a restauração da calma e da ordem pública.
A melhor forma de lidar com estas situações e tranquilizar as pessoas é através do esclarecimento das dúvidas mais frequentes e divulgação de informações claras 3 , objetivas e em linguagem acessível ao público leigo.
Se os riscos não forem corretamente dimensionados, certamente as ações de prevenção também não o serão.
Princípios éticos
Hans Jonas, filósofo alemão contemporâneo (falecido em 1993), fez importantes contribuições à Bioética em suas obras. Um de seus livros mais importantes foi “O Princípio da Responsabilidade” de 1979, onde expõe a necessidade de que os efeitos de nossas ações precisam ser sempre compatíveis com a permanência da vida humana.
Este princípio moral básico influenciou uma série de outros aspectos relativos à ética envolvida em pesquisas, em normas do direito ambiental e, naturalmente na saúde pública também. Um dos conceitos mais atuais e fortemente influenciados pelas ideias de Jonas é o Princípio da Precaução
1992
Nesse ano ocorreu na cidade do Rio de Janeiro a Conferência das Nações Unidas para o Meio Ambiente e o Desenvolvimento, que ficou conhecida pelo nome de ECO 92. Nesta conferencia, foi formulado um importante documento, denominado de Agenda 21, no qual em seu anexo, consta o PRINCÍPIO 15:
Com o fim de proteger o meio ambiente, os Estados deverão aplicar amplamente o critério de precaução conforme suas capacidades. Quando houver perigo de dano grave ou irreversível, a falta de certeza científica absoluta não deverá ser utilizada como razão para se adiar a adoção de medidas eficazes em função dos custos para impedir a degradação do meio ambiente.
Se considerarmos o sentido geral deste princípio (e não o analisarmos apenas pela perspectiva do direito ambiental), veremos que ele trata essencialmente da relação entre o risco existente em uma ação e as medidas necessárias para prevenir os efeitos negativos advindos desta ação. Ou seja, na ausência de absoluta certeza científica sobre os riscos ou danos envolvidos em uma ação, é necessário que tomemos medidas eficazes preventivas de evitação de todas as possibilidades possíveis de danos.
Nenhuma medida preventiva em situações epidêmicas pode ser descartada sem que esteja absolutamente comprovada a ausência de sua necessidade.
Outro importante aspecto ético a ser considerado é o da alocação de recursos de saúde, que sempre se tornam escassos em relação à demanda em condições epidêmicas. Instalações sanitárias, equipamentos, medicamentos, recursos humanos especializados, precisam ter seus critérios de distribuição e priorização claramente definidos.
Torna-se indispensável a conjugação citada no início da aula, entre critérios individuais e coletivos, pois se o critério individual considera o benefício que o tratamento resultará no sujeito doente, o critério coletivo implica na prevenção ou imunização de sujeitos ainda não contaminados, paraque estes não venham a desenvolver a doença
Os profissionais de saúde acostumados a tomar decisões em suas rotinas, sabem que os aspectos éticos são fundamentais no processo decisório. A ética, no entanto, não se baseia em regras estanques, mas na busca pelo bem, pelo correto, pelo que é adequado em uma dada circunstância..
. Estes aspectos se tornam evidentes em situações de alocação de recursos escassos e não se pode decidir exclusivamente em função de fatos objetivos. Valores são componentes determinantes destas decisões. Ainda assim, ou apesar disso, não podemos também abrir mão de critérios de justiça neste processo decisório. E critérios de justiça tendem a ser mais objetivos e imparciais.
Critérios
Dentre estes critérios, José R. Goldim indica a utilização de duas características básicas na classificação da tipologia dos recursos a serem utilizados.
A primeira destas características se refere ao fato de os recursos serem divisíveis ou não.
EX: A CAIXA DE REMÉDIRO PODE SER DADO UM REMÉDIO PARA CADA PESSOA COM OS MESMOS SINTOMAS
A segunda se refere ao fato de serem homogêneos ou heterogêneos em relação à clientela que deles necessita.
EX : O SANGUE E HETEROGINIO POIS A TIPAGEM SANGUINA NÃO PODE SER DADA A TODO MUNDO.
Medicamentos a serem distribuídos para um grupo de pacientes com a mesma patologia é um recurso homogêneo e divisível, na medida em que todos irão dividir o estoque do mesmo remédio
Já o estoque de sangue, é um exemplo de recurso que, apesar de ser divisível, pois muitos utilizarão o mesmo estoque, é heterogêneo, na medida em que nem todos terão necessidade dos mesmos componentes
Atividade
1 - Com base nas categorias que vimos anteriormente, analise os casos abaixo e diga se são divisíveis ou indivisíveis, homogêneas ou heterogêneas.
Os leitos hospitalares são recursos:
c) Indivisíveis homogêneos.
INDIVISÍVEIS PQ NÃO SE PODE DUAS PESSOAS USAREM O LEITO AO MESMO TEMPO, HOMOGÊNEO PQ TODOS OS PACIENTES PODEM USAR O LEITO.
2 - Um órgão a ser implantado em um paciente é um recurso:
d) Indivisível heterogêneo
Critérios de priorização
Quanto aos critérios de priorização para utilização destes recursos, em geral, os mais comumente utilizados são:
Igualdade de acesso 
Este critério, na forma como é proposto por Edmond Cahn, defende que do ponto de vista ético se um recurso não pode ser acessível a todos que dele necessitam, então não pode ser ofertado a ninguém. Esta perspectiva segue a lógica de que não seria ético salvar a vida de uns em detrimento das vidas de outras pessoas. Este critério é denominado como sendo a igualdade de acesso real.
Já James Childress, em uma perspectiva diferente do mesmo critério, denominada de igualdade de acesso provável, considerar que a igualdade não estaria necessariamente na possibilidade de acesso do recurso a todos, mas na forma como as pessoas seriam escolhidas para se beneficiar destes recursos. Assim, defende a escolha através de sorteios, filas de espera e outras formas aleatórias de definição de beneficiados. (in J.R. Goldim - http://www.ufrgs.br/bioetica/acessoig.htm)
Benefício provável 
Fundamentado em dados estatísticos este critério considera a probabilidade que cada indivíduo em particular (microalocação) ou um grupo de indivíduos (macroalocação) tem em se beneficiar do recurso que está sendo disputado.
Efetividade 
O critério orientado para o futuro, a efetividade prega que os recursos escassos devem ser alocados para aqueles pacientes que possam fazer o melhor uso para si (efetividade local) ou para os outros, especialmente a sociedade, como, por exemplo, a priorização a agentes de saúde e demais profissionais de serviços essenciais (efetividade global).
Merecimento 
O critério do merecimento é voltado para o passado, para a vida pregressa de cada pessoa que necessita o recurso. Segundo este critério, os recursos devem ser alocados prioritariamente para pessoas que já demonstraram efetiva contribuição para a sociedade, como uma forma de agradecimento ou demonstração de sua importância ao grupo social.
Necessidade 
O critério da necessidade vincula a disponibilização de recursos escassos àqueles que deles mais necessitam em uma condição presente. Ou seja, estabelece a prioridade aos que estão em estado de saúde mais grave, independente de qualquer análise referente ao custo desta intervenção ou mesmo à efetividade da terapêutica.
O objetivo principal destes procedimentos é evidenciar justamente a complexidade destas ações, na medida em que tentativas de simplificação deste processo decisório, invariavelmente, implicarão em injustiças ou favorecimentos ilícitos e antiéticos.
Aula 8: Relação de equipe multidisciplinar em saúde
Categorias profissionais
Até a primeira metade do século XX, apenas quatro categorias profissionais estavam formalmente habilitadas para o exercício de atividades na área de saúde.
Hoje, o Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução 287/98, reconhece 14 diferentes carreiras de nível superior neste setor.
São elas:
1. Biomedicina;
1. Biologia;
1. Educação Física;
1. Enfermagem;
1. Farmácia;
1. Fisioterapia;
1. Fonoaudiologia;
1. Medicina;
1. Medicina Veterinária;
1. Nutrição;
1. Odontologia;
1. Psicologia;
1. Serviço Social;
1. Terapia Ocupacional.
A equipe multiprofissional é, sem dúvida, uma realidade necessária em todos os espaços cuja atenção em saúde busque melhorar a qualidade do atendimento e otimizar resultados terapêuticos.
administrar as relações entre os diversos profissionais que compõem esta equipe de modo democrático, homogêneo e cooperativo
Tipos de Equipe
A base e o principal fundamento de uma atuação em equipe estão na colaboração de diferentes especialidades que apresentam conhecimentos e qualificações distintas. Estas diferenças, no entanto, precisam encontrar convergências que possibilitem uma atuação uniforme entre estes profissionais. Identificar a possibilidade destas convergências é uma tarefa que se inicia pelo próprio conceito que caracteriza a tipologia da atuação da equipe.
Existem equipes de diferentes nomenclaturas e que correspondem a diferentes modelos de relação também. As principais são as equipes:
1
Interdisciplinar 2
Multidisciplinar
3
Intradisciplinar
4
Transdisciplinar
5
Intraprofissional
6
Interprofissional
Vamos nos ater às equipes interdisciplinar e multidisciplinar. Vejamos a diferença entre essas equipes:
Interdisciplinar
A definição mais comum de equipe interdisciplinar é encontrada no livro “Urgências Psicológicas do Hospital”, uma coletânea de artigos organizada por Valdemar Augusto Angerami-Camon, em que é definida como “um grupo de profissionais, com formações diversificadas que atuam de maneira interdependente, inter-relacionando em um mesmo ambiente de trabalho, através de comunicação formal e informal”.
Ou seja, profissionais de diferentes formações que atuam em conjunto
EX: EQUIPE DE UTI. VARIOS PROFISSIONAIS AGINDO NO MESMO MOMENTO, SE COMUNICANDO.
Multidisciplinar
A equipe multidisciplinar, por sua vez, caracteriza-se por um grupo de profissionais que atua de forma independente em um mesmo ambiente de trabalho, utilizando-se de comunicação informal.
Portanto, o fato de haver diferentes profissionais de saúde atuando no mesmo ambiente, não necessariamente representa que estejam partilhando suas tarefas, constatações e responsabilidades com o objetivo de aprimorar o serviço.
EX: PACIENTE E ATENDENDO POR DIVERSOS MEDICOS E SÓ REGISTRA NO PRONTUARIO, NÃO SE COMUNICANDO
COMUNICAÇÃO MAIS FORMAL, SÓ RELATÓRIO,
Assim, a principal distinção está no fato de a equipe técnica compartilhar ou não objetivos e no modo como os seus componentes interagem ou não, de forma colaborativa, em suas atuações profissionais.
. Transdisciplinar
MAIOR NIVEL DE INTEGRAÇÃO ENTRE OS PROFISSIONAIS, SEM BARREIRAS TRABALHANDO POR UMA ÚNICA CAUSA.
EX : SAÚDE DA FAMÍLIA. COMPARTILHANDO CONHECIMENTO, SUPERA AS BARREIRAS E OS CONCEITOS DISCIPL INARES
Métodos para trabalho em equipe eficaz
Para que este trabalho em equipe funcione de modo ético e eficaz, três fatores devem ser abordados:Capacitação Profissional, Interface do trabalho dos profissionais E Autonomia dos profissionais
Seguindo estes três preceitos, as equipes de assistência à saúde, em um enfoque interdisciplinar, definem de modo integrado suas noções de papéis, normas e valores para que possam funcionar de maneira uniforme e colaborativa, de modo que o resultado advindo dessa relação possa sempre implicar em benefícios para o paciente.
Vejamos cada um com mais detalhe.
Capacitação profissional
A capacitação profissional se reporta a uma formação acadêmica de qualidade e de abordagem interdisciplinar
Interface do trabalho dos profissionais
Os profissionais precisam aprender a trabalhar em equipe. Profissionais de saúde formados em modelos não interdisciplinares tendem a ter uma perspectiva isolacionista de sua própria atuação, ou seja, atuam sobre o foco de suas especialidades sem perceber as correlações de sintomas com outras especialidades.
Caso percebam, simplesmente indicam ao paciente outro especialista para que este complemente o tratamento, mas sem qualquer tipo de interação entre as abordagens.
A interface do trabalho dos profissionais implica no respeito às áreas de competências de cada profissional e na percepção da existência de áreas de atuação comuns.
. Transdisciplinaridade
Nesse termo, o prefixo “trans” indica que os saberes transcendem às especialidades e se integram em um único campo de conhecimento.
Edgar Morin, em seu livro Ciência com Consciência (1996), defende o conceito de transdisciplinaridade e compara à interdisciplinaridade à ONU, que atua de modo a preservar as fronteiras entre os saberes enquanto que a transdiciplinaridade eliminaria estas fronteiras. Na interdisciplinaridade, a atuação em conjunto não elimina as áreas de domínio de cada especialidade.
Autonomia dos profissionais
Como há o respeito às áreas de atuação, este também se estende além das competências técnicas ao controle de suas ações. Isto é, em uma equipe de atuação interdisciplinar, não há o comando de um profissional sobre a atuação de outro de diferente especialidade.
Cada profissional é o responsável por sua ação e não há subordinação hierárquica no campo técnico entre os especialistas.
Aula 9: Atendimento a pacientes especiais
Conceituação
Armando Fourniol Filho (in Celeste, R. et al) define paciente especial, em seu livro “Pacientes Especiais e a Odontologia” (1998), como:
Todo indivíduo que possui alteração física, intelectual, social ou emocional – alteração essa aguda ou crônica, simples ou complexa – e que necessita de educação especial e instruções suplementares temporárias ou definitivamente.
Felizmente, tem sido constatada uma diminuição no número de casos definidos por “atendimentos especiais” ou registrados como PNEs (Portadores de Necessidades Especiais) em função de dois aspectos básicos:
O avanço tecnológico da medicina, que tem conseguido, através da descoberta de novos medicamentos e tipos de tratamento, reduzir significativamente muitas patologias.
Em caso da ausência de um tratamento precoce, essas patologias poderiam vir a tornar as pessoas acometidas e, posteriormente, caracterizá-las como portadoras de necessidades especiais
A segunda diz respeito ao próprio estímulo da sociedade em ações de inclusão social, que têm alterado o perfil destas pessoas e de seus familiares, fazendo com que não se vejam como pessoas que precisem de atendimento diferenciado.
Equipes multidisciplinares de modo geral conhecem melhor as necessidades destas pessoas e contam com psicólogos que auxiliam na elaboração de procedimentos, dinâmicas, no entendimento dos sentimentos dos pacientes e familiares envolvidos e na compreensão dos aspectos psicodinâmicos.
Qual seria o principal problema para o atendimento a esses pacientes?
A falta de informação E a falta de treinamento dos profissionais de saúde
A odontologia, no Brasil, tem sido uma honrosa exceção, com um incremento grande de cursos de especialização e uma série de congressos e trabalhos publicados sobre o atendimento a pacientes especiais.
De modo geral, os casos mais frequentes de atendimentos especiais se dividem em três grupos:
Crianças com Necessidades Especiais de Saúde (CRIANES), Idosos e Pacientes psiquiátricos
Crianças com necessidades especiais de saúde (Crianes)
O termo Crianças com Necessidades Especiais de Saúde 1, ou CRIANES, surgiu pela primeira vez em 1998 nos EUA para caracterizar uma clientela específica de hospitais pediátricos que demandavam um tipo especial de cuidados, seja de forma temporária ou permanente, e que apresentavam múltiplos diagnósticos médicos, implicando em uma permanente dependência dos serviços de saúde em diversas especialidades.
No Brasil, a população mais carente agrava as estatísticas relativas à CRIANES em função da pobreza que aumenta a exposição da criança e da gestante ao adoecimento e a cronicidade de problemas de saúde.
São considerados quatro padrões específicos de demandas especiais de saúde para esta clientela. São elas: 
1. Crianças com disfunção neuromuscular (requerem reabilitação psicomotora e social) 
1. Crianças dependentes de aparelhagem tecnológica (cateter semi-implantável, bolsas de colostomia, ureterostomia, cânula de traqueostomia etc.); 
1. Crianças fármaco-dependentes (antirretrovirais, cardiotônicos, neurolépticos, etc.);
1. Crianças que dependem de modificações na forma habitual de cuidar, incluindo aquelas que necessitam de alterações específicas nas AVDs 2. (Atividades da Vida Diária.)
De modo geral, são todas as crianças que dependem, ainda que em casa, de uma atenção complexa e contínua. Estes cuidados domiciliares especiais são divididos em duas categorias:
O cuidado natural, que se intensifica a níveis muito acima dos necessários às crianças em geral.
O cuidado singular 3, que se refere aos cuidados próprios, específicos e inerentes à condição particular de cada criança com necessidades especiais de saúde.
Cuidado singular 3
Este segundo tipo implica na aprendizagem de saberes técnicos que se vinculam à rotina familiar através da aplicação de medicamentos, práticas fisioterápicas, utilização de aparelhagem médica e outros que elevam muito o nível de estresse destes cuidadores, na medida em que a atenção permanente e a vigilância constante de situações sintomáticas, por mais simples que possam parecer, podem representar mudanças no quadro clínico e fazer a diferença entre a vida e a morte da criança.
Idosos
A principal questão ética envolvida no trato com idosos diz respeito ao falso pressuposto de que, por estar velho, o indivíduo perde sua condição decisória ou seu direito à preservação da privacidade.
A própria família, com o argumento de “poupar” o idoso de ansiedades ou aspectos negativos, se coloca como intermediária na relação do profissional de saúde com seu paciente.
Esta intermediação só pode ser aceita mediante a comprovação da incapacidade do idoso em tomar suas próprias decisões e atitudes
Existem meios adequados de transmitir diagnósticos ou necessidades que minimizam impactos e danos emocionais desnecessários. Os direitos à informação, privacidade e confidencialidade do paciente não podem ser quebrados em função de sua idade e sim em casos de incapacidade, que o fazem necessitar de terceiros que por ele se responsabilizem..
Nestes casos, é preciso deixar claro que a fidelidade do profissional de saúde é com o paciente e cabe exclusivamente ao profissional decidir que informações são essenciais para que os representantes tomem as decisões necessárias e quais informações são desnecessárias e dizem respeito, exclusivamente, à pessoa do idoso.
Nesse sentido, é importante observar que:
O profissional que atende ao idoso deve preservar fundamentalmente o vínculo de confiança com seu paciente e este vínculo está baseado na integralidade da sua pessoa.
A autonomia decisória e as convicções pessoais devem ser respeitadas ao máximo e, mesmo em situações de incapacidade temporária ou definitiva, o idoso tem direito a ver respeitadas as decisões tomadas antecipadamente.
Pacientes psiquiátricos