semiologia anamnese 2

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SEMIOLOGIA
EXAME FÍSICO
ANAMNESE
• Objetivo:
✔ colher os dados subjetivos, registrar o que a pessoa diz
sobre si mesma.
✔ A história é combinada aos dados objetivos obtidos no
exame físico e aos exames laboratoriais para constituir uma
base de dados.
✔ Esta é usada para formar um julgamento ou firmar um
diagnóstico sobre a situação de saúde do indivíduo.
✔ A anamnese oferece um quadro completo da história da
doença atual e patológica pregressa da pessoa. Descreve o
indivíduo como um todo e a forma como ele interage com o
ambiente.
✔ Os formulários de anamnese informações gerais:
▪ Dados biográficos
▪ Motivo para buscar atendimento
▪ História da doença ( patológica) atual
▪ História patológica pregressa
▪ História familiar
▪ Revisão dos sistemas
▪ Avaliação funcional ou atividades da vida diária ( AVD ).
ENTREVISTA
• É um encontro entre você e o paciente.
• O objetivo do encontro é registrar uma anamnese completa.
• É importante para começar a identificar os pontos fortes e os
problemas e saúde da pessoa e serve como ponte para a próxima
etapa da coleta de dados, o exame físico.
• É a primeira parte, e a mais importante, na coleta de dados.
• É onde são colhidos os dados subjetivos _ o que a pessoa diz sobre si
mesma.
• A habilidade de entrevistar consiste em colher todas as informações
necessárias para uma relação bem sucedida.
Em uma entrevista bem sucedida, você
consegue:
• Estabelecer um vínculo e confiança
• Coletar dados completos e precisos
• Orientar a pessoa sobre seu estado de saúde para
participar identificação de problemas
• Construir um vínculo para uma relação terapêutica
persistente
• Ensinar sobre a promoção da saúde e prevenção de
doenças
 O Processo de Comunicação:
❑ Fatores Internos:
✔ Três fatores são importantes na
comunicação:
 1- Gostar de pessoas
 2- Empatia
 3- Capacidade de ouvir
• Ilustração Clínica:
Sandra B, 32 anos, procurou atendimento em função de
dores de cabeça que vinha tendo nos últimos 3
meses, que não respondiam à aspirina e estavam
interferindo no seu trabalho.
A entrevista durou 30 minutos. Durante seu
transcurso não mencionou em momento algum o
marido, embora estivesse casada há apenas 5 meses.
Finalmente o examinador perguntou: “Você nem
mencionou seu marido. Fale-me dele”. Com isso, foi
possível descobrir que o marido de Sandra havia
perdido o emprego alguns meses após o casamento,
como consequência de falhas no trabalho ligadas ao
consumo de álcool.
Embora Sandra relatasse atenção e preocupação
pessoais extremas, jamais pensou que as dores de
cabeça pudessem ter relação com essa situação de
estresse.
❑ Fatores externos:
Prepare o ambiente. As condições ideais são importantes em
qualquer local, para uma entrevista fluente.
✔ Garanta a privacidade do paciente.
✔ Proíba interrupções
✔ Ambiente físico:
▪ Temperatura ideal
▪ Boa iluminação
▪ Reduza o barulho: TV, rádio...etc.
▪ Defina uma distância entre você e o paciente: 1,2 a 1,5 m ( duas
vezes o comprimento do braço). Se muito próximo a vc, pode
sentir sua privacidade invadida. Se muito distante, pode passar
sensação de distância e indiferença.
▪ Posições de conforto para ambos.
▪ Evite uma mesa ou escrivaninha no meio.
▪ Evitar ficar de pé: Pode comunicar que você está com pressa e
tb uma situação de superioridade.
▪ Entrevista com paciente acamado, fique face a face com o
paciente. Ele não deve ficar olhando para o teto, faz com que
perca mensagens visuais contidas na comunicação.
✔ Anotações: Evite anotações durante a entrevista. Limite-se a
anotações de datas e algo de extrema importância. Qualquer registro
deve ser secundário ao diálogo e não pode interferir com a
espontaneidade da pessoa.
✔ Gravações em áudio ou Vídeo: Explicar o que vai ser feito dizendo
que depois disso a fita será destruída. Deve-se ter o consentimento
do paciente.
• Técnicas de Comunicação:
• Se vc estiver colhendo uma anamnese completa, indique o motivo da
entrevista:
▪ “ Sra. Ferreira, gostaria de conversar sobre a doença que fez com
que procurasse o hospital”.
▪ “Srta. Silva, gostaria de fazer algumas perguntas sobre sua saúde
para identificar o que a mantém saudável e analisar qualquer
problema.”
▪ “Sr. Rodrigues, gostaria de fazer algumas perguntas sobre sua
saúde e atividades diárias habituais para planejarmos o que
podemos lhe oferecer no hospital.”
✔ Se a pessoa estiver hospitalizada, mais de um membro da equipe de
saúde pode colher sua história. Podem sentir-se exasperados por
repetirem várias vezes a mesma coisa.
✔ Perguntas abertas Use-a para começar a entrevista,
para dar início a uma nova seção de perguntas.
▪ “Diga-me como posso ajudar.”
▪ “O que a traz ao hospital?”
▪ “Diga-me porque veio aqui hoje.”
▪ “Como tem passado?”
▪ “O Sr. Mencionou falta de ar. Conte-me mais sobre isso.”
▪ “Como vem se sentindo desde a última consulta?”
A Pergunta aberta deixa o paciente à vontade para
respondê-la. Quando a pessoa estiver falando, pare e
ouça.
✔ Perguntas fechadas, ou diretas, requerem informações
específicas. Geram como respostas frases curtas de uma
ou duas palavras, do tipo sim ou não.
 COMPARAÇÃO ENTRE PERGUNTAS ABERTAS E
FECHADAS
 ABERTAS FECHADAS
Usadas para colher informação Usadas para informações
 narrativa específicas.
 Exigem respostas em longo Exigem respostas de uma ou
 parágrafo duas palavras.
 Dão margem ao surgimento de Levantam dados frios
 sentimentos, opiniões, idéias.
 Constroem e fortalecem o Restringem o vínculo e
 vínculo. mantêm a interação neutra.
OBS:
• Faça apenas uma pergunta direta de cada vez. Evite
bombardear a pessoa com listas longas: “O Sr. Teve
dor, visão dupla, lacrimejamento ou vermelhidão nos
olhos?”
• Evite perguntas duplas como: “A Sra. Faz exercícios
e dieta para perder peso?” A pessoa fica sem saber
que pergunta responder. Quando a resposta é “sim”,
vc fica sem saber que pergunta a pessoa respondeu.
• Opte por uma linguagem que a pessoa entenda. Às
vezes, é preciso usar um linguajar regional ou
expressões coloquiais. Por exemplo: “constipação”,
que para a maioria de nós significa ausência de
evacuações, para algumas pessoas significa nariz
entupido.
• Durante a entrevista devemos observar as seguintes
situações:
▪ Facilitação,
▪ Silêncio ( de ouro após perguntas abertas),
▪ Reflexão: Paciente: Estou aqui por causa da minha urina. Está difícil
 Resposta: Está difícil?
 Paciente: Sim, ontem levei uns 30 minutos p/ urinar.
▪ Empatia: As respostas empáticas são: “isso deve ser muito difícil
para você”, “compreendo”, ou simplesmente colocar a mão sobre o
braço da pessoa.
▪ Esclarecimento: Use essa abordagem quando a pessoa escolher
expressões ambíguas ou confusas: O que quer dizer com “sangue
grosso?”
 Resposta: Pelo que entendo, esse peso no peito começa quando o
senhor varre o quintal ou sobe escadas e passa quando pára de
fazer essas atividades. É isso?
 Paciente: É, é exatamente isso.
• Confronto
• Interpretação: Paciente: Decidi que não quero me tratar
mais. Mas, não consigo dizer isso a minha médica. Toda
vez que ela chega, fico inibido e não consigo falar nada.
 Resposta: Será que você está com medo da reação dela?
Você corre o risco de fazer alguma interferência incorreta
mas, se isso ocorrer, o paciente corrigirá vc.
• Informações: Você informa sobre normas e rotinas da casa.
Ex: café da manhã às 7:30h.
• Dez Armadilhas da Entrevista:
▪ Fornecer tranquilização falsa para o paciente:
 Paciente: eu sei que esse caroço vai acabar sendo um câncer.
 Resposta: Não se preocupe, tenho certeza que vai ficar tudo bem.
 Melhorresposta: “Você está mesmo preocupada com esse caroço,
não está?” “Deve ser difícil ficar esperando o resultado da biópsia”.
 Paciente: Estou tão perdido desde que me transferiram para o
centro médico. Ninguém vem me ver. Ninguém aqui se importa
comigo.
 Resposta: Eu me importo. Estou aqui hoje e quero que saiba que
virei aqui a semana toda.
 Cuidado com o compromisso assumido com o paciente.
• Dar conselhos não solicitados: A paciente diz: O Dr. Kline acabou de
me dizer que a única chance de me engravidar é com uma operação.
Não sei bem o que quero. Se fosse vc, o que faria? Será que de fato a
paciente quer que vc a aconselhe? Se der uma resposta: se eu fosse
você...... Você não é ela.
• Uso de autoridade: A abordagem mais adequada é evitar o uso de
autoridade.
• Uso de Eufemismos: As pessoas usam eufemismos como “ir dessa
pra melhor”, para evitar a realidade ou esconder os sentimentos.
Acham que se pronunciarem a palavra “morte”, ela pode de fato
acontecer.
 Não falar sobre o medo não faz com que ele desapareça. O uso de
linguagem direta é a melhor forma de lidar com assuntos assustadores.
• Distanciamento: Refere-se ao uso de uma fala impessoal para definir
um espaço entre uma ameaça e a própria pessoa. Ex: “A mama
esquerda tem um caroço”. Ao usar “a” no lugar de “minha”, a paciente
pode estar negando associação com a doença
• Uso de jargão profissional: O que os profissionais de saúde chamam
de infarto do miocárdio é chamado pela maioria dos leigos de ataque
cardíaco. É preciso ajustar o vocabulário.
• Uso de perguntas direcionadoras ou tendenciosas: Quando você
faz a pergunta: Você não fuma, fuma? Há uma suposição intrínseca de
que uma resposta é melhor que a outra.
• Falar demais: Uma boa regra é escutar mais do que falar.
• Interrupção: Frequentemente, quando vc acha que sabe o que o
paciente vai dizer, vc a interrompe e corta. Sinaliza que está impaciente
ou entediado com a entrevista.
• Fazendo perguntas do tipo “Por quê”. A única resposta para uma
pergunta do tipo por quê é um “por quê”.
 EX: “Você começou a ter dor no peito no início do dia. O que aconteceu
entre o momento de início da dor e a hora que vc resolveu vir à
emergência?”
COMPORTAMENTOS NÃO-VERBAIS DA ENTREVISTA
 POSITIVOS NEGATIVOS
✔ Aparência profissional adequada Aparência que gere objeções no
 paciente.
✔ Assentos em alturas iguais Posição de pé.
✔ Proximidade do paciente Escrivaninha separando
✔ Postura tranquila e relaxada Postura tensa
✔ Inclinar-se levemente em direção Manter-se afastado
 a pessoa
✔ Rosto mostrando animação e Expressão vaga, bocejos, boca
 interesse tensa
✔ Sorriso adequado à situação Franzir a testa, morder os lábios
✔ Contato visual apropriado Evitar contato visual, concentrando-
 se apenas nas anotações.
✔ Velocidade moderada da fala Fala muito rápida ou muito lenta.
Exame Físico
❑ O Exame Físico requer do examinador perícia técnica e
base de conhecimentos.
❑ Parte integrante da avaliação de enfermagem realizada
após o levantamento da história de saúde do cliente
Para reconhecer um sinal significativo como significativo, é
necessário saber o que pesquisar.
❑ Poeta alemão do século XVIII, Goethe: “Só enxergamos
o que sabemos”.
❑ Na realização do exame físico, quatro elementos são
fundamentais para a determinação de alterações
funcionais e estruturais do corpo examinado
• Para colher os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos:
visão, olfato, tato e audição.
• Métodos utilizados para se realizar exame físico:
 INSPEÇÃO, PERCUSSÃO, PALPAÇÃO, AUSCUTA.
• Essa habilidades são aplicadas uma por vez e na ordem
discriminada a seguir.
INSPEÇÃO:
• É uma observação concentrada. É um olhar cuidadoso, atento,
primeiro do indivíduo como um todo, depois de cada sistema do corpo.
• A Inspeção sempre ocorre primeiro.
• Uma Inspeção bem focada toma tempo e gera uma quantidade
surpreendente de dados.
• A Inspeção exige boa luminosidade, uma exposição adequada da
região observada e o uso ocasional de determinados instrumentos:
• Otoscópio, lanterna, para aumentar o campo de visão.
PALPAÇÃO:
• A Palpação acompanha e, frequentemente, confirma pontos
observados durante a inspeção.(exceto abdome)
• Concentra os sentidos do tato na avaliação da: textura,
temperatura, umidade, localização e tamanho dos órgãos,
aumentos de volume, vibração ou pulsação, rigidez, presença de
nódulos ou massas e existência de dor ou hipersensibilidade à
palpação.
• Diferentes partes das mãos podem ser indicadas para avaliar
esses fatores:
▪ Ponta dos Dedos: Para discriminação tátil, como textura da pele,
edema, pulsação e determinação da presença de nódulos.
▪ Preensão entre os dedos e o polegar _ para detectar posição, formato
e consistência de um órgão ou massa.
▪ Dorso das mãos e dos dedos: Melhor para determinar a temperatura,
pois nessa região a pele é mais fina do que nas palmas das mãos.
▪ A base dos dedos ( articulações metacarpofalangianas) ou a
superfície ulnar da mão _ ideais para detectar vibração.
• A sua técnica de palpação deve ser comedida e sistemática. Faça
uma abordagem tranquila e gentil. Aqueça as mãos, esfregando-as
uma contra a outra. Identifique as regiões dolorosas e deixe-as por
último.
• Comece uma palpação suave, para o paciente
acostumar com o toque. Depois realize uma
palpação mais profunda, orientando a pessoa a
usar técnica de relaxamento, como respiração
profunda.
• Onde for necessária uma palpação profunda
(como no caso dos conteúdos abdominais), a
compressão intermitente é melhor do que uma
palpação contínua e duradoura. Evite situações
em que a palpação profunda possa causar lesões
internas ou dor.
PERCUSSÃO:
✔ A percussão consiste em golpear a pele da
pessoa com toques curtos e firmes, para
avaliar as estruturas subjacentes. Os golpes
geram uma vibração palpável e um som
característico, que representa a localização,
o tamanho e a densidade do órgão
subjacente.
✔ A Percussão tem as seguintes utilidades:
• Sinalizar a densidade ( ar, líquido ou sólido) de uma estrutura.
• Detectar massas anormais que sejam razoavelmente
superficiais; as vibrações da percussão penetram cerca de
5cm de profundidade – uma massa mais profunda não altera
as notas de percussão.
• Desencadear dor se a estrutura adjacente estiver inflamada,
como nas regiões sinusais ou na área sobre o rim.
• Desencadear um reflexo tendinoso profundo pelo uso de um
martelo de percussão.
✔ A Percussão tem as seguintes
utilidades:
• Dois métodos de percussão podem ser usados: O DIRETO E O
INDIRETO.
• Na Percussão direta, a mão que golpeia entra em contato direto
com a parede do corpo, produzindo um som.
• Na Percussão indireta, é usada com mais frequência, e envolve
o uso de ambas as mãos. A mão que golpeia entra em contato
com a outra mão, fixa e parada sobre a pele do paciente,
gerando um som e uma vibração sutil. Percuta duas vezes o
mesmo local, usando golpes uniformes.
• Um dos princípios básicos é o de que uma estrutura com uma
quantidade relativamente maior de ar ( como os pulmões),
produz sons mais altos, mais graves e mais longos pois vibra
livremente. Uma estrutura mais densa e sólida ( como o fígado),
produz som mais suave, mais agudo e mais curto, pois não vibra
facilmente.
 AUSCUTA:
✔ Consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo, como os
do coração, pulmões e abdome.
✔ A maior parte dos ruídos corporais é muito suave e deve ser
canalizada através de um estetoscópio. O estetoscópio não
amplia o som, mas bloqueia os ruídos ambientais estranhos.
✔ Escolha um estetoscópio com dois tipos de terminação:
diafragma e campânula. O que maisse usará é o diafragma,
pois sua margem achatada é melhor para ruídos de
intensidade aguda _ respiração, intestino e bulhas cardíacas
normais.
✔ A campânula tem um formato mais profundo, oco. É ideal para
sons suaves e de baixa frequência, como bulhas cardíacas ou
sopros.
✔ Nunca ausculte sobre as vestes do paciente.
✔ A fricção da campânula ou do diafragma
contra o tórax cabeludo de um paciente do
sexo masculino gera um som de estertoração
fina, que simula os ruídos respiratórios
anormais denominados estertores ou
crepitações. Para solucionar esse problema,
umedeça os pêlos antes de auscultar a região.
Ambiente:
✔ A sala de exames deve estar aquecida e
confortável, com privacidade e bem iluminada.
✔ Se possível, suprima ruídos que possam causar
distração.
Normas para realização
 do exame físico
• Iluminação adequada, sem corrente de ar.
• Descobrir a região a ser inspecionada, levando
em consideração o conforto físico e psicológico.
• Lavar as mãos antes e imediatamente após o
exame.
• Manter as unhas curtas.
• Antes de tocar o cliente, aquecer as mãos.
• O examinador deverá ficar a direita do cliente.
• Conhecer previamente as características da
superfície corporal.
• Seguir a seqüência céfalo-caudal.
• Os instrumentos deverão ficar próximos ao
examinador.
• Saber as duas maneiras de se fazer a inspeção.
- Inspeção frontal (modo padrão)- olhar frente a
frente a região a ser examinada.
- Inspeção tangencial - maneira correta para
pesquisa de movimentos mínimos na superfície
corporal, tais como pulsações e pequenos
abaulamentos ou depressões.
Precauções durante o exame
• Usar luvas de procedimento.
• Usar máscaras, capote e óculos, quando
confirmado o diagnóstico de doenças
transmissíveis.
• Manusear com extremo cuidado objetos
pontiagudo.
• Não reutilizar material descartável.
• Lavar as mãos sempre.
• Rotular claramente as amostras
“sangue – precauções
 secreções – precauções.”
Materiais ou Instrumentos usados
na sala de exame físico
• Escadinha,
• Local para trocar de roupa,
• Armário com avental e lençol,
• Pia e anti-séptico,
• Balança,
• Aparelho de pressão e estetoscópio,
• Termômetro,
• Papel toalha,
• Recipiente com algodão,
• Bloco de pedidos de exame (laboratoriais, Raio
X)
• Cuba rim na bandeja,
• Fita métrica,
• Lanterna,
• Martelo de reflexo
• Luvas de procedimento e estéril,
• Abaixador de língua,
• Lixeira forrada com saco plástico e tampa de
pedal,
• Mesa com cadeira para examinador e paciente,
• Receituário,
• Material específico para exame ginecológico no
caso de sala de exame ginecológico,
• Seringas e agulhas,
• Tubo de ensaio estéril,
• Pinças diversas,
• Tesoura,
• Garrote,
• Material para curativos.
• Esfignomanômetro
• Estetoscópio com campânula e diafragma
✔ Caneta
Observação no exame físico
Devemos iniciar pela avaliação dos
sinais vitais, níveis de consciência e a
avaliação dos demais sistemas e
estruturas em sentido céfalo-caudal.