disfagia+sob+medida+aula+4

Prévia do material em texto

Aula 04- Gabarito de tarefa TCE
Disfagia sob medida
Script de avaliação:
Antes de atender:
- Li o prontuário com mais profundidade e vi que o jovem paciente sofreu um assalto violento e que estava estudando Medicina na universidade de uma cidade diferente da natal, onde está internado há 45 dias. Quem o está acompanhando é a mãe, hospedada aqui no hospital para ajudá-lo desde então. Como de costume, não encontrei dados sobre comunicação entre cuidador e paciente, mas li que ele tem estado mais alerta nos últimos três dias. Paciente passou por intubação orotraqueal (IOT) durante 6 dias para cirurgia de drenagem de hematoma subdural.
-Fisio refere que o paciente está com cuff insuflado e que tem sido difícil desinsuflar por mais de 5 minutos em suas sessões respiratórias. Refere que paciente está cada dia menos secretivo.
-Entro em contato com o fonoaudiólogo que avaliou o caso para saber mais sobre os achados clínicos e o mesmo refere que atendeu o paciente quase dormindo e achou muito grave o prognóstico, e que por isso, temendo o tempo em que ficaria sondado, sugeriu gastrostomia (ainda que achasse que não estava broncoaspirando saliva e não tendo testado qualquer consistência alimentar). Perguntei o que ele achava, caso eu o encontrasse melhor cognitivamente e fosse possível reavaliação da conduta prescrita de gastrostomia, e ele concordou. Eu jamais poderia tomar outra conduta sem conversar com o terapeuta anterior, porque além de ferir o código de ética, poderia não ter dados importantes para o atendimento.
-Realizo visita para conhecer paciente e cuidador e coletar história para melhor avaliação. Mãe presente, profundamente abalada, refere que paciente emite sempre os mesmos jargões: “claro, claro” e parece não estar muito “ligado” no que está acontecendo. Diz que não estão se comunicando muito, porque somente há poucos dias ele tem estado mais acordado. Mãe refere que ele mora com 2 amigos no interior do estado e que é extremamente estudioso, gosta de esportes, principalmente corrida de rua, é inteligente e apaixonado por carros. Sobre as preferências alimentares, referiu que ele tem uma dieta “fit”, sem carboidratos, mas que gosta muito de banana, feijão e açaí na tigela. Os assuntos de maior interesse na faculdade que frequenta em período integral são Cardiologia e Psiquiatria.
- Pedi à Nutrição uma porção pequena de bananas picadas, uma porção mínima de banana amassada, um caldinho líquido de feijão quente e agendei horário para pegar e passar no leito para avaliação.
Avaliação:
- Quando entro no quarto, encontro paciente no leito, alerta, não contactuante de forma ocular e aparentemente articulando oralmente, mas sem emissão sonora devido ao uso de traqueostomia plástica, cânula de 12mm, cuff insuflado, em nebulização. Uso exclusivo de gastrostomia (pois é; quando cheguei, o paciente já tinha realizado a cirurgia para gastro).
- Inicio realizando cumprimentos sociais gestuais para avaliar a compreensão de saudações e estendo meu braço para o paciente na intenção de que a resposta fosse um aperto de mão. Ao me aproximar pelo lado esquerdo do leito (porque devido à lesão, suspeitei de uma possível hemiparesia direita – que se confirmou), paciente estendeu a mão com tremor, mas em direção ao meu rosto e não as minhas mãos, realizando uma expressão simpática; porém, extremamente lentificada. Observo também que não há troca de olhar. Paciente aparentemente apático, mas quando tenta corresponder ao aperto de mão, esboça um leve sorriso, sem olhar pra mim. Noto que há uma grande possibilidade de baixa acuidade visual e pergunto à cuidadora se ele faz uso de óculos. A mãe busca os óculos no fundo dos armários. Pego os óculos, guardo em meu bolso e tento que ele foque o olhar em mim pra que eu ofereça um modelo de exploração do objeto concreto. Peguei na mão esquerda dele, chamando a atenção com um aperto e ele buscou meu olhar. Peguei um celular e finji escrever uma mensagem, mostrei pra ele e em seguida ofereci seus óculos na mão que eu segurava antes. Paciente imediatamente leva os óculos em direção aos olhos, de forma lenta e trêmula; porém, tenta encaixar as hastes antes dos olhos. Demonstra reconhecimento do objeto, então coloco a mesa hospitalar próxima a ele e ofereço caneta e papel (paciente sentado a 90 graus, com ajuda de apoios em almofadas). Quando dou a caneta na mão esquerda, paciente faz uma pega como um destro, querendo usar o membro, e acessa o papel. Quando percebo mais um reconhecimento funcional de objeto, noto que não há sinais de escrita, apenas rabiscos sobrepostos. Aproveitando a mesa, coloco uma foto de um celular e de um sabonete e peço que ele olhe, usando os óculos. Vejo que ele consegue pegar as fotografias. Ele pega lentamente, observa e eu coloco-as novamente na mesa, retiro meu celular do bolso e fico passando entre uma figura e outra até que coloco o celular sobre a foto do celular. Neste momento, paciente começa a babar e entra em sono profundo. Pergunto à mãe que música ela se lembrava que ele gostava e ela disse “Jota Quest”. Coloco, então, em som baixo, próximo às orelhas, para ver se a música poderia despertá-lo, e ele inicia novamente abertura ocular. Começo a cantar olhando pra ele e, pela primeira vez na sessão, ele me olhou nos olhos e esboçou articulação, que me pareceu “claro, claro”, sorrindo. Mostro a ele novas fotos, agora uma pera e uma caneta e dou a caneta na mão dele pra observar se ele escolheria a foto certa para representar o objeto. Ele, muito lentamente, colocou na figura correta. Mostro agora as fotos de um controle remoto e de uma escova de dentes e ofereço o controle remoto. Novamente, com muita lentidão, o paciente coloca o controle sobre a foto que o representava. A mãe, que foi orientada a não se expressar durante os testes, sorria e eu também, sem esboçarmos nenhuma palavra. Com esses testes, pude perceber que o paciente se comunicaria por gestos, mímica facial, objetos ou representações, como fotos. Restava saber como estava a compreensão de leitura e de audição. Dessa vez, pego figuras de palavras escritas “caneta” e “celular”, pego novamente meu celular, olho pra ele e para as duas figuras, e coloco o aparelho sobre sua respectiva palavra escrita. Agora coloco sobre a mesinha dele as palavras escritas “controle remoto” e “escova de dentes” e mostro foto de “escova de dentes”; paciente coloca a palavra na foto correta. Repito com mais duas sequências, todas com resultado positivo, demonstrando compreensão de leitura simples. Agora, finalmente posso falar na sessão (rs)! E então, pego duas fotos, uma de praia e outra de carro, e solicito: “Qual é o carro?” - E balanço as cartas: “esse” ou “esse”? Ele aponta pro carro!!! Repito a sequência com outras cartas e ele acerta também. E então começo perguntas do tipo: “Seu nome é X?” Ele faz que sim com a cabeça. Em seguida, pergunto “aqui é sua casa?”, ele também faz que sim, pergunto: “hoje é sábado?” (mas era terça) e ele novamente balança a cabeça dizendo que sim. Neste momento, percebo que existe uma dificuldade de compreensão auditiva quando não tem apoio visual, ou de objetos, ou de mímica e/ou gestos, o que demonstra uma compreensão auditiva moderadamente comprometida.
Com esses dados, conto pra ele que descobri do que ele gostava e mostro bananas picadas! Ele sorri e eu digo que vou tentar ver se hoje ele conseguiria provar ou pelo menos sentir o cheiro, mas que pra isso eu precisaria cuidar da traqueo (aponto pra ela, enquanto falo). E então, realizo aspiração traqueal e observo secreção em baixa quantidade, incolor e levemente espessa, o que demonstra uma possível ausência de broncoaspiração de saliva. Paciente se recupera da aspiração e reintroduzo a sonda traqueal para aspirar a secreção supra cuff, ou seja, a secreção que cairá enquanto eu desinsuflo o cuff com o cuffômetro. Noto quase nenhuma secreção. Paciente mantendo entre 96 e 92% de saturação de oxigênio durante o procedimento e frequência cardíaca se eleva de 75 a 90 bpm; paciente tossindo intensamente (semsom) e conforme foi se recuperando, a FC foi baixando e a saturação aumentando, dentro dos intervalos descritos. Opto pela oclusão digital, aguardo respiração e peço que o paciente diga aaaaaaa, paciente diz “piiiiiii”. Apresento modelo visual e paciente não consegue repetir. Testo automatismos, pedindo que ele conte até 10 e inicio “1, 2...” e ele diz “claro, claro, claro”; porém, mantendo a prosódia de contagem numérica. Observo sinais claros de apraxia de fala e bucofacial. Paciente com qualidade vocal levemente soprosa, loudness fraca e pitch agravado. 
Aproveitando a oportunidade, peço tosse e pigarro (com modelo visual e auditivo), e paciente também não realiza de forma adequada.
Ainda com cuff desinsuflado e paciente se mantendo estável, opto por ocluir a cânula com micropore e noto deglutições espontâneas de saliva (em média, a cada 8 segundos), sem sinal clínico sugestivo de penetração/aspiração laringotraqueal.
Apresento o cheiro e as bananas picadas, uma foto da banana e palavra escrita “banana”. Paciente mantém-se atento; opto por sujar colher de café, mas vejo que ela é de plástico descartável e, por segurança, escolho sujar um abaixador de língua, posicionando como uma colher na mão do paciente. Mostro meu modelo com a colher. Paciente muito lentamente alcança cavidade intraoral, realiza captação eficiente do estímulo gustativo, manipulação intraoral lenta, mas com rápido disparo de reflexo de deglutição (cerca de 11 segundos após captação labial). Observo movimentos com simetria facial; porém, paciente começa a entrar em sonolência novamente. Opto por reinsuflar o cuff, acordo o paciente com o mini Genius e noto baixa memorização de sequências simples de sons associados às cores. Realizo aspiração endotraqueal, paciente com quase nenhum volume de secreção supra e infra cuff. Peço que mantenha decúbito a 90 graus por 40 minutos, paciente novamente adormece. Realizo orientações, explico conclusões clínicas e estabeleço contrato terapêutico.
Conclusão:
(Gente, isso não foi um relatório, ok? No relatório, você demonstra os resultados da avaliação de mímica, fala, deglutição, linguagem e cognição (de forma resumida), conclusão e condutas. Só!).
A conclusão são só os diagnósticos fonoaudiológicos alterados:
- Paciente com compreensão preservada para objetos, fotos, gestos, expressões faciais e leitura de palavras e moderadamente comprometida na modalidade auditiva. Sugiro conversação com frases curtas, diretas e associadas a gestos, mímica, fotos ou objetos. A expressão escrita é proporcional à fala, com importante apraxia e emissão do jargão “claro, claro”.
-Foco atencional prejudicado por dificuldade de manutenção da vigília, memória operacional comprometida, funções motoras de planejamento e execução alteradas, processamento visual preservado e baixa acuidade visual, sendo necessário uso de óculos.
- Fala caracterizada pelo uso prolongado de IOT e TQT, necessitando de treinamento respiratório para adaptação vocal. Observo lentificação articulatória, dificuldade respiratória, fonação com loudness fraca, pitch agravado e presença de rouquidão.
-Ainda em avaliação de deglutição, com possível introdução de volume na próxima sessão (paciente dormiu na sessão). Observo deglutição eficiente de saliva com e sem estímulo gustativo, sem o uso do cuff, com tamponamento da cânula de traqueostomia.
Conduta:
-Sugiro atendimentos fonoaudiológicos diários, com os seguintes objetivos:
-Treino de produção oral dos fonemas da língua portuguesa com modelo visual (FonoSpeak - aquisição de fonemas), músicas e automatismos associados à leitura, escrita e compreensão auditiva. Adaptação de tempo prolongado de tamponamento da cânula de traqueostomia e discussão de protocolo de decanulação junto à fisioterapia e introdução de comunicação alternativa com alfabeto e palavras mais usuais, para facilitar a conversação.
- Treinamento de memória visual, auditiva, tátil, olfatória associando estímulos a sequências como frutas x odores. Discussão sobre prognóstico clínico da sonolência e treinamento das funções executivas por meio de uso funcional dos objetos e atividades de vida diária.
- Introdução da dieta oral de forma progressiva, com sensibilização laríngea associada, por meio do protocolo de decanulação e manobras de proteção das vias aéreas, que consistirão em exercícios vocais (fricativos, vibrantes, glissandos) para também adequar fala.
Quero saber se deu para imaginar a sessão e as conclusões. Como foi pra você? Discuta na plataforma (área de comentários) e/ou me chame no chat secreto do Telegram!
Bons estudos!