PED AULA 7

Prévia do material em texto

18/10/2013 
1 
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da 
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) 
Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do 
Rio de Janeiro (UFRJ) 
Professor Assistente de Pediatria da UERJ 
Médico da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica 
do Instituto Nacional do Câncer (INCa) ­ RJ 
Dr.  Vinícius Moreira Gonçalves  Revisão de Pediatria 
Aula 7 
Dr. Vinícius Moreira Gonçalves 
Questões sobre 
Cardiopatias congênitas 
_ Quais são as 3 estruturas anatômicas 
exclusivas e fundamentais para 
o funcionamento da circulação  fetal 
e em que momento elas deixam de 
funcionar após o nascimento? 
CIRCULAÇÃO FETAL  Responda: 
_ Qual é a cardiopatia congênita mais comum da 
infância? 
_ Cite as principais cardiopatias congênitas 
acianóticas com Hiperfluxo Pulmonar: 
_ Que droga pode ser usada para tentar fechar o 
Canal Arterial de um neonato Prematuro? 
Por que a chance da medicação funcionar em 
um neonato a termo é bem menor ?
18/10/2013 
2 
Na Sd. de Eisenmenger há: 
a)  Diminuição da resistência vascular pulmonar 
b)  Aumento do fluxo pulmonar 
c)  Congestão pulmonar 
d)  Falência cardíaca congestiva 
e)  Cianose ( Shunt D­E ) 
Cardiopatias congênitas 
acianóticas 
Lesões com “ Shunt”  
esquerda→direita 
Lesões com Shunt  E »D 
Principais: ______________ 
CIA ­  Exame físico 
Desdobramento fixo da B2 
­ Sopro sistólico de ejeção ( Foco pulmonar) 
Defeito do septo AV 
ou 
Defeito do canal AV 
ou 
Defeito do coxim endocárdico 
Defeito do septo AV 
Defeito septal atrial e ventricular contíguos 
+ 
válvulas AV anormais
18/10/2013 
3 
Defeito do septo AV 
Sd. de Down 
Defeito do septo AV 
Tratamento 
Cirurgia precoce (lactente) 
( > risco de doença vascular pulmonar ) 
CIV  CIV 
Cardiopatia congênita + comum 
( 25%) 
CIV – Q. clínico 
Período neonatal : “Shunt”  é menor 
O que significa num paciente 
com CIV  a presença de 
sopro mesodiastólico de 
baixa freqüência 
audível no ápice?
18/10/2013 
4 
CIV ­ tratamento 
Cirurgia: 
Melhora radiológica após cirurgia 
Persistência do canal arterial 
PCA 
PCA 
Associado à rubéola na gestação 
Comum em prematuros 
RN a termo com PCA  ­ lesão estrutural 
(não fecha espontaneamente) 
Associado com 10% de outras cardiopatias congênitas 
PCA  PCA – exame físico 
Sopro contínuo ( maquinaria), 
no foco pulmonar 
PA divergente ( “ fuga”   Ao → P )
18/10/2013 
5 
PCA ­ complicações 
ICC 
Endarterite 
Doença vascular pulmonar 
( Eisenmenger) 
PCA ­ tratamento 
Drogas 
Cirurgia 
Cateterismo ( “ coils”  ) 
Responda: 
_ Qual é a cardiopatia congênita mais comum da 
infância? 
_ Cite as principais cardiopatias congênitas 
acianóticas com Hiperfluxo Pulmonar: 
_ Que droga pode ser usada para tentar fechar o 
Canal Arterial de um neonato Prematuro? 
Por que a chance da medicação funcionar em 
um neonato a termo é bem menor ? 
Na Sd. de Eisenmenger há: 
a)  Diminuição da resistência vascular pulmonar 
b)  Aumento do fluxo pulmonar 
c)  Congestão pulmonar 
d)  Falência cardíaca congestiva 
e)  Cianose ( Shunt D­E ) 
Questão 
Uma adolescente de 15 anos é internada com quadro 
de Pneumonia pela 4 ª vez no últimos 12 meses. 
Apesar do bom estado geral , a presença de dispneia 
com tiragem  intercostal  justificou a internação e o uso 
de antibiótico  IV. 
Foi feito um RX de tórax que chamou a atenção de 
um dos pediatras da equipe. 
Baseado na imagem ele sugeriu a hipótese de uma 
cardiopatia congênita acianótica com Hiperfluxo 
pulmonar. A investigação com Ecocardiograma 
confirmou o diagnóstico.
18/10/2013 
6 
_ Qual é essa cardiopatia congênita ? 
_ Qual é o nome desta  Síndrome bem 
representada pela Radiografia de Tórax? 
Retorno venoso pulmonar 
anômalo parcial 
Sd.  Cimitarra  ( drenagem p/ v. cava inferior) 
_ RX tórax : 
Sombra de densidade vascular 
na silhueta cardíaca direita 
Sd.  Cimitarra 
Questão : 
Vanderlei  é uma criança de  1 ano e 3 meses que tem 
uma cardiopatia congênita cianótica conhecida como 
Tetralogia de Fal lot. 
Segundo sua mãe ele aguarda por uma cirurgia para 
correção definitiva do problema. 
Hoje veio à Emergência porque está muito dispneico e 
segundo a mãe está muito mais cianótico do que de 
costume. 
O exame físico é difíci l  pois ele está bastante irri tado. 
Você percebe que se trata de uma crise hipóxica  grave 
neste paciente com T. de Fal lot. 
PERGUNTAS : 
1) No que consiste a Tetralogia de Fallot ( cite as 4 
anormalidades encontradas ): 
2) Quais as 3 primeiras medidas que devem ser tomadas para 
a resolução da crise hipóxica? 
3) Após as primeiras medidas não houve melhora do quadro. 
O que pode ser feito então? 
4) Certos pacientes tem um quadro de Tetralogia de Fallot que 
se apresenta com menos cianose do que o habitual. São 
conhecidos como “Fallot  rosado”. Estes pacientes embora 
apresentem um quadro mais leve , quando têm uma crise 
hipóxica grave tem maior probabilidade de morrer do que os 
outros pacientes com Tetralogia de Fallot. Explique por que:
18/10/2013 
7 
Cardiopatias congênitas 
cianóticas 
Lesões com hipofluxo pulmonar 
Tetralogia de Fallot 
Tetralogia de Fallot 
Q. clínico 
Crises hipóxicas , hipercianóticas 
_ comum nos 2 primeiros anos de vida 
_ lactentes pouco cianóticos são 
mais propensos a  episódios graves 
Tratamento das 
Crises hipercianóticas 
1) Posição genu­peitoral 
2) Oxigênio 
3) Morfina 
Tratamento das 
Crises hipercianóticas 
4­ Bicarbonato IV 
5­ Casos refratários: 
Fenilefrina 
( ↑ resistência vascular sistêmica) 
6­ Propranolol IV 
Tetralogia de Fallot 
Complicações 
Trombose cerebral 
( policitemia, desidratação) 
< 2 anos 
Abscesso cerebral  ( > 2 anos ) 
Endocardite
18/10/2013 
8 
Tetralogia de Fallot Diagnóstico 
RX tórax: 
Tetralogia de Fallot Tratamento 
Neonatos cianóticos ( urgência) 
OPÇÕES: 
A) Shunt sistêmico pulmonar 
(Blalock­Taussig) 
Tetralogia de Fallot Tratamento 
Neonatos cianóticos ( urgência) 
OPÇÕES: 
B) Cirurgia definitiva 
Aliviar obstrução ao VD 
Fechar o CIV 
PERGUNTAS : 
1) No que consiste a Tetralogia de Fallot ( cite as 4 
anormalidades encontradas ): 
2) Quais as 3 primeiras medidas que devem ser tomadas para 
a resolução da crise hipóxica? 
3) Após as primeiras medidas não houve melhora do quadro. 
O que pode ser feito então? 
4) Certos pacientes tem um quadro de Tetralogia de Fallot que 
se apresenta com menos cianose do que o habitual. São 
conhecidos como “Fallot  rosado”. Estes pacientes embora 
apresentem um quadro mais leve , quando têm uma crise 
hipóxica grave tem maior probabilidade de morrer do que os 
outros pacientes com Tetralogia de Fallot. Explique por que: 
Questão : 
A correção de uma determinada cardiopatia 
cianótica com Hiperfluxo pulmonar é feita 
através da cirurgia idealizada por Jatene. 
Esta cirurgia deve ser realizada ainda nas 
primeiras 2 semanas de vida . 
Qual é esta Cardiopatia? 
Por que a cirurgia deve ser feita tão 
precocemente? 
Cardiopatias Congênitas Cianóticas 
com 
Hiperfluxo pulmonar
18/10/2013 
9 
Transposição dos grandes 
vasos 
2 circuitos em paralelo 
TGA 
CIV associada 
Filhos de diabéticas 
e em homens (3:1) 
Transposição das grandes artérias 
com septo ventricular íntegro 
TTO: 
PGE1 
Rashkind 
Transposição das grandes artérias 
com septo ventricular íntegro 
TTO cirúrgico 
Troca arterial ( cirurgia de Jatene ) 
Deve ser feita nas primeiras  2 semanas de vida. 
Por que? 
Questão 
João tem 5 anos . Em setembro de 2011 apresentou 
um quadro de febre alta  , odinofagia importante, 
halitose e prostração. 
Em dois dias evoluiu com um rash eritematoso 
micropapular dando à pele um aspecto de lixa. Era 
obervada uma palidez  perioral. 
Ao final de uma semana foi notada intensa 
descamação em face , tronco e extremidades. 
Durante este período o paciente  foi tratado apenas 
com antitérmicos e antiinflamatórios. 
Em outubro de 2011  ( cerca de 1 mês após o quadro inicial ) 
desenvolveu uma inflamação no joelhoesquerdo com 
edema, calor, rubor  e muita dor local. Em três dias a lesão 
regrediu espontaneamente  , porém o tornozelo direito passou 
a apresentar os mesmos sinais de inflamação. 
Levado à consulta médica, 2 dados chamaram a  atenção: 
_ um rash máculo eritematoso serpiginoso  , com palidez 
central em tronco e membros 
_ um sopro sistólico, à ausculta cardíaca, de 3+/6+  em foco 
mitral 
Não havia história pregressa de cardiopatia.
18/10/2013 
10 
Pergunta­se: 
A)  Qual é o seu principal diagnóstico para o 
episódio ocorrido em setembro de 2011 
( a 1ª doença apresentada pelo paciente) ? 
B) Qual é a justificativa para o rash cutâneo 
observado em setembro de 2011 
(  na 1ª doença ) ? 
C) Qual seria sua principal hipótese para a 
doença apresentada em outubro de 2011? 
Justifique  e cite os principais exames 
complementares a serem solicitados: 
D) Como seria o tratamento deste paciente a 
longo prazo ( com objetivo de evitar  recaídas  ) ? 
Pergunta­se: 
A)  Qual é o seu principal diagnóstico para o 
episódio ocorrido em setembro de 2011 
( a 1ª doença apresentada pelo paciente) ? 
R. Escarlatina. 
B) Qual é a justificativa para o rash cutâneo 
observado em setembro de 2011 
(  na 1ª doença ) ? R. A Escarlatina é provocada por 
um estreptococo B­hemolítico do grupo A produtor 
de uma exotoxina  (toxina eritrogênica ) que é 
responsável pelo surgimento do Exantema. 
C) Qual seria sua principal hipótese para a doença 
apresentada em outubro de 2011?  Justifique   e cite 
os principais exames complementares a serem 
solicitados: 
C) Qual seria sua principal hipótese para a doença 
apresentada em outubro de 2011?  Justifique   e cite 
os principais exames complementares a serem 
solicitados: _ Febre Reumática 
O paciente apresenta no mínimo 2 sinais maiores ( Poliartrite 
migratória e Eritema marginado)   e provavelmente um 
terceiro (Cardite), além de uma história compatível  com uma 
infecção estreptocóccica  prévia. 
Os exames a serem solicitados: ASLO (confirmar 
laboratorialmente a infecção estreptocóccica prévia) , PCR ou 
VHS, ECG (observar o espaço PR), além de um 
Ecocardiograma a fim de definir a presença de cardite 
(importante para definir o tratamento agudo e a longo prazo). 
D) Como seria o tratamento deste paciente a longo 
prazo ( com objetivo de evitar  recaídas  ) ? 
R. Dependendo do Ecocardiograma: 
_ Na ausência de cardite : profilaxia com penicilina 
benzatina a cada 21 dias até os 21 anos de idade 
_ Em caso de cardite leve : profilaxia com penicilina 
benzatina a cada 21 dias até os 25 anos de idade 
_ Em caso de cardite moderada a grave : profilaxia 
com penicilina benzatina a cada 21 dias até os 40 
anos de idade ou mais
18/10/2013
11 
FEBRE REUMÁTICA 
Febre reumática 
Associada à infecção de orofaringe pelo 
Estreptococos do grupo A (GAS) 
Febre reumática: 
Quadro clínico e diagnóstico 
Critérios de Jones: 
_ 5 maiores 
_ 4 menores 
⇒ Evidência de infecção pelo GAS 
Febre reumática: diagnóstico 
2 critérios maiores 
+ 
evidência de infecção pelo GAS 
Febre reumática: diagnóstico 
1 critério maior 
+ 
2 critérios menores 
+ 
evidência de infecção pelo GAS 
FR: Critérios maiores 
Poliartrite migratória 
Cardite 
Coréia 
Eritema marginado 
Nódulos subcutâneos
18/10/2013 
12 
FR: Critérios menores 
2 clínicos 
2 laboratoriais 
FR: Critérios menores 
2 clínicos: 
_  Febre 
_  Artralgia (na ausência de artrite) 
FR: Critérios menores 
2 laboratoriais: 
_ Reagentes de fase aguda 
(↑ VHS, ↑ Ptn C reativa ) 
_ Prolongamento do intervalo PR no ECG 
( não é evidência de cardite ) 
FR: 
_ Evidência de infecção recente pelo GAS 
Necessidade absoluta para o diagnóstico 
FR aparece 2­ 4 sem após a faringite 
_ somente 10­20% das culturas 
de garganta serão positivas 
FR: 
_ Evidência de infecção recente pelo GAS 
Anticorpos anti­estreptocócicos: 
_ ASO 
_ Anti­Dnase B 
_ Anti­hialuronidase 
Medindo­se 1 anticorpo (ASO): 85% sensibi l idade 
Medindo­ se os 3 anticorpos: 95­100% sensibi l idade
18/10/2013 
13 
FR: tratamento 
Cardite : repouso no leito 
ATB : penicilina IM, VO 
ou eritromicina 
FR: tratamento 
Terapia anti­inflamatória: 
(poliartrite e/ou  cardite leve) 
_ Sal ici latos VO aspirina 100mg/Kg /dia por 3 a 5 dias 
seguidos de 75 mg/ Kg /dia por 4 sem 
FR: tratamento 
Cardite com cardiomegalia ou ICC 
_ Corticóide : 
Prednisona 2 mg/Kg/dia por 2 a 3 semanas 
(retirada gradativa) 
FR: tratamento 
Coréia Sydenham 
_ Fenobarbital (Nelson) 
_ Haloperidol 
_ Clorpromazina 
FR: tratamento 
Coréia Sydenham 
_  Recomendação  SBP/ Diretrizes FR 
Haloperidol 
Ácido valpróico 
Carbamazepina 
para o tratamento da Coreia grave 
FR: Prognóstico 
Cardite : 70 % recuperação completa
18/10/2013 
14 
FR: prevenção secundária 
Pen. Benzatina IM a cada 3 sem 
Outras opções (uso diário): 
_ Pen V oral 
_ Sulfadiazina 
_ Eritromicina (alérgicos aos anteriores) 
FR: prevenção secundária 
Duração do uso da profilaxia 
_ Sem cardite : ______ 
_ Com cardite : ______ 
FR: prevenção secundária 
Fonte : Nelson 
Duração do uso da profilaxia 
_ Sem cardite : até 21 anos 
_ Com cardite : no mínimo até 40 anos 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item “ Envie sua Pergunta”