Roteiro para Tecnicas Anestesicas em Odontologia

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Roteiro para Técnicas Anestésicas em Odontologia
Técnicas intra-bucais
Técnicas anestésicas em odontologia
· Técnica anestésica terminal tópica ou superficial
· Técnica anestésica terminal infiltrativa
i) Submucosa
ii) Supraperióstica
iii) Intraligamentar
iv) Intraseptal ou intraóssea
v) Intrapulpar
vi) Subcutânea
· Técnica anestésica por bloqueio
i) Técnica anestésica regional para maxila
ii) Técnica anestésica regional para mandíbula 
 
Professora Teresa Rodrigues Sérgio 17/09/2018
	Preparação:
	1. Posição ergonômica adequada do operador.
	2. Antissepsia da mucosa na área de puntura da agulha.
 a) Antissepsia intra-oral com antisséptico (por exemplo, clorexidine 	0,12%). Obs: Malamed (1) sugere o uso de antisséptico tópico para 	preparar os tecidos no local da injeção antes da penetração da agulha. 	Sua função é ocasionar diminuição transitória na população bacteriana 	no local da injeção, minimizando assim o risco de infecção pós-injeção.
	3. Observar clinicamente, mediante palpação, os pontos de reparo anatômicos. Durante a realização de diversas técnicas anestésicas locais maxilares e mandibulares, torna-se necessária a palpação digital de pontos de reparo para a introdução da agulha.
	4. SEMPRE REALIZAR TÉCNICA ANESTÉSICA TERMINAL TÓPICA ANTES DE REALIZAR AS DEMAIS TÉCNICAS
 a) realizar técnica anestésica terminal tópica: aplicar 01 quantidade mínima de anestésico tópico através de um cotonete, pedaço de algodão ou pedaço de gaze diretamente no ponto de penetração por aproximadamente 01 minuto. Obs.: os anestésicos tópicos necessitam de concentrações maiores para penetrar membranas mucosas e como 	muitos anestésicos tópicos são absorvidos rapidamente pelo sistema 	cardiovascular, devem ser administradas somente pequenas doses medidas.
	5. Distensão da mucosa na região da puntura, para que a agulha não desvie da mucosa e a penetração seja a mais indolor possível. O afastamento e retração dos tecidos facilita a penetração da agulha evitando dessa forma acidentes pérfuro-cortantes durante a injeção anestésica.
a) secar a membrana mucosa com gaze de algodão para auxiliar na 	retração dos tecidos moles para maior visibilidade. Tecidos úmidos 	dificulta a retração dos lábios e/ou bochechas para melhor acesso ao 	local de injeção e maior visibilidade. O uso da gaze ajuda na retração.
	6. Empunhadura adequada da seringa.
	7. A penetração nos tecidos e a retirada da agulha deverão ser feitas em uma única direção, de forma a não desenvolver pressões de lateralidade (exceção a essa regra é o bloqueio do nervo alveolar inferior). Se for necessário, a injeção em mais de uma direção, devemos retornar a agulha em sua posição inicial e então introduzi-la novamente em sua nova direção.
	8. O bisel da agulha deverá estar voltado para o tecido ósseo.
	9. A injeção da solução anestésica deverá ser lenta, utilizando-se seringa anestésica que permita a realização de aspiração ou refluxo.
	10. Durante toda a injeção o cirurgião-dentista deve manter-se atento a qualquer possível reação do paciente, interrompendo de imediato a anestesia e iniciando, se necessário, tratamento imediato das alterações.
Técnica anestésica terminal infiltrativa
	Técnica terminal infiltrativa subcutânea
Agulha gengival curta calibre 25 ou 27, em pele, para incisão para drenagem de abscesso extra-oral
	Técnica terminal infiltrativa submucosa
Agulha gengival curta ou longa calibre 25 ou 27, anestesia tecidos moles pela infiltração do plano mais superior da camada submucosa. Utilizada em regiões sem sustentação direta do esqueleto dentoalveolar e maxilomandibular (região jugal, labial, lingual e no soalho de boca).
	Técnica terminal infiltrativa supraperióstica
Agulha curta calibre 25 ou 27, infiltração aplicada sobre o períósteo, próximo aos ápices dentários. Injeção na região mais profunda do plano submucoso, sem punção do periósteo. 
Execução por vestibular: distensão do lábio ou da área jugal do paciente, punção na mucosa vestibular próximo ao ápice radicular, agulha com bisel voltado para a superfície óssea cortical, com o contato ósseo limitando a profundidade de introdução da agulha.
Execução por palatina: apoiar a seringa levemente na comissura labial do lado oposto, com punção realizada na fibromucosa do palato até encontrar resistência óssea.
Obs.: ao ocorrer contato ósseo, a agulha deve ser recuada 1 a 2 mm e a difusão da solução ocorrerá sobre o periósteo, limitando a dor.
A anestesia supraperiosteal é uma técnica de anestesial local usada com frequência para a obtenção da anestesia pulpar nos dentes superiores. Embora seja um procedimento simples, com elevada frequência de êxito, deve-se usar outras técnicas (p. ex., bloqueios regionais de nervo) sempre que mais de dois ou três dentes estiverem envolvidos no
tratamento. Múltiplas injeções supraperiosteais tornam necessárias múltiplas penetrações de agulha no tecido, todas com potencial de produzir dor, seja durante o procedimento ou após cessar o efeito anestésico, ou danos, permanentes ou transitórios, aos tecidos envolvidos (vasos sanguíneos, nervos). O emprego de injeções supraperiosteais para anestesia pulpar em múltipos dentes leva à administração de um maior volume de solução do anestésico local, com consequente aumento do risco de complicações sistêmicas e locais.
Indicação: procedimentos odontológicos confinados a uma área relativamente circunscrita, seja na região dos incisivos maxilares ou mandibulares.
	Técnica terminal infiltrativa intraligamentar
Agulha curta calibre 27, infiltração sob pressão diretamente no espaço periodontal.
Execução: a injeção é realizada entre a mucosa e a raiz, devendo encontrar a crista óssea do processo alveolar para ser introduzida no espaço periodontal. Sob forte pressão, injetam-se algumas gotas. Agulha introduzida paralelamente ao longo eixo da raiz, com bisel voltado para a raiz.
Indicação: pode ser usada para a anestesia dos filetes nervosos do ligamento periodontal, quando há uma inflamação e permanece a sensibilidade, embora toda a região esteja anestesiada 
	Técnica terminal infiltrativa intraóssea ou intrasseptal
Agulha extracurta de calibre 30, realizar a punção do centro da papila interdentária, adjacente ao dente a ser tratado.
Execução: com inclinação de 45º em relação ao longo eixo do dente, a agulha deve alcançar o septo, e depositar anestésico no osso esponjoso.
	Técnica terminal infiltrativa intrapulpar
Agulha curta ou longa calibre 25 ou 27. A solução anestésica é depositada diretamente no tecido pulpar do dente, com penetração da agulha pela câmara até o canal radicular.
Técnica anestésica por bloqueio
Técnica anestésica regional para maxila
		Acesso intra-bucal:
Via vestibular
Agulha com bisel voltado para superfície da cortical óssea, comprimento da agulha não deve ser inserido totalmente nos tecidos
Posição paciente: decúbito dorsal, com pescoço levemente sobrestendido, com plano maxilar em 45° com o solo, com profissional posicionado lateral e anteriormente à sua face. Ponto de punção fundo do sulco vestibular ou prega mucobucal, variando a referência segundo a topografia do nervo a ser infiltrado.
Nervos alveolares superiores anterior e médio (ASA e ASM) são bloqueados conjuntamente próximo ao forme infraorbital da maxila, agulha curta calibre 25 ou 27. Com o dedo indicador da mão oposta, identifica-se externamente a margem infraorbitária. 10mm abaixo, tem-se o forame infraorbitário. Com o dedo polegar, afasta-se o lábio superior, expondo a região de fundo de sulco junto aos pré-molares superiores. Toca-se o lábio inferior levemente com a seringa carpule, realizando trajeto de introdução de inferior para superior, paralelamente ao longo eixo dos dentes, na altura do segundo pré-molar.
Nervo alveolar superior médio pode ser anestesiado isoladamente, com agulha longa 25 ou curta 27. Afasta-se a região jugal com o dedo indicador, expondo a região de sulco junto aos pré-molares superiores. A agulha segue trajetode inferior para superior, paralelamente ao longo eixo dos dentes, puncionando a região de sulco entre os pré-molares. Introduzir 10 mm agulha, injetar solução nas proximidades das regiões apicais dos pré-molares.
Nervo alveolar posterossuperior (ASP) anestesiado com agulha curta 25 ou 27. O profissional distende a bochecha do paciente com dedo indicador ou espelho bucal, expõe a região de sulco vestibular, visualizando o limite distal da coroa do segundo molar, em uma relação de 45° ao longo eixos dos dentes. Com a seringa apoiada na comissura labial do mesmo lado, introduz-se a agulha no sulco mucogengival, sobre o segundo molar. Avança-se lentamente nos sentidos superior, posterior e medial, mantendo o movimento constante, margeando e contornando a superfície óssea. Ao ser introduzida +- 20 mm, a agulha chega às proximidades das foraminas alveolares do túber da maxila, 2 cm acima do bordo distal ósseo do segundo molar, onde será depositada a solução anestésica.
	
Acesso intra-bucal:
Via palatina
Posição paciente: para o palato é necessário uma maior abertura bucal com extensão cervical do pescoço do paciente. A cabeça pode ser levada em rotação lateral, para um lado ou para outro para facilitar a visualização da região. A fibromucosa é espessa e ao ser puncionada, o paciente pode sentir dor, a despeito da aplicação de anestésico tópico. Existe a opção de realizar anestesia por compressão no local que provoca uma isquemia e diminui a sensibilidade durante a introdução da agulha. Pode ser uma haste flexíviel com anestésico tópico ou haste metálica romba para realizar compressão.
Para o nervo nasopalatino utilizar agulha curta de calibre 27 ou 25. A seringa, em contato com o lábio inferior, na linha média, a partir da comissura labial, segue um trajeto para lateral, de baixo para cima, em direção à papila palatina. Após a punção através da fibromucosa, a agulha anestésica é aprofundada aproximadamente 6 mm, até encontrar resistência óssea. Nesta técnica anestésica, a punção lateralizada à papila incisiva pretende evitar a penetração da agulha para o interior do forame e do conduto incisivo, minimizando a sensação dolorosa durante a manipulação anestésica. Se a agulha for introduzida por mais de 5 mm, penetrando no canal, poderá lesar o tecido nervoso e ósseo.
No nervo palatino maior usar agulha curta de calibre 25 ou 27. Com a seringa em contato com a comissura labial do lado oposto, realiza-se a punção em um ponto da mucosa palatina, equidistante da sutura palatina mediana e da margem gengival livre correspondente ao segundo molar superior. Interromper a introdução da agulha resistência óssea.
Técnica anestésica regional para mandíbula
	Posição paciente: o paciente é posicionado em decúbito dorsal com a boca aberta e o plano mandibular paralelo ao solo. O profissional posiciona-se à direita e à frente do paciente. 
O nervo alveolar inferior é o terceiro ramo do trigêmeo e pode ser sensitivo-motor (misto). Intra-ósseo, subdivide-se em ramo mentual e incisivo. No trajeto anterior ao conduto, emite o ramo lingual. Na técnica para a realização da anestesia do nervo alveolar inferior, impera o acesso no espaço pterigomandibular, próximo à língula, onde os três ramos principais iniciam seus trajetos centrífugos. Assim, a anestesia pode ser isolada para cada ramo.
O nervo alveolar inferior é anestesiado com agulha longa de calibre 25. Também pode ser usada agulha curta de mesmo calibre, que é quase totalmente introduzida. O dedo indicador da mão esquerda palpa a linha oblíqua em sua área de maior concavidade, estando sua borda radial paralela ao plano oclusal. A partir desse ponto, realiza-se um quarto de volta no sentido anti-horário (anestesia lado direito) ou no sentido horário (anestesia lado esquerdo) com o dedo indicador, formando uma bissetriz entre os planos oclusais superior e inferior. Nesse momento, a extremidade do dedo deverá estar em contato com a linha milo-hióidea. A seringa repousada na comissura labial do lado oposto orienta o trajeto da agulha em direção ao ramo mandibular contralateral. O ponto de punção será a depressão pterigomandibular, entre a borda anterior do músculo pterigóideo medial e a linha milo-hióidea, equidistante dos planos oclusais dos dentes superiores e inferiores. Em seu trajeto, a agulha segue pelo espaço pterigomandibular e pela face medial do ramo da mandíbula. A agulha atingirá as proximidades do forame mandibular, atrás da língula da mandíbula.
	A anestesia do nervo lingual é realizada com a mesma agulha indicada para o alveolar inferior. Nesta técnica do nervo lingual, repete-se a manobra para o nervo alveolar inferior. A partir da posição final da técnica recua-se a agulha, deixando 1cm da mesma no interior dos tecidos. Desloca-se, então, a seringa para a linha média da mandíbula, mantendo a equidistância dos planos oclusais, e injeta-se o anestésico a partir desta posição.
O bloqueio do nervo bucinador ou bucal é realizado com a mesma agulha indicada para o alveolar inferior e lingual. O dedo indicador da mão esquerda palpa a linha oblíqua, estando a borda radial do mesmo paralela ao plano oclusal e afastando a parede jugal. A seringa apoiada no plano oclusal superior direciona a agulha ao seu ponto de introdução, junto à linha oblíqua. A profundidade de punção é de aproximadamente 2 mm, sendo seu limitante a resistência óssea. Esse bloqueio pode ser realizado após o do nervo lingual, por meio do recuo da agulha até o plano submucoso, seguido de inclinação lateral e avanço até a resistência óssea.
Os nervos mentual e incisivo anestesia-se com agulha curta de calibre 25 ou 27. Afasta-se o lábio inferior lateralmente na região da comissura, expondo a região de sulco junto aos pré-molares inferiores. Solicita-se ao paciente que feche parcialmente a boca, o que amplia a visibilidade e o acesso ao local de introdução do anestésico. O apoio do dedo polegar no bordo inferior da mandíbula (lado direito) auxilia sua estabilidade e o controle de abertura bucal. Para o profissional destro, a realização da injeção no lado esquerdo do paciente sugere o emprego de odontoscópio ou dedo polegar como afastadores dos tecidos, sendo agora o indicador o dedo de apoio externo. Nessa situação, o profissional estará posicionado no lado direito e lateralmente atrás do paciente, visualizando a área intrabucal de superior para inferior e anterior. O forame mentual localiza-se geralmente entre os ápices dos pré-molares. Sob leve pressão, a mucosa e o lábio são distendidos, facilitando a punção e a introdução da agulha em um trajeto de superior para inferior, margeando a superfície óssea.
	Dicas
	· A anestesia local, para o tratamento clínico, tem topografias próprias, distintas da anestesia para o tratamento cirúrgico.
	· A anestesia infiltrativa é a mais difundida no exercício da prática clínica odontológica.
	· A descrição das técnicas é feita considerando o profissional como destro, caso contrário, as denominações direita e esquerda são invertidas.
	· A quantidade anestésica a ser injetada deve ser calculada segundo a área, o tipo de tecido, a duração do procedimento e a especificidade da solução. Para intervenções cirúrgicas, as anestesias regionais poderão estar associadas às infiltrações terminais, que favorecem a isquemia na área a ser operada.
	· O bloqueio bilateral do nervo alveolar inferior raramente está indicado, pois causa extremo desconforto ao anestesiar parte da região lingual e leva à dificuldade de deglutição e fala.
	· Não se recomenda massagear a região na intenção de fluir a solução para o conduto ósseo. Além de não ter a resposta hidromecânica desejada, tal atitude, como resposta inflamatória imediata, estimula a vasodilatação, prejudicando o efeito vasoconstritor desejado na área.
Referências bibliográficas
· MALAMED, STANLEY F.Manual de anestesia local. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda. 2013.
· PURICELLI, EDELA.Técnica Anestésica, Exodontia e Cirurgia Dento-Alveolar. São Paulo: Editora Artes Médicas Ltda. 2014.