resolução dos seminarios 13 e 14 (antipsicóticos, andidepressivos, ansiolíticos e hipnóticos) RCG 250 2019

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Curso de Farmacologia Básica para a Medicina 2019 
Casos extraídos e modificados de Fuchs FD & Wannmacher L. Farmacologia Médica. Abordagem de solução de 
problemas. 5a. ed. E Toy EC et al. Case files: Pharmacology, second ed., Mcgraw Hill, New York, 2998 1 
Seminário 13. Farmacologia clínica de drogas empregadas em transtornos de humor 
 
Caso no. 1 
A. R., masculino, 38 anos, casado, motorista de caminhão procedente de Ribeirão Preto. Paciente atendido 
no ambulatório de Psiquiatria acompanhado de familiar que referiu que o mesmo vinha apresentando um 
desânimo progressivo há 3 meses. Na conversa com o paciente ele queixou-se de perda de interesse pelas 
atividades habituais, sentimentos de culpa e desesperança acompanhados de ideias de desvalia. O quadro 
piorava pelo período das manhãs e frequentemente acordava de madrugada, não conseguindo mais dormir. 
Neste período emagreceu 5 kg, o que atribui a falta de apetite que vem sentindo. Os familiares contaram 
que já apresentou quadro semelhante há 6 anos, que só melhorou depois que o paciente passou a tomar um 
"remédio" (sic) receitado por um psiquiatra. Na história familiar descobriu-se que um irmão havia se 
suicidado há 10 anos. A revisão dos sistemas não evidenciou outras alterações além de dificuldade 
miccional a qual foi descrita por um médico como decorrente de problema na próstata. O exame físico foi 
normal exceto por sinais de retardo psicomotor. 
Frente ao quadro foi estabelecido o diagnóstico de depressão maior melancólica, e iniciado tratamento com 
fluoxetina e psicoterapia. 
 
1. Em relação à eficácia clínica, está justificada farmacodinamicamente a indicação de fluoxetina neste 
caso? Qual seu provável mecanismo de ação? 
Os ensaios clínicos controlados mostram que drogas antidepressivas de primeira ou segunda geração 
possuem eficácia maior quando comparados com placebo nestes pacientes. Usualmente 70% deles 
apresentarão diminuição dos sintomas depressivos. No entanto, se for utilizado o critério de 
diminuição em 50% dos sintomas, a eficácia destes compostos fica em aproximadamente 50% dos 
pacientes. 
A fluoxetina atua como um inibidor da recaptação neural de serotonina (5-hdroxi-triptamina, ou 
5HT). O aumento dos níveis sinápticos de serotonina parece ser essencial para seu efeito terapêutico. 
Como este último ocorre, no entanto, ainda é controverso. A ideia mais atual é de que este aumento 
levaria a alterações neuroplásticas envolvendo, por exemplo, aumento de neurotrofinas como o 
BDNF (brain-derived neurotrophic fator) o qual, por sua vez, promoveria processos como aumento 
da neurogênese adulto hipocampal e reverteria o remodelamento dendrítico causado por estresse. 
 
 
2. Qual orientação essencial o médico deve dar à paciente em relação à melhora do seu quadro depressivo 
após o início do tratamento farmacológico prescrito? 
A de que existirá uma latência de 3-4 semanas entre o início do tratamento e a melhora significativa 
dos sintomas 
 
3. Como a fluoxetina se compara à imipramina em termos de mecanismo de ação, eficácia e incidência de 
efeitos adversos? Para quais efeitos adversos desta droga o médico deve estar particularmente atento neste 
caso? 
A imipramina é um antidepressivo tricíclico, de primeira geração. Ao contrário da fluoxetina, ela 
bloqueia a recaptação neural não apenas de serotonina como também de noradrenalina. Ambas são 
igualmente eficazes para depressões de intensidade leve a moderada. Alguns estudos de meta-análise 
sugerem que a imipramina poderia ser ligeiramente superior para quadros mais severos. 
Ao contrário da imipramina, a fluoxetina tem baixa afinidade por receptores muscarínicos, alfa-1 e 
H1. Assim, produzirá poucos efeitos associados a estes mecanismos, sendo usualmente melhor 
tolerada do que os tricíclicos. Além disso, os tricíclicos, em concentrações tóxicas, podem bloquear 
canais de sódio voltagem-dependentes, alterando a condução elétrica cardíaca e podendo ser fatais. 
Porém, os inibidores de recaptação de serotonina podem produzir vários outros efeitos adversos, 
incluindo cefaleia, digestórios (náuseas e vômitos), insônia, ansiedade, perda do apetite, inibição de 
algumas CYPs hepáticas, com potencial de interação com diversos outros medicamentos, e 
diminuição do libido. 
 Os antidepressivos podem diminuir o limiar convulsivo. 
No caso presente, se o paciente utilizar a imipramina, o médico deveria estar especialmente 
preocupado com o efeito sedativo por bloqueio H1 (é motorista de caminhão), retenção urinária e 
problemas de acomodação ocular por bloqueio muscarínico (tem história de prostatismo e é 
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Casos extraídos e modificados de Fuchs FD & Wannmacher L. Farmacologia Médica. Abordagem de solução de 
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motorista), e problemas sexuais por antagonista alfa-1 (ejaculação retrógrada). Lembrando que a 
inibição da recaptação de serotonina (pela fluoxetina) também pode levar a problemas sexuais com 
diminuição do libido. 
A parada abrupta do tratamento crônico com antidepressivos pode produzir uma síndrome de 
retiraadq que inclui cefaleia, tonturas, nervosismo, náusea e insônia 
 
4. A fenelzina poderia ser utilizada nesta situação? Justifique. 
Os inibidores irreversíveis da MAO podem facilitar o aparecimento da chamada “reação do queijo e 
vinho”. Estes, e outro alimentos, possuem alta quantidades da amina simpatomimética indireta 
tiramina. Esta amina, sendo uma monoamina, é também degradada pela MAO presente na parede 
intestinal ou fígado. Se a MAO estiver inibida, o consumo destes alimentos pode levar a crises 
hipertensivas. Por isso, são drogas de segunda ou terceira escolha. Neste caso, portanto, a resposta 
seria negativa. 
 
5. Em quais outros transtornos estaria indicado o uso de drogas antidepressivas? 
Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina são medicamentos de primeira escolha para 
diversos transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada, pânico, ansiedade social) ou a eles 
associados (transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático). Também 
podem ser utilizados no tratamento de bulimia, disforia pré-menstrual e dor crônica (amitriptilina) 
 
Caso no. 2 
R.A., 33 anos, masculino, branco, casado, empresário. O paciente veio à consulta com sua esposa. Ela 
relatou que o marido, desde há 2 semanas, estava mais eufórico, agitado e loquaz. Passara a dormir apenas 
3 horas por noite. A véspera de consulta, comprara um apartamento novo, gasto esse superior às suas 
posses. Na história pregressa, havia episódios semelhantes, intercalados com fases de profunda depressão, 
numa das quais tentara o suicídio. O paciente fazia uso de lítio, mas abandonara o tratamento no mês 
anterior. Não foram constatadas anormalidades ao exame clínico. A impressão diagnóstica foi de distúrbio 
afetivo bipolar, em fase maníaca. A conduta constou de hospitalização, sedativo, e administração de 
carbonato de lítio. 
 
1. Justifique, farmacodinamicamente, a indicação de lítio. 
Estudos clínicos mostram que o lítio é eficaz no tratamento da crise aguda de mania e na prevenção 
(profilaxia) de crises em transtorno bipolar. Ele também pode, em associação, aumentar a resposta a 
drogas antidepressivas administradas a pacientes com depressão maior (unipolar). Embora muitos 
alvos farmacológicos tenham sido descritos, o mecanismo de seu efeito estabilizador do humor 
permanece desconhecido. 
 
2. Qual é o índice terapêutico do lítio e qual a implicação clínica deste índice? 
Aproximadamente 2. Isto implica em monitorização plasmática e verificação da função renal (95% 
do lítio é eliminado de forma inalterada pelo rim). Também precisa ser verificado o uso de outros 
fármacos que podem interferir na eliminação do lítio (por exemplo, diuréticos tiazídicos diminuem o 
clearance renal do lítio). 
 
3. Quais são seus principais efeitos adversos e quais potenciais fármacos alternativos?Tremor fino de extremidades (15-70% dos pacientes) 
Poliúria (60% dos pacientes, 3 L/dia) 
Aumento de tireoide (hipotireoidismo em 7-10% dos pacientes) 
Alterações benignas do ECG (achatamento de ondas T em 20% dos pacientes) 
Reações alérgicas de pele 
Piora de acne 
Aumento de peso 
Dano renal 
Malformações congênitas, principalmente de coração (Ebstein: usualmente ocorrer em 1:20000 
gestações. Com o uso e lítio chance vai a 1:2.500). Considerada com risco de categoria D: risco 
existente, mas benefício provavelmente supera o risco. 
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problemas. 5a. ed. E Toy EC et al. Case files: Pharmacology, second ed., Mcgraw Hill, New York, 2998 3 
Tóxicas: piora do tremor, vômitos, diarreia, ataxia, coma, convulsões. Níveis tóxicos: menos que 2,5 
mEq/L: recuperação total; 3,2 mEq/L: dano cerebral; 4,2 mEq/L: fatal 
 
Medicamentos alternativos: ácido valpróico, carbamazepina, lamotrigine, alguns antipsicóticos 
atípicos 
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Seminário 14. Farmacologia clínica de drogas empregadas como hipnóticos e no tratamento da 
ansiedade I 
 
Caso no. 1 
M. B., feminino, 38 anos, dona de casa. Paciente procurou atendimento em ambulatório de clínica médica 
com queixas múltiplas. Durante a anamnese terminou por revelar que seu principal problema era o 
"nervosismo" que, segundo ela, estava interferindo na sua vida diária. Disse que sempre fora um pouco 
"nervosa" mas que, ultimamente, havia piorado devido a problemas de relacionamento com o marido. 
Frente a isso o médico procurou discutir os problemas da paciente e, ao fim da consulta, prescreveu 
diazepam, 5 mg duas vezes por dia, via oral, marcando nova consulta para depois de duas semanas. 
 
1. Foi correta a indicação do diazepam? Justifique farmacodinamicamente. 
Sim. A paciente apresenta ansiedade genralizada e estudos clínicos indicam a eficácia do diazepam 
nestes casos. Atua potencializando a neurotransmissão gabaérgica mediada por receptores GABA-A 
 
2. Foi correto o esquema de administração proposto? Justifique farmacologicamente. 
O diazepam possui biodisponibilidade oral (F) de 1,0. Está correto, portanto, o uso via oral. Sua 
meia-viada plasmática de eliminação é elevada (mais de 24 h, sendo biotransformado em composto 
ativo, n-desmetil-diazepam). Não obstante, a duração de seu efeito agudo pode ser menor do que 
previsto pela meia-vida plasmática de eliminação (beta) pela rápida distribuição. É possível, 
portanto, administra-lo duas vezes por dia. A dose escolhida está dentro das doses recomendadas 
para o tratamento da ansiedade. Da mesma forma, a duração inicial do tratamento (duas semanas). 
O uso crônico ininterrupto de benzodiazepínicos não é indicado pelo risco de dependência. 
 
3. Que recomendações deveriam ter sido feitas à paciente em relação aos efeitos adversos do diazepam? 
Não dirigir ou realizar atividades que requeira muita atenção. Evitar bebidas alcoólicas (o diazepam 
possui efeito depressor do sistema nervoso central sinérgico com o do álcool etílico. 
 
4. Compare a buspirona e a paroxetina ao benzodiazepínico prescrito em termos de mecanismo de ação e 
relação risco/benefício. 
A paroxetina é um antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina. Como os demais membros 
desta classe, seu efeito terapêutico apresenta latência de algumas semanas de tratamento. Não causa 
sedação, prejuízo motor, interação sinérgica com o álcool e dependência. 
A buspirona é uma agonista parcial de receptores de tipo 5HT1A de serotonina. Seus efeitos clínicos 
são semelhantes ao da paroxetina mas, ao contrário desta, só é eficaz no tratamento do transtorno de 
ansiedade generalizada. 
 
 
Caso no. 2 
M.B., 21 anos, feminino, estudante. Paciente levada ao Pronto Socorro com história de "desmaio" após 
discussão com o pai. Ao exame estava aparentemente inconsciente, mas sem outras alterações ao exame 
físico e com tremores nas pálpebras. Chamada pelo médico, voltou a si bastante agitada. Recebeu, então 
uma injeção intramuscular de 10 mg de diazepam e foi encaminhada para alta hospitalar com a prescrição 
de um "antidistônico" a base de diazepam, ergotamina (um alcaloide de Ergot) e propantelina (um 
antimuscarínico). 
 
1. O diazepam foi administrado corretamente? Porque? 
Não. Por ser muito lipossolúvel, a absorção intramuscular do diazepam é lenta e errátil. 
 
2. A prescrição que a paciente recebeu na alta é farmacologicamente correta? Porque? 
Não. “Antidistônico” é uma invenção da indústria farmacêutica para fins comerciais. Não existem 
evidências de que esta associação aumenta a eficácia, diminua os efeitos adversos, ou melhore a 
aderência dos pacientes. 
Curso de Farmacologia Básica para a Medicina 2019 
Casos extraídos e modificados de Fuchs FD & Wannmacher L. Farmacologia Médica. Abordagem de solução de 
problemas. 5a. ed. E Toy EC et al. Case files: Pharmacology, second ed., Mcgraw Hill, New York, 2998 5 
Caso n. 3 
R.S., 51 anos, masculino, branco, casado, aposentado. O paciente consulta por apresentar dificuldade em 
conciliar o sono desde há 2 meses, quando se separou da esposa. Sente-se nervoso e irritado. No passado, 
apresentou episódios de insônia, quando fazia uso de barbitúrico (secobarbital). 
Ao exame físico, não foram evidenciadas anormalidades. A impressão diagnóstica foi de ansiedade 
patológica, relacionada a um estresse desencadeante. A conduta constou do estabelecimento de boa relação 
médico-paciente, quando puderam ser abordados os determinantes da situação descrita, e da prescrição de 
um benzodiazepínico à noite se necessário, com reavaliação do paciente em 2 semanas 
 
1) Descreva os efeitos dos benzodiazepínicos sobre o sono. 
Diminuição da latência para o sono, diminuição dos episódios de acordar durante o sono, aumentos 
do estágio 2 (que resulta em aumento no tempo total do sono), diminuição do estágio 3 (sono de ondas 
lentas) e de sono REM (mas a interferência nestes estágios é menor do que dos barbituratos. Com o 
uso repetido (mais de duas semanas) pode produzir tolerância ao efeito hipnótico e insônia “de 
rebote” ao cessar o uso. 
 
2) O potencial de sucesso em tentativa de suicídio é o mesmo com benzodiazepínicos e barbitúricos? 
Porque? 
Os barbitúricos, em altas concentrações, ativam diretamente o receptor de GABA-A. Já os 
benzodiazepínicos modulam, alostericamente, o efeito do GABA nestes receptores. Dai a maior 
segurança deste últimos (quando utilizados isoladamente) em casos de intoxicação 
 
3) O zolpidem poderia ser empregado neste caso? Quais seus efeitos sobre o sono? 
Sim. Estudos clínicos mostram sua eficácia no tratamento de insônia. Os efeitos são semelhantes aos 
dos benzodiazepínicos, porém com menor interferência no sono REM e menor tolerância 
 
4) Porque o zolpidem atua como hipnótico mas não como ansiolítico? 
Porque se liga seletivamente ao sítio benzodiazepíncio no receptor GABA-A que contém a 
subunidade alfa-1 (existem 6 subunidades alfa que podem estar presentes neste receptor). Estudos 
genéticos/moleculares mostraram que receptores GABA-A contendo esta subunidade estão 
relacionados aos efeitos sedativos dos benzodiazepínicos e zolpidem (que não é um benzodiazepínico). 
Já os efeitos ansiolíticos dos benzodiazepínicos dependem de interação com receptores contendo as 
subunidades alfa-2 e alfa-3 
 
5) Quais os efeitos adversos comuns que seriam esperados com o zolpidem? 
Semelhantes aos dos benzodiazepínicos, incluindo sinergismo com o álcool etílico, tolerância e insônia 
de rebote. 
 
 
Caso no. 4 
F.S.G, 75 anos, feminina, casada, aposentado. Procurou o médico com queixas de dificuldade de iniciar o 
sono e de acordar várias vezes durantea noite. Frente a isso o médico prescreveu lorazepam 2 mg via oral 
para usar à noite antes de dormir. A paciente retornou à consulta duas semanas depois afirmando que estava 
acordando menos durante a noite mas continuava demorando muito para dormir. Frente a isso, o médico 
trocou o medicamento por flurazepam 30 mg v.o. antes de dormir. Dez dias a pós familiar entrou em 
contato com o médico referindo que a paciente estava confusa durante o dia e havia sofrido queda grave no 
banheira ao tomar banho que resultou em fratura do colo do fêmur. 
 
1) Quais os erros farmacológicos cometidos pelo médico neste caso? Justifique. 
Benzodiazepínicos devem se administrados para pacientes idosos em casos muito especiais, o que não 
parece ser a da paciente. O Tmax do lorazepam é de 2 h. Portanto, seu uso para quem tem dificuldade para 
iniciar o sono não é indicado. O flurazepam é um benzodiazepínico com meia-vida longa. A meia-vida 
destas drogas, além disso, tende a aumentar em idosos devido ao aumento do volume de distribuição. 
Assim, tende a produzir efeitos durante o dia, o que pode ter sido a causa da confusão e queda da paciente. 
 
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Casos extraídos e modificados de Fuchs FD & Wannmacher L. Farmacologia Médica. Abordagem de solução de 
problemas. 5a. ed. E Toy EC et al. Case files: Pharmacology, second ed., Mcgraw Hill, New York, 2998 6 
2) Caso tivesse sido utilizado o midazolam, ao invés do flurazepam, como as duas drogas se comparariam 
em termos de vantagens e desvantagens. Justifique farmacologicamente. 
Vantagens dos de longa-ação (flurazepam) em relação aos de curta ação (midazolam): menor insônia 
de “rebote” e episódios de acordar ao final da noite, e efeito ansiolítico (se necessário) ao longo do dia 
Desvantagens dos de longa-ação: maiores efeitos residuais durante o dia e maior possibilidade de 
acúmulo com uso prolongado (principalmente em idoso)