Fisioterapia Neurológica

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Fisioterapia Neurológica
“Nunca acredite no que um paciente lhe diz que o médico lhe disse’’
O Exame Neurológico
• A avaliação neurológica compreende 5 etapas: 
− Função cerebral: Observar aspecto e comportamento do indivíduo, seu modo de se vestir e sua higiene pessoal. A postura, os gestos, a expressão facial e atividade motora; o discurso(a fala é coerente?). O indivíduo está responsivo e alerta, ou sonolento e torporoso? 
− Nervos Cranianos: São doze, e podem ser avaliados de acordo com sua função: olfato, acuidade visual, sensação facial, mastigação, etc..
− Sistema Motor: Avaliar tônus e força muscular, coordenação e equilíbrio
− Sistema Sensitivo: Muito complexo e exige a colaboração do paciente. A avaliação envolve testes de sensibilidade tátil, dor superficial, sensibilidade vibratória e propriocepção. Importante durante a avaliação que o indivíduo permaneça com os olhos fechados
− Reflexos: Permite que o examinador avalie arcos reflexos involuntários, que dependem da presença de receptores aferentes de estiramento. Os reflexos comuns que podem ser testados, incluem: o bíceps, o braquiradial, o tríceps, a região patelar e o calcanhar. 
Identificação
• Possui: 
− Nome
− Idade
− Sexo
− Cor
− Procedência
− Profissão
− Grau de escolaridade: > Síndromes Demenciais
 √ Mini Exame Mental: 0 a 30
 Nível Universitário: 26 = NORMAL
 Analfabeto: 16 = NORMAL
− Mão preferencial: > Dominância hemisférica
 √ Força muscular
 √ Linguagem: Área de Broca 
 Destros: 100% H.E
 Sinistros: 70% H.E/ 30% H.D 
Avaliação da Consciência
− Percepção do indivíduo consigo mesmo e com o meio ambiente em que vive 
− Significa que o mesmo responde ás perguntas e/ou comandos de forma clara, objetiva e orientada
− O nível de consciência expressa o grau de alerta comportamental do indivíduo, o estado de alerta e vigília
• Orientação: 
− É a consciência de tempo, espaço e pessoa. Pode- se fazer algumas perguntas sobre identificação pessoal, nome, profissão, etc..
− Na avaliação temporal: perguntar mês, dia da semana, dia do mês
− Na avaliação espacial: perguntar sobre o local onde o paciente se encontra, o endereço de sua casa, etc...
• Avaliação do Conteúdo da Consciência: 
− Necessária capacidade cognitiva preservada para a maior parte do exame
− No conteúdo são realizadas as seguintes avaliações: atenção e concentração, memória, estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação
• Elementos básicos para Avaliação do Nível de Consciência:
− Perceptividade: corresponde a respostas complexas, como gestos e palavras, ou mais simples, como piscamento à ameaça
− Reatividade: Relacionada com mecanismos presentes desde o nascimento, como visão, audição, reação de despertar, reação de orientação e reações focais e gerais à dor
• Estímulos: 
− Auditivos: inicialmente tom de voz normal, se não houver resposta elevar tonalidade. Na presença de respostas, avaliar o grau de orientação do paciente
− Táteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se não ocorrer resposta, estímulos dolorosos devem ser aplicados. 
√ Dolorosos: método mais indicado é a aplicação de uma compressão perpendicularmente ao leito ungueal proximal(mãos ou pés), com a ajuda de instrumentos (caneta, lápis ou a própria unha)
√ Outras áreas: região supra orbital, músculo trapézio e esterno
√ Estímulos intensos e repetidos podem causar lesões na pele, hematomas ou outros traumatismos locais e psicológicos
• Alterações mais comuns: 
− Letargia ou sonolência: paciente acorda ao estímulo auditivo, está orientado no tempo, espaço e pessoa, responde lenta e vagorosamente ao estímulo verbal, à elaboração de processos mentais e à atividade motora
√ Cessado o estímulo verbal, retorna ao estado de sonolência
− Obnubiliação: paciente muito sonolento, ou seja, necessita se estimulado intensamente com associação de estímulo auditivo mais intenso e estímulo tátil
√ Pode responder a comandos simples(ex: quando solicitado para colocar a língua p fora da boca)
√ Responde apropriadamente ao estímulo doloroso
− Estupor ou torpor: mais sonolento, não responsivo, necessitando de estimulação dolorosa para responder
√ Responde apropriadamente ao estímulo doloroso, apresenta resposta com sons incompreensíveis e/ou com abertura ocular
• Alterações no Nível de Consciência: 
− Rebaixamento do nível de consciência é o parâmetro mais sensível de insuficiência encefálica
− Pode ter início com pequena confusão mental, com dificuldade de elaboração de frases e armazenamento de informações, podendo chegar à sonolência até o coma
− Estado confusional agudo ou delirium: sintomas de início agudo de caráter flutuante e com intervalos de lucidez
√ Pode apresentar um ou + sintomas, intenção aos estímulos, diminuição da capacidade de concentração desorganização e incoerência do pensamento, desorientação em relação ao lugar e ao tempo, distúrbios de memória, rebaixamento do nível de consciência(sonolência), entre outros
− Coma: estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do meio ambiente, com ausência do nível de alerta, ou seja, inconsciente, não interagindo com o meio e com os estímulos externos, permanecendo com os olhos fechados, como em um sono profundo
√ Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade 
Escala de Coma de Glasgow
A escala de coma serve para classificar os pacientes em coma
	COMA
	SCORE
	Grave
	<8
	Moderado
	9-12
	Leve
	>12
	
	Avaliação
	Pontuação
	Abertura Ocular
	Espontânea
Por estímulo verbal
Por estímulo a dor
Sem resposta
	4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
	Resposta Verbal
	Orientado
Confuso(mas ainda responde)
Resposta inapropriada
Sons incompreensíveis
Sem resposta
	5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
	Resposta Motora
	Obedece ordens
Localiza dor
Reage a dor mas não localiza
Flexão anormal- descorticação
Extensão anormal- decerebração
Sem resposta
	6 pontos
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
Classificação do Fisher para o Coma
	
Sonolência
	O paciente mantém- se adormecido. Se estimulado, mantém diálogo e atividade motora apropriada, voltando a adormecer quando o estímulo cessa
	
Toypor
	O paciente mantém- se adormecido. Após estímulos fortes, responde monossibicamente e apresenta atividade motora simples, visando livrar-se do examinador
	
Coma Leve
	O paciente não mantém contato verbal. Se estimulado dolorosamente, sua atividade motora restringe- se a defender o local afetado
	Coma Moderado
	Situa-se entre o coma leve e o profundo
	
Coma profundo
	O paciente não mantém contato verbal. A atividade motora, após estímulos intensos, constitui-se apenas de movimentos reflexos, como por exemplo, aumento da atividade respiratória e postura em descorticação ou descerebração
	Coma Irreversível
	Também designado como morte cerebral ou como dépasse
• Considerações: Quando a pontuação for inferior ou igual 8, faz-se necessário a avaliação dos demais parâmetros:
− Pupilas
− Motricidade Ocular
− Padrão Respiratório
− Padrão Motor
• Exame Pupilar: 
− Avaliar diâmetro, simetria, assimetria e reflexo fotomotor
− Comparar uma pupila à outra
− Diâmetro normal: em média 3,5 mm
− O diâmetro pode ser medido com uma régua ou por pupilômetro
• Exame da Movimentação Ocular Extrínseca:
− Realizado em pacientes em coma
− Avaliados os movimentos dos nervos cranianos(oculomotor, troclear e abducente)
− Avaliação realizada em 5 etapas:
 √ Movimentos oculares espontâneos
√ Manobra dos olhos de boneca
√ Manobra vestíbulo- ocular
√ Reflexo córneopalpebral
√ Pálpebras
Mini- Exame do Estado Mental
− Orientação
− Registro de dados
− Atenção e cálculo
− Memória
− Linguagem
− Nomeação
− Repetição
− Compreensão
− Leitura
− Escrita
Anamnese
− Início
− Ordem de aparecimento dos sintomas
− Evolução: surtos?− Agressões
− Exames prévios
− Medidas terapêuticas
• Interrogatório Especial: 
− Desmaios? Tonturas? Vertigens? Crises epilépticas?
− Cefaléia
− Dores
− Desordens sensitivas: parestesia?
− Distúrbios esfincterianos
− Alterações do sono
− Alterações do humor
− Perdas da consciência: características – Síncope? Epilepsia?
− Tipos de cefaléia
• Antecedentes Pessoais: 
− CRIANÇA: gestação, parto, condições do RN, DNPM, vacinação, doenças prévias
− ADULTO: tabagismo, etilismo, doenças prévias
• História Familiar: 
− Epilepsia
− Migrânea
− Doenças heredodegenerativas (consanguinidade)
• Interrogatório sempre só ao paciente? EXETO EM SITUAÇÕES COMO: 
− Coma
− Quadros psiquiátricos
− Crises epilépticos
− Crianças pequenas
• Narração pelo paciente: 
− Palavras próprias
− Não induzir
− Avaliação do comportamento
*Importante descrever o episódio/ sensação*
• Rejeitar: 
− Diagnósticos prévios
− Diagnósticos dados pelo paciente: convulsão
− Nomes dados pelo paciente: vertigem, tontura
− Termos técnicos, complexos ou expressões interpretativas
• Queixa inicial e a doença atual: 
− Que tipo de problemas você está tendo?
− O que o trouxe aqui? (lembra meio de transporte)
− O que há de errado? (risos)
	Tempo de duração
	Doença
	Minutos
	Vascular
	Horas
	Hematomas, meningites
	Dias
	Encefalites, abscesso
	Semanas
	Tumores, hematoma subdural
	Meses
	Degenerativas
• Aspectos Importantes: Época, modo de início e evolução cronológica:
− Agudo (minutos, “ de um dia para o outro”) → vascular ou infecciosa
− Subagudo (dias) → inflamatória ou tóxica
− Crônico / gradual → simétrico (doença degenerativa), assimétrico (lesão com efeito de massa –neoplasia)
− Em surtos, com períodos de remissão → Esclerose Múltipla
− Acessos paroxísticos de curta duração, com intervalos longos de normalidade e que se repetem periodicamente → Epilepsia
− Relação causa-efeito → Trauma cranioencefálico ou raquimedular
• História Médica Pregressa: Condições gerais de saúde: 
− Doenças crônicas e doenças anteriores
− Hospitalizações
− Cirurgias
− Acidentes ou lesões (TCE)
− Doenças infecciosas
− Doenças venéreas
− Defeitos congênitos
− Padrões de sono 
− Valvopatia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio → doenças vasculares cerebrais
− Medicações → efeitos colaterais neurológicos 
− Vegetarianos ou pacientes com história de cirurgia gástrica ou doença infamatória intestinal → deficiência de vitamina B12
− Existem complicações neurológicas decorrentes de transtorno do tecido conectivo, diabete, sacoidose
− Câncer → metástase
• História Familiar:
− Possibilidade de doenças heredofamiliares 
− Perguntas habituais (câncer, diabete, hipertensão e doenças cardiovasculares)
− Importante em pacientes com epileosia, doenças vasculares cerebrais, transtornos do movimento, miopatias, doenças cerebelares.
 • Estado Social:
− Estado civil
− Nível educacional
− Ocupação
− Hábitos pessoais (álcool, fumo, drogas)
Indagar sobre alguns sintomas
− Dificuldade no controle dos esfíncteres ou na função sexual
− Dificuldade de pensamento ou memória
− Problemas em dormir ou sonolência excessiva
− Sintomas depressivos
− Qualquer história de convulsões ou perda da consciência sem explicação
− Cefaléia
− Vertigens ou tontura
− Perda de visão
− Diplopia
− Dificuldade de audição
− Zumbido nos ouvidos
− Dificuldade de fala ou deglutição
− Fraqueza
− Dificuldade de se mover
− Movimentos anormais
− Dormência, formigamento
− Tremor
− Problemas de marcha, equilíbrio e coordenação
− Perda de peso (depressão, neoplasia)
− Diminuição do nível de energia (depressão)
− Calafrios/febre (infecções ocultas)
• OLHOS:
− Estado de refração, óculos, cirurgia de refração 
− Perda visual episódica (amaursose fugaz)
− Perda visual progressiva (neuropatia óptica)
− Diplopia (várias)
− Ptose (miastenia)
− Olhos secos (sjogren)
− Fotossensibilidade (enxaqueca)
− Dor nos olhos (neurite óptica)
• CABEÇA:
− Cefaléia (muitas)
− Traumatismo (hematoma subdural)
• BOCA: 
− Língua inflamada (deficiência nutricional)
• OUVIDOS: 
− Perda auditiva (neurinoma acústico)
− Secreção (colosteatoma)
− Zumbidos (doeça de Meniére)
− Vertigens (vestibulopatia)
− Vesículas (herpes zoster)
• NARIZ:
−Anosmia (meningioma do sulco) 
− Secreção (rinorréia de líquor)
• PESCOÇO:
− Dor (radiculopatia) 
− Rigidez (meningite)
• Cardiovasculares: 
− Doenças cardíacas 
− Hipertensão (doenças vasculares cerebrais)
− Arritmias cardíacas (embolia cerebral)
• Genitaurinários: 
− Incontinência ou retenção urinária (bexiga neurogênica)
− Impotência (disautonomia)
− Poliuria (diabete melito ou inspido)
− Aborto espontâneo (síndrome anticorpo antifosfolípide)
− Doenças sexualmente transmitida (neurossífilis)
• Respiratórios:
− Dispnéia (doenças neuromusculares)
− Asma (vasculite sistêmica)
− Tuberculose (meningite)
• Gastrointestinais: 
− Mudança no apetite (lesão hipotalâmica)
− Sede excessiva (diabete melito ou insipidus)
− Disfagia (miastenia)
− Obstipação intestinal (disautonomia, encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial)
− Vômitos (pressão intracraniana aumentada)