Diabetes

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Diabetes 
· Definição 
· É um aumento sérico da glicose, acima do limiar renal de absorção 
· Cursa com glicosúria 
· Tipos:
· Não há resposta eficaz a insulina (resistência a insulina) 
· Tipo II
· Ausência de insulina para transportar glicose para dentro da célula 
· Tipo I 
· Espécies:
· Cães Normalmente insulino-dependentes 
· Cães apresentam processo autoimune contra pâncreas (Tipo I)
· Possuem uma alteração imunomediada contra o pâncreas (ilhotas de Langerhans), onde estão as células beta, que são as resposáveis por produzir a insulina 
· Raças predispostas:
· Pinscher
· Schnauzer
· Poodle
· Cães serão para sempre diabéticos
· A não ser em casos de diabetes transitória relacionada ao diestro, onde as fêmeas fazem hiplerglicemia 
· Raro de acontecer, normalmente vão se tornar fêmeas diabéticas no futuro 
· Gatos Normalmente insulino-resistentes 
· Doença de meia idade a idoso 
· Está bastante relacionada com a obesidade por conta da resistência à insulina 
· Gatos machos castrados apresentam maior chance de desenvolver diabetes
· Machos castrados > Fêmeas castradas > Fêmea inteira 
· Gatos com comorbidades também fazem resistência insulínica 
· A insulina pode até ir até aos tecidos periféricos e entrar se ligar ao receptor, porém ela perde a capacidade de ativar os mediadores pós receptores, fazendo com que os canais não se abram 
· A diabetes por ausência de insulina (Tipo I) é uma doença de cão adulto e idoso
· Fatores predisponentes
· Obesidade
· Causa resistência insulínica 
· Dieta
· Dietas de alto índice glicêmico 
· Comorbidades
· Hiperadrenocorticismo
· Fêmeas (cães)
· Como possuem ciclos curtos com períodos de diestros (P4 alta), elas vão ter resistência insulínica
· Motivo pelo qual se castra fêmeas com diabetes 
· Genético
· Há importante componente genético envolvido ~
· Fisiopatogenia
· Glicose (que vem da alimentação Aumenta a glicose sanguínea Pâncreas secreta insulina 
· Insulina vai na célula e ativa o receptor que abre os canais que permite a entrada de glicose, entrando junto com potássio 
· Para que essa abertura dos canais aconteça, na hora que a insulina se une ao receptor ela ativa mediadores que permitem a abertura de canais para que haja a entrada de glicose e potássio 
· A glicose então entra para a célula
· Tecidos principais: Muscular, adiposo, SNC e região periférica 
· O excesso de glicose, o que não é utilizado pela a célula, é armazenado no fígado em forma de glicogênio e no tecido adiposo, na forma de gordura 
· Casos de jejum prolongado ou exercício, a glicose da circulação começa a cair, então o pâncreas produz glucagon (células alfa das ilhotas de Langerhans)
· O glucagon que cai no fígado faz com que libere glicose para a circulação, para manter os níveis de glicose
· Quando a glicose não entra na célula, ela fica alta no sangue 
· Se ela fica alta há um estímulo nas células beta para a produção de mais insulina, porém o pâncreas se encontra em fadiga pancreática 
· Pode acontecer também de no pâncreas quando há a secreção de insulina, há a secreção de uma substância chamada amilina, que é produzida normalmente pelo pâncreas 
· Essa substância em excesso degenera e da origem a amiloide 
· Há então a deposição de amiloide no pâncreas, fazendo uma amiloidose pancreática, destruindo o pâncreas, entrando então em processo de fadiga pancreática + o processo de degeneração 
· Hiperinsulinemia pós prandial
· Animal come alimento com alto índice glicêmico, disponibilizando glicose muito rápido 
· A glicose sobe rapidamente na circulação fazendo o pâncreas produzir uma quantidade muito grande de insulina de uma vez 
· O que ocorre com os receptores de insulina para pararem de funcionar?
· Quando um gato tem uma comorbidade, ele pode desenvolver alterações do cortisol, resistência insulínica periférica. 
· A obesidade + comorbidades + falta de exercícios faz a resistência insulínica periférica 
· A insulina pode entrar no receptor, porém não ativa ele, não entrando glicose na célula 
· Como se a célula teoricamente não estivesse precisando daquela energia 
· Cães não possuem forma insulino-resistente?
· Normalmente toda a diabetes inica da forma insulino-resistente, por conta de uma alimentação inadequada, falta de exercícios ou obesidade.
· A insulino-dependência quer dizer que ele vai necessitar de insulina para o resto da vida, porque a partir de uma momento que o processo de instala e há a destruição do pâncreas se torna um processo irreversível 
· Gatos se tornam insulino-dependentes em casos que não há forma de remissão no caso 
· Se são insulino-dependentes por que a insulina não possui mais efetividade?
· Pois cães possuem um processo de degeneração contra o pâncreas, fazendo com que as células betas não consigam produzir mais insulina, porém ainda há receptores 
· Em gatos não adianta apenas utilizar a insulina, pois eles possuem um problema no receptor 
· Então deve-se mudar dieta, estimular atividade física 
· Como gatos são tratados com insulina se são insulino-resistentes?
· Os gatos que vão a tratamento são animais que já não produzem mais insulina, porém você necessita tratar o que está causando a resistência à insulina periférica
· O objetivo do tratamento do gato é que ele volte a produzir a insulina sozinho e que se torne diabético subclínico 
· Hormônios diabetogênicos 
· Cortisol
· Fontes de cortisol 
· Se paciente recebe corticoide exógeno por problema de pele, por exemplo 
· Progesterona 
· Hormônio da tireoide 
· GH (Hormônio do crescimento) 
· Doença chamada acromegalia
· Excesso de GH leva ao gato ficar diabético
· Tratamento com as maiores doses de insulina, pois não há tratamento definitivo 
· HAC, doença imunomediada, atipoa, faz uso de anticoncepcional, esteja em diestro (P4 alta) e hipertireoidismo 
· Principais comorbidades 
· Sinais clínicos 
· Paciente só demonstra sinal clínico a partir que a glicose aumentada ultrapassa o limiar renal 
· Cães 220 a 250 
· Gatos até 280 (se não tiver doença renal prévia) 
· Quando a glicose aumenta acima desses valores, o rim começa a perder glicose pela a urina, levando com ela água fazendo diurese osmótica 
· Paciente começa a apresentar sinais de poliúria e polidipsia 
· Animal apresenta quadro de polifagia com perda de peso 
· Pois para ter inibição do centro da fome, deve entrar glicose dentro da célula, então os hormônios da saciedade não são produzidos 
· A perda de peso ocorre pois não há insulina para depositar gordura no tecido adiposo
· Além disso, a glicose não está entrando na célula, então animal começa a mobilizar tecido adiposo como fonte de energia, levando ao emagrecimento 
· Essa quebra de gordura vai liberar na circulação alguns derivados, como os beta-hidroxibutirato e cetonas 
· Pode-se dosar beta-hidroxibutirato Quando estiver alto já é indicativo que paciente está se tonando diabético 
· Esses metabólitos vão se depositar no fígado, causando degeneração gordurosa, hepatomegalia e produção de corpos cetônicos que serão eliminados na urina (cetonúria) 
· O aumento de corpos cetônicos causa acidose metabólica
· Animais podem apresentar cistites decorrentes
· Pois com a saída de glicose pela a urina, acaba se tornando meio de cultura 
· Alguns podem apresentar hematúria 
· Animais com cetonúria podem apresentar acidose metabólica 
· Glicose alta (muitas vezes imensurável), quantidade elevada de corpos cetônicos com quadro de desidratação 
· Paciente com cetoacidose diabética 
· Animais podem apresentar cegueira súbita 
· A glicose em excesso no olho se deposita em forma de sorbital, fazendo com que atraia água para dentro do cristalino
· Cristalino sofre uma desestruturação, fazendo com que desenvolva catarata 
· Mais comum em cães 
· Diabéticos são pacientes que possuem imunidade comprometida, acabam fazendo piodermites recorrente
· Excesso de quebra de gordura leva a um aumento de colesterol e triglicérides na circulação, havendo um aumento excessivo de glicose chamado de glicotoxidade, pois ela é tóxica para o próprio pâncreas acelerando a destruiçãopancreática 
· Pacientes que tem poliúria podem se tornar DRC e vir desenvolver pielonefrite 
· Gatos fazem neuropatia periférica 
· A glicose é tóxica para os neurônios motores periféricos 
· Vão apresentar posição plantígrada 
· Tarso achinelado 
· Podem apresentar resistência a subir em lugares 
· Diagnóstico 
· É mais fácil de diagnosticar em cães do que em gatos 
· Pois gatos fazem hiperglicemia por estresse
· Faz aumento de glicose sérica decorrente de estresse (pode ser pelo ambiente)
· Cães
· Animal deve chegar em jejum 
· Medir glicose
· Urinálise 
· Para ver glicose na urina, corpos cetônicos 
Glicemia alta + glicosúria + sinais de diabetes Cão diagnosticado com diabetes 
· Gatos 
· Por conta da hiperglicemia por estresse é mais difícil o diagnóstico 
· Medir glicose
· Urinálise
· Frutosamina 
· É um aminoácido, albumina glicosilada
· A frutosamina estima quanta glicose estava no período de duas semanas atrás 
· Se há picos de glicose, ocorre a glicolisação de albuminas, fazendo com que a frutosamina esteja alta 
· Outros exames complementares 
· Hemograma 
· Leucocitose dependendo de comorbidades 
· Desidratação 
· Aumento de hematócrito 
· Aumento de proteínas 
· Ureia e creatinina 
· Por conta da diurese osmótica, depende do grau de DRC 
· Vão estar diminuídos 
· Perfil hepático 
· FA
· AST
· GGT Aumentados 
· ALT
· Lipidograma
· Aumento de triglicérides e colesterol 
· Urinálise 
· Presença de corpos cetônicos 
· Glicosúria 
· +++ -> acima do perfil de reabsorção 
· Ausência de glicose na urina vai mostrar a eficácia do tratamento 
· Hemoglobina glicosilada 
· Mais eficiente que a frutosamina 
· Mostra até 2 meses como estava a glicose 
· Tratamento 
· Pacientes com menos de 360 de glicose 
· Fazer 0,25 UI̸Kg 
· Pacientes com mais de 360 de glicose 
· Fazer 0,5 UI̸Kg
· Cães:
· Utilizar insulina NPH insulina intermediária 
· Sempre devem comer antes de aplicar a insulina 
· Pois possui ação em 6 a 8h e caso o animal não coma, vai fazer hipoglicemia 
· Gatos:
· Utilizar insulina PZI ou glargina ação lenta 
· A glargina possui ação mais prolongada
· Se deposita como se fosse uma cristalização no subcutâneo e libera de forma ao longo do dia 
· Recomendações com a insulina 
· Pedir para proprietário levar uma seringa de 30 UI, ensinar a ele puxar e aplicar a insulina no subcutâneo 
· Ensinar a dar glicose na orelha, pé ou mucosa da boca 
· Ideal fazer todo dia de manhã e a noite 
· Recomendar a compra de um glicosímetro 
· Dar uma escala com os dias para ele anotar os valores da glicose
· Se conseguir medir a cada 4h é o ideal
· A insulina apenas dura 1 mês na geladeira
· Não pode sacudi-la 
· Não pode ficar na porta da geladeira
· Caso o proprietário não lembre se já aplicou a insulina, não deve dar outra dose
· Animal apresentou diarreia, vômito, mudança de comportamento ou alguma doença, não deve aplicar a insulina e levar ao veterinário 
· Dieta
· Gatos é essencial para tentar remissão 
· Deve-se retirar toda a fonte de carboidrato 
· Não possuem restrições com horários por conta da ação lenta da glargina 
· Cães podem fazer uso de ração diabética ou alimentação natural específica 
· Comida a cada 12h para cães 
· Após comer, aplica insulina 
· Água 
· Monitorar a ingestão de água 
· A quantidade de urina tem que diminuir
· Animal deve ganhar peso 
· Exceto em casos de obesidade 
· A polifagia tende ficar mais controlada e curva glicêmica retorna em torno de 10 dias 
· Curva glicêmica 
· Possui importância para terminar:
· Comprometimento do proprietário 
· Adequação da dose de insulina 
· Resistência insulínica 
· Duração do efeito da insulina 
· Horário de aplicação 
· Proficiência do proprietário na aplicação da insulina 
· Animal deve estar adaptado a nova dose de insulina 
· Demora de 7-10 dias para a adaptação 
· Deve-se coletar amostras sanguíneas a cada 2h para a mensuração da glicemia, iniciando a primeira coleta antes da administração de insulina 
· Insulinas de ação intermediária Curva de 12h
· Insulinas de ação lenta Curva de 24h 
· Os pacientes devem ser alimentados com sua dieta padrão e no horário habitual durante o processo 
· Faz-se a curva glicêmica e re-dosa em 10 dias Essa será a curva glicêmica efetiva 
· Curva glicêmica ideal 
· Possui formato de sino invertido com nadir (ponto mais baixo) ocorrendo no meio do caminho entre as injeções de insulina 
· Na maioria dos casos, a concentração inicial de glicose próxima ao horário de administração de insulina é de 300mg̸dL
· O nadir da glicemia ocorre de 8 a 10 horas após a administração de insulina 
· O valor máximo da concentração de glicose sanguíneo ocorre no momento de cada aplicação da insulina 
· Nadir for maior que 150mg̸dL Dose de insulina deve ser aumentada 
· Nadir menor que 80mg̸dL Dose de insulina deve ser diminuída 
· Efeito Somogy
· É resultante de uma resposta fisiológica normal a uma dosagem excessiva de insulina 
· Quando a concentração de glicose sanguínea diminui para valores inferiores a 65mg̸dL ou quando a concentração sanguínea cai rapidamente 
· Independente do nadir, ocorre uma estimulação direta da glicogenólise hepática induzida pela hipoglicemia e pela secreção dos hormônios diabetogênicos, minimizando os sinais de hipoglicemia e causando hiperglicemia evidente nas próximas 12h pelos mecanismos de feedback da glicose 
	Resistencia insulínica
Causas 
	
Hiperadreno junto, não consegue estabilizar glicose nesse caso senão tratar o hiperadreno, não consegue estabilizar, todos os outros fatores já estão descartados, investigar o hiperadreno (teste de supressão em baixas dose de dexametasona).
	
	
	
	Hipertireoidismo (Gato)
	
	Medicação- corticoide
	
	Pancreatite(Gato)
	
	Estresse alto que libera cortisol
	
	Acromegalia (Gato)
	
	Todas as doenças que secretarem hormônios diabetogenicos podem levar a resistência a insulina: cortisol, hormônios da tireoide, hormônio do crescimento, epinefrina, adrenalina, progesterona.