Aula 4 - Reparação Tecidual

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Rayssa S B Alves - 2017.2
Anatomia Patológica
Reparação tecidual 
Introdução:
Processo de reposição do tecido após a extinção dos agentes agressores, refere-se à restauração da arquitetura e função dos tecidos após a lesão.
O reparo de tecidos lesados ocorre por meio de dois tipos de reação, dependendo do estado de destruição do tecido e graus de transformação sofridos por ele durante a transformação:
1. Regeneração – Ocorre através da proliferação de células residuais (não lesadas). Na qual, substituí células lesadas por células do mesmo tipo sem vestígios da lesão anterior - com o propósito de recuperar a estrutura e a função do tecido original, deixando um pouco ou nenhum vestígio da lesão inicial. A regeneração da pele e de vísceras, depende da membrana basal, essa matriz extracelular especializada funciona como arcabouço extracelular para regeneração das estruturas presentes.
2. Reparo – Ocorre através da maturação das células tronco teciduais, e substituição das células lesadas por deposição do tecido conjuntivo, a fim de se obter uma total cicatrização da área lesada.
Na maioria das lesões no organismo, ocorre primeiramente a etapa de regeneração das células parenquimais e, após cessado este mecanismo, ocorre a etapa de reparação tecidual, na qual a lesão é preenchida com tecido conjuntivo até se atingir a total cicatrização.
Etapas da Cicatrização:
1. Reação anti inflamatória; 
2. Proliferação fibrovascular;
3. Tecido cicatricial;
obs: Tecido de granulação, é o tecido intermediário até a formação da cicatriz.
Ciclo Celular e potencial proliferativo:
A capacidade proliferativa celular é primordial pra cura. As células do corpo são divididas em três grupos com base na sua capacidade proliferativa e na sua relação como ciclo celular.
· CÉLULAS LÁBEIS – são células mais simples, menos especializadas, possuem a capacidade de se regenerar através de toda a vida extrauterina. Através da multiplicação e organização dessas células origina-se um tecido idêntico ao original, pois essas células são primordiais, tem capacidade ilimitada de proliferação. Obs: a membrana basal não pode estar lesada.
 Ex: epitélios de superfície (pele, cavidade oral, vagina, colo do útero);mucosa de revestimento de todos os ductos das glândulas do corpo (salivares, pâncreas,vias biliares); epitélio colunar do trato gastrointestinal e do útero; epitélio de transição urinário, células da medula óssea e tecido hematopoiético.
· CÉLULAS ESTÁVEIS (quiescentes) – menor poder mitótico em relação às lábeis. Sua
capacidade de regeneração varia de órgão para órgão. Só realizam mitose em caso de lesão.
Ex: células parenquimatosas de praticamente todos os órgãos glandulares do corpo (fígado, rins e pâncreas); células mesenquimatosas (fibroblastos, músculo liso); células endoteliais vasculares.
· CÉLULAS PERENES: muito especializadas, pouquíssimo poder mitótico. A regeneração é praticamente inexistente.
Ex: neurônios; músculo esquelético; músculo cardíaco.
Eventos moleculares no Crescimento Celular:
O crescimento celular é iniciado pela ligação de um agente sinalizador , mais comumente um fator de crescimento, a um receptor específico.
Existem três principais classes de receptores de superfície celular importantes para o crescimento celular:
1. Receptores com atividade intrínseca de quinase; 
2. Receptores sem atividade catalítica intrinseca;
3. Receptores acoplados à proteína G.
A ativação desses receptores resulta na ativação de uma cascata de fosforilação protéica, que amplifica o sinal e estimula às células estáveis a entrar no ciclo de crescimento.
Fatores de Crescimento: 
Família 1 – fator de crescimento epidérmico (EGF/TGF-a): é mitogênico para uma variedade de células epiteliais e fibroblastos. Distribui-se amplamente nas secreções e líquidos teciduais, como suor, saliva, urina e conteúdo intestinal.
Família 2 – fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF): é armazenado nos grânulos das plaquetas. Provoca migração e proliferação de fibroblastos, células musculares lisas e monócitos, além de participar da coagulação.
Família 3 – fator de crescimento dos fibroblastos (FGF): família de fatores produzidos por uma variedade de células. Possuem várias funções: formação de novos vasos sanguíneos; reparo de feridas; hematopoiese (células sanguíneas).
Família 4 – fator de crescimento endotelial vascular (VEGF): promove a formação de vasos sanguíneos. O VEGF promove angiogênese no câncer, nos estados inflamatórios crônicos e na cicatrização de feridas. O VEGF-C induz a proliferação endotelial linfática.
Família 5 – fatores transformadores do crescimento (TGF-B): produzidos por uma variedade de diferentes tipos celulares, incluindo plaquetas, células endoteliais,linfócitos e macrófagos. Estimula a quimiotaxia de fibroblastos e a produção de colágeno. Inibidor do crescimento para a maioria dos tipos celulares epiteliais em cultura.
Cicatrização: 
Reposição de tecido destruído por conjuntivo neoformado não especializado;Nela se tem uma reposição tecidual, porém, a anatomia e a função local são comprometidas, uma vez que se forma a cicatriz, tecido conjuntivo fibroso mais primitivo que substitui o parênquima destruído.
· Fases da Cicatrização:
1. Fase inflamatória ou exsudativa (fase de demolição): mediadores químicos provocam a vasodilatação, aumentam a permeabilidade vascular e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos, que combatem os agentes invasores. Após 24h da ocorrência da lesão há predomínio de mononucleares (macrófagos) no local. Estes promovem a digestão do tecido morto, do agente agressor e do coágulo(formado pelo extravasamento de sangue no local).
2. Fase proliferativa (formação do tecido de granulação): dura de 1 a 14 dias. Ocorre neo-angiogênese, produção de colágenos jovens pelos fibroblastos e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a epitelização. Proliferação de fibroblastos e de células endoteliais dos capilares vizinhos à zona agredida.
3. Fase reparativa ou de maturação: a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas e uma remodelação do tecido cicatricial (colágeno comprime os capilares neoformados desvascularizando). O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. No fim, com colagenização, tem uma cicatriz acelular clara, que pode atenuar ou desaparecer clinicamente.
· Tipos de cicatrização: 
Existem duas formas que a ferida pode cicatrizar e que dependem da quantidade de tecido perdido ou danificado e de presença ou não de infecção.
1. Cicatrização por união primária : quando as bordas da ferida são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo. Quando as feridas cicatrizam-se por primeira intenção, a formação de tecido de granulação não é visível. O exemplo clássico é o das feridas cirúrgicas.
2. Cicatrização por união secundária: secundária: perda excessiva de tecido e há presença de infecção, sendo então, o processo de reparo mais complicado e demorado.Como as bordas da ferida estão distantes, as células da epiderme proliferam nas margens, onde ocorre certo grau de hiperplasia devido à grande quantidade de fatores de crescimento liberados a partir das células exsudadas.
· Fatores que influenciam na cicatrização:
· Fatores sistêmicos: 
a) Perfusão de tecidos e oxigenação: a baixa perfusão tecidual decorrente de lesões vasculares (aterosclerose) ou perturbações hemodinâmicas (varizes) retardam ou impedem a cicatrização porque reduzem o fornecimento de nutrientes e oxigênio. Quanto melhor a oxigenação tecidual, melhor é a cura.
b) Medicamentos: os corticóides, os quimioterápicos e os radioterápicos retardam a cicatrização, pois diminuem a resposta imune normal à lesão. Interferem na síntese proteica agindo diretamente na produção de colágeno.
c) Nutrição: deficiência nutricional dificulta a cicatrização ao deprimir o sistema imune e diminuir a qualidade e a síntesede tecido de reparação. As carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes, pois afetam diretamente a síntese do colágeno.
d) Edema e obstrução linfática: dificultam ao diminuírem o fluxo sanguíneo e o metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação.
e) Idade: nos idosos a cicatrização é mais lento devido à redução na capacidade proliferativa das células e pela pouca elasticidade e resistência dos tecidos.
· Fatores Locais:
a) Localização da ferida: em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rápido do que aquelas em áreas menos irrigadas e com maior tensão ou mobilidade (cotovelo, joelho).
b) Corpo estranho na ferida: implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais ou material de curativo retardam o processo de cicatrização por serem inertes.
c) Hemorragia: o acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização.
d) Infecção: retarda o processo cicatricial porque mantém a reação inflamatória em atividade.
e) Hiperatividade do paciente: dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização.
Aspectos Patológicos do Reparo de Feridas: 
1. Formação deficiente da cicatriz: ruptura é mais comum após cirurgia de abdômen provocada por estresse mecânico (tosse, vômito); ulceração da ferida em virtude de uma vascularização inadequada durante a cicatrização.
2. Formação excessiva dos componentes de reparo: o acúmulo de quantidade excessiva de colágeno pode gerar uma cicatriz tumoriforme elevada, conhecida como quelóide ou cicatriz hipertrófica; formação de quantidade excessiva de tecido de granulação (carne esponjosa)
· Quelóide: é o caso particular da cicatrização excessiva. É definida como proliferação fibrosa pós-traumática ou conseqüência de reparação viciosa de queimaduras, com hiperplasia regenerativa e formação de tumorações em áreas de cicatrização.
· Formação de quantidade excessivo de tecido de granulação (carne esponjosa): ainda está no período de formação do tecido de granulação, e esse tecido sofre colonização, principalmente bacteriana. Ex: gengivite edematosa generalizada; queimadura de terceiro grau.
· Cicatriz hipertrófica: é a resposta exagerada do tecido de granulação, que leva à proliferação anárquica dos fibroblastos e miofibroblastos, conduzindo à reparação tecidual alterada e hipertrófica, com deposição colagenosa exacerbada.
3. Formação de contraturas: é a contração no tamanho da ferida, é parte importante do processo de cicatrização, exagero desse processo resulta em deformidades da ferida e dos tecidos circundantes. São comumente observadas após queimaduras graves e podem comprometer o movimento das articulações.