PPT Aula_03_Gestão Planos de Saúde_Regulação

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Gestão de Planos de Saúde
Professor Adm. Hosp. Dilnei Garate 
Aula 03
A Regulação do Sistema de Saúde Suplementar 
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.
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A Regulação do Sistema de Saúde Suplementar 
O objetivo estratégico do regime de regulação na saúde, é, através de leis e resoluções, melhorar a qualidade dos contratos, contribuir para que as empresas se sustentem e gerar incentivos que beneficiem os consumidores.
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Consultas, exames e tratamentos
A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
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Consultas, exames e tratamentos
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado.
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Consultas, exames e tratamentos
Os planos de saúde são obrigados a oferecer, segundo o ROL específico, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. 
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
I - cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
III – cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; 
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta RN, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
V – cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
VI - cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta RN, para segmentação ambulatorial;
VII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme Resolução específica vigente sobre o tema;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
VIII - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;
IX – cobertura de hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
X – cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
XI - cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando, preferencialmente, as seguintes características:
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente, esta atualmente a cargo da ANVISA;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente, esta atualmente a cargo da ANVISA;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
XII – cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo I desta RN para a segmentação ambulatorial;
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Ambulatorial:
XIII – cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta RN;
XIV – cobertura de hemoterapia ambulatorial; e
XV – cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta RN.
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Consultas, exames e tratamentos
Plano Referência:
A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
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Plano Referência
  São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;
b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou
c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26;
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Plano Referência
  São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
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Plano Referência
  São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas,transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
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Plano Referência
  São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;
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Plano Referência
  São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 , e ressalvado o disposto no art. 14;
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Plano Referência
  São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
VIII - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
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Plano Referência
  São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
IX - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; e
X - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
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Plano Referência
  São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.
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Plano Referência
  São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
A referência para classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá estar de acordo com a lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no sítio institucional da ANS na Internet (www.ans.gov.br), não sendo esta, uma lista que atribua cobertura obrigatória aos materiais ali descritos. 
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Plano Hospitalar
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:
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Plano Hospitalar
I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar;
II - quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:
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Plano Hospitalar
a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e
b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.
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Plano Hospitalar
III – cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II desta RN;
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Plano Hospitalar
IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos desta RN, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora do beneficiário receptor; b) os medicamentos utilizados durante a internação;
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Plano Hospitalar
c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
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Plano Hospitalar
d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, sem qualquer ônus ao beneficiário receptor;
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Plano Hospitalar
V - cobertura de consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo assistente, obedecidos aos seguintes critérios:
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Plano Hospitalar
a) que seja dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos conselhos profissionais; e
b) que, no caso de ser necessária à realização de procedimentos, estes constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido por esta RN, respeitando-se a segmentação contratada;
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Plano Hospitalar
VI – cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta RN;
VII - cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos:
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Plano Hospitalar
	crianças e adolescentes menores de 18 anos;
b) idosos a partir dos 60 anos de idade; e
c) pessoas com deficiência;
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Plano Hospitalar
VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
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Plano Hospitalar
IX – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e
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Plano Hospitalar
X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
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Plano Hospitalar
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no inciso X do art. 21 e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral;
c) procedimentos radioterápicos previstos no Anexo I desta RN para as segmentações ambulatorial e hospitalar;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
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Plano Hospitalar
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos nos Anexos desta RN; g) embolizações listadas nos Anexos desta RN;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
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Plano Hospitalar
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN; e k) acompanhamentoclínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados nos Anexos, exceto fornecimento de medicação de manutenção.
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Plano Hospitalar
Parágrafo único. Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras:
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Plano Hospitalar
I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e
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Plano Hospitalar
II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência.
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Plano Hospitalar com Obstetrícia
O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida para o Plano Hospitalar,
acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
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Plano Hospitalar com Obstetrícia
I – cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:
a) pré-parto;
b) parto; e
c) pós–parto imediato, entendido como o período que abrange 10 (dez) dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico;
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Plano Hospitalar com Obstetrícia
II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e
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Plano Hospitalar com Obstetrícia
III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
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Plano Hospitalar com Obstetrícia
Parágrafo único. Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com o art. 5º.
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Plano Odontológico
O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta RN para a segmentação odontológica.
§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
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Plano Odontológico
§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.
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Plano Odontológico
§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.
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Consultas, exames e tratamentos
Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. 
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Consultas, exames e tratamentos
É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Este ROL é revisto a cada dois anos.
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Consultas, exames e tratamentos
O processo de revisão do rol conta com a constituição de um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde que atuam nos planos de saúde e de técnicos da ANS.
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Consultas, exames e tratamentos
O grupo reúne-se para construir uma proposta que, posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade por meio de consulta pública, com participação aberta a todos os interessados, por meio da página da ANS na internet.
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Consultas, exames e tratamentos
Em 02 de janeiro de 2018 entrou em vigor a nova cobertura obrigatória para beneficiários de planos.
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Consultas, exames e tratamentos
VER ROL (anexo)
VER DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (anexo)
VER PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO (anexo)
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A Regulação do Sistema de Saúde Suplementar 
Poderão haver inclusões extraordinárias. Por exemplo:
	A incorporação extraordinária de exames para detecção de vírus zika ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, lista que estabelece a cobertura obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários.
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Prazos máximos de atendimento
Após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.
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Prazos máximos de atendimento
	Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia	07 (sete)
	Consulta nas demais especialidades	14 (catorze)
	Consulta/ sessão com fonoaudiólogo	10 (dez)
	Consulta/ sessão com nutricionista	10 (dez)
	Consulta/ sessão com psicólogo	10 (dez)
	Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional	10 (dez)
	Consulta/ sessão com fisioterapeuta	10 (dez)
	Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista	07 (sete)
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Prazos máximos de atendimento
	Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial	03 (três)
	Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	10 (dez)
	Procedimentos de alta complexidade (PAC)	21 (vinte e um)
	Atendimento em regimento hospital-dia	10 (dez)
	Atendimento em regime de internação eletiva	21 (vinte e um)
	Urgência e emergência	Imediato
	Consulta de retorno	A critério do profissional responsável pelo atendimento
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Prazos máximos de atendimento
O que fazer caso não consiga ser atendido dentro dos prazos máximos estabelecidos?
	 Entrar em contato com a Operadora para obter alternativa
	Solicitar o número de protocolo deste contato
	Se a operadora não resolver, denúncia para ANS
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Prazos máximos de atendimento
O que fazer caso não consiga ser atendido dentro dos prazos máximos estabelecidos?
	 A Operadora poderá indicar profissional fora da rede credenciada e custear atendimento;
	Se fora do domicílio, custear até deslocamento.
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Carência: período para começar a usar o plano
Período corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato
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Carência: período para começar a usar o plano
	Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)	24 horas 
	Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional	300 dias
	Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)**	24 meses
	Demais situações	180 dias
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Carência: período para começar a usar o plano
** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes dessas doenças.
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Reajustes de preços de planosde saúde
A Lei nº 9.961/2000 atribuiu à ANS a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde e este controle varia de acordo com o tipo de contrato de prestação de serviços de saúde (pessoa física ou jurídica) e com o motivo do aumento.
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Reajustes de preços de planos de saúde
Se o plano foi contratado antes do dia 2 de janeiro de 1999 e não foi adaptado à Lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor de planos de saúde, isso quer dizer que ele é do grupo dos chamados "planos antigos".
Nesses casos os reajustes devem seguir o que estiver escrito no contrato, ou seja, as regras previstas pela lei não podem ser aplicadas.
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Reajustes de preços de planos de saúde
Se seu plano for do tipo "coletivo", ou seja, se ele tiver sido contratado por intermédio de uma pessoa jurídica (ex: a empresa que você trabalha), os reajustes não são definidos pela ANS.
Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços, os quais devem ser acordados mediante negociação entre as partes e devidamente comunicados à esta Agência em até 30 dias da sua efetiva aplicação.
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Reajustes de preços de planos de saúde
No entanto, caso o seu contrato coletivo possua menos de 30 beneficiários, fique atento! O reajuste que o seu contrato receber deverá ser igual ao reajuste dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma operadora, dentro do chamado Agrupamento de Contratos (ou Pool de Risco). 
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Reajustes de preços de planos de saúde
A ANS define anualmente o índice autorizado para reajuste dos planos médico-hospitalares com ou sem cobertura odontológica contratados posteriormente à Lei nº 9656/98. Mesmo após essa definição, as operadoras só podem aplicar esse reajuste após avaliação e autorização expressa da Agência.
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Reajustes de preços de planos de saúde
Desde maio de 2005 a ANS não autoriza reajustes por variação de custo para os planos exclusivamente odontológicos devendo ser aplicado o índice de preços previsto em contrato ou firmado através de Termo Aditivo.
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Reajustes de preços de planos de saúde
Aumento de preço por mudança de faixa etária:
	Isso acontece porque, em geral, por questões naturais, quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e mais frequentes se tornam os cuidados com a saúde.
	As faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.
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Reajustes de preços de planos de saúde
	Contratação	Faixa etária	Observações
	Até 2 de Janeiro de 1999	Não se aplica	Deve seguir o que estiver escrito no contrato.
	Entre 2 de Janeiro de 1999 e 1 de Janeiro de 2004	0 a 17 anos
18 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 anos ou mais	A Consu 06/98 determina, também, que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos)
Consumidores com mais de 60 (sessenta) anos e que participem do contrato há mais de 10 (dez) anos, não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.
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Reajustes de preços de planos de saúde
	Após 1 de Janeiro de 2004
(Estatuto do Idoso)	0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais	A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
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Exigências para a Operadora
Registro de operadora
Para operar no setor de planos de saúde, uma empresa precisa obter uma autorização de funcionamento na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
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Exigências para a Operadora
Documentos necessários para Registro de uma operadora: (vide site)
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Exigências para a Operadora
Ressarcimento ao SUS
O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos.
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Padrão TISS
A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar.
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Padrão TISS
O padrão TISS está organizado em cinco componentes:
1) Organizacional
2) Conteúdo e estrutura
3) Representação de Conceitos em Saúde
4) Segurança e Privacidade
5) Comunicação
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Padrão TISS
1) Organizacional
O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.
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Padrão TISS
2) Conteúdo e estrutura
O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.
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Padrão TISS
3) Representação de Conceitos em Saúde
O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.
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Padrão TISS
4) Segurança e Privacidade
O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.
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Padrão TISS
5) Comunicação
O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.
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