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Aviso legal: Este é um modelo inicial que deve ser adaptado ao caso concreto por profissional habilitado. Verifique sempre a vigência das leis indicadas, a jurisprudência local e os riscos de improcedência. Limitações de uso: Você NÃO PODE revender, divulgar, distribuir ou publicar o conteúdo abaixo, mesmo que gratuitamente, exceto para fins diretamente ligados ao processo do seu cliente final. 
REMOVA ESTE AVISO ANTES DO USO | Perguntas frequentes | Termos de uso. 
AO JUÍZO DE DIREITO DA VARA DA FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE ________ .
URGENTE
Internação hospitalar - Risco de morte
________ , ________ , ________ , inscrito no CPF sob nº ________ , ________ , residente e domiciliado na ________ , ________ , ________ , na Cidade de ________ , ________ , ________ , vem à presença de Vossa Excelência, por meio do seu Advogado, infra assinado, impetrar
MANDADO DE SEGURANÇA C/C PEDIDO DE LIMINAR
em face do ato emanado pelo ________ , cujas atividades são vinculadas ao ________ , com endereço para intimações em ________ , em ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , ________ , pelos fundamentos jurídicos a seguir dispostos.
I - BREVE SÍNTESE DOS FATOS
O Impetrante precisou ser transferido para o Hospital ________ , ora impetrado, em ________ . No entanto, o Hospital Requerido, em resposta ao requerimento informou a indisponibilidade de leito ao requerente.
O contágio pelo COVID-19, conhecido como novo CORONAVÍRUS, causa uma doença altamente contagiosa e de extrema gravidade, levando, inclusive, as autoridades governamentais a decretarem Estado de Calamidade Pública por meio do Decreto Legislativo nº 6, de 2020, e, declaração pública de situação de Pandemia pela Organização Mundial da Saúde - OMS em 11 de março de 2020.
Em face da gravidade e urgência na internação, o Impetrante requereu administrativamente a revisão de ato administrativo que negou o pedido pelos seguintes fundamentos: ________ .
Trata-se de ato ilegal da autoridade coatora, consubstanciada na restrição indevida ao acesso à saúde, ficando caracterizado o direito líquido e certo. 
II - CABIMENTO DO MANDADO DE SEGURANÇA E DA PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA
Direito Líquido e certo: Acesso à saúde - Art. 5º da CF 
Ato impugnado - Abuso de direito: Negativa de internação hospitalar, mesmo diante de risco de morte 
Prova pré-constituída: Laudos médicos e negativa de atendimento
Autoridade coatora: ________ 
III. DA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA
Trata-se de previsão constitucional, arts. 196 e 227, no qual se estabelece a responsabilidade solidária da União, Estados e Municípios, a prestar o atendimento necessário na área da saúde.
Portanto, é obrigação do Réu dar assistência à saúde e dar os meios indispensáveis para o tratamento médico, conforme entendimento predominante nos tribunais:
SAÚDE. PEDIDO DE TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE PARA UNIDADE HOSPITALAR COM SUPORTE PARA AVALIAÇÃO DA HEMATOLOGIA. TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE ATENDIMENTO PELA REDE PUBLICA DE SAÚDE E EVENTUALMENTE PELA REDE PRIVADA. (...) Condenação solidária do Estado e do Município, na forma da Súmula nº 65 do TJ/RJ, que se mostra correta. Agravo retido que se rejeita. Apelo improvido. (...) 6. Em se tratando de pedido urgente para internação hospitalar, é imperioso notar que os entes federativos devem se organizar para atender ao comando constitucional contido no artigo 6º, promovendo a descentralização da gestão e a racionalização das atribuições, assim observando a integralidade da assistência à saúde, que é direito subjetivo público fundamental. Não havendo vagas disponíveis na rede pública, entretanto, comprovada a urgência do pedido, poderá o juiz determinar a internação do reclamante em leito hospitalar privado, às expensas do Poder Público, até que seja possível sua transferência a uma unidade da rede hospitalar pública Assim, VOTO pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO do recurso, mantida a sentença recorrida em todos os seus termos. Sem custas. Com honorários fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), nos termos do art.85, §3º do CPC. (TJRJ, RECURSO INOMINADO 0088829-56.2017.8.19.0001, Relator(a):RAQUEL DE OLIVEIRA, TURMA RECURSAL FAZENDARIA EXTRAORDINARIA, Julgado em: 31/01/2018, Publicado em: 02/02/2018)
Portanto, o Estado, em todas as suas esferas de poder, deve assegurar o direito à vida e à saúde, fornecendo gratuitamente o tratamento médico cuja família não tem condições de Custear, em especial o remédio aqui pleiteado.
IV. DO DIREITO
Conforme narrativa acima colacionado, ficou perfeitamente evidenciado o direito líquido e certo do impetrante, afinal, trata-se de clara inobservância legal.
Todo procedimento assim como qualquer ato administrativo deve ser conduzido com estrita observância aos princípios constitucionais, sob pena de nulidade.
Por meio do Decreto Legislativo nº 6, de 2020, houve a decretação de estado de calamidade pública visando exatamente combater os efeitos da pandemia causada pelo COVID-19.
Dessa forma, todas as unidades de saúde devem atuar de forma conjunta a fim de tentar salvar os infectados e evitar maiores contágios.
Ocorre que, com a negativa de leito, além de deixar um cidadão à margem de uma doença letal, negar a sua internação impede o devido controle de novos contágios.
A Constituição tratou de estabelecer dentre as garantias da pessoa humana o direito à vida. (CF, art. 5º, "caput"). Esta compreende não só o direito de continuar vivo, mas de ter uma subsistência digna. 
Por esta razão, o direito à vida deve ser entendido em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III), conforme disciplina o doutrinador Marcelo Novelino Camargo ao dispor:
"A dignidade da pessoa humana, em si, não é um direito fundamental, mas sim um atributo a todo ser humano. Todavia, existe uma relação de mútua dependência entre ela e os direitos fundamentais. Ao mesmo tempo em que os direitos fundamentais surgiram como uma exigência da dignidade de proporcionar um pleno desenvolvimento da pessoa humana, somente através da existência desses direitos a dignidade poderá ser respeitada e protegida" -(in Direito Constitucional para concursos. Rio de janeiro. Editora forense, 2007 pág. 160.)
Para proteção dessa garantia, o Estado assume papel principal no atendimento às necessidades básicas de cada cidadão, conforme precedentes sobre o tema:
COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. FORNECIMENTO DEVIDO. Comprovada a necessidade de internação hospitalar para a realização de tratamento de quimioterapia na parte autora, devem os entes federativos disponibilizar tal serviço, em razão do dever constitucional de garantia ao atendimento à saúde. DESPESAS JUDICIAIS. CABIMENTO. Declarada a inconstitucionalidade da nova redação do art. 11 da Lei Estadual n. 8.121/85, trazida pela Lei Estadual n. 13.471/2010, no ponto em que isenta as Pessoas Jurídicas de Direito Público do pagamento de despesas judiciais deve ser observado o teor da decisão. RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME. (TJRS, Apelação 70073844912, Relator(a):Denise Oliveira Cezar, Vigésima Segunda Câmara Cível, Julgado em: 26/09/2017, Publicado em: 02/10/2017)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E TRATAMENTO CIRURGICO - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PRINCÍPIO DA RESERVA DO POSSÍVEL NÃO CARACTERIZADO - FIXAÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA EM FACE DO MUNICÍPIO - POSSIBILIDADE - LIMITAÇÃO - RAZOABILIDADE - RECURSO PROVIDO EM PARTE. - O direito à saúde e à vida se sobrepõe à observância das regras burocráticas ou financeiras, de modo que os entraves administrativos não devem servir de escusa para o descumprimento dos comandos constitucionais. - A ordem de fornecimento de medicamento e de tratamento médico de necessidade da parte ex adversa pode vir acompanhada de medida de coerção de caráter patrimonial, com a finalidade de compelir ao cumprimento da medida. -Tratando-se de obrigação de fazer consistente na internação cirúrgica, a cominação de penalidade não é só possível como necessária, em face da urgênciae da imprescindibilidade da obrigação. - O arbitramento do valor da multa, bem como a sua limitação devem ser orientado pelo critério de razoabilidade, para que se evite a apenação desmesurada do ente público. - Recurso provido em parte. (TJ-MG - AI: 10142170001069001 MG, Relator: Corrêa Junior, Data de Julgamento: 25/07/2017, Câmaras Cíveis / 6ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/08/2017)
Portanto, devida a imediata concessão da ordem, para fins de determinar a internação hospitalar da impetrante.
DO PEDIDO LIMINAR
A Lei 12.016/09, ao dispor sobre a tutela de urgência, previu claramente o cabimento do pedido liminar ao dispor sobre a possibilidade de suspensão do ato coator sempre que "houver fundamento relevante e do ato impugnado puder resultar a ineficácia da medida, caso seja finalmente deferida, sendo facultado exigir do impetrante caução, fiança ou depósito, com o objetivo de assegurar o ressarcimento à pessoa jurídica." (Art. 7º, inc. III)
No presente caso, referidos requisitos restam perfeitamente demonstrados, vejamos:
FUNDAMENTO RELEVANTE: Como ficou perfeitamente demonstrado, o direto do Autor é caracterizado pelo ________ .
DO RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO: Trata-se de ________ , ou seja, tal circunstância confere grave risco de perecimento do resultado útil do processo.
Luiz Guilherme Marinoni ao lecionar sobre a tutela de evidência, destaca:
"Se o fato constitutivo é incontroverso não há racionalidade em obrigar o autor a esperar o tempo necessário à produção da prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos, uma vez que o autor já se desincumbiu do ônus da prova e a demora inerente à prova dos fatos cuja prova incumbe ao réu certamente o beneficia." (in Tutela de Urgência e Tutela da Evidência. Editora RT, 2017. p. 284)
Ademais, insta consignar sobre a REVERSIBILIDADE DA MEDIDA, de forma que o seu deferimento não confere qualquer risco ou possua algum reflexo irreversível.
Diante de tais circunstâncias, é inegável a existência de fundado receio de dano irreparável, sendo imprescindível o deferimento do pedido inaudita altera pars, para o fim de ________ , nos termos do Art. 7º, inc. III da Lei 12.016/09.
DA JUSTIÇA GRATUITA
O Requerente atualmente é ________ , tendo sob sua responsabilidade a manutenção de sua família, razão pela qual não poderia arcar com as despesas processuais. 
Para tal benefício o autor junta declaração de hipossuficiência e comprovante de renda, os quais demonstram a inviabilidade de pagamento das custas judicias sem comprometer sua subsistência, conforme clara redação do Art. 99 Código de Processo Civil de 2015.
Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso.
§ 1º Se superveniente à primeira manifestação da parte na instância, o pedido poderá ser formulado por petição simples, nos autos do próprio processo, e não suspenderá seu curso.
§ 2º O juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos.
§ 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.
Assim, por simples petição, sem outras provas exigíveis por lei, faz jus o Requerente ao benefício da gratuidade de justiça:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - MANDADO DE SEGURANÇA - JUSTIÇA GRATUITA - Assistência Judiciária indeferida - Inexistência de elementos nos autos a indicar que o impetrante tem condições de suportar o pagamento das custas e despesas processuais sem comprometer o sustento próprio e familiar, presumindo-se como verdadeira a afirmação de hipossuficiência formulada nos autos principais - Decisão reformada - Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2083920-71.2019.8.26.0000; Relator (a): Maria Laura Tavares; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Público; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 6ª Vara de Fazenda Pública; Data do Julgamento: 23/05/2019; Data de Registro: 23/05/2019
Cabe destacar que o a lei não exige atestada miserabilidade do requerente, sendo suficiente a "insuficiência de recursos para pagar as custas, despesas processuais e honorários advocatícios"(Art. 98, CPC/15), conforme destaca a doutrina:
"Não se exige miserabilidade, nem estado de necessidade, nem tampouco se fala em renda familiar ou faturamento máximos. É possível que uma pessoa natural, mesmo com bom renda mensal, seja merecedora do benefício, e que também o seja aquela sujeito que é proprietário de bens imóveis, mas não dispõe de liquidez. A gratuidade judiciária é um dos mecanismos de viabilização do acesso à justiça; não se pode exigir que, para ter acesso à justiça, o sujeito tenha que comprometer significativamente sua renda, ou tenha que se desfazer de seus bens, liquidando-os para angariar recursos e custear o processo." (DIDIER JR. Fredie. OLIVEIRA, Rafael Alexandria de. Benefício da Justiça Gratuita. 6ª ed. Editora JusPodivm, 2016. p. 60)
Por tais razões, com fulcro no artigo 5º, LXXIV da Constituição Federal e pelo artigo 98 do CPC, requer seja deferida a gratuidade de justiça ao requerente.
DA GRATUIDADE DOS EMOLUMENTOS
O artigo 5º, incs. XXXIV e XXXV da Constituição Federal assegura a todos o direito de acesso à justiça em defesa de seus direitos, independente do pagamento de taxas, e prevê expressamente ainda que a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito. 
Ao regulamentar tal dispositivo constitucional, o Código de Processo Civil prevê:
Art. 98. A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei.
§ 1º A gratuidade da justiça compreende:
(...)
IX - os emolumentos devidos a notários ou registradores em decorrência da prática de registro, averbação ou qualquer outro ato notarial necessário à efetivação de decisão judicial ou à continuidade de processo judicial no qual o benefício tenha sido concedido.
Portanto, devida a gratuidade em relação aos emolumentos extrajudiciais exigidos pelo Cartório. Nesse sentido são os precedentes sobre o tema:
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. BENEFICIÁRIO DA AJG. EXECUÇÃO DE SENTENÇA. REMESSA À CONTADORIA JUDICIAL PARA CONFECÇÃO DE CÁLCULOS. DIREITO DO BENEFICIÁRIO INDEPENDENTEMENTE DA COMPLEXIDADE. 1. Esta Corte consolidou jurisprudência no sentido de que o beneficiário da assistência judiciária gratuita tem direito à elaboração de cálculos pela Contadoria Judicial, independentemente de sua complexidade. Precedentes. 2. Recurso especial a que se dá provimento. (STJ - REsp 1725731/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 07/11/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. JUSTIÇA GRATUITA. EMOLUMENTOS DE CARTÓRIO EXTRAJUDICIAL. ABRANGÊNCIA. Ação de usucapião. Decisão que indeferiu o pedido de isenção dos emolumentos, taxas e impostos devidos para concretização da transferência de propriedade do imóvel objeto da ação à autora, que é beneficiária da gratuidade da justiça. Benefício que se estende aos emolumentos devidos em razão de registro ou averbação de ato notarial necessário à efetivação de decisão judicial (art. 98, § 1º, IX, do CPC). (...). Decisão reformada em parte. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2037762-55.2019.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2014; Data de Registro: 22/03/2019)
Assim, por simples petição, uma vez que inexistente prova da condição econômica do Requerente, requer o deferimento da gratuidade dos emolumentos necessários para o deslinde do processo.
VII. REQUERIMENTOS
ISTO POSTO, requer-se a Vossa Excelência que:
1. Defira a medida liminar pleiteada, para suspender os efeitos do ato administrativoimpugnado, nos termos do Art. 7º, inc. III da Lei 12.016, determinando ao Impetrado que proceda a imediata internação do impetrante;
2. Seja concedida a Gratuidade de Justiça nos termos do Art. 98 do Código de Processo Civil;
3. Determine a intimação da Autoridade Coatora para, querendo, responder à presente demanda;
4. Determine ao ________ que disponibilize o documento ________ no prazo de 10 dias, pois necessário à prova do alegado nesta inicial, nos termos do Art. 6º, §1º da Lei 12.690;
5. Seja notificado o órgão público impetrado por meio de sua procuradoria de representação;
6. Ao final, conceda a ordem, para, confirmar o pedido liminar, se deferido, com a determinação definitiva de disponibilidade de leito, bem como de todo o tratamento necessário até a efetiva alta do paciente. 
Valor da causa: R$ ________ 
Nestes termos, pede deferimento ________ , ________ 
________ OAB/ ________ ________ 
ANEXOS
1. Documentos de identidade do Autor - Contrato Social, CNPJ, RG, CPF, Comprovante de residência 
2. Procuração
3. Cópia do ato impugnado
4. Cópia do recurso e resposta
5. Toda e qualquer prova necessária à demonstração do direito
1. Comprovante de renda
2. Declaração de hipossuficiência

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