Abordagem clínica das cefaleias

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CEFALEIAS
Cefaleia é a dor que vai dos olhos até o final da implantação do cabelo. Abaixo dos olhos a dor é dita facial e abaixo dos cabelos é dita cervical ou nucal.
As cefaleias se dividem em:
1. Primárias: A cefaleia é a própria doença; ela surge “por si só”. Ex: Cefaleia tensional, enxaqueca e a cefaleia em salvas.
2. Secundárias: São decorrentes de outras doenças/lesões neurológicas, orgânicas ou sistêmicas. Nesse caso, a cefaleia é apenas um dos sintomas. Ex: hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, infecção sistêmica.
Como diferenciar a cefaleia primária da secundária?
Geralmente a cefaleia secundária vem acompanhada de sinais e sintomas de ALERTA. Estes indicam a necessidade de realizar exames complementares para o diagnóstico (EEG, Raio X do crânio e seios da face, TC de crânio, etc).
	 A solicitação rotineira de exames complementares diante da queixa de cefaleia é desnecessária se não houverem sinais de alarme.
Fatores de ALARME/ALERTA
	FATOR
	POSSÍVEL CAUSA
	1. Início em idade > 50 anos
	Arterite temporal, lesão no SNC
	2. Início súbito de cefaleia muito intensa
	Ruptura de aneurisma, AVE hemorrágico
	3. Cefaleia progressiva
	HIC
	4. Piora com o decúbito, tosse, espirro ou esforços
	HIC
	5. Pacientes com neoplasias ou HIV
	Metástase para o SNC
Neurotoxoplasmose, abscesso cerebral ou meningite
	6. Pacientes vítimas de TCE ou queda recente
	Hematoma subdural ou epidural
Caso clínico
Uma paciente de 36 anos com história de cefaleia frontotemporal bilateral, opressiva, quase diária, há mais de 10 anos, procura atendimento no PS por cefaleia com características distintas das crises habituais. Relata, atualmente, cefaleia holocraniana intensa, pulsátil, associada à náusea e vômito, de início súbito, há 12 horas, durante estresse emocional. Nega febre, distúrbio de consciência e quaisquer outros sintomas neurológicos. Considerando-se esses dados, qual a conduta imediata mais apropriada para o caso?
Resposta: Deve ser feita uma TC de crânio, pois trata-se de uma cefaleia intensa de início súbito (considera-se assim, pois o padrão é diferente da cefaleia que ela apresenta há 10 anos). Sinal de alarme = Exame complementar.
Exame físico no paciente com cefaleia: O exame físico detalhado é importante para a pesquisa de possíveis causas secundárias das cefaleias.
· Fundo de olho e sinais meníngeos (HIC ou infecção?).
· Otoscopia e percussão da mastoide (dor craniana irradiada?).
· Percussão dos seios da face (sinusite aguda?).
· Palpação do crânio (pontos dolorosos, musculatura cervical, globos oculares e articulações temporomandibulares).
· Temperatura (infecções cefálicas e não cefálicas).
· Pressão arterial (picos hipertensivos).
· Exame neurológico completo (busca de sinais de localização).
	CEFALEIAS PRIMÁRIAS
1. Migrânea/Enxaqueca
· Acometem principalmente as mulheres e estão associadas a uma história familiar positiva em 60 a 80% dos casos. Prevalecem na faixa de 30 a 50 anos de idade.
O paciente típico é uma mulher < 50 cujo quadro iniciou na infância ou adolescência.
· Geralmente existem fatores desencadeantes das crises (“gatilhos”), como: estresse, esforço físico, jejum, bebidas alcoólicas, TPM, mudanças climáticas, etc.
· O termo “enxaqueca transformada” pode ser usado para se referir à uma enxaqueca que aumentou a frequência dos seus episódios (ex: passou de mensais para semanais).
· Quadro clínico: Caracteriza-se por crises recorrentes que podem envolver até 05 fases.
1. PRÓDROMOS: Irritação, fadiga, dificuldade de concentração, desejo por comidas doces, etc.
2. AURAS: Sinais e sintomas neurológicos focais, como escotomas cintilantes, escurecimento da visão, dormências ou parestesias que precedem a crise em até 01h. As auras podem preceder e acompanhar a cefaleia, mas enxaqueca sem aura é mais frequente (80% dos casos), ela é chamada de “enxaqueca comum”.
A – espectro de fortificação; B – espectro de fortificação e escotoma; C – cintilações; D – espectro de fortificação. 
Obs: Enxaqueca hemiplégica (familiar) é um tipo de enxaqueca na qual as auras são acompanhadas por paresia/plegia de face e membros.
3. DOR: Geralmente é de forte intensidade, pulsátil ou latejante e unilateral na região frontotemporal, mas também pode se apresentar bilateralmente e em outras localizações. A dor tem duração de 4 a 72h, agrava com atividades físicas ou até o movimento (assim, pode ser incapacitante em alguns casos) e melhora diante de repouso em local silencioso e pouco iluminado.
4. SINTOMAS ASSOCIADOS: Náuseas (mais comum), vômitos, fonofobia (aversão a ruídos), fotofobia, osmofobia (aversão a odores), etc.
5. “PÓSDROMO”: Fase de exaustão. O paciente pode ficar horas ou dias cansados e astênicos após a crise de enxaqueca.
· Diagnóstico: É clínico, já que a maioria dos pacientes não possuem indicação para a solicitação de exames complementares.
1. Critérios diagnósticos (Classificação Internacional de Cefaleias - ICHD-3):
· Pelo menos 05 episódios de cefaleia com duração de 4 a 72h que se apresentam da seguinte forma:
1. Cefaleia com pelo menos 02 destas características: 1) Unilateral; 2) Pulsátil; 3) Intensidade moderada/severa; 4) Piora com atividade física do dia a dia (ex: subir escadas).
2. Associada a náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia (diferencia de cefaleia tensional).
3. Anamese e exame físico não sugerem presença de doenças orgânicas (ou seja, sem sinais de alarme).
· A cefaleia não é melhor explicada por nenhum outro diagnóstico da ICHD-3.
Obs: Mesmo que não tenham completado 05 episódios, na presença no quadro clínico típico deve-se atentar para a enxaqueca. Na presença de aura, só são necessários 02 episódios para o diagnóstico.
Caso clínico
Mulher de 25 anos procura atendimento por queixa de “dor de cabeça”. Relata que, desde a adolescência, apresenta essa dor, principalmente em período pré-menstrual e em momentos de estresse. A dor é “em aperto” do lado esquerdo da cabeça, com duração de 3 dias, associada à náusea e à fotofobia, o que praticamente a impede de trabalhar nos dias de crise. Nega sintomas visuais. Refere que a mãe e uma irmã têm quadro semelhante. O exame físico geral e neurológico são normais.
Qual o diagnóstico da paciente? Cefaleia migrânea (enxaqueca).
· Tratamento: O primeiro passo após o diagnóstico é esclarecer ao paciente que a enxaqueca é benigna, transitória, mas crônica. Não tem cura, mas tem tratamento.
1. Medidas não farmacológicas: Podem reduzir a frequência das crises, mas é improvável que consigam evitá-las totalmente. Elas são: Dieta saudável e balanceada, exercício físico, padrão de sono regular, evitar álcool e cafeína em excesso e evitar estresse psicológico (se necessário, pode-se adotar medidas como meditação e ioga).
2. Tratamento farmacológico:
· ABORTIVO (durante as crises):
1. Triptanos: São agonistas seletivos da serotonina. Fazem vasoconstrição preferencial dos vasos cerebrais e meníngeos. Eles não previnem as crises de enxaqueca, só devem ser usados no período de sintomas. Efeitos adversos: Dormência, formigamento, calor, vertigem; síndrome serotoninérgica (quando associados à ISRS e IRSN) e risco de abortamento em gestantes. Representantes: sumatriptano; zolmitriptano; naratriptano; rizatriptano; etc.
2. Ergotamina (e derivados): São agonistas NÃO seletivos da serotonina, assim, atuam em todos os subtipos de receptores de serotonina. São fármacos pouco usados. Efeitos adversos: Os mesmos dos triptanos + náuseas, vômitos e isquemia de extremidades.
3. Analgésicos comuns e AINEs: Paracetamol; Dipirona; Diclofenaco; Naproxeno; AAS; etc. Uma associação com bons resultados é Paracetamol + AAS + cafeína (Cibalena A, Doril Enxaqueca, Migrainex).
4. Opioides: De forma geral, devem ser evitados. Uma indicação de uso seria uma gestante com crises refratárias a analgésicos comuns.
	
Obs: A associação sumatriptano + naproxeno apresenta bons resultados, superiores a cada uma das drogas individualmente. Nos pacientes com sintomas de pródromos e aura, acrescenta-se um antiemético como a metoclopramida (algumasreferências recomendam seu uso mesmo na ausência de náusea).
· PROFILÁTICO: Está indicado quando há ≥ 3 a 5 crises por mês ou ausência de resposta/intolerância ao tratamento abortivo. Após a estabilização do tratamento profilático (atingida a eficácia), ele é mantido durante 5-6 meses e então retirado gradualmente. Lembrando que é muito importante identificar os fatores precipitantes das crises e aplicar as medidas não farmacológicas para reduzir a frequência das crises.
1. Betabloqueadores: São a 1ª escolha, sendo o propranolol (80-320 mg/dia) e o atenolol (50-150 mg/dia) os mais utilizados. Efeitos adversos: Broncoespasmo (não deve ser usados em pacientes com asma), vasoconstrição periférica, bradicardia, hipotensão, impotência sexual, etc.
2. Antidepressivos: Amitriptilina (tricíclico); Nortriptilina (tricíclico); Venlafaxina (IRSN).
3. Anticonvulsivantes: Valproato de sódio (Depakote); Topiramato.
4. BCC: Flunarizina; Verapamil.
Revisando:
	
2. Tensional: É o tipo de cefaleia primária mais comum; acomete principalmente as mulheres na faixa de idade de 30 a 40 anos.
· Quadro clínico:
· Caracteriza-se por DOR leve/moderada, de caráter opressivo (aperto), quase sempre bilateral e pode durar de 30 min até 07 dias.
· Ao contrário da enxaqueca, a dor não tem característica pulsátil, não costuma piorar pelo esforço físico e normalmente não é incapacitante e nem apresenta sintomas associados.
· Diagnóstico: É clínico; só há necessidade de exames complementares na presença de sinais de alarme.
· Critérios diagnósticos (Classificação Internacional de Cefaleias - ICHD-3):
· Duração de 30 minutos a 07 dias.
· Presença de pelo menos 02 destas características: 1) Bilateral ; 2) Em pressão ou aperto ; 3) Intensidade leve/moderada; 4) NÃO piora com atividade física do dia a dia.
· Ausência de náuseas e vômitos (na forma crônica eles podem estar presentes de modo leve).
· Apenas um dos sintomas a seguir pode estar presente (não é obrigatório): fotofobia ou fonofobia.
· Não é melhor explicada por nenhum outro diagnóstico da ICHD-3.
· Classificação (de acordo com a ICHD-3):
1. Episódica pouco frequente ou infrequente: < 12 dias/ano.
2. Episódica frequente: 12 a 180 dias/ano.
3. Crônica: > 180 dias/ano (ou > 15 dias/mês).
· Tratamento
· ABORTIVO (durante as crises): Analgésicos comuns ou AINEs VO (Paracetamol; Dipirona; Diclofenaco; Ibuprofeno; etc). Uma boa opção é paracetamol + cafeína.
· PROFILÁTICO: Está indicado nos casos de cefaleia crônica (> 15 dias/mês). O tratamento profilático é feito com antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina; Nortriptilina; Imipramina). Inicia-se com uma dose baixa que pode ser gradualmente aumentada de acordo com a necessidade e tolerabilidade a efeitos adversos do paciente. Diante de melhora significativa (crises 80% menos frequentes), a dose pode ser progressivamente reduzida. Efeitos adversos: sonolência, efeitos anticolinérgicos (boca seca, vagina seca e constipação) e aumento do apetite para carboidratos (pode causar aumento de peso).
3. Trigêmino-autonômica: Grupo de cefaleias primárias que se caracteriza por crises álgicas de curta duração, unilaterais e muito intensas, frequentemente acompanhadas por sintomas autonômicos típicos. A cefaleia em salvas é a principal representante deste grupo.
A. Cefaleia em salvas
· O paciente típico é um HOMEM de meia-idade, geralmente etilista e tabagista. É rara a associação com uma história familiar positiva.
· O principal fator desencadeante da dor é a ingestão alcoólica. Os episódios comumente ocorrem à noite, acordando o paciente.
· Quadro clínico:
· Caracteriza-se por DOR de grande intensidade, quase sempre unilateral na região periorbitária, em caráter de pontadas (descrita como “facadas”) e de curta duração (entre 15 minutos e 03h).
	A cefaleia em salvas tem esse nome devido à sua apresentação clássica: Os episódios podem se repetir quase diariamente por várias semanas, sendo seguidos por um longo período assintomático (que pode durar até 01 ano) e então as crises retornam. Durante os períodos de “exacerbação” os pacientes podem até apresentar mais de uma crise por dia.
· Cefaleia em salvas crônica: Quando o paciente (10 a 15% dos casos) não passa por períodos de remissão ou estes são muito curtos (< 01 mês).
· Ao contrário da enxaqueca, na qual o paciente se apresenta recolhido e quieto, na cefaleia em salvas ele fica agitado, impaciente e se movimentando muito (alguns chegam a bater a cabeça na parede e mesmo ameaçar o suicídio, devido à intensidade da dor).
· Sintomas associados (durante as crises): Hiperemia conjuntival, lacrimejamento , congestão nasal, sudorese facial, miose, ptose e edema palpebral (todos os sintomas são ipsilaterais à dor).
· Diagnóstico: No primeiro contato, devido às características da dor, é feito um RNM ou TC e, se a imagem estiver normal, é feita uma punção lombar para descartar outras hipóteses diagnósticas (ex: hemorragia subaracnoidea, meningite, encefalite).
· Critérios diagnósticos (Classificação Internacional de Cefaleias - ICHD-3):
1. Ocorrência de pelo menos 05 crises.
2. DOR severa/muito severa, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, com duração de 15 a 180 minutos.
3. Associação da cefaleia com pelo menos 01 dos seguintes aspectos:
a. Presença de pelo menos 01 dos sinais a seguir, ipsilaterais à cefaleia: hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo, congestão nasal ou rinorreia, edema palpebral ipsilateral, sudorose frontal e facial, rubor frontal e facial, miose e/ou ptose, sensação de ouvido cheio.
b. Sensação de inquietude/agitação.
4. As crises variam de 01/dois dias a 08/dia.
5. Não é melhor explicada por nenhum outro diagnóstico da ICHD-3.
· Tratamento: Está recomendado a terapia profilática desde a primeira consulta.
· ABORTIVO (durante as crises):
1. Máscara de O2 a 100% por 15-20 minutos (melhor terapêutica abortiva para cefaleia em salvas).
2. Sumatriptano via SC.
3. Se refratariedade: Octreotide IV; Ergotamina VO; Lidocaína intranasal.
· PROFILÁTICO: 
1. Verapamil (BCC; 1ª escolha na maioria dos casos).
2. Valproato de sódio (anticonvulsivante).
3. Prednisona (corticosteroide).
B. Hemicrania paroxística e contínua:
· As mulheres são ligeiramente mais acometidas que os homens, geralmente na idade adulta.
· Os episódios são de dor unilateral, periorbitária, podendo se estender para as regiões temporal e maxilar, com os mesmos sintomas autonômicos listados anteriormente (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal e sudorese facial).
· A menor duração da crise (2 a 30 minutos) e a maior frequência diária (geralmente mais de 5 episódios/dia) são as principais diferenças da hemicrania paroxística em relação à cefaleia em salvas.
· Hemicrania contínua: Quando as crises duram ≥ 03 meses.
· Possui grande resposta clínica a indometacina, que é usada como tratamento abortivo e profilático.
	CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
Podem ser decorrente de diversos tipos de condições. Embora seja um grupo bastante heterogêneo de doenças, as causas de cefaleia secundária geralmente têm algo em comum: a presença de pelo menos um dos “sinais de alarme”.
1) Neuralgia do trigêmeo
· Epidemiologia: Acomete principalmente indivíduos > 60 anos.
· Causas: A maioria dos casos são idiopáticos (com exame físico normal), mas podem ser secundários à condições como esclerose múltipla e lesões expansivas cerebrais (aneurisma, neoplasias, etc).
· Quadro clínico:
· Caracteriza-se por episódios de dor FACIAL muito intensa (geralmente descrita como “choque elétrico”), em áreas inervadas pelo nervo trigêmeo (V), especialmente pelos ramos maxilar (V2) e mandibular (V3) → Não necessariamente acomete toda a hemiface. É SEMPRE unilateral e de curta duração (cerca de 02 minutos).
· É comum que ocorram espasmos da musculatura facial (tiques dolorosos) simultâneos à dor.
· Fatores que podem precipitar a dor: Estímulos locais, como vento frio, mastigação e escovar os dentes.
· Diagnóstico: É clínico. Diante da suspeita de ser secundário à esclerose múltipla, deve-se prosseguir a investigação.
·Tratamento:
1. Anticonvulsivantes: Carbamazepina; Oxcarbazepina; Lamotrigina; Pizomida.
2. Cirurgia: Indicada para pacientes que não respondem bem ao tratamento clínico. Pode ser feita através da abordagem direta do nervo (resulta em perda sensitiva na face) ou através de descompressão microvascular (não causa perda sensitiva facial, mas há risco de lesão iatrogênica de outros nervos cranianos).
Obs: Na neuralgia do trigêmeo não há resposta satisfatória aos analgésicos convencionais e AINEs.
2) Rinossinusite/Sinusite
· É definida como a infecção de um ou mais seios paranasais, a maioria dos casos é de rinossinusite viral, secundária a um resfriado, mas a rinossinusite bacteriana é a que possui maior importância clínica (gera uma rinossinusite sintomática). A rinossinusite bacteriana é decorrente de uma hiperproliferação de bactérias nos seios nasais, associada a uma deficiência na drenagem, de modo que a secreção fica retida e passa a funcionar como um “meio de cultura” para a proliferação de mais bactérias.
· A maioria dos casos envolve mais de um seio. A ordem dos mais acometidos é:
Maxilar > etmoidal > frontal > esfenoidal.
· Outras causas: Rinite alérgica; obstrução dos óstios, por pólipo, desvio de septo, hipertrofia adenoideana, corpo estranho ou neoplasia; etc.
· Quadro clínico: Cefaleia, dor/pressão facial, rinorreia, tosse, febre, etc (sintomas dos resfriados ou IVAS um pouco mais intensos). IVAS = Infecção de vias aéreas superiores.
	Obs: A clínica nem sempre diferencia a rinossinusite viral da bacteriana.
· Diagnóstico:
· É clínico; suspeita-se quando os sintomas de IVAS pioram após o 5º dia ou persistem por mais de 10 dias.
· Algumas referências têm estabelecido critérios diagnósticos:
· Harrison: Sintomas por > 10 dias e que apresentam os “sinais cardinais” da rinossinusite (descarga nasal purulenta + obstrução nasal + dor facial).
· Acad. Americana de Otorrinolaringologia: Presença de ≥ 02 sinais maiores de OU 01 maior + 02 menores.
	
	SINTOMAS MAIORES
	SINTOMAS MENORES
	1
	Febre
	Cefaleia
	2
	Dor/Pressão facial
	Halitose
	3
	Obstrução/Congestão nasal
	Otalgia/Pressão nos ouvidos
	4
	Secreção nasal/pós-nasal purulenta
	Dor em arcada dentária
	5
	Hiposmia/Anosmia
	Tosse
· E os exames complementares? A radiografia de seios da face não é indicada, pois tem baixa sensibilidade de especificidade. Se fosse para fazer um exame de imagem, a TC de crânio seria mais adequada, o problema é seu alto custo.
· Classificação das rinossinusites:
· Viral autolimitada (concomitante a um resfriado).
· Bacteriana aguda (duração < 4 semanas).
· Bacteriana subaguda (duração de 4 a 12 semanas).
· Bacteriana crônica (duração > 12 semanas).
· Tratamento:
· Bacteriana aguda ( < 4 semanas)
· Patógenos: S. pneumoniae (pneumococo), H. influenzae e Moraxella catarrhalis.
· Antibiótico: Amoxicilina-Clavulanato (500/125mg) 8/8h ou Amoxicilina (500mg) 8/8h por 05 a 07 dias. Algumas referências antigas ainda orientam tratamentos mais prolongados (14-21 dias).
· Alternativas: Doxiciclina (só se > 09 anos); Fluoroquinolona respiratória (levo ou moxifloxacina).
· Bacteriana subaguda e crônica ( > 4 semanas)
· Patógenos: Staphylococcus coagulase-negativo, S. aureus, S. pneumoniae e anaeróbios.
· Antibiótico: Amoxicilina-Clavulanato (500/125mg) 8/8h por pelo menos 21 dias.
· Suporte: Antitérmicos e anti-inflamatórios; instilação (“inoculação”) nasal de soro fisiológico; spray nasal de corticoide; etc.
Caso clínico
Menino de 6 anos de idade é trazido a ambulatório com queixa de rinorreia purulenta há 21 dias. Passou em serviço médico há 15 dias onde foram prescritos lavagem nasal com solução fisiológica e amoxicilina por via oral, 14 dias. Terminou o tratamento e o quadro persiste. Ao exame clínico, apresenta temperatura de 36,5ºC, bom estado geral, ativo, presença de rinorreia purulenta e fétida na fossa nasal esquerda e a fossa nasal direita sem alterações. O diagnóstico e a conduta inicial são, respectivamente:
a) Rinossinusite; manter a lavagem nasal e introduzir amoxicilina associada ao ácido clavulânico.
b) Presença de corpo estranho em fossa nasal esquerda; internar para observação e uso de antibiótico endovenoso previamente à remoção.
c) Presença de corpo estranho em fossa nasal esquerda; proceder à retirada de corpo estranho.
d) Rinossinusite; solicitar ressonância magnética dos seios da face.
e) Rinossinusite; solicitar tomografia computadorizada dos seios da face.
Resposta: Atenção! Rinorreia unilateral persistente, não associada a outros sintomas de sinusite (o paciente não apresenta cefaleia, dor/pressão facial, febre, congestão nasal, etc ) e ainda refratária à amoxicilina (tratamento de escolha), deve levar à suspeita de corpo estranho em fossa nasal. O diagnóstico geralmente é realizado através de rinoscopia anterior, com a visualização direta do corpo estranho e o tratamento consiste na simples retirada do corpo estranho. Resposta: Letra C.
TABELA RESUMO
	
	Epidemiologia
	Sintomas
	Diagnóstico
	Tratamento
	
ENXAQUECA
	> Mulheres
30 - 50 anos
Associada à história familiar positiva
	Dor unilateral fronto-temporal moderada ou intensa, pulsátil, piora com atividade física, incapacitante, com duração de 4 a 72h.
Fotofobia, fonofobia, osmofobia.
Auras
	Clínico
	ABORTIVO:
Triptanos (Ex: Sumatriptano); Ergotamina; Analgésicos e AINEs.
PROFILÁTICO (≥3-5 crises/mês):
Betabloqueadores;
Antidepressivos; Anticonvulsivantes (valproato e topiramato);
BCC (verapamil e flunarizina)
	
TENSIONAL
	> Mulheres
30 - 40 anos
	Dor bilateral leve ou moderada, opressiva, não incapacitante e não piora com atividade física, com duração de 30 min a 7 dias.
	Clínico
	ABORTIVO:
Analgésicos e AINEs.
PROFILÁTICO (cefaleia crônica):
Antidepressivos tricíclicos.
	
“EM SALVAS”
	> Homens
	Dor unilateral muito intensa, periorbitária, “em facadas”, com duração de 15min a 3h.
Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, ptose (IPSILATERAIS).
Agitação/Inquietude.
	Clínico
(mas fazer RNM ou TC na primeira consulta para excluir outras condições)
	ABORTIVO:
Máscara de O2
Sumatriptano SC
PROFILÁTICO:
Verapamil (BCC); Valproato; Prednisona.
	
SINUSITE
	Qualquer sexo e idade
	Dor/pressão facial, febre, congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal, hiposmia/anosmia.
Cefaleia, tosse, halitose, dor/pressão no ouvido, dor na arcada dentária.
	Clínico
	Bacteriana aguda:
Amoxicilina-clavulanato ou só amoxicilina 5-7 dias (ou 14-21 dia).
Bacteriana crônica:
Amoxicilina-clavulanato (≥ 21 dias).
	
NEURALGIA
DO
TRIGÊMEO
	Homens ≅ Mulheres
> 60 anos
	Dor “em choque” muito intensa na face, unilateral, de curta duração.
Espasmos musculares na face
	Clínico
	Carbamazepina
Cirurgia (refratários)