CEFALEIA internato

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CEFALÉIA 
A cefaleia está entre as razões mais comuns pelas quais os pacientes procuram atendimento 
médico, sendo responsável, em um nível global, por mais incapacidade do que qualquer outro 
problema neurológico. 
O diagnóstico e o tratamento baseiam-se em uma abordagem clínica 
• Vocês sabem quais dados da anamnese alertam para uma possível cefaleia 
secundária? 
CLASSIFICAÇÃO: 
• Cefaleias Primárias: os sintomas e as características da dor definem a doença, a 
cefaleia é a própria doença: 
- Migrânea (enxaqueca) 16% 
- Cefaleia do Tipo Tensional (CTT) 69% 
- Cefaleias trigeminoautonômicas 
 
• Cefaleias Secundarias: as que apresentam uma causa subjacente, causadas por 
distúrbios exógenos: 
- Trauma 4% 
- Doença vascular 1% 
- Doença intracraniana não vascular 
- Infecções 63% 
- Uso de substâncias, entre outros; 
Fisiopatologia da cefaleia: pode originar-se de um ou ambos mecanismos 
- Estimulação dos nociceptores periféricos em resposta a lesão tecidual causando dores em 
regiões especificas da cabeça. 
- A dor também pode ocorrer quando as vias de produção da dor do sistema nervoso periférico 
ou central (SNC) são lesionadas ou excessivamente ativadas 
 
Estruturas cranianas que geram dor: 
- Couro cabeludo 
- Art. meníngea media 
- Os seios durais 
- A foice do cérebro 
- Segmentos proximais das grandes art da pia-máter 
 
*Nociceptores: são neurônios sensoriais encontrados por todo o corpo humano capazes de 
enviar sinais que causam a percepção da dor por meio de axônios, que se estendem na 
direção do SN periférico em resposta a um estímulo potencial ou real de dano tecidual 
 
➢ CEFALEIA PRIMÁRIA 
As cefaleias primárias são distúrbios nos quais a cefaleia e as manifestações associadas 
ocorrem na ausência de qualquer causa exógena. As mais comuns são enxaqueca, cefaleia 
tensional e as cefalalgias autônomas, notavelmente a cefaleia em salvas. 
 
 
 
 
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MIGRÂNEA 
Segunda causa de cefaleia primaria mais comum 
Ausência de causa subjacente 
Mais comum no sexo feminino, 70% das pacientes possuem história família positiva 
Pico de prevalência entre 30 a 50 anos 
Importância: dor incapacitante, intensa e de longa duração 
 
Fases da Crise: 
- Premonitória 1ª fase 
- Aura 
- Cefaleia e sintomas associados (sintomas que acompanham como náuseas, vômitos, 
fotofobia e fonofobia) 
- Resolução condições ou sintomas que acontecem posterior a crise, sintomas relatos pelo pct 
(ex: fadiga e exaustão) 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS MIGRÂNEA SEM AURA – CRETÉRIOS (ICHD – 3) 
A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B e D 
B. Duração de 4 a 72 horas 
C. A cefaleia preenche pelo menos 2 das seguintes características: 
- Localização unilateral 
- Caráter pulsátil 
- Intensidade moderada ou severa 
- Exacerbação por atividades físicas rotineiras 
D. Durante a cefaleia, existe pelo menos um dos sintomas ou sinais seguintes: 
- Náusea e/ou vômitos 
- Fotofobia e fonofobia 
E. Não atribuída a outra alteração 
 
AURA 
Precede ou acompanha a crise de dor, mas é reversível 
Sintomas reversível que podem durar de 5 a 60 min 
Apresentação mais comum: visuais (90%), sensitivos, fala e linguagem, motor, tronco cerebral 
e retiniano 
 
TRATAMENTO – CRISE DE DOR 
- Crise leve: analgésicos e AINEs (paracetamol, dipirona, naproxeno, ibuprofeno) e se náuseas 
ou vômitos antieméticos preferencialmente por via parenteral. 
- Crise moderada a intensa: triptanos (sumatripano, zolmitriptana, naratriptana) e 
neurolépticos (clorpromazina ou metoclopramida) 
- Estado migranoso: crise típica de migrânea com duração maior que 72 horas – neuroléptico 
(clorpromazina, EV, 0,1 mg/kg) período de dor além de 3 dias = estado migranoso 
Os corticoides (dexametasona EV) possui ação para evitar a recorrência aguda da dor 
 
Profilaxia: deve ser individualizada para cada paciente 
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Quando fazer? na presença de 4 ou mais crises no mês, ou em crises muito sintomáticas que 
interfiram na qualidade de vida, ou ainda em casos de contraindicação as drogas do 
tratamento agudo 
- Betabloqueadores: Propranolol, Atenolol (contraindicados em: asma, BAV, bradicardia) 
- Bloqueadores dos canais de cálcio de ação central: Flunarizina, Verapamil (com atenção a 
pacientes com DAOP) 
- Antidepressivos tricíclicos: Nortriptilina, Amitriptilina (bom para pcts depressivos) 
- Antiepilépticos: Valproato de sódio, Topiramato (único da classe que leva a perda de peso) 
(pensar nele para pacientes obesos) 
- Anti CGRP: Peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. É caro (1.0004 cada seringa) 
CEFALEIA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS: 
É comum no atendimento do dia a dia com pct com migrânea uso abusivo de medicação de 
analgésico, anti-inflamatório 
- > 10 dias/mês: triptanos, ergotamínicos e opioides 
- > 15 dias/mês: analgésicos simples / AINEs 
- Aumenta a frequência e a intensidade dos ataques de migrânea 
- Orientar o pct a não fazer o uso dessas substancias por mais de 2 vezes por semana 
- Evitar opioides (codeína e tramadol) no tratamento da crise migranosa, pode levar a 
dependência. 
 
TRATAMENTO – PROFILÁTICO 
Indica a profilaxia quando o pct tem 3 ou mais crises por mês justamente para evitar o uso 
de medicação abusiva analgésica. 
- Betabloqueadores: Propranolol, Metoprolol, 
- Antiepilépticos: valproato de sódio, topiramato 
- Antidepressivos tricíclicos: nortriptilina, amitriptilina 
- IRSN: venlafaxina 
- Bloqueadores de canais de cálcio: flunarizina 
Duração: Objetivo é ate zerar as crises no mês ou 1 crise 2 no máximo e que sejam de leve a 
moderada intensidade e que responda quando ingerir a medicação abortiva 
 
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL (CTT) 
Mais comum entre as cefaleias primárias 
Predomínio em mulheres 
Pico de prevalência mais tardio 30-39 anos 
Exame físico tem que ser normal. 
 
É o tipo mais comum, ocorre em até 80% da população em algum momento na vida, pode ter 
duração de 30 minutos até 7 dias, sua intensidade de dor é menor e não é incapacitante 
como a enxaqueca por exemplo; dentre as características da dor, é do tipo dor em aperto, 
sem piora a atividades físicas, localização bilateral e geralmente fronto-occipital, sem 
náuseas ou vômitos, sem foto ou fonofobia; pode ter apenas 1 desses. 
TRATAMENTO 
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Primeiro ponto é avaliar se o pct tem outras comorbidades que estejam associados e estejam 
mimetizando os quadros de cefaleia que confundem os diagnostico ou vem de maneira 
associada 
Avaliar e tratar comorbidades: TAG e depressão 
Não há tratamento curativo 
 
1) Abortivo: 
- Analgésicos comuns (dipirona/paracetamol) e AINEs melhoraram CTT episódica 
 
2) Profilático: fazer se for frequente > 15 crises/mês >3meses 
- Amitriptilina 
 
CTT crônica: pode indicar acupuntura, TCC, técnicas de relaxamento, estimulação elétrica do 
nervo supraorbitário 
 
CEFALEIAS EM SALVAS 
TRIGEMINOAUTONÔMICAS: 
Mais comum em homens, adultos jovens 
Crises de 15 a 180 min até 8 vezes ao dia que permanece durante 1 semana 
Sazonalidade dos surtos 
Dor lancinante, em facada, região periorbitária, ao menos um sinal ipsilateral: lacrimejamento, 
hiperemia, edema palpebral, coriza unilateral, miose, ptose, rubor facial, congestão nasal, 
rinorreia e síndrome de Horner. 
 
TRATAMENTO 
Conscientizar o pct sobre o quadro 
1) Agudo: 
Oxigênio inalatório úmido a 100% 7-10 L/min em máscara não inalante ou Triptano – 
Sumatriptano SC injetável (para controle da dor), útil para utilização domiciliar. 
2) Transição: 
Corticoides (Para pacientes que apresentam crises mais recorrentes naquele período do surto 
é importante fazer a transição com corticoide: prednisona 60ml por dia por 6 a 8 dias com 
posterior desmame da medicação, e o corticoide serve como ponte para o tratamento da crise 
e o tratamento profilático) 
3) Profilaxia: 
Verapamil em dose alta (nível A de profilaxia), Valproato, e o lítio fica resguardado para casosde contraindicação às medicações anteriores. 
 
HEMICRANIA PAROXÍSTICA 
Um outro tipo de cefaleia trigêmeo autonômica, a hemicrania paroxística difere-se das demais 
dentro do grupo das trigeminais, pelas maiores frequências de crises e duração menor entre 
elas. Ou seja, apresenta as mesmas características de dor unilateral, de forte intensidade e que 
apresenta os sinais de automatismos já citados. 
Dor: cefaleia em salvas! 
Mais frequente no sexo feminino 
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Episódica 
Crônica: ataques diários sem remissão por pelo menos um mês 
Critérios: dor excruciante, pulsátil/queimação/pontadas, fronto-orbital, estritamente 
unilateral. 
Duração: 2 a 30 min curta duração, >5 crises/dia 
Ocorrências de sinais autonômicos (ao menos um) 
Diagnóstico diferencial com outras TACs 
Tratamento: indometacina (nível A) resposta absoluta 
 
CEFALEIAS DE CURTA DURAÇÃO (CCD): 
SUNCT: CCD, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento 
SUNA: CCD, unilateral, neuralgiforme com sintomas autonômicos 
Mais comum em homens 
Duração: 5 a 250 segundos (média 60 seg.) 
3 a 200 crises por dia (mínimo de 20 crises para diagnostico) 
Refratária a qualquer tratamento 
Resposta questionável (medicações neuromoduladoras): lamotrigina, gabapentina, topiramato 
Casos graves: descompressão microvascular da raiz do trigêmeo/bloqueio com opiáceos do 
gânglio cervical superior 
 
#IMPORTANTE 
NEURALGIA DO TRIGÊMEO (NT) 
✓ - Critérios (ICHD-3): 
- A. ao menos 3 ep de dor facial unilateral preenchendo os critérios B e C 
- B. ocorrendo em uma ou mais divisões do trigêmeo (oftálmica, maxilar e mandibular) e 
sem irradiação 
- C. a dor tem ao menos 3 de 4 características: 
1. Paroxística com duração de fração de segundos a 2 min 
2. Intensidade alta 
3. Tipo choque, fisgada, pontada ou facada 
4. Desencadeada por estímulos não nocivos 
- D. não há alterações neurológicas 
- E. não é explicada por outro diagnóstico. 
Causas: 
NT idiopática: ausência de conflito neurovascular ou outras causas. 
NT clássica: conflito neurovascular mais frequentemente causado pela art. cerebelar superior 
ipsilateral 
NT secundária: esclerose múltipla, tumores do ângulo pontocerebelar, pós traumática, 
doenças do tecido conjuntivo. 
 
Propedêutica: 
- RM de crânio (Avaliar presença de tumores, doença desmielinizante como a esclerose 
múltipla) 
- Angio-RM (Estudo da arvore vascular cerebral p buscar conflito neurovascular) 
TC não tem sensibilidade para esses achados 
 
Tratamento: 
Bloqueadores de canal de sódio (carbamazepina e oxcarbazepina) introdução em doses baixas 
e ajustes gradativos até obter resposta satisfatória 
Em casos refratários, considerar abordagem cirúrgica 
 
#MEMORIZAR 
• SINAIS DE ALARME DAS CEFALEIAS 
Cefaleia de início recente 
Pior cefaleia já sentida ou mudança de padrão 
Sintomas focais que não aura típica 
Cefaleia desencadeada por tosse, espirro ou atividade sexual 
Cefaleia após 50 anos 
Cefaleia de instalação rápida ou durante exercícios 
Cefaleia em trovoada 
Manifestação sistêmica ou neurológica associadas 
História do uso de substancias ilícitas ou uso de anticoagulante (risco aumentado de 
hemorragia intracraniana) 
Cefaleia nova em pacientes imunossuprimidos ou com câncer 
 
➢ CEFALEIA SECUNDÁRIA 
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA BENIGNA 
Acomete mais mulheres (20-40 anos), tabagistas e obesas 
Clinica: Cefaleia, com alteração da acuidade visual (fazer exame de fundo de olho 
- Papiledema (ao exame) 
Neuroimagem normal + liquor hipertenso. 
Tratamento: a maioria melhora em 6 meses com a cessação do tabagismo e perda de peso 
- Acetozolamida, punção lombar de alivio, DVP (derivação ventrículo peritoneal?) 
 
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE (HSA) 
HSA aneurismática corresponde a 85% dos sangramentos subaracnóideos – rotura 
aneurismática 
Alta taxa de mortalidade 
Sintomas-chave: cefaleia súbita e de forte intensidade, que atinge o pico máximo em pouco 
tempo (cefaleia em trovoada) frequentemente descrita como “pior cefaleia da vida” – 80% dos 
pacientes 
Outros sintomas associados: crises convulsivas, perda de consciência, náuseas, vômitos, 
meningismo. 
Exame inicial: TC crânio sem contraste (sensibilidade próxima a 100%) 
Se a TC de crânio normal e alta suspeição clínica: LCR 
TC de crânio + LCR: padrão ouro 
Angio-TC importante para confirmação do aneurisma e planejamento terapêutico 
Aneurisma são mais frequentes na topografia dá artéria comunicante anterior (40%) e 
bifurcação da art. cerebral média (20%) 
Tratamento: cirúrgico/endovascular 
 
 
TROMBOSE VENOSA CEREBRAL 
- Jovens entre 20 e 50 anos 
- Mais comum em mulheres 
- Fatores de risco: 
gravidez e puerpério 
uso de ACO/TRH 
doenças sistêmicas 
trombofilias hereditárias 
- Cefaleia é a manifestação mais comum 
- Associados: papiledema, sinais focais (devido a h. intraparenquimatosa como consequência 
da TVC), crises convulsivas e 40% apresentam HIC isolada 
- Instalação subaguda (2 a 30 dias) 
- Diagnostico: angio-TC venosa, RM e angio-RM: importante para identificar a presença de 
obstrução na circulação venosa cerebral e identificação de complicações intraparenquimatosas 
 
TRATAMENTO: 
Anticoagulação por 3 a 12 meses + investigação de causas possíveis 
Medicamento: inicialmente heparina e, após estabilização, varfarina 
Realizar anticoagulante mesmo se houver hemorragia intraparenquimatosas 
 
MENINGITE 
- Cefaleia aguda e intensa com rigidez de nuca e febre sugere meningite 
- Frequentemente há marcada acentuação da dor com os movimentos dos olhos. 
- PL é obrigatória. 
É fácil confundir meningite com enxaqueca, pois os sintomas cardinais de cefaleia latejante, 
fotofobia, náuseas e vômitos frequentemente estão presentes, talvez refletindo a biologia 
subjacente de alguns pacientes. 
 
GLAUCOMA 
- Cefaleia debilitante associada a náuseas e vômitos 
- Cefaleia frequentemente começa com dor ocular intensa. 
- Ao exame físico, o olho costuma mostrar-se eritematoso com pupila fixa e moderadamente 
dilatada.