HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:
METODOS DIAGNOSTICOS
WBIBm. CARLOS EDUARDO DA LUZ MOREIRA
ANDRE DA LUZ MOREIRA
INTRODUQAO
0 grande desafio na hemorragia digestiva baixa (HDB) consiste na localizagao precisa do local
do sangramento e no diagnostico correto da causa para que o tratamento efetivo e definitivo seja
efetuado.
Sabe-se que a maioria das HDBs para espontaneamente; porem, nao se consegue identificar com
antecedencia aquelas em que o sangramento nao cessara. Portanto, deve-se buscar a sua locali-
zagao de forma prioritaria apos a estabilizagao dos pacientes internados por HDB maciga.
Os metodos diagnosticos de que se dispoe atualmente sao variados, e a colonoscopia e a arte-
riografia sao mais indicadas na fase aguda por terem fungao diagnostica e terapeutica. Ja a cin-
tilografia tern seu papel nas hemorragias de baixo debito e intermitentes. Finalmente, a capsula
endoscopica e a enteroscopia podem auxiliar nos sangramentos de origem obscura quando as
endoscopias alta e baixa nao sao capazes de identificar a origem do problema.
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OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor possa
identificar as causas de HDB e avaliar sua gravidade;
reconhecer os multiplos testes diagnosticos, suas indicates e limitagoes;
identificar a localizagao do sangramento;
indicar a conduta mais adequada a ser adotada em cada caso.
ESQUEMACONCEITUAL
Etiologia e epidemiologia
Metodos diagnosticos
Historia clinica
Exame fisico
Pesquisa de coagulopatias
Exame proctologico
Endoscopia digestiva alta
Colonoscopia
Arteriografia
Cintilografia
Enteroscopia
Capsula endoscopica
Tomografia abdominal
Enema opaco
Caso clinico
Conclusao
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
©
A HDB e o sangramento agudo que se origina a partir do angulo de Treitz e cuja fonte
pode estar localizada no intestino delgado, no colon ou no reto.
53
A incidencia estimada e de 20,5 a 27 casos por 100 mil adultos por ano na populagao de risco, em
contraste com a hemorragia digestiva alta (HDA), cuja taxa anual e de 100 a 200 casos em 100 mil
habitantes. A HBD e mais frequente em pacientes do sexo masculino, na proporgao de 1,4:1,0
em relagao ao sexo feminino.1
O grande desafio na HDB consiste na localizagao precisa do local do sangramento e no diagnostic
correto da causa para que o tratamento efetivo e definitivo seja adotado. Apesar de varios meto-
dos de exames complementares disponiveis na atualidade, em alguns casos so se encontram a
origem, a localizagao e a patologia responsavel por uma HDB apos uma intervengao cirurgica em
carater de emergencia (Tabela 1).
Tabela 1
INCIDENCIA DA LOCALIZAQAO DAS HDBs
Localizagao Incidencia
Colorretal 50-75%
Intestino delgado 10-25%
Desconhecida 10-25%
O Felizmente, cerca de 80% das HDBs cessam de maneira espontanea, nao necessitandode intervengao terapeutica. Entretanto, os 20% restantes podem representar urn grandedesafio. A taxa de ressangramento e muito variavel e pode chegar a 85% dos casos em
determinadas patologias.
A mortalidade corresponde a cerca de 10% dos casos. A maior morbidade esta relacionada com:
a idade mais avangada;
a presenga de comorbidades;
o uso de medicamentos.
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As causas mais frequentes de HDB sao apresentadas no Quadra 1. Ao se relacionar as patologias
encontradas na HDB com a idade dos pacientes, verificam-se diferentes distribuigoes na ordem
de frequencia (Quadra 2).
Quadro 1
CAUSAS MAIS FREQUENTES DE HDB
Causas distais a valvula ileocecal Doenga diverticular
Anomalias vasculares (ectasia, malformagao arteriovenosa,
variz, hemangioma)
Doengas inflamatorias (retocolite ulcerativa, doenga de Crohn,
colite infecciosa, colite isquemica)
Neoplasias (polipo, adenocarcinoma)
Lesoes actinicas
Lesoes traumaticas e iatrogenicas
Endometriose
Fistulas aortoentericas
Doengas benignas anorretais (hemorroida, fissura anal)
Causas proximais a valvula ileocecal Anomalias vasculares (ectasia)
Polipos
Diverticulos (Meckel, jejunoileal)
Causas sistemicas Leucemia
Hemofilia
Uremia
Sarcoidose
Vasculite
Quadro 2
RELAQAO ENTRE A IDADE DOS PACIENTES
E AS PATOLOGIAS MAIS FREQUENTEMENTE ENCONTRADAS
Adultosjovens Diverticulo de Meckel
Doenga inflamatoria intestinal
Polipos
Adultos com menos de 60 anos Doenga diverticular
Doenga inflamatoria intestinal
Polipos
Adultos com mais de 60 anos Ectasia vascular
Doenga diverticular
Cancer
55
METODOS DIAGNOSTICS
A seguir, serao estudados os metodos diagnostics de que se dispoe atualmente para o estudo
da HDB. Sao eles:
historia clinica;
examefisico;
pesquisa de coagulopatias;
exame proctologico;
endoscopia digestiva alta (EDA);
colonoscopia;
arteriografia;
cintilografia;
enteroscopia;
capsula endoscopica;
tomografia abdominal;
enema opaco.
HISTORIA CUNICA
LEMBRAR
A historia clinica e fundamental e pode indicar uma etiologia para a HDB. 0 uso de
anti-inflamatorios nao esteroides e/ou aspirina pode levantar a suspeita da possi-
bilidade de lesao de mucosa gastrica ou duodenal, havendo uma forte associagao
entre esses medicamentos e a HDB, em particular na doenga diverticular do colon.
A presenga de dor abdominal subita associada a choque e a sangramento em pacientes idosos
pode sugerir uma oolite isquemica. 0 relato de radiagao previa para tratamento do cancer pelvic
ou de prostata e urn alerta para uma possivel proctite por radiagao, cujo aparecimento pode ser
recente ou tardio (ate tres anos ou mais apos a radioterapia).
0 passado de cirurgia vascular com colocagao de enxerto aortico podera apontar para uma
fistula aortoenterica. As mudangas do habito intestinal, como constipagao intestinal grave (ulcera
estercoral) ou diarreia (doenga inflamatoria intestinal, colites infecciosas, tumores), devem ser in-
vestigadas, bem como os procedimentos endoscopicos com polipectomia recente e lesoes iatro-
genicas ou traumaticas.
Urn cartao de cores para diferenciar clinicamente uma HDAde uma HDB foi sugerido no passado,
porem a coloragao das fezes como unica forma de diferenciagao nao e suficiente, uma vez
que uma HDA maciga tambem pode apresentar sangue vermelho vivo nas fezes.2
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O Agravidade de um sangramento intestinal baixo varia de leve a moderado, sem sig-nificante operagao hemodinamica, ate uma hemorragia grave que requer medidas deressuscitagao e, em alguns poucos casos, tratamento cirurgico de emergencia, sem a
possibilidade de realizagao previa de exames complementares de diagnostic. Os fatores
preditivos de tratamento cirurgico de emergencia ainda nao foram identificados. Porem,
embora controverso, o numero de transfusoes sanguineas foi sugerido como um fator
capaz de prever a necessidade de tratamento cirurgico.
No Quadro 3, analisando-se 109 casos, pode-se observar a relagao existente entre a quantidade
de transfusao sanguinea e o tratamento cirurgico de emergencia.3
Quadro 3
RELAQAO ENTRE A QUANTIDADE DE TRANSFUSAO SANGUINEA
E O TRATAMENTO CIRURGICO DE EMERGENCIA
Resolugao espontanea Necessidade de cirurgia
Total de casos <4 concentrados >4 concentrados
de hemacias/24 horas de hemacias/24 horas
109 66 / 67 (99%) 25 / 42 (60%)
Fonte: McGuire (1994).3
O 1. A incidence de um sangramento no intestino delgado ocorre em:
A) 30-40% dos casos.
B) 50-75% dos casos.
C) 05-10% dos casos.
D) 10-25% dos casos.
2. A causa mais comum de sangramento em adultos com mais de 60 anos e:
A) doenga inflamatoria intestinal.
B) cancer.
C) polipo.
D) ectasia vascular.
Respostas no final do artigo
3. Qual a importance da historia clinica para o tratamento da HDB?
57
4. Considerando a historia clinica do paciente, analise as afirmativas a seguir.
I - A presenga de dor abdominal subita associada a choque e a sangramento em
pacientes idosos pode sugerir uma oolite isquemica.
II - 0 passado de cirurgia vascular com colocagao de enxerto aortico podera apontar
para uma fistula aortoenterica.
III - 0 numero de transfusoessanguineas nao tern relagao com a necessidade de
cirurgia.
Qual(is) esta(ao) correta(s)?
A) Apenas I.
B) Apenas I e II.
C) Apenas II e III.
D) Apenas III.
Resposta no final do artigo
5. Qual a gravidade de urn sangramento intestinal baixo?
EXAME FISICO
0 exame flsico frequentemente e pouco elucidativo em relagao a etiologia da HDB, porem e util na
avaliagao da extensao do sangramento. A hipotensao postural isoladamente sugere uma perda
de 20% do volume sanguineo, enquanto sinais de choque (palidez, hipotensao e taquicardia) sao
compativeis com uma perda de 30 a 40%.4
LEMBRAR
Alem do exame da nasofaringe, deve-se realizar urn acurado exame do abdome vi-
sando a constatagao de dor abdominal a palpagao ou a descompressao, bem como
de presenga de massas abdominais.
A gravidade da HDB esta relacionada com (Tabela 2):
perda volemica;
pressao arterial;
frequencia cardiaca;
nivel de hemacias.
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Tabela 2
RELAQAO ENTRE A GRAVIDADE DA HDB E OS PARAMETROS CUNICOS
Perda volemica Pressao arterial Pulso Hemacias
Leve < 20% > 100 < 100 > 3.500
Moderada 20-40% 100-80 100-120 2.500-3.500
Grave > 40% < 80 > 120 < 2.500
Em ate 50% dos pacientes com HDB podem ser encontrados sinais de disturbios hemodinamicos,
como hipotensao ortostatica, smcope ou colapso cardiovascular. Entretanto, urn estudo realizado
por membros do Colegio Americano de Gastrenterologia mostrou que, na HDB, a presenga de hi-
potensao ortostatica e choque e menor do que na HDA (19% versus 35%, respectivamente), o que
requer menos transfusao de sangue (36% versus 64% respectivamente; p < 0,00001).1
O Estudos preliminares parecem sugerir que os pacientes com sangramento de colon ternuma necessidade menor de transfusao de sangue do que aqueles em que a causa dahemorragia encontra-se no intestino delgado.
O 6. A hipotensao postural sugere uma perda do volume sangulneo de:
A) 20%.
B) 40%.
C) 60%.
D) 5%.
Resposta no final do artigo
7. Ao que esta relacionada a gravidade da HDB?
59
8. Sobre o exame fisico nos pacientes com HDB, analise as afirmativas a seguir.
I - 0 exame fisico frequentemente e bastante elucidativo em relagao a etiologia da
HDB, alem de ser util na avaliagao da extensao do sangramento.
II - Apresenga de hipotensao ortostatica e choque e menor na HDB do que na HDA,
o que requer menos transfusao de sangue.
III - Pacientes com sangramento de colon tern uma necessidade menor de transfu-
sao de sangue do que aqueles em que a causa da hemorragia encontra-se no
intestino delgado.
Qual(is) esta(ao) correta(s)?
A) Apenas I.
B) Apenas I e II.
C) Apenas II e III.
D) Apenas III.
Resposta no final do artigo
PESQUISA DE COAGULOPATIAS
Nao esta definido, ainda, se urn sangramento gastrintestinal pode ocorrer na ausencia de lesao
identificavel nos pacientes portadores de coagulopatias. Alguns autores sugerem que a trombo-
citopenia parece ser a causa mais provavel de uma hemorragia, sem que haja uma lesao espe-
cifica documentada.
A incidencia de sangramento nos pacientes com leucemia e com contagem de plaquetas abai-
xo de 20.000/mm3 e de 50%, aparecendo somente em 0,8% dos casos, quando essas plaquetas
sobem para mais de 20.000/mm3.5 Porem, alguns estudos demonstram que a hemorragia intestinal
esta associada a lesao de mucosa, sendo improvavel urn sangramento espontaneo.
Coon e Willis relataram que pacientes em uso de heparina ou varfarina tiveram a mesma distribuigao
das patologias do que aqueles da populagao em geral nos casos de enterorragias.6 Acorregao dos
disturbios da coagulagao deve ser feita de imediato, e a rotina de investigagao deve ser a mesma
realizada em pacientes sem coagulopatias.
EXAME PROCTOLOGICO
Apesar da “era pos-colonoscopia”, o exame proctologico deve ser realizado rotineiramente. A lim-
peza do reto atraves de urn pequeno enema ou o uso de urn laxativo de contato permite uma vi-
sualizagao mais adequada. A inspegao das regioes anal e perianal permite detectar a presenga de
ulceragoes, fissuras e tumores de margem anal.
0 toque retal deve ser cuidadoso e pode revelar a presenga de polipos ou tumores do reto e do
canal anal. Urn estudo prospectivo para determinar a frequencia de tumores em pacientes com
sangramento retal importante mostrou que 2% deles tinham urn cancer retal passivel de detecgao
em urn exame digital.7
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60 o Aanuscopia pode ser determinante no diagnostics de um sangramento hemorroidarioagudo e intenso, permitindo o seu tratamento imediato a partir da realizagao de umaligadura elastica.
A retossigmoidoscopia e recomendada para afastar a presenga de tumores, proctites por radia-
gao, lesoes inflamatorias, ulceradas, traumaticas ou iatrogenicas. Asigmoidoscopia flexi'vel nao
e um metodo de muita ajuda em fungao da necessidade do estudo minucioso do restante do colon.
9. Qual a incidence de sangramento gastrintestinal em pacientes com leucemia?
10. Qual a importance do exame proctologico no diagnostic da HDB?
11. Descreva a seguir a importance dos exames indicados nos casos de HDB.
A) Toque retal:
B) Anuscopia:
C) Retossigmoidoscopia:
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Aproximadamente 10 a 15% dos casos de sangramento retal agudo tern como fonte o trato gas-
trintestinal alto (proximal ao angulo de Treitz).
O Normalmente os pacientes com HDAapresentam um quadra de vomitos, hematemesee dor epigastrica, mas, em alguns casos, esses sintomas podem nao estar presentes.
61
Como medida inicial, pode-se inserir um cateter nasogastrico. 0 conteudo da aspiragao gastrica
contendo bile e secregao gastrica sem sinal de sangue diminui significativamente, porem nao eli-
mina a possibilidade de a fonte do sangramento ser alta. Alguns autores relatam que, em 16% dos
casos, pode-se encontrar uma resposta falso-negativa no aspirado gastrico, devido ao espasmo
do piloro que impede a regurgitagao do sangue para o estomago, nos casos de ulceras duodenais
sangrantes.5
Visando a comprovagao diagnostica, a EDAe mandatoria e deve ser realizada imediatamente no
inicio da investigagao, sendo que as patologias mais frequentes estao listadas no Quadra 4.
Quadro 4
PATOLOGIAS ENCONTRADAS NAEDA
Gastrites Neoplasias
Ulcera gastrica
Ulcera duodenal
Varizes gastricas/duodenais
Laceragoes na Sindrome de Mallory-Weiss
Sindrome de Osler-Rendu-Weber
Fistula aortoenterica
Fonte: Vernava e colaboradores (1997).5
12. Em geral, quais sintomas sao apresentados pelos pacientes com HDA?
13. Assinale a afirmativa correta em relagao a EDA:
A) Aproximadamente 10 a 15% dos casos de sangramento ratal agudo tern como
fonte o trato gastrintestinal baixo.
B) 0 conteudo da aspiragao gastrica contendo bile e secregao gastrica sem sinal
de sangue diminui significativamente, eliminando a possibilidade de a fonte do
sangramento ser alta.
C) Em alguns casos, pode-se encontrar uma resposta falso-positiva no aspirado
gastrico, devido ao espasmo do piloro que impede a regurgitagao do sangue para
o estomago, nos casos de ulceras duodenais sangrantes.
D) Visando a comprovagao diagnostica, a EDA e mandatoria e deve ser realizada
imediatamente no inicio da investigagao.
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COLONOSCOPIA
Acolonoscopia esta indicada na maioria dos pacientes com HDB, porem o seu uso como o primei-
ro estudo na HDB ainda e controverso. A estabilidade do paciente apos a ressuscitagao volemica
deve determinar o emprego imediato da colonoscopia ou nao.
Acolonoscopia e um metodo diagnostico e terapeutico. Entretanto, a identificagao da causa do
sangramento e um grande desafio.
0 sucesso da colonoscopia esta condicionado ao tempo entre o sangramento e a rea-
II lizagao do exame, a uma boa visualizagao da mucosa e a experience e dedicagao do
endoscopista.
Pacientes com sangramento continuo e exsanguinante apos a estabilizagao clinica nao permitem
um prepare intestinal adequado, tornando o diagnostico do sangramento improvavel.Entretanto,
alguns autores sao favoraveis a colonoscopia de emergence nessas situagoes, com a utilizagao
de irrigagao atraves do canal de aspiragao para melhor visualizagao da mucosa, com sucesso no
diagnostico de 42 a 97%.8'10
Acolonoscopia e o metodo diagnostico de escolha naqueles pacientes que aparentam estabili-
dade hemodinamica apos ressuscitagao volemica e consequentemente sugerem um sangramento
autolimitado. Porem, como o colon ainda se encontra repleto de sangue e coagulos, a visualizagao
da mucosa torna-se muito dificil.
0 prepare de colon e fundamental e pode ser administrado por um cateter nasogastrico
ou atraves do proprio endoscopio nos casos em que a endoscopia alta tenha sido realizada
para exclusao de causas do trato digestivo superior. 0 prepare, normalmente com polietile-
noglicol, deve ser administrado ate que nao haja saida de coagulos ou material solido pelo
reto. A presenga de fezes liquidas claras de cor rosea e o suficiente para o inicio da colo-
noscopia. Na maioria dos casos, pode-se realizar a colonoscopia de urgencia 6 a 12 horas
apos o inicio do prepare.
Antes de iniciar o exame, deve-se ter em maos "probes” hemostaticos (bipolar, plasma de
argonio, heater probe) , algas de polipectomia de tamanhos variados e agulha endoscopica
com solugao de epinefrina (1:20.000) ou outre agente esclerosante, prontamente acessiveis
para eventual utilizagao.
Se disponiveis, os clipes endoscopicos podem ser muito uteis nos casos de identificagao da
causa do sangramento, particularmente nos sangramentos pos-polipectomia ou nas anasto-
moses proximas a margem anal. Entretanto, mesmo para um endoscopista experiente e com
os instruments adequados, a identificagao do local do sangramento e um grande desafio.
Alguns sinais endoscopicos auxiliam no diagnostico da HDB durante uma colonoscopia de ur-
gencia, como:1
vaso visivel nao sangrante;
coagulo aderente;
sangue fresco localizado em um segmento do colon;
ulceragao em um diverticulo com sangue fresco em area proxima e imediata;
ausencia de sangue fresco no ileo terminal com a presenga de sangue fresco no colon.
A colonoscopia deve ser interrompida sempre que o paciente evoluir com instabilidade he-
modinamica. Alem disso, esta contraindicada nos casos de sangramento por colite aguda
grave/toxica por doenga inflamatoria intestinal (por exemplo, retocolite ulcerativa) e nos
casos de extensa isquemia do colon haja vista o risco de perfuragao da parede intestinal.
0 sangramento por colonoscopia pode ser controlado com baixas taxas de perfuragao.
Infelizmente, ainda nao e posslvel determinar o momento ideal da realizagao da colonoscopia e
quais pacientes podem se beneficiar desse exame. Sabe-se que a maioria das HDBs para espon-
taneamente, mas nao se consegue identificar com antecedencia em quais casos o sangramento
nao cessara. Portanto, a localizagao do sangramento deve ser investigada de forma prioritaria apos
a estabilizagao dos pacientes internados por HDB grave.
14. Em relagao a outros metodos diagnostics, aponte os motivos de escolha da colo-
noscopia.
15. Com relagao a colonoscopia, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) 0 sucesso da colonoscopia esta condicionado ao tempo entre o sangramento
e a realizagao do exame, a uma boa visualizagao da mucosa e a experience e
dedicagao do endoscopista.
( ) A colonoscopia e o metodo diagnostico de escolha naqueles pacientes que
aparentam estabilidade hemodinamica apos ressuscitagao volemica.
( ) Nao e necessario esperar que nao haja saida de coagulos ou material solido pelo
reto para interromper a administragao do preparo de colon.
( ) Os clipes endoscopicos nao tern nenhuma utilidade na identificagao da causa do
sangramento.
A sequencia correta e:
A) V - V - F - F.
B) V - F - F- V.
C) V - V - V - F.
D) F - F - F - V.
Resposta no final do artigo
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16. Cite tres criterios endoscopicos sugestivos do local de sangramento.
17. Aponte em quais casos a colonoscopia e contraindicada.
ARTERIOGRAFIA
A arteriografia seletiva dos vasos mesenteries pode detectar o extravasamento de sangue para
a luz intestinal de pelo menos 0,5mL/min. 0 sucesso desse metodo depende de um sangramento
agudo e suficiente para ser visualizado na fluoroscopia durante a injegao do contraste. A taxa de
sucesso da arteriografia pode variar de 48 a 72%.11-13
Apos a cateterizagao da arteria femoral , a injegao seletiva de contraste e feita inicialmente na
arteria mesenterica superior, por ser este o local mais comum de HDB. Segue-se, entao, a injegao
de contraste na arteria mesenterica inferior e no tronco celiaco. Alem de localizar o sangramento,
a arteriografia pode, algumas vezes, determinar a natureza da lesao, como na ectasia vascular.14
As caracteristicas da ectasia vascular vistas na arteriografia sao:14
veia na parede intestinal dilatada, com esvaziamento de contraste lentificado na fase venosa;
tufo vascular visto na fase arterial;
veia com enchimento precoce de contraste na fase arterial.
No caso da doenga diverticular, a arteriografia pode mostrar um extravasamento de contraste em
um diverticulo ou na luz intestinal tanto na fase arterial como na fase venosa.
Os exames falso-negativos sao causados normalmente por sangramento intermitente devido a
espasmo vascular ou coagulagao temporaria do local de sangramento.
Uma vez feito o diagnostic, a arteriografia tambem pode ser um metodo terapeutico,
m t j utilizando a infusao de vasopressina ou a embolizagao do vaso sangrante. Outra possi-
vel vantagem da arteriografia e a simples identificagao do local do sangramento, o que
possibilitaria limitar a extensao da ressecgao cirurgica.
Estudos sugerem que a identificagao previa do local do sangramento possibilitaria uma ressecgao
cirurgica mais economica, reduzindo a mortalidade pos-operatoria quando comparada com a co-
lectomia total “as cegas".13-15
A arteriografia esta associada a uma morbidade significativa em 2 a 20% dos casos.16-17 As com-
plicagoes mais comuns sao:
insuficiencia renal;
reagao ao contraste;
trombose de arteria femoral;
infarto intestinal.
Os avangos tecnologicos dos cateteres e guias, possibilitando uma cateterizagao mais seletiva
aliados a uma maior experience na realizagao desse metodo, tern diminuido significativamente
essas complicagoes.18'20
A infusao intra-arterial de vasopressina causa contragao das arterlolas e dos capilares,
podendo controlar o sangramento definitiva ou temporariamente, de modo a permitir
melhor estabilizagao do paciente antes do tratamento cirurgico.
A embolizagao pode ser feita com diferentes materials (gelfoam, polyvinyl alcohol, coil springs,
oxidised cellulose and gelatin sponge) com significativo sucesso (90 a 100%) e com uma taxa de
recorrencia em torno de 15 a 20%.19'21 Porem, as desvantagens desta tecnica sao o risco de infarto
intestinal e a necessidade de algumas horas na sala de angiografia.
Uma arteriografia positiva, alem de localizar o sangramento, tambem pode prever quais pacientes ne-
cessitarao de tratamento cirurgico. Estudos previos sugerem que os casos com arteriografia positiva apre-
sentam maior chance de cirurgia de urgencia do que aqueles com exames negativos (81 versus 29%).22
O azul de metileno pode ser injetado no vaso sangrante, ou, entao, o cateter pode ser
W deixado no local para a realizagao de angiografia intraoperatoria, ajudando, assim, o
^ cirurgiao na identificagao precisa do local do sangramento no ato operatorio.
18. De que depende o sucesso da arteriografia?
19. Assinale a afirmativa INCORRETAsobre a arteriografia:
A) Apos a cateterizagao da arteria femoral, a injegao seletiva de contraste e feita
inicialmente na arteria mesenterica superior.
B) Alem de localizar o sangramento, a arteriografia pode, algumas vezes, determinar
a natureza da lesao, como na ectasia vascular.
C) No caso da doenga diverticular, a arteriografia pode mostrar urn extravasamento
de contraste em urn diverticulo ou na luz intestinal.
D) Os exames falso-positivossao causados normalmente por sangramento intermiten-
te devido a espasmo vascular ou coagulagao temporaria do local de sangramento.
Resposta no final do artigo
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0 20 cil,M,“mpli “̂ d"“o,r"‘'
21. Informe as vantagens e desvantagens da embolizagao na arteriografia em casos
deHDB.
A) Vantagens:
B) Desvantagens:
CINTILOGRAFIA
0 uso da cintilografia na HDB grave e controverso por ser um exame que consome muito tempo e
nao apresenta uma alternativa terapeutica, como a colonoscopia e a arteriografia. 0 enxofre coloidal
e as hemacias marcadas com tecnecio-99m sao os principals agentes utilizados na cintilografia,
com acuracia na HDB variando de 39 a 51%.23’25
A cintilografia com hemacias marcadas com tecnecio-99m e um metodo relativamente nao invasivo.
Atecnica de marcagao de hemacias in vitro e a mais comumente utilizada e requer uma amostra de
5mL de sangue do paciente. Esse processo dura cerca de 30 minutos, que e o tempo necessario
para que as hemacias sejam marcadas e reinjetadas no paciente. Por fim, a interpretagao desse
exame consiste na identificagao de material radioativo na luz intestinal e fora do espago intravascular.
A grande vantagem da cintilografia esta na possibilidade de detectar sangramentos de
debito muito baixo (0,1mL/min), dificeis de serem identificados por outros metodos, como
a colonoscopia e a arteriografia. Outra vantagem esta no diagnostico de sangramentos
digestivos intermitentes, uma vez que as hemacias permanecem marcadas e ativas por
ate 24 horas apos a injegao, permitindo a repetigao do exame durante esse periodo. Alem
disso, a cintilografia apresenta um baixo custo e pouca morbidade.
A maior desvantagem da cintilografia e a impossibilidade de apontar precisamente a localizagao
anatomica do sangramento. Devido ao rapido deslocamento do sangue extravasado na luz intes-
tinal, tanto anterogrado como retrogradamente, e a possibilidade de imagens superpostas (por
exemplo, estomago e colon transverso), pode-se encontrar uma significativa taxa de localizagao
incorreta na utilizagao desse metodo.
Outro aspecto negativo da utilizagao da cintilografia como primeiro metodo diagnostico esta no
fato de retardar a utilizagao da arteriografia, diminuindo, assim, a chance de identificagao do local
exato do sangramento.
o A estrategia cirurgica fundamentada somente na cintilografia deve ser evitada, e umaconfirmagao suplementar com outro metodo diagnostic deve ser realizada, sempre quepossivel, antes da operagao.
67
ENTEROSCOPIA
Em aproximadamente 5% dos pacientes que nao tiveram a origem do sangramento detectado,
mesmo tendo sido submetidos a extensos testes diagnostics, o exame do intestino delgado atra-
ves de uma enteroscopia pode ser realizado.
0 procedimento e feito com urn enteroscopio especial introduzido por via oral. No caso
VIde este aparelho nao estar disponlvel, pode ser usado urn colonoscopio pediatric. 0
enteroscopio progride a partir do estomago como urn cateter de Miller-Abbott, permitindo
a visualizagao de todo o intestino delgado. 0 tubo progride ate o ileo no tempo medio de
7 horas, e o exame e realizado na fase de retirada do aparelho.
Esta tecnica pode ter suas limitagoes devido a natureza tortuosa do intestino delgado e a formagao de
alga no estomago. Em muitos casos, somente a parte superior e media do jejuno pode ser alcangada.
Os trabalhos de Chong e colaboradores e de Berner e colaboradores mostraram que o diagnostic
foi encontrado em apenas 25 e 26% (respectivamente) dos pacientes submetidos a enteroscopia.26'27
A enteroscopia tambem pode ser realizada intraoperatoriamente, o que se chama de
“enteroscopia intraoperatoria” (EIO). Apos uma incisao mediana, o intestino delgado e
aberto no seu tergo medio. 0 endoscopio e introduzido atraves de uma manga esteril
para cima em diregao ao duodeno e para baixo em diregao ao ceco. Se uma fonte de
sangramento e detectada, a lesao pode ser tratada endoscopicamente com plasma de
argonio ou com ressecgao.
0 trabalho de Jakobs e colaboradores mostrou que a EIO realizada em 81 pacientes consecutivos
foi capaz de diagnosticar a fonte de sangramento em 84% dos casos (o intestino delgado foi com-
pletamente visualizado em todos os pacientes). As patologias mais encontradas foram: 28
ectasias vasculares (54,3%);
ulceras (11,1%);
tumores (7,4%);
diverticulo de Meckel (4,93%);
diverticulos de jejuno e Ileo (3,7%).
0 enteroscopia por duplo balao (EDB) e nova opgao de diagnostic para substituir a EIO, pois
permite uma visualizagao de todo o intestino delgado em muitos pacientes. 0 principio tecnico da
EDB e urn procedimento alternado de “puxe e empurre”.
22. 0 que faz da cintilografia urn metodo controverso no diagnostic da HDB?
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© 23. Dentre as alternativas a seguir, assinale a patologia mais encontrada com a EIOnos sangramentos do intestino delgado.
A) Diverticulo de jejuno.
B) Polipo.
C) Ectasia vascular.
D) Tumor.
Resposta no final do artigo
CAPSULA ENDOSCOPICA
A capsula endoscopica (CE) e uma ferramenta revolucionaria na detecgao de doengas do intes-
tino delgado. Porem, a CE nao e urn exame para ser realizado na fase aguda da HDB.
A CE e mais indicada para aqueles pacientes com sangramento de origem obscura,
WTJ ern que outros metodos, como a EDA e a colonoscopia, nao conseguiram identificar a
origem do sangramento.
Sao vantagens da CE:
e urn exame nao invasivo;
nao necessita de sedagao;
e indolor;
permite a visualizagao de todo o intestino delgado.
Nao e surpresa que multiplos estudos tenham concluido que a CE e superior em relagao a outros
metodos na detecgao de patologias do intestino delgado, como ectasias vasculares, ulceras e polipos.
A principal desvantagem da CE e a incapacidade de definir a localizagao, realizar biopsias e de
tratar as lesoes encontradas. A incapacidade de localizagao precisa da lesao e devida a diferen-
gas no tempo de transito no intestino delgado e variantes anatomicas. As references anatomicas,
como o estomago e o ceco, sao usadas para a localizagao proximal e distal do delgado, restando
uma maior imprecisao na parte intermediary.
A CE mede 26mm de comprimento por 11mm de diametro e pesa 4g. Ela contem uma
videocamera, uma fonte de luz, urn radiotransmissor e baterias.
Antes de o paciente engolir a capsula, ele deve permanecer em jejum por urn periodo de 10
a 12 horas. Urn estudo prospective randomizado multicentrico, realizado por Wi e colaboradores
em 134 pacientes, mostrou que o prepare do intestino com fosfato de sodio (n = 45 pacientes) ou
com polietilenoglicol (n = 45) foi superior na visualizagao da mucosa em comparagao com o jejum
de 12 horas (n = 44).29
Oito sensores sao fixados ao abdome do paciente e ligados por urn cabo coaxial a urn
\ W gravador portatil, preso a cintura junto com a bateria. Assim que a CE e engolida, as
imagens coloridas (256 x 256 pixels) sao transmitidas por radiotelemetria na taxa de duas
imagens por segundo, e os dados sao armazenados no gravador.
69
A bateria da capsula tem 8 horas de duragao, e, durante este tempo, o paciente pode continuar com
suas atividades normais, incluindo a ingestao de medicamentos apos 2 horas e alimentos apos 4
horas. No fim de 8 horas, o paciente retorna com o gravador, e as imagens (em torno de 50 mil)
sao processadas em uma estagao de trabalho computadorizada.
A excregao da capsula ocorre frequentemente depois de 8 a 72 horas, podendo, por vezes, ocor-
reu a eliminagao em ate duas semanas. A capsula deve ser recuperada para se ter certeza de que
nao ficou retida.
*O
A CE e contraindicada em pacientes com estenose de intestino delgado (como, por
exemplo, na doenga de Crohn) ou com obstrugao intestinal devido ao risco de retengao da
mesma no interior do intestino, necessitando, muitas vezes, de remogao cirurgica. Outras
causas de retengao da capsula sao as mudangas pos-operatorias da anatomia intestinal.
A CE nao e recomendada para gravidas nem para pacientesque precisam fazer uma
ressonancia magnetica antes de sua eliminagao e, naqueles portadores de marca-passo,
ela pode causar interference.
Algumas lesoes podem passar despercebidas pela CE em virtude da aceleragao ou retardo no
transito do delgado, da orientagao da camera para longe da lesao e do mau preparo do intestino.
ATabela 3 apresenta a acuracia de diferentes metodos diagnosticos no sangramento digestivo de
origem obscura.
Tabela 3
ACURACIA DE DIFERENTES METODOS
NO SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO DE ORIGEM OBSCURA
Metodo Acuracia
Capsula endoscopica 63-68%
Enteroscopia 28-32%
Tomografia computadorizada 21%
Enema opaco 3%
Fonte: Hara e colaboradores (2005).31
TOMOGRAFIA ABDOMINAL
0 uso de tomografia abdominal para a identificagao do local de sangramento tem sido posslvel
devido aos avangos tecnologicos recentes. Os tomografos helicoidais com multidetectores seriais
permitem melhor resolugao e reconstrugao em multiplos pianos. Quando o contraste venoso e
administrado na ausencia de um contraste oral , o sangramento intestinal e a unica explicagao
para a presenga de contraste visto dentro da luz.
Em um estudo-piloto realizado por Sabharwal e colaboradores em 7 pacientes, a tomografia foi
elucidativa em 5, dos quais 2 tiveram seus diagnosticos confirmados pela arteriografia e os outros
3 restantes, por colonoscopia.30
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70 o Atomografia abdominal nao e a primeira linha de escolha, pois nao permite nenhum tipo detratamento, podendo ser util apenas na identificagao do local de sangramento, visando arealizagao de colectomia segmentar nos casos em que o sangramento persiste. Portanto,
a tomografia computadorizada podera ser empregada nos casos em que os outros meto-
dos diagnosticos nao estiverem disponlveis, na tentativa de limitar a ressecgao cirurgica.
ENEMA OPACO
Antes do advento da colonoscopia, o enema opaco era o unico exame disponlvel para o estudo do
intestino grosso nos casos de HDB. Muitos acreditavam que o bario teria uma agao hemostatica
pela aderencia do contraste a parede intestinal, fato este sem fundamento nem comprovagao cien-
tlfica. 0 que acontecia e que o sangramento parava espontaneamente, e nao pelo efeito do bario.
Na maior parte dos casos, o enema opaco nao localiza o local de sangramento, nao faz urn diagnos-
tico correto, deixa passar lesoes pequenas e nao permite nenhum tipo de tratamento. 0 enema opaco
mostra somente a presenga de doenga diverticular do colon e, eventualmente, uma lesao intraluminar.
0 enema opaco nao deve ser realizado nos casos de HDB, porque a presenga do bario
inviabiliza a realizagao de outros exames, como a colonoscopia e a arteriografia. Na
atualidade, o seu uso esta limitado a situagoes nas quais a colonoscopia foi incompleta,
devendo, entao, ser realizado apos cessar o sangramento.
O 24. Em relagao a CE, assinale a afirmativa INCORRETA.
A) ACE e mais indicada para aqueles pacientes com sangramento de origem obscura.
B) A principal desvantagem da CE e a incapacidade de definir a localizagao, realizar
biopsias e de tratar as lesoes encontradas.
C) Antes de o paciente engolir a capsula, ele deve permanecer em jejum por urn
periodo de 2 a 4 horas.
D) Aexcregao da capsula ocorre frequentemente depois de 8 a 72 horas, podendo,
por vezes, ser eliminada em ate duas semanas.
Resposta no final do artigo
25. Em quais casos a CE e contraindicada?
26. 0 que faz com que a tomografia abdominal nao seja a primeira linha de escolha?
71
27. Quais as desvantagens do enema opaco na HDB e qual sua utilidade?
28. Qual metodo diagnostico deve ser evitado na HDB?
A) Colonoscopia.
B) Clister opaco.
C) Tomografia abdominal.
D) Enteroscopia.
Resposta no final do artigo
CASO CLlNICO
Paciente com 75 anos, natural da China, foi internado na Unidade de Terapia Intensiva
U com uma HDB maciga, com quadro clinico de palidez, hipotensao (80 x 40mm Hg) e
taquicardia (120bpm). Apresentava urn hemograma com 2.400.000 hemacias.
O paciente ficou estavel hemodinamicamente apos a reposigao de 4 concentrados de
hemacias em urn periodo de 8 horas. O exame proctologico e a EDA nao identificaram
a causa do sangramento.
O 29. Considerando o caso clinico, qual o proximo metodo diagnostico indicado?
30. A localizagao do sangramento e o diagnostico nao foram identificados neste caso
clinico, e o paciente apresentou novo episodio de HDB maciga algumas horas depois.
Qual seria o outro exame a ser realizado?
Respostas no final do artigo
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© 31. Ainda na Unidade de Terapia Intensiva, o paciente manteve o sangramento apesardas medidas de ressuscitagao volemica e da corregao dos disturbios de coagulagao.
Este novo exame localizou um ponto oval correspondendo ao local de sangramento
no colon direito. Qual o provavel diagnostico?
32. Qual a conduta terapeutica a ser adotada neste caso cllnico?
Respostas no final do artigo
CONCLUSAO
Diante de um paciente com HDB, o cirurgiao deve estar familiarizado com os diferentes metodos
diagnostics para identificagao do local do sangramento e para orienta-lo na estrategia intraoperato-
ria, caso necessite de tratamento cirurgico. Porem, apesar de todos os metodos de investigagao de
que se dispoe, 10 a 25% dos pacientes com HDB nao tern o seu diagnostico elucidado. Felizmente,
na maioria dos casos de HDB, o sangramento cessa de maneira espontanea.
RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS
Atividade 1
Resposta: D.
Comentario: No intestino delgado, a HDB ocorre somente entre 10 a 25% dos casos.
Atividade 2
Resposta: D.
Comentario: As ectasias sao lesoes vasculares degenerativas que ocorrem em vasos sanguineos
previamente normais e, portanto, sao mais prevalentes na populagao de idosos (com mais de 60
anos). As ectasias predominam no ceco e no colon ascendente e podem causar HDB.
Atividade 4
Resposta: B.
Comentario: Embora controverso, o numero de transfusdes sanguineas foi sugerido como um fator
capaz de prever a necessidade de tratamento cirurgico.
73
Atividade 6
Resposta: A .
Comentario: A perda de 20% de volume sanguineo leva o paciente a apresentar uma hipotensao
postural, sugerindo uma HDB leve.
Atividade 8
Resposta: C.
Comentario: 0 exame flsico frequentemente e pouco elucidativo em relagao a etiologia, porem e
util na avaliagao da extensao do sangramento.
Atividade 13
Resposta: D.
Comentario: A) Aproximadamente 10 a 15% dos casos de sangramento retal agudo tern como fonte
o trato gastrintestinal alto. B) 0 conteudo da aspiragao gastrica contendo bile e secregao gastrica
sem sinal de sangue diminui significativamente, porem nao elimina a possibilidade de a fonte do
sangramento ser alta. C) Alguns autores relatam que, em 16% dos casos, pode-se encontrar uma
resposta falso-negativa no aspirado gastrico, devido a espasmo do piloro que impede a regurgita-
gao do sangue para o estomago, nos casos de ulceras duodenais sangrantes.
Atividade 15
Resposta: A .
Comentario: 0 preparo de colon deve ser administrado ate que nao haja saida de coagulos ou
material solido pelo reto. Se disponiveis, os clipes endoscopicos podem ser muito uteis nos casos
de identificagao da causa do sangramento, particularmente nos sangramentos pos-polipectomia
ou nas anastomoses proximas a margem anal.
Atividade 19
Resposta: D.
Comentario: Os exames falso-negativos sao causados normalmente por sangramento intermitente
devido a espasmo vascular ou coagulagao temporaria do local de sangramento.
Atividade 23
Resposta: C.
Comentario: Somente 15% das ectasias vasculares estao presentes no intestino delgado, porem
elas podem ser responsaveis por 30 a 40% dos casos de HDB de origem obscura e sao normal-
mente diagnosticadas pela enteroscopia ou pela CE.
Atividade 24
Resposta: C.
Comentario: Antes de o paciente engolir a capsula, ele deve permanecer em jejum por urn periodo
de 10 a 12 horas.
Atividade 28
Resposta: B.
Comentario: 0 clister opaco, alem de nao localizar e dificilmente identificar a causa do sangramen-
to, atrapalhaa realizagao de outros metodos diagnostics, como a colonoscopia e a arteriografia.
Atividade 29
Resposta: Colonoscopia.
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DIAGNOSTICOS Atividade 30Resposta: Arteriografia.Atividade 31
Resposta: Doenga diverticular do colon.
Atividade 32
Resposta: Recomenda-se conduta cirurgica com realizagao de uma hemicolectomia direita com
ou sem uma anastomose primaria.
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