História do conceito de saúde e doença

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M102 – PROBLEMA 2 “LEVANTA E SACODE A POEIRA”
1. DESCREVER OS CONCEITOS DE SAÚDE, DOENÇA E CUIDADO RELACIONANDO AO CONTEXTO HISTÓRICO, SOCIAL E CULTURAL, CONSIDERANDO OS MODELOS EXPLICATIVOS.
Na Antiguidade, quando das religiões politeístas, acreditava-se que a saúde era dádiva, e a doença, castigo dos deuses. Com o decorrer dos séculos e com o advento das religiões monoteístas, a dádiva da saúde e o castigo da doença passaram a ser de responsabilidade de um único Deus. No entanto, 400 anos a.C., Hipócrates desenvolveu o tratado Os ares e os lugares, no qual relaciona os locais da moradia, a água para beber, os ventos com a saúde e a doença. Séculos mais tarde, as populações passaram a viver em comunidade, e a teoria miasmática tomou lugar. Consiste na crença de que a doença é transmitida pela inspiração de “gases” de animais e dejetos em decomposição (BUCK et al., 1988)
Tal teoria permanece até o século XIX, no entanto ao final do século XVIII, predominavam na Europa como forma de explicação para o adoecimento humano os paradigmas socioambientais, vinculados à concepção dinâmica, tendo se esboçado as primeiras evidências da determinação social do processo saúde-doença. Com o advento da Bacteriologia, a concepção ontológica firmou-se vitoriosa e suas conquistas levaram ao abandono dos critérios sociais na formulação e no enfrentamento dos problemas de saúde das populações. Duas concepções têm marcado o percurso da medicina (MYERS; BENSON. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1992): A teoria microbiana passa a ter, já nos fins do século XIX, uma predominância de tal ordem que, em boa medida, fez obscurecer algumas concepções que destacavam a multicausalidade das doenças ou que apontavam para os fatores de ordem socioeconômica. Na atualidade, identifica-se o predomínio da multicausalidade, com ênfase nos condicionantes individuais. Como alternativa para a sua superação, propõe-se a articulação das dimensões individual e coletiva do processo saúde-doença, que tudo tem a ver com a prática da Estratégia Saúde da Família. Já no Brasil, em 1986, foi desenvolvida a VII Conferência Nacional de Saúde, na qual foram discutidos os temas saúde como direito; reformulação do Sistema Único de Saúde (SUS) e financiamento setorial. Nessa conferência adotou-se o seguinte conceito sobre saúde: A concepção fisiológica, iniciada por Hipócrates, explica as origens das doenças a partir de um desequilíbrio entre as forças da natureza que estão dentro e fora da pessoa. Essa medicina, segundo Myers e Benson (In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1992), centra-se no paciente como um todo e no seu ambiente, evitando ligar a doença a perturbações de órgãos corporais particulares. A concepção ontológica, por sua vez, defende que as doenças são “entidades” exteriores ao organismo, que o invadem para se localizarem em várias das suas partes (MYERS; BENSON. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1992). Essas entidades não têm sempre o mesmo significado. Na medicina da Mesopotâmia e do Egito Antigo eram conotadas com processos mágico-religiosos ou com castigos resultantes de pecados cometidos pelos pacientes (DUBOS. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1980). Na medicina moderna, com vírus (DUBOS. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1980). A concepção ontológica tem estado frequentemente ligada a uma forma de medicina que dirige os seus esforços na classificação dos processos de doença, na elaboração de um diagnóstico exato, procurando identificar os órgãos corporais que estão perturbados e que provocam os sintomas. É uma concepção redutora que explica os processos de doença na base de órgãos específicos perturbados (MYERS; BENSON. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1992). Assume que a doença é uma coisa em si própria, sem relação com a personalidade, a constituição física ou o modo de vida do paciente (DUBOS. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1980). 8 UNA-SUS | UNIFESP www.unasus.unifesp.br Processo saúde-doença ... em seu sentido mais abrangente, a saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1986). Contudo, podemos observar a saúde em outro aspecto. Partindo da análise do conceito da saúde da OMS (1976), Ferrara et al. (1976) propõem um novo conceito, no qual a saúde é concebida como “o contínuo agir do ser humano ante o universo físico, mental e social em que vive, sem regatear um só esforço para modificar, transformar e recriar aquilo que deve ser mudado”. Atribuem ao conceito uma dimensão dinâmica, valorizando o papel dos seres humanos na manutenção e na transformação da saúde (individual e coletiva), colocando-os como atores sociais do processo da própria vida (BRÊTAS; GAMBA, 2006). Deve-se também considerar o recente e acelerado avanço que se observa no campo da Engenharia Genética e da Biologia Molecular, com suas implicações tanto na perspectiva da ocorrência como da terapêutica de muitos agravos. Desse modo, surgiram vários modelos de explicação e compreensão da saúde, da doença e do processo saúde-doença, como o modelo epidemiológico baseado nos três componentes – agente, hospedeiro e meio –, considerados como fatores causais, que evoluiu para modelos mais abrangentes, como o do campo de saúde, com o envolvimento do ambiente (não apenas o ambiente físico), estilo de vida, biologia humana e sistema/serviços de saúde, numa permanente inter-relação e interdependência (GAMBA; TADINI, 2010).
Uma nova maneira de pensar a saúde e a doença deve incluir explicações para os achados universais de que a mortalidade e a morbidade obedecem a um gradiente que atravessa as classes socioeconômicas, de modo que menores rendas ou status social estão associados a uma pior condição em termos de saúde. Tal evidência constitui-se em um indicativo de que os determinantes da saúde estão localizados fora do sistema de assistência à saúde (EVANS; STODDART, 2003; SCHRAIBER; MENDES-GONÇALVES, 1996).
O modelo biomédico clássico denota uma compreensão dos fenômenos de saúde e doença com base nas ciências da vida, a partir da Biologia. Nessa abordagem, a doença é definida como desajuste ou falta de mecanismos de adaptação do organismo ao meio, ou ainda como uma presença de perturbações Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 753-767, 2010 Modelos explicativos em Saúde Coletiva: abordagem biopsicossocial e auto-organização da estrutura viva, causadoras de desarranjos na função de um órgão, sistema 755 ou organismo. Na era do progresso científico da bacteriologia, entendia Claude Bernard (BERNARD, 1865) que sempre existiria um mecanismo etiopatogênico subjacente às doenças. As doenças são definidas pela ação de agentes patogênicos; e o agente etiológico será entendido sempre como o causador de toda doença. Ao longo do tempo, o modelo biomédico foi assimilado pelo senso comum, tendo como foco principal a doença infecciosa causada por um agente
Com base no conhecimento médico produzido no século XIX, Canguilhem criticou a aplicação do conhecimento biológico para a medicina, mostrando como o conhecimento biomédico desse período esteve equivocadamente ligado a valores atribuídos à normalidade e à patologia nos fenômenos da vida. O filósofo propôs adotar o conceito de normatividade da vida, como uma resposta aos conflitos epistemológicos gerados naquela época, objetivando superar a dicotomia entre o “normal” e o “patológico”. Na visão epidemiológica de base biomédica, pode-se definir a saúde populacional pela presença ou ausência de fatores de risco. Desse raciocínio decorre o conceito de saúde da coletividade como ausência de doenças (BOORSE, 1977 apud ALMEIDA FILHO, 2000, p. 6). A crítica fundamental ao modelo biomédico aplicada para a saúde da população tem por base a ocorrência de correlações (observadas na clínica médica) dos fenômenos epidemiológicos com aspectos da organização política e social da sociedade humana.Enquanto no modelo biomédico (unicausal) o conceito de saúde prevalece na condição lógica exclusivamente em razão da ausência da doença (primordialmente sobre a doença infecciosa), no modelo multicausal, sistematizado por Leavell e Clark (LEAVELL; CLARK, 1976), privilegia-se o conhecimento da história natural da doença. O conceito de saúde ganha estruturação explicativa proporcionada pelo esquema da tríade ecológica (agente, hospedeiro e meio ambiente). Com esses elementos, o proposto modelo epidemiológico englobaria o modelo biomédico: “conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte” (LEAVELL; CLARK, 1976, p. 46). Assim, o conhecimento epidemiológico ganha novo método para delineamento sistemático da prevenção e controle de doenças nas populações, uma vez expostos dois 757 domínios possíveis de promoção da saúde: o meio externo, de onde interagem determinantes e agentes em relação com o meio ambiente; e o meio interno, onde se desenvolve a doença no organismo vivo. Os fatores externos contribuem para o adoecimento e estão caracterizados pela natureza física, biológica, sociopolítica e cultural. O meio interno é o lugar individual onde se processam modificações químicas, fisiológicas e histológicas próprias da enfermidade no indivíduo doente – enfim, onde atuam fatores hereditário-congênitos, aumento/diminuição das defesas e alterações orgânicas.
O processo natural da doença, assim instalado no corpo humano, evolui em dois períodos consecutivos: 1) O período pré-patogênico, em que a patologia ainda não está manifesta, os determinantes intrínsecos ao sujeito estruturam disposições ao adoecimento: são os agentes físicos e químicos, biopatógenos, agentes nutricionais, agentes genéticos, determinantes econômicos, culturais e psicossociais. Esse período etiológico está também designado no nível de atenção primária, porque podemos atuar coletivamente agindo com ações de prevenção, promovendo a saúde (com educação, por exemplo) e fazendo a proteção específica da saúde (por exemplo, com vacinas). 2) O período patogênico, no qual já se encontra ativo o processo patológico, período em que a doença se processa naturalmente no corpo do ser humano, iniciamse as primeiras alterações no estado de normalidade, pela atuação de agentes patogênicos. Seguem-se perturbações bioquímicas em nível celular, provocando distúrbios na forma e função de órgãos e sistemas, evoluindo para as seguintes possibilidades: defeito permanente (sequela), cronicidade, morte ou cura.
Modelo da determinação social da doença: Para Breilh & Granda (1986), o raciocínio epidemiológico tradicional do processo saúde-doença dirige o olhar para os transtornos biológicos e/ou psíquicos existentes em um dado conjunto de indivíduos e para as respectivas características individuais, sem, contudo, a preocupação de considerar o que pertence estritamente ao âmbito biológico e o que pertence ao social. Nessa forma de observação, não importa a posição ocupada pelos indivíduos no processo produtivo. Para os autores, classe social é uma categoria que representa uma condição a ser utilizada, inicialmente, na exploração epidemiológica de uma coletividade. Isso significa dizer que a condição social é um pressuposto primordial para o conhecimento epidemiológico. Interessa, portanto, sistematizar e estudar com maior especificidade os variados processos que resultam em condições de vida e saúde numa dada coletividade. Importa trazer à tona conhecimentos causais da reprodução social das doenças e da saúde ligados ao processo das classes sociais e descobrir valores e contravalores relacionados à saúde e à vida dos indivíduos de uma população.
O que é saúde? Segundo o conceito de 1947 da Organização Mundial da Saúde (OMS), com ampla divulgação e conhecimento em nossa área, a saúde é definida como: “Um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”.
O que é doença? Alteração biológica do estado de saúde de um ser (homem, animal etc.), manifestada por um conjunto de sintomas perceptíveis ou não; enfermidade, mal, moléstia.
Entre os diversos paradigmas explicativos para os problemas de saúde, em meados do século XIX predominava a teoria miasmática, que conseguia responder às importantes mudanças sociais e práticas de saúde observadas no âmbito dos novos processos de urbanização e industrialização ocorridos naquele momento histórico. Estudos sobre a contaminação da água e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais, trouxeram importante reforço para o conceito de miasma e para as ações de saúde pública (SUSSER, 1998). Miasma: emanação a que se atribuía, antes das descobertas da microbiologia, a contaminação das doenças infecciosas e epidêmicas. Essa teoria foi aceita desde a antiguidade até o surgimento da teoria microbiana
Nas últimas décadas do século XIX, com o extraordinário trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para a explicação do processo saúde-doença. A história da criação da primeira escola de saúde pública nos Estados Unidos, na Universidade Johns Hopkins, é um interessante exemplo do processo de afirmação da hegemonia desse “paradigma bacteriológico”. Desde 1913, quando a Fundação Rockefeller decide propor o estabelecimento de uma escola para treinar os profissionais de saúde pública, até a decisão, em 1916, de financiar sua implantação em Johns Hopkins, há um importante debate entre diversas correntes e concepções sobre a estruturação do campo da saúde pública. No centro do debate estiveram questões como: deve a saúde pública tratar do estudo de doenças específicas, como um ramo especializado da medicina, baseando-se fundamentalmente na microbiologia e nos sucessos da teoria dos germes ou deve centrar-se no estudo da influência das condições sociais, econômicas e ambientais na saúde dos indivíduos? Outras questões relacionadas: a saúde e a doença devem ser pesquisadas no laboratório, com o estudo biológico dos organismos infecciosos, ou nas casas, nas fábricas e nos campos, buscando conhecer as condições de vida e os hábitos de seus hospedeiros? Como se pode ver, o conflito entre saúde pública e medicina e entre os enfoques biológico e social do processo saúde-doença estiveram no centro do debate sobre a configuração desse novo campo de conhecimento, de prática e de educação.
A definição de saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou enfermidade, inserida na Constituição da OMS no momento de sua fundação, em 1948, é uma clara expressão de uma concepção bastante ampla da saúde, para além de um enfoque centrado na doença. Entretanto, na década de 50, com o sucesso da erradicação da varíola, há uma ênfase nas campanhas de combate a doenças específicas, com a aplicação de tecnologias de prevenção ou cura. A Conferência de Alma-Ata, no final dos anos 70, e as atividades inspiradas no lema “Saúde para todos no ano 2000” recolocam em destaque o tema dos determinantes sociais. Na década de 80, o predomínio do enfoque da saúde como um bem privado desloca novamente o pêndulo para uma concepção centrada na assistência médica individual, a qual, na década seguinte, com o debate sobre as Metas do Milênio, novamente dá lugar a uma ênfase nos determinantes sociais que se afirma com a criação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, em 2005.
2. EXPLICAR O CONCEITO DE RESILIÊNCIA EM SAÚDE, FATORES DETERMINANTES, CONDICIONANTES, RISCO E VULNERABILIDADE
As diversas definições de determinantes sociais de saúde (DSS) expressam, com maior ou menor nível de detalhe, o conceito atualmente bastante generalizado de que as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde. Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são osfatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. A comissão homônima da Organização Mundial da Saúde (OMS) adota uma definição mais curta, segundo a qual os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Nancy Krieger (2001) introduz um elemento de intervenção, ao defini-los como os fatores e mecanismos através dos quais as condições sociais afetam a saúde e que potencialmente podem ser alterados através de ações baseadas em informação. Tarlov (1996) propõe, finalmente, uma definição bastante sintética, ao entendêlos como as características sociais dentro das quais a vida transcorre.
Resiliência refere-se à capacidade de um ser humano (indivíduo, família ou mesmo uma comunidade) de construir uma trajetória de vida positiva/saudável, apesar de viver em um contexto adverso. Trata-se de um fenômeno complexo e dinâmico que se constrói de forma gradativa, a partir das interações vivenciadas pelo ser humano e seu ambiente, as quais podem promover a capacidade de enfrentar com sucesso situações que representam ameaça ao seu bem estar.7
A literatura sobre resiliência refere que este termo deve ser usado somente para aqueles casos em que a pessoa responde positivamente em presença de uma circunstância de risco significativo, devendo ser evitado quando a resposta é positiva, mas não houve essa exposição. Refere, ainda, que resiliência não implica a anulação ou eliminação da situação de risco, mas resulta de que, tendo se defrontado com essas situações, o sujeito possa enfrentar, com sucesso, os desafios que se apresentam
Enfim, resiliência representa um dos possíveis caminhos para que os profissionais possam realmente trabalhar, de forma prioritária com a saúde, deslocando a ênfase da dimensão de negatividade da doença, para as potencialidades das pessoa/famílias, as quais possibilitam que sejam criadas as condições para que seus membros possam se desenvolver como sujeitos capazes de responder positivamente às demandas da vida cotidiana, apesar de terem sido criados em ambientes com alto potencial de risco
O principal desafio dos estudos sobre as relações entre determinantes sociais e saúde consiste em estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, econômica, política e as mediações através das quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas, já que a relação de determinação não é uma simples relação direta de causa-efeito. É através do conhecimento deste complexo de mediações que se pode entender, por exemplo, por que não há uma correlação constante entre os macroindicadores de riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indicadores de saúde. Embora o volume de riqueza gerado por uma sociedade seja um elemento fundamental para viabilizar melhores condições de vida e de saúde, o estudo dessas mediações permite entender por que existem países com um PIB total ou PIB per capita muito superior a outros que, no entanto, possuem indicadores de saúde muito mais satisfatórios. O estudo dessa cadeia de mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções, com o objetivo de reduzir as iniquidades de saúde, ou seja, os pontos mais sensíveis onde tais intervenções podem provocar maior impacto.
Vulnerabilidade é termo interdisciplinar aplicável a diferentes campos temáticos, remetendo ao sentido de fragilidade. Na área da saúde, o conceito de vulnerabilidade tem presença na: Bioética, Saúde Mental, Saúde Ambiental, Epidemiologia.
No Brasil, para Kowarick18, a vulnerabilidade remete à deterioração dos direitos civis, perda de garantias adquiridas, fragilização da cidadania. Destacam-se: desigualdade perante a lei e sujeição à violência, dificuldade de acesso à moradia, serviços de saúde, assistência social e emprego, coexistência de modalidades arcaicas e modernas de trabalho com importante participação da informalidade não legalmente protegida, sendo marcante o apartheid social nos ambientes urbanos. Diferencia-se, então, uma vulnerabilidade socioeconômica, referida à falta de proteção quanto a garantias de trabalho, saúde, educação, direitos sociais básicos, de uma vulnerabilidade civil, referida às ameaças pela violência de bandidos ou agentes policiais.
Condicionantes - Complexo produtivo (desenvolvimento e inovação, medicalização, incorporação tecnológica, balança comercial), financiamento (gasto setorial, composição público-privada); APS (força de trabalho);
3. DESCREVER O CONCEITO DE PERFIL SOCIO-DEMOGRÁFICO E O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA POPULAÇÃO RELACIONANDO COM BRUMADINHO E MARIANA.
A utilização de serviços de saúde é um comportamento complexo resultante de um conjunto amplo de determinantes que incluem as características de organização da oferta, as características sociodemográficas dos usuários, o perfil epidemiológico, além de aspectos relacionados aos prestadores de serviços. Para a caracterização sociodemográfica foram utilizadas as variáveis: sexo, idade, cor da pele, anos de estudo, quintil de renda familiar per capita e ter plano de saúde.
Traçar o perfil epidemiológico da população consiste de um detalhado levantamento das características sociais e demográficas, ocorrência de morbimortalidade, condições ambientais e de consumo coletivo, e de controle social. 
A análise sistemática da evolução dos indicadores demográficos, sociais, econômicos e de saúde nos auxilia tanto na definição da atual situação de saúde como também nos remete a compreensão da transição epidemiológica que ocorreu, alterando de maneira significativa padrões, por exemplo, de mortalidade infantil que apresentou queda importante.
Referências
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Artigo: Modelos explicativos em Saúde Coletiva: abordagem biopsicossocial e auto-organização | 1 Rodolfo Franco Puttini, 2 Alfredo Pereira Junior 3 Luiz Roberto de Oliveira |2010
RESILIÊNCIA E PROMOÇÃO DA SAÚDE- Mara Regina Santos da Silva 2005
A Saúde e seus Determinantes Sociais PAULO MARCHIORI BUSS ALBERTO PELLEGRINI FILHO