Doenças hipertensivas específicas da gestação- DHEG

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Obstetrícia 
Doença hipertensiva específica da gravidez 
Definição e epidemiologia 
Alta prevalência. 90% se manifestam no fim da 
gestação e os 10% que se manifesta de forma 
precoce tendem a ser mais graves. 
 
Classificação 
- Pré-eclâmpsia 
- Hipertensão arterial gestacional 
- Pré-eclâmpsia superajuntada: que seria uma 
paciente que é hipertensa crônica com pré-
eclâmpsia. 
- Eclâmpsia: é a grande preocupação. 
 
- Síndrome HELLP. 
* Hipertensão crônica não é uma é doença 
especifica da gravidez. Nem sempre é fácil 
diferenciar, porque, por exemplo, pode nunca ter 
consultado com um médico e não sabe que é 
hipertensa e faz o primeiro controle pré-natal as 35 
semanas. 
 
Fisiopatologia 
 
 
Pré-eclâmpsia é uma doença endotelial que vai 
surgir de um fenômeno de má placentação. 
Em pacientes normais o diâmetro da artéria 
espiralada se encontra bem avantajado e o fluxo 
aumenta 16 vezes mais para receber a gestação. 
Quando há fatores imunológicos, estresse oxidativos 
e genéticos que não permite uma boa placentação 
esse diâmetro da artéria espiralada não aumenta o 
suficiente para aumentar o fluxo o suficiente para ter 
uma gestação comum. 
Porém, a placenta faz de tudo para levar nutrientes e 
oxigênio para o bebê, produzindo fatores que vão 
cair na corrente sanguínea materna. Estes fatores 
vão gerar espasmo arteriolar e CIVD. 
 
É importante entender a fisiopatologia para lembrar 
os fatores de risco. 
 
Fatores de risco 
 
Nos fatores de risco em verde são os mais 
relacionados com a teoria imunológica. A 
primiparidade e a troca de parceiro é como se fosse 
por uma “sensibilização” ao sêmen. 
Nos fatores de risco em azul são os mais relacionados 
com a teoria genética. 
Nos fatores em vermelho são os relacionados com a 
teoria oxidativa. São as doenças sistémicas. Se a 
paciente tem um endotélio doente tem mais 
propensão a ser doente na gestação. 
 
Quadro clínico 
- Hipertensão arterial. 
- Alterações renais: proteinuria (mais comum) ou 
insuficiência renal aguda. 
- Alterações hepáticas: transaminases, bilirrubina e 
alteração de coagulação. 
- Alterações hematológicas, sendo a principal a 
plaquetopenia (<100mil pelo fator de diluição). 
- Alterações neurológicas, como convulsões. 
- Alterações placentárias: infartos placentários, RCIU. 
 
Diagnóstico 
 
 
A pressão eleva é medida duas vezes intervaladas 4 
horas entre si, porém não mais de 7 dias. 
 
 
Sempre lembrar como aferir a pressão (30 minutos de 
descanso, sentada, não pode ter fumado nem 
ingerido café antes etc). 
 
 Edema já foi critério diagnóstico, 
mas não é mais, entretanto ajuda. O edema 
fisiológico da gravidez é discreto e vai até o 
tornozelo. Tem que suspeitar quando a paciente 
começa a ganhar peso muito rápido e se associa a 
esse quadro clínico clássico. 
 
 
Os critérios de gravidade é lesão de órgão alvo, 
podendo acometer qualquer órgão. 
 
Disfunção renal e lembrar que a proteinuria não é 
critério de gravidade. Critério de gravidade renal é a 
creatinina. 
 
 
Os sinais de eminência de eclâmpsia são, por 
exemplo, exacerbação dos reflexos, distúrbios visuais, 
cefaleia intensa etc. 
 
Síndrome HELLP 
 
Hemólise se controla com LDH, bilirrubina total ou 
com a presença de esquizócitos em sangue 
periférica. 
 
É dificil quando a paciente não sabe que é 
hipertensa e não é acompanhada previamente. 
Quando a paciente sabe da hipertensão e 
acompanha, dá para saber como está o fundo de 
olho, a proteinuria, a creatinina, se tem ou não 
algum grau de disfunção orgânica e se torna fácil 
diagnosticar a pré-eclâmpsia superajuntada. 
Porém, quando a paciente não sabe se já tinha 
hipertensão, é muito dificil saber se já tinha 
proteinuria ou disfunção orgânica antes da 
gestação. 
Tem que prestar atenção nos outros critérios, como 
alterações hepáticas, edema, crescimento fetal, 
quantidade do liquido amniótico. 
Avaliar esses parâmetros: 
 
- O ácido úrico não se eleva na disfunção orgânica 
das pacientes com hipertensão arterial crônica, mas 
costuma se eleva nas pacientes com pré-eclâmpsia. 
 
- No doppler pode se avaliar a disfunção placentária 
que é mais comum nas pacientes com pré-
eclâmpsia. 
 
- A piora do edema ou inicio do edema. Se a 
paciente tinha exames prévios e está piorando ou a 
piora dá pressão arterial é sugestivo de 
superajuntada. 
 
*Obs.: enalapril e lozartana são contraindicados na 
gestação. Se troca por metildopa, nifedipina 
 
Se tiver proteinúria é pré-eclâmpsia e se tem lesão de 
órgão alvo é pré-eclâmpsia grave. 
 
Já na eclâmpsia a paciente vem com um quadro de 
pré-eclâmpsia e evolui com convulsão 
tônicoclônicas. 
Essas convulsões são muito difíceis de distinguir das 
convulsões tônicoclônicas não relacionadas a 
eclâmpsia. 
Durante a convulsão há sofrimento fetal porque há 
parada de transporte de oxigeno e nutrientes ao 
feto. 
É a grande responsável pela alta mortalidade das 
síndromes hipertensivas especificas da gestação. 
 
 
 
 
Tratamento e seguimento 
 
Como a doença é gerada pela placenta, só irá 
curar com a retirada da mesma, ou seja, com o 
parto. 
 
 
 
Interromper a gestação com 37 semanas, não mais 
do que isso. 
 
O controle pré-natal tem que ser semanalmente até 
o parto. 
 
O doppler é mensal quando a paciente está 
totalmente controlada, mas pode ser semanal. 
O USG a cada 15 dias para avaliar o crescimento 
fetal. 
 
No caso de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional 
pode tolerar a pressão até 155/105 mmHg, já que 
necessita de maior pressão para perfundir bem o 
feto, por isso não se usa anti- hipertensivo. Se a 
pressão eleva mais que isso é pré-eclâmpsia grave. 
 
O anti-hipertensivo se usa com exceção, se for 
superajuntada onde a paciente já tomava a 
medicação. 
 
Todas pacientes diagnosticadas abaixo de 34 
semanas recebem corticoide para maduração fetal. 
 
 
 
Grave tem que avaliar o quão grave é a mãe e ao 
feto. 
Depende da gravidade se pode internar, fazer o 
corticoide para maturidade pulmonar, administrar o 
sulfato de magnésio para a prevenção de 
eclâmpsia. 
IMPORTANTE! 
O fato de a paciente ter qualquer disfunção 
orgânica (não apenar neurológicas) já indica o uso 
do sulfato de magnésio. 
O sulfato de magnésio se dá na admissão, no 
período antes parto, durante o trabalho de parto e 24 
horas depois do parto. 
Sempre que fizer o uso do sulfato de magnésio a 
paciente tem que estar: 
 
*DU: debito urinário. *FR: frequência respiratória. 
Se ela não está urinando, esta com bradipneia e tem 
diminuição dos reflexos patelares são sinais de 
intoxicação por magnésio e tem que serem 
rastreados a cada 4 horas. 
Intoxicações graves por magnésio pode levar a 
paradas cardíacas. 
 
 
Vários esquemas que se podem usar. 
O esquema de Pritchard se despensa a bomba de 
infusão e fazem 4 gramas de ataque até em 20 
minutos e depois a manutenção é por via 
intramuscular. 
 
O esquema de Zuspan são 4 gramas de ataque e 
com manutenção com a bomba de infusão. 
 
O esquema de Sibai se usa mais em eclâmpsia ou 
crises convulsivas recorrentes e são 6 gramas de 
ataque e manutenção com bomba de infusão. 
 
 
*CTG: cardiotoco. O doppler pode diário no caso de 
pré-eclâmpsia grave. 
 
 
 
Um dos critérios de gravidade são medidas repetidas 
maiores que 160/110 mmHg. Nesse caso sim, está 
indicado o controle com anti-hipertensivos. 
 
Metildopa: primeira linha. Dose máxima de 2 gramas 
diários. 
Nifedipina: Dose máxima de 60 mg diários (alguns 
autores dizem 80mg). 
Pindolol: também se pode usar o metoprolol. 
Hidralazina pode ser usada em forma oral e venosa. 
 
 
 
Eclâmpsia dar o sulfato de magnésio e após 3 a 6 
horas já está indicado o parto. Que é o tempo de 
estabilizar a paciente, parar as convulsões e manter 
a magnesemia. 
 
Prevenção e prognóstico 
- AAS: 100mg/d- Carbonato de cálcio: 1,5 a 2 g/d 
 
A obstetra tem que ser capacitado para indicar para 
as pacientes de alto risco. 
 
Prognóstico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevenção