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Tema 2 : Prontuário do Paciente O prontuário do paciente é o documento legal onde será registrado todo o histórico de saúde do paciente, diagnostico, exames complementares, tratamento e prognostico. O prontuário do paciente é o documento mais importante de um hospital. Será utilizado para a prestação de assistência e os registros contidos nele servirão para: aspectos legais, administrativos, pesquisa e ensino, assistência, apoio diagnostico e epidemiologia. Nesse conjunto de documentos todos os profissionais da área da saúde que prestam assistência direta ao paciente deverão fazer suas evoluções e anotações. Basicamente o prontuário do paciente é composto de: - Ficha de internação: dados pessoais, endereço; - Ficha de admissão medica: estado clinico no momento da admissão. Diagnostico admissional; - Ficha de evolução medica diária: registro de evolução medica com exame físico e conduta terapêutica; - Ficha de admissão de enfermagem: registro da evolução do enfermeiro com exame físico e proposta de assistência; - Prescrição medica diária: registro da conduta como medicamentos e exames; - Prescrição de enfermagem diária; - Ficha de evolução multiprofissional (nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, assistente social): registro dos demais profissionais. - Ficha pré-anestésica: avaliação do anestesista antes do procedimento; - Ficha pré-operatória de enfermagem: condições de como o paciente está sendo encaminhado para o centro cirúrgico; - Ficha trans-operatória: registro do momento do procedimento cirúrgico; - Ficha cirúrgica: descrição medica do procedimento realizado: - Ficha anestésica: registro do procedimento anestésico; - Ficha de recuperação pós-anestésica: registro de cuidados de recuperação pós anestésico; - Folha de controles (sinais vitais, balanço hídrico, debito de drenos, etc.): registro de enfermagem de todos os parâmetros do paciente; - Laudos de exames: resultado dos exames realizados; - Impressos de banco de sangue: impressos de registro qu8ando o paciente recebe sangue; - Resumo de alta / transferência: condições de saída do paciente - Orientação pós-alta: orientações apara após saída hospitalar; - Laudos de esterilização: registro da esterilização de instrumentais quando houve procedimento cirúrgico. O prontuário deve ser responsabilidade de todos os usuários. Cuidados básicos: - Escrever com letra legível; - Assinar, datar, colocar horário e nº de registro profissional; - Não rasurar; - Não rasgar; - Não perder impressos; - Não alterar registros e anotações de outros profissionais ou outras datas; - Não utilizar papel carbono; - Não utilizar corretivo; - Não utilizar caneta com tinta porosa; - Não utilizar marcador de texto; - Seguir padronização de cor de caneta estabelecida pela instituição. Anotação de enfermagem A anotação de enfermagem deverá ser feita pelo profissional que prestou o atendimento, logo após a realização do procedimento. Toda anotação deverá constar data, horário, nome legível com nº de COREN ou carimbo. A anotação refletira o cuidado prestado ou a situação do paciente no momento, sem a utilização de diagnóstico médico. Exemplos: - 10:00 h paciente aceitou o desjejum, sem intercorrência. Rosangela Sala COREN-SP 46261. - 11:00 h paciente refere dor de cabeça, feito medicação conforme item 5 da prescrição medica. Rosangela Sala COREN-SP 46261 Não fazer anotação como a seguir: 10:00 h paciente hipertenso. Rosangela Sala COREN-SP 46261 Correto: 10:00 h paciente com pressão arterial = 18X12 cmHg, comunicado medico assistente. Rosangela Sala COREN-SP 46261 A evolução de enfermagem é prerrogativa do enfermeiro, podendo ser feita em impresso próprio ou não. Cabe ao enfermeiro também realizar anotação, se for necessário. Prontuário Eletrônico O PEP é uma ferramenta fundamental para os médicos e outros profissionais de saúde e também para gestores hospitalares que podem controlar, de maneira eficiente, todas as informações pessoais e administrativas relacionadas ao paciente. Os gestores através do PEP, podem conhecer os custos, lucros e prejuízo\os ocorridos dentro de determinado período de tempo, recursos materiais e humanos alocados, assim como utiliza-lo para fazer previsões de investimentos a médio e longo prazo. A ética exige, entre outras coisas, o sigilo e a privacidade das informações sobre o paciente, por outro, mal-uso da informática vem facilitando seu extravio e seu acesso indevido; os sistemas que utilizam redes de computadores tornam estes dados vulneráveis a acessos não autorizados. A facilidade de alteração de dados registrados eletronicamente traz perigos adicionais à vida e ao bem-estar dos pacientes, além de facilitar a fraude. O prontuário eletrônico do paciente pode ser definido como um registro clinico e administrativo informatizado da saúde e doença do paciente desde seu nascimento até sua morte, dentro de um sistema utilizado para apoiar os usuários disponibilizando acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas e sistemas de apoio à decisão. Deve conter informações como: dados pessoais, histórico familiar, doenças anteriores, hábitos de vida, alergias, imunizações, medicamentos que faz uso, dentre outros . Vantagens: - Possibilidade de compartilhar informações; - Aumento da eficiência de processos clínicos; - Redução de erros assistenciais; - Acesso mais veloz aos problemas de saúde e intervenções atuais; - Disponibilidade remota; - Flexibilidade do layout dos dados; - Uso simultâneo; - Legibilidade absoluta; - Eliminação da redundância de dados e pedidos de exames; - Fim da re-digitação de informações; - Integração com outros sistemas de informação; - Processamento continuo dos dados; - Organização mais sistemática; - Acesso a conhecimento cientifico atualizado com consequente melhoria do processo de tomada de decisão; - Melhoria da efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para obtenção de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimentos aos pacientes; - Possível redução de custos, com otimização dos recursos; - Chamar a atenção para detalhes; - Permitir pesquisa pelo sistema de busca. Desvantagens: - Necessidade de grandes investimentos de hardware, softwares e treinamento; - Resistencia dos profissionais da saúde ao uso de sistemas informatizados; - Demora em se obter reais resultados da implantação do pep; - Sujeito a falhas de hardwares, redes e software, deixando o sistema inoperante; - Seu uso e acesso indevidos podem colocar a questão da confiabilidade e segurança das informações do paciente em risco. Segurança e PEP - Integridade: processo de assegurar que recursos ou dados não sejam alterados por entidades não autorizadas; - Confidencialidade: necessidade de proteger informações sensíveis de forma a não serem vistas indiscriminadamente; - Disponibilidade: disponibilidade de acesso ao sistema para usuários autorizados; - Autenticação: processo pelo qual a identidade de uma pessoa possa ser verificada=; - Autorização: associar uma identidade a uma lista de direitos, privilégios, ou áreas de acesso; - Não repudiação (ou legalidade): quando alguém não pode negar a autenticidade de um documento, a sua assinatura ou o seu envio; - Auditoria: processo de assegurar que a atividade de um usuário possa ser devidamente registrada e revista para detectar eventos suspeitos. Medidas de segurança: - Controle de acesso por login e senha; - Certificados Digitais: aos documentos eletrônicos e que utilizam duas chaves, uma publica de conhecimento geral, e outra privada, que deve ser mantida em sigilo pelo titular do certificado; - Biometria: é a ciência que estuda a identificação baseada na medição (precisa) de traços biológicos; - Firewall: (parede de fogo) é uma ferramenta de segurança e controle composta por u8m equipamento de hardware e seu respectivo software, que tem como principal função limitar e controlar o acesso de terceiros à uma rede localinterna (LAN) ligada a uma rede externa (internet); - Políticas e Práticas: Há duas questões centrais a serem discutidas aqui. A primeira se refere ao dilema entre liberar ou bloquear o acesso ao PEP – ao mesmo tempo que a informação deve estar segura, ela também não deve sofrer restrições excessivas de acesso que possam comprometer a utilização legitima do sistema; - Backups e Log de auditoria: Para evitar a interrupção do serviço causada por falhas e quebra de equipamentos, a forma mais comum é efetuar cópia dos dados e arquivos, armazenando-os em outro local para o caso de haverem perdas ou alterações indevidas. Acesso ao Prontuário: O prontuário é um documento do paciente, preenchido pela equipe assistencial que permanece sob guarda do hospital. O acesso ao prontuário somente poderá ser feito profissionais autorizados e que tenham assinado temo de sigilo profissional. Familiares somente terão acesso ao prontuário com autorização do paciente ou de seu representante legal. Em caso de óbito, o prontuário poderá ser solicitado pelo representante legal e apresentação do atestado de óbito. O prontuário deverá estar acessível sempre que houver necessidade podendo ser impresso ou na forma digitalizada. Resumo Prontuário do paciente O prontuário do paciente é o documento mais importante de um hospital. Será utilizado para a prestação da assistência e os registros contidos nele servirão para: aspectos legais, administrativos, pesquisa e ensino, assistência, apoio diagnostico e epidemiologia. Nesse conjunto todos os profissionais da área da saúde que prestam assistência direta ao paciente deverão fazer suas revoluções e anotações. O prontuário deve ser responsabilidade de todos os usuários. Anotações de enfermagem A anotação de enfermagem deverá ser feita pelo profissional que prestou o atendimento, logo após a realização do procedimento. Toda anotação deverá constar data, horário, nome legível com nº de COREN ou carimbo. Prontuário eletrônico O prontuário eletrônico do paciente pode ser definido como um registro clinico e administrativo informatizado da saúde e doença do paciente desde seu nascimento até sua morte, dentro de um sistema utilizado para apoiar os usuários, disponibilizando acesso a um completo conjunto de dados corretos, alerta e sistemas de apoio à decisão. Deve conter informações como: dados pessoais, histórico familiar, doenças anteriores, hábitos de vida, alergias, imunizações, medicamentos que faz uso, dentro outros. Acesso ao prontuário O prontuário é um documento do paciente, preenchido pela equipe assistencial que permanece sob quadra do hospital. Atividades 1.Solicite que seu colega simule a situação de um paciente que esta internando e faca a anotação de enfermagem dele. 2.em classe discuta com seus amigos e definam o que é anotação de enfermagem, evolução de enfermagem e quem poderá fazer esses registros 3.Quais são os cuidados em relação ao prontuário, que todos os profissionais precisam conhecer?
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