Exame dos linfonodos

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Exame dos linfonodos, pulsos e pressão arterial
Exame dos linfonodos
INTRODUÇÃO
· Vasos linfáticos aferentes do linfonodo
· Linfa, linfonodos, baço, timo, amígdalas palatinas, adenoides e p. Peyer
· Tronco linfático e ducto torácico
· Superficiais: tecido celular subcutâneo
· Profundos: fáscia dos músculos e cavidades do corpo
Grupos
· Cabeça e pescoço (seis níveis, pré e retroauricular, parótida, faciais e bucais)
· Membros superiores (axilares e epitrocleanos)
· Membros inferiores (virilhas e poplíteos)
· Tórax
· Abdome
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
· Localização: local anatômico e drenagem correspondente
· Tamanho ou volume: comparar (polpa digital, ervilha, azeitona, etc.)
· Consistência: endurecido ou amolecido
· Coalescência: junção de dois ou mais linfonodos
· Mobilidade: comprometimento capsular com estruturas adjacentes
· Sensibilidade: doloroso ou não
· Alterações de pele: sinais flogísticos, fistulização, secreção, etc.
· Condições normais: individualizados, móveis, indolores e consistência borrachosa.
 
· Adenomegalias e esplenomegalia
· Processos inflamatórios e infecções pregressas
· Adenomegalias + Esplenomegalia (Calazar)
· 1º passo: características semiológicas
· Sinais flogísticos: adenites (bacterianas, virais*)
· Fístula: micose ou tuberculose
· Volumosos: linfomas e leucoses
· 2º passo: localizado ou generalizado (3 ou mais grupos palpáveis)
· Pulso radial (semiotécnica)
· Ato simples, mas rico de significação
· Entre apófise estiloide do rádio e tendão dos flexores
· Dedos indicador e médio
· Estado da parede arterial (lisa e fácil depressão ou “traqueia de passarinho”)
· Manobra de Osler (permanece palpável, mas sem pulsações)
· Frequência: normal, taquisfigmia, bradisfigmia (comparar com precórdio)
· Déficit de pulso: extrassitolia ventricular e fibrilação atrial
· Ritmo: regular, irregular (fisiológica [arritmia sinusal] ou patológica)
· Amplitude: amplo, mediano ou pequeno
· Tensão ou dureza: mole, duro ou tensão mediana
Pulso radial (extrassístole)
Pulso radial (extrassístoles bigeminadas)
Pulso radial (fibrilação atrial)
Pulso radial (BAVT)
Pulso radial (TIPOS DE ONDA)
· Onda de pulso normal 
· Pulso célere ou em martelo d’água ou de Corrigan (insuficiência aórtica)
· Pulso parvus et tardus (estenose aórtica)
· Pulso filiforme (choque, hipovolemia)
· Pulso paradoxal (tamponamento, pericardite, enfisema – Sinal de Kussmaul)
· Pulso dicrótico (insuficiência cardíaca grave)
· Pulso bisferiens (miocardiopatia hipertrófica obstrutiva)
· Pulso alternans (insuficiência cardíaca grave)
Pulsos periféricos
· Analisar comparativamente artérias homólogas
· Temporal e Carótida
· Subclávia e Axilar
· Cubitais e Braquiais
· Aorta abdominal
· Femoral e Poplítea
· Tibiais anterior e posterior, pediosa
Manobras especiais
· Manobra de Allen (oclusão de artérias ulnar, radial ou arco palmar)
· Manobra de Adson (compressão de subclávia – costela cervical, m. escaleno)
· Manobra Costoclavicular (compressão da subclávia)
· Manobra de Isquemia de MMII
· OBS: frêmito na fístula arteriovenosa ou semioclusão arterial
Pulso capilar
· Leve compressão sobre a borda de uma unha
· Região de transição
· Zona pulsátil:
· Insuficiência aórtica
· Fístula arteriovenosa
· Anemia intensa
Pulso venoso
· Examinar o paciente em decúbito dorsal (45º)
· Jugulares túrgidas apenas se paciente hígido estiver deitado
· Turgência Jugular Patológica (TJP): semissentado (45º) ou sentado
· Hipertensão venosa:
· Sistema da VCS
· Insuficiência cardíaca direita
· Pericardite constritiva
Ondas do pulso venoso jugular
· Onda A – sístole atrial direita
· Onda C – fechamento da valva tricúspide
· Descenso X – sístole ventricular (relaxamento atrial)
· Onda V – enchimento atrial direito com VT fechada
· Descenso Y – Abertura da valva tricúspide
Alterações clássicas do pulso venoso
· Onda A proeminente
· Ausência de onda A
· Onda A “canhão”
· Onda V gigante
· Pulso venoso em W
Introdução
· Força exercida pelo sangue sobre a parede dos vasos
· Variações contínuas durante as 24 horas
· Indispensável sua aferição
· Obrigatório em todas as idades
Fatores determinantes
· PA = DC x RVS
· DC = VS x FC
· Elasticidade da parede dos grandes vasos
· Volemia
· Viscosidade sanguínea
Métodos para aferição
Método direto:
· Intra-arterial
· Invasivo (UTI, grandes cirurgias)
Método indireto:
· Técnica auscultatória 
· Técnica palpatória
· Associadas
Preparo do paciente
· Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
· Certificar-se de que o paciente não:
· Está com a bexiga cheia
· Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos
· Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos
· Fumou nos 30 minutos anteriores
Posicionamento:
· O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado
· O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro
· Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.
· Etapas para a realização da medição
· Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano
· Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço
· Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital
· Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial
· Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial
· Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.
· Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação
· Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)
· Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação
· Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)
· Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa
· Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS contra PAD x zero
· Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência
· Informar o valor de PA obtido para o paciente
· Anotar os valores exatos sem “arredondamentos”, a posição e o braço em que a PA foi medida
Situações especiais
Verificação da pressão arterial em idosos:
· Sempre aferir também na posição sentada e de pé
Sinal de Osler (pseudo-hipertensão)
Verificação da pressão arterial em gestantes:
· Aumento do volume do útero gravídico
· Adotar o decúbito lateral esquerdo
Fases de korotkoff
Fase I – surgimento de sons
Fase II – batimentos com sopro (reverberação)
Fase III – sopro desaparece e sons ficam mais audíveis
Fase IV – abafamento repentino dos sons
Fase V – desaparecimento dos sons
Hiato auscultatório: 
· Desaparecimento dos sons no final da fase I e na fase II
· Variação de 30 a 40 mmHg
· Pode subestimar a sistólica ou superestimar a diastólica
· Como evitar? Sempre associar os métodos auscultatório e palpatório
Outros métodos de avaliação da PA
Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA):
· Medidas a cada 15 min ou 30 min por 24 horas (automático)
· Avalia período noturno, estabelece relação com atividades e sintomas
Auto medida da pressão arterial (AMPA):
· Aferição no domicílio e/ou trabalho pelo paciente ou familiar
Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA):
· 3 medidas pela manhã em jejum e 3 medidas antes do jantar por 5 dias
Diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica
Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA):
· Média da PA 24 ≥ 130 a 80, vigília ≥ 135 x 85 mmHge sono ≥ 120 x 70 mmHg
Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA):
· Média de todas as medidas da PA ≥ 135 x 85
Medida de consultório:
· Média das duas últimas medidas na mesma na 2ª consulta ≥ 140 x 90 mmHg
· Ou ≥ 180 x 110 no primeiro encontro
Classificação de hipertensão arterial sistêmica
Quanto à Etiologia:
· Essencial (primária): não se consegue caracterizar sua etiologia (95%)
· Secundária: causas renais, endócrinas, vasculares, cerebrais, medicamentosas, etc.
Quanto ao Estágio:
Considerar sempre o maior valor
* Pressão normal alta ou pré-hipertensão são termos equivalentes