Fisioterapia da osteonecrose da cabeça do fêmur

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Fisioterapia da osteonecrose da 
cabeça do fêmur 
 
   
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Introdução 
A osteonecrose da cabeça femoral é uma doença incapacitante que provoca diversas 
limitações nas atividades da vida diária e na própria deambulação.2 Caracteriza-se pela morte do 
tecido ósseo em decorrência da privação de suprimento sangüíneo podendo ser de origem 
traumática, devido a fraturas, luxações e ampla desnudação do periósteo, ou não traumática em 
decorrência de longos períodos de corticoterapia, doenças metabólicas entre outras. É também 
designada por necrose avascular, necrose isquêmica ou necrose asséptica.​1,9,10,14 
Rockwood (1993) descreve a necrose asséptica como uma complicação microscópica e 
precoce que ocorre em conseqüência da isquemia tissular e a diferencia do colapso segmentar tardio 
que se caracteriza pelo colapso do osso e da cartilagem adjacente ao osso necrosado e produz 
processos degenerativos da articulação acometida. 
As fraturas proximais do fêmur, os métodos de fixação dessas fraturas e as luxações 
acentuadas da articulação coxo-femoral podem interromper o aporte sangüíneo da região 
desencadeando um processo de necrose avascular de origem traumática. A principal fonte de 
irrigação sangüínea da cabeça do fêmur advém da artéria circunflexa femoral medial que na fossa 
troncantérica origina os vasos retinaculares que percorrem todo colo até atingir a borda cartilaginosa 
da cabeça femoral. A artéria circunflexa femoral lateral irriga o trocânter maior e se ramifica 
juntamente com a circunflexa femoral medial.​1,6,11 As fraturas transtrocantéricas são as fraturas mais 
comuns do terço proximal do fêmur, no entanto as fraturas do colo do fêmur são as que mais 
comumente produzem necrose isquêmica justamente pela anatomia vascular da região.​6,11,12 
Anualmente ocorrem cerca de 10 a 20 mil novos casos de osteonecrose somente nos 
Estados Unidos, afetando a população em sua fase mais produtiva. A idade média é de 30 a 40 
anos, sendo o sexo masculino mais acometido que o feminino.2 
Na fase inicial da doença pode-se constatar radiologicamente preservação do espaço 
articular, mas com a evolução do quadro patológico a cabeça femoral perde sua configuração 
esférica e o espaço articular vai reduzindo chegando a desenvolver processo de osteoartrose do 
quadril.​11 
A classificação da necrose avascular do quadril utiliza o sistema de Ficat que correlaciona os 
sintomas apresentados com as alterações radiológicas. Com o advento tecnológico e o uso da 
ressonância magnética surgiram outros métodos de classificação que também são bastante 
utilizados, o mais útil deles é o Sistema da University of Pennsylvania que baseia-se nas alterações 
radiográficas apresentadas.​1 
A artroplastia total do quadril é um método categórico no tratamento de osteonecrose da 
cabeça femoral, mas a idade dos pacientes influencia muito na escolha do procedimento cirúrgico. 
Como a faixa etária acometida pela osteonecrose do quadril varia entre 20 a 50 anos a protetização 
total do quadril traz resultados desfavoráveis. Entretanto, existem diversos estudos que relatam 
novas técnicas de tratamento a fim de adiar ao máximo a artroplastia, entre elas citamos a CD (“core 
descompression”) método caracterizado pela formaçao cirúrgica de túneis ósseos para descomprimir 
a medular e propiciar a neovascularização do local afetado. A osteotomia transtrocantérica de 
rotação de Sugioka visa mudar o centro de carga da cabeça femoral afastando da área necrótica. Um 
dos procedimentos mais utilizados é a descompressão da área necrosada com enxertia óssea (da 
tíbia ou fíbula).​3,5,9 
Materiais e métodos 
Este estudo relata o caso de P.R.L.N., de 24 anos, sexo masculino, destro, mecânico naval e 
velejador, que apresenta um quadro de osteonecrose pós-traumática da cabeça femoral esquerda. 
O instrumento de coleta utilizado foi a ficha de avaliação da Clínica de Prevenção e 
Reabilitação Física da UDESC na qual constavam os dados referentes ao exame físico como 
inspeção, palpação, goniometria, perimetria, testes de força muscular e avaliação postural. 
A anamnese registrou as informações relatas pelo paciente sobre a história natural da 
doença (mecanismo de lesão, sintomatologia, evolução do quadro patológico, limitações nas AVD’s) 
e história pregressa. Foi utilizado também o Índice de Severidade da Osteoartrose do Quadril de 
Lequesne et al ​15 e o Método de graduação funcional do Quadril de Merle D’Aubigné & Postel ​9 
(Quadro 1). 
Quadro 1. Método de graduação funcional do Quadril de Merle D’Aubigné & Postel 
Escala Dor Mobilidade Caminhar 
0 Intensa e Constante 
Anquilose com posição ruim do 
quadril 
Não consegue 
1 
Intensa mesmo á 
noite 
Nenhum movimento, dor ou 
ligeira deformidade 
Apenas com muletas 
2 
Intensa, impede 
qualquer atividade 
Flexão < 40° Apenas com bengalas 
3 
Tolerável c/ atividade 
limitada 
Flexão 40-60° 
C/ bengala por menos de 1 
hora, s/ bengala muito difícil 
4 
Leve quando anda e 
desaparece com o 
repouso 
Flexão 60-80°; consegue 
alcançar os pés 
Longo tempo c/ bengala, curto 
tempo s/ e c/ claudicação 
5 
Leve e inconstante; 
atividade normal 
Flexão 80-90°; abdução ao 
menos 15° 
S/ bengala, mas c/ claudicação 
6 Sem dor Flexão >90°; abdução de 30° Normal 
Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia9 
O paciente relata ter sofrido um acidente automobilístico há dois anos onde fraturou o terço 
proximal do fêmur esquerdo (fratura transtrocantérica), que foi reduzida cirurgicamente através daaplicação de parafuso de fixação dinâmica (DHS) e placa de estabilização trocantérica. Apresentou 
infecção no pós-operatório que foi controlada com antibioticoterapia. Faz uso de muletas desde a 
cirurgia e refere que após, aproximadamente, sete meses do acidente iniciaram os primeiros 
sintomas tais como dor, incapacidade de apoiar peso e dificuldade de movimentar o membro inferior 
esquerdo (MIE). Desde então os sintomas se agravaram e o mesmo notou a presença de estalidos 
durante a movimentação ativa do quadril afetado. As limitações nas AVD’s progrediram impedindo-o 
de velejar e dificultando o seu trabalho como mecânico, no entanto ainda continua trabalhando. 
Em janeiro de 2006 realizou exame radiológico cujo laudo registrou fratura do terço proximal 
do fêmur esquerdo reduzida com osteossíntese e consolidada, apresentando esclerose óssea da 
cabeça femoral esquerda sugestiva de osteonecrose e redução do espaço articular da coxo-femoral 
esquerda (fig. 1). Em abril de 2006 foi submetido à cirurgia para retirada da placa e do DHS (fig. 2) e 
no final do mesmo mês procurou atendimento fisioterapêutico. 
Cabe ressaltar que há quatro anos o paciente sofreu luxação do quadril direito (contralateral) 
devido a um acidente de motocicleta. Realizou redução cirúrgica e apresenta cicatriz na lateral do 
fêmur direito. 
 
Figura 1. Radiografia da cabeça do fêmur de 01/2006: controle de osteossíntese 
 
 
Figura 2. Radiografia da cabeça do fêmur após retirada da DHS e da placa em 04/2006 
A avaliação fisioterapêutica foi realizada no dia 26 de abril de 2006 na Clínica de Prevenção 
e Reabilitação Física da UDESC e as queixa referidas pelo paciente foram dor durante a 
movimentação ativa do quadril esquerdo, fraqueza muscular e dificuldade de caminhar descarregar 
peso no MIE. No momento o paciente não faz uso de medicamentos e aguarda artroplastia total do 
quadril. 
À inspeção constatou-se postura antálgica e claudicação durante a marcha com muletas, 
redução da amplitude de movimento do MIE, crepitação e estalidos audíveis durante movimentação 
do quadril esquerdo, diferença de trofismo entre os membros inferiores confirmada na perimetria 
descrita abaixo cujo ponto de referência (0 cm) utilizado foi o platô tibial (tabela 1). 
Tabela 1. Perimetria dos membros inferiores 
 Coxa Perna 
 0 cm 10 cm 20 cm 30 cm 10 cm 20 cm 30 cm 
MIE 35,0 35,5 40,0 45,5 30,0 28,5 22,0 
MID 34,0 37,0 44,5 49,5 32,0 29,0 22,0 
MI: membro inferior; E: esquerdo; D: direito. 
À palpação verificou-se uma leve hipotonia do MIE em comparação com o membro 
contralateral, cicatriz na região lateral da coxa esquerda com alguns pontos de aderência e cicatriz 
na região da lateral coxa direita. Foi também avaliada a discrepância de membros inferiores não 
sendo constatada significativa diferença. Na goniometria foram avaliadas as amplitudes de 
movimento ativa de ambas as articulações coxo-femorais (tabela 2). O paciente apresentava 
incapacidade de realizar a movimentação do quadril esquerdo associada à flexão do joelho por isso 
não foi realizada a goniometria desses movimentos. O exame da força muscular (FM) avaliou os 
principais grupamentos musculares do quadril e do joelho e está descrito na tabela 3. 
Tabela 2. Goniometria da articulação coxo-femoral 
Movimento Grau(°) 
 
Flexão 
Extensão 
Abdução 
Rotação Externa 
Rotação Interna 
MID MIE 
68° 
18° 
32° 
40° 
30° 
60° 
10° 
26° 
26° 
20° 
 
Tabela 3. Prova de função muscular dos membros inferiores 
Grupo Muscular Grau de FM 
 
Flexores do Quadril 
Extensores do Quadril 
Abdutores do Quadril 
Flexores do Joelho 
Extensores do Joelho 
MIE 
3 
3 
3 
3 
4 
MID 
5 
5 
5 
5 
5 
Os testes especiais realizados foram Tomas, que resultou positivo demonstrando o 
encurtamento dos músculos isquiotibiais, principalmente do membro inferior direito, e Trendelenburg 
que teve resultado negativo para ambos membros inferiores. 
À avaliação postural verificou-se que paciente apresenta alterações compensatórias a 
diminuição da mobilidade do quadril esquerdo, a dor, bem como forma de proteção. Dentre essas 
alterações encontramos: inclinação pélvica para direita, anteversão pélvica, rotação pélvica para 
direita, rotação interna dos joelhos e hiperextensão do joelho direito. 
O resultado do Índice de Severidade da Osteoartrose do quadril de Lequesne et al, que 
avalia as principais dificuldades encontradas pelo paciente nas atividades da vida diária como 
caminhar, ficar muito tempo numa mesma posição, dormir, calçar sapatos entre outras, constatou 
extrema severidade, visto que na soma total o paciente alcançou 17 pontos. 
No método de graduação funcional do Quadril de Merle D’Aubigné & Postel ​9​, o paciente se 
enquadra no grau 4 da escala apresentando dificuldade para andar sem o auxílio das órteses e com 
limitação de mobilidade. 
Resultados 
O tratamento fisioterapêutico de um quadro de osteonecrose traumática da cabeça femoral 
associada com osteoartrose da articulação coxo-femoral é bastante limitado. O objetivo principal é 
manter a função do membro acometido, diminuir a crepitação e os estalidos através da mobilização 
articular, promover a conscientização corporal evitando as compensações posturais, treinar a marcha 
com órteses e preparar o paciente para uma possível intervenção cirúrgica. ​8,13 
As três (3) sessões realizadas com o paciente deste estudo basearam-se na aplicação da 
cinesioterapia através de alongamentos ativos dos principais grupamentos musculares de membros 
inferiores com auxílio de faixas elásticas, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (inibição 
autogênica), mobilizações ativas do quadril em todas as amplitudes usando a bola bigeminada, a 
bola suíça e exercícios na bicicleta estacionária.​7,8,13 
Devido ao quadro patológico avançado do paciente, a algia e as restrições de mobilidade, 
bem como, as restritas sessões fisioterapêuticas, não pode ser visualizada evolução clínica. Foi 
percebida apenas uma melhora na conscientização corporal e a diminuição das crepitações após as 
mobilizações do quadril. 
Considerações finais 
Este estudo foi realizado com intuito de relatar um caso de osteonecrose pós-traumática da 
cabeça femoral e através da revisão bibliográfica elucidar o quadro patológico dessa incapacitante 
enfermidade que acomete indivíduos jovens. 
A principal queixa referida foi perda da mobilidade articular pela avançada incongruência e 
diminuição do espaço articular que dificultou o tratamento fisioterapêutico. Visto que o paciente 
encaminha-se para a artroplastia total do quadril a fisioterapia foi baseada em minimizar as 
dificuldades relatadas pelo paciente. 
Referências bibliográficas 
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em rounds, na clínica, em exames orais e escritos​. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 
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radiológica do componente femoral da prótese bipolar não cimentada no tratamento da 
necrose avascular da cabeça femoral. ​Revista Brasileira de Ortopedia:​ Vol. 31, Nº 5, Maio, 
1996. 
3. DRUMOND, S. N., SILVA ,A.L. Fatores prognósticos no tratamento da osteonecrose da 
cabeça femoral. ​Revista Brasileira de Ortopedia:​ Vol. 33, Nº 3 , Março, 1998. 
4.DRUMOND, S. N., SILVA ,A.L., DRUMOND, F. C.F. A bilateralidade na osteonecrose da 
cabeça femoral.​ Revista Brasileira de Ortopedia:​ Vol. 33, Nº 10, Outubro, 1998. 
5. FUJIKI, E. N. Tratamento da necrose avascular da cabeça do fêmur não traumática, grau III 
de Ficat, pela osteotomia transtrocantérica de rotação, técnica de Sugioka. ​Revista Brasileira 
de Ortopedia:​ Vol. 33, Nº 10, Outubro, 1998. 
6. GREENSPAN, Adam. ​Radiologia ortopédica.​ 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2001. 
7. KISNER, C.; COLBY, L.A. ​Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas ​. São Paulo: 
Manole, 1998. 
8. PLACZEK, J. D.; BOYCE, D.A.. ​Segredos em fisioterapia ortopédica: respostas necessárias 
ao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos​. Porto Alegre: Artmed, 2004. 
9. RANCANTI, M. A., CASTRO, R. C. R., VIEIRA, H. C. J. Dissociação clínico-radiológica após 
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Brasileira de Ortopedia​: Vol. 33, Nº 10, Outubro, 1998. 
10. ROBBINS, S.L. ​Fundamentos de Robbins patologia estrutural e funcional.​ 6. ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 
11. ROCKWOOD, C. ​Fraturas em adultos​. São Paulo: Manole, 1993. 
12. SCHWARTSMANN, C.; LECH, O.; TELÖKEN, M. ​Fraturas: princípios e prática​. Porto Alegre: 
Artmed, 2003. 
13. TIDSWELL, M. ​Ortopedia para fisioterapeutas​. São Paulo: Premier, 2001. 
14. TUREK, S.L. ​Ortopedia: princípios e sua aplicação​ . São Paulo: Manole, 1991. 
15. Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis.​ J Rheumatol​. 1997; 
24: 779-781. 
 
POR 
Mavie Amaral Natalio* 
Rafaela Barreto da Conceição Oliveira** 
Luciana Velasques Huber Machado*** 
Pablo Tortato Waltrick*** 
 
 
 
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