EPIFISIÓLISE PROXIMAL DO FÊMUR

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EPIFISIÓLISE PROXIMAL DO FÊMUR
EPIFISIÓLISE FEMURAL
	Escorregamento ao nível da placa epifisária femoral proximal, na sua camada hipertrófica, que ocorre durante o estirão de crescimento, devido à “lise espontânea da fise” na pré-adolescência e na adolescência, isto é, antes do término do crescimento.
EPIFISIÓLISE FEMURAL
	O colo do fêmur desvia no sentido anterior e superior em relação à cabeça femoral, constatando-se deformidade em varo. A cabeça femoral mantém perfeita relação anatômica com o acetábulo, o que faz a descrição “coxa vara do adolescente” mais adequada.
A e B) RADIOGRAFIAS NAS POSIÇÕES CLÁSSICAS DE FRENTE E LOWENSTEIN, RESPECTIVAMENTE. NOTAR O ASPECTO DE ESCORREGAMENTO ACENTUADO DA EPÍFISE EM RELAÇÃO AO COLO, CONFERINDO IMAGEM APARENTE DE VARO.
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C e D) RADIOGRAFIAS NAS INCIDÊNCIAS EM PÓSTERO-ANTERIOR DA BACIA EM HIPEREXTENSÃO E LOCALIZADA NO QUADRIL ESQUERDO. SOB O NOVO ENFOQUE, OBSERVAR QUE DESAPARECE A FALSA IMAGEM DO DESVIO EM VARO DA EPÍFISE EM RELAÇÃO AO COLO.
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EPIDEMIOLOGIA
	A incidência varia de 0,71 a 3,41 por 100.000, sendo o sexo masculino mais acometido, na relação de 2 a 3:1
EPIDEMIOLOGIA
	Atraso da maturidade esquelética;
	Aumento de peso ou de estatura;
	Raça negra;
	Comumente acomete um dos lados mas pode apresentar-se bilateralmente de 50% a 80% dos casos e bilateral concomitantemente em 10% dos pacientes.
ETIOLOGIA
	Teoria traumática
	Teoria anatômica
	Teoria familiar
	Teoria hormonal
TEORIA HORMONAL
	Hipotiroidismo;
	Pan-hipopituitarismo;
	Doença hipogonadal;
	Hiperparatireoidismo;
	É incontestável que a placa fisária apresenta alguma alteração que a faz suscetível às forças que cruzam por ela. Essa conclusão é respaldada na hereditariedade, pelo fato de atletas do sexo masculino não serem os mais acometidos pela doença, pela predileção relativa ao sexo e à raça, além de pela diferença de incidência relacionada à variação geográfica, tornando-a multifatorial.
QUADRO CLÍNICO
	As queixas são vagas e pouco específicas, mas se um adolescente apresenta claudicação e dor na face ântero-medial da coxa e do joelho, sem história de trauma, deve-se suspeitar da existência de epifisiólise crônica da cabeça do fêmur;
	Pode haver falha diagnóstica quando busca-se patologias apenas no joelho.
QUADRO CLÍNICO
	Na epifisiólise aguda, o paciente apresenta dor súbita, aguda, lancinante e persistente, tendo dificuldade de apoiar o membro acometido, e não deambula;
	A história mostra trauma de alta energia.
EXAME FÍSICO
	Os pacientes apresentam claudicação antálgica com passos curtos no lado afetado, podendo haver até Trendelemburg presente e marcha em rotação externa;
	No deslocamento agudo o paciente geralmente não caminha porque não suporta o peso corporal.
EXAME FÍSICO
	Com o paciente em decúbito dorsal nota-se atitude em rotação externa e dor na face anterior do quadril em vez de na coxa ou no joelho;
	Atitude de flexão e abdução, perda da rotação interna e contratura em rotação externa.
EXAME FÍSICO
	Sinal de Drehman : quando a posição do quadril está flexão e o membro gira em rotação externa;
	O teste de Thomas quando positivo sugere processo inflamatório intra-articular, devendo-se pensar em condrólise da cabeça do fêmur.
CLASSIFICAÇÃO – Fahey
	AGUDA – sintomas agudos com diagnóstico até 3 semanas de seu início;
	CRÔNICA – sintomas aparecem gradativamente e diagnóstico é feito após 3 semanas do início do quadro;
	CRÔNICA-AGUDIZADA – sintomas crônicos com exacerbação aguda, geralmente relacionada à trauma de baixa energia.
CLASSIFICAÇÃO - Loder
	ESTÁVEIS – quando consegue deambular;
	INSTÁVEIS – quando não deambula, não apoia o membro inferior, mesmo com auxílio de muletas.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
	O estudo deve ser feito com radiografias simples, nas posições de anteroposterior e na posição de Lowenstein.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
	Nos casos agudos a imagem é semelhante a um deslocamento epifisário verdadeiro, no qual nota-se solução de continuidade ao longo da placa epifisária, sem neoformação óssea;
	Nos casos crônicos a epífise femoral desvia-se e a neoformação óssea metafisária segue sua formação, dando ao colo um aspecto encurvado de “cajado” ou “giba”.
Linha de Klein
Sinal de Trethovan ou Perkins
CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA
	Grau 0 – pré-deslizamento, alargamento da placa de crescimento;
	Grau 1 – deslizamento leve, a epífise desloca-se até um terço da largura da metáfise ;
	Grau 2 – moderado, deslizamento até a metade da metáfise;
	Grau 3 – grave, a epífise desloca-se mais da metade da largura.
CLASSIFICAÇÃO DE SOUTHWICK
ATÉ 30º
ENTRE 30º-60º
ACIMA DE 60º
	Os casos em que outros métodos de imagem são necessários para a confirmação do diagnóstico são raros
TRATAMENTO
	A epifisiólise proximal do fêmur requer tratamento cirúrgico imediato;
	Poucos autores ainda recomendam repouso no leito, tração e aparelho gessado.
TRATAMENTO
	A terapêutica nos pré-deslizamentos, deslizamentos leves e até moderados com boa mobilidade é a fixação in situ com parafuso canulado, é um procedimento radiográfico, e a colocação do material de síntese no interior do osso é fundamental no tratamento e no prognóstico dessa afecção.
TRATAMENTO
	Nos escorregamentos graus 2 e 3 pode-se indicar a fixação in situ associada à ressecção da gibosidade (queilectomia), o que permite maior amplitude de movimentos.
TRATAMENTO
	Em pacientes com impossibilidade de visão adequada da articulação (obesos e deslizamentos graves) é indicado a epifisiodese aberta com enxertia óssea autóloga e ressecção da “giba”.
TRATAMENTO
	Na forma aguda, a literatura não mostra como proceder, mas parece razoável inicialmente uma tração por 24 a 48 horas, sem puncionar a articulação, seguida de fixação interna com único parafuso canulado.
COMPLICAÇÕES
	Necrose avascular da cabeça femoral;
	Condrólise.
NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL
	A ocorrência de necrose avascular não é relatada nos casos crônicos, antes de ser instituído o tratamento, podendo ser considerado uma iatrogenia;
	A fixação do pino no pólo postero-superior, onde ocorre um déficit circulatório, deve ser evitada;
	Manobras intempestivas na tentativa de reduzir também podem gerar necrose e por isso são proscritas.
ESCLEROSE INICIAL DA EPÍFISE FEMORAL, SUGERINDO NECROSE AVASCULAR INICIAL DA MESMA.
NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL
	Alguns autores consideram que a lesão vascular esteja relacionada com o escorregamento da placa inicial;
	Na epifisiólise aguda, em que o paciente não consegue caminhar, a incidência de necrose avascular é de 47% .
NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL
	No tratamento o objetivo é manter a mobilidade articular e retirar o apoio sobre o membro acometido;
	Na maioria das vezes, o resultado é uma articulação em dobradiça, em que o quadril somente flexiona e estende e é indolor.
CONDRÓLISE
	A razão para a necrose da cartilagem hialina ainda é desconhecida;
	A doença se inicia com uma sinovite intensa, tem curso rápido, tornando a cápsula espessa, substituindo a sinovial por tecido fibroso e levando ao desaparecimento da cartilagem.
PINÇAMENTO ARTICULAR DO QUADRIL DIREITO
CONDRÓLISE
	Os pacientes queixam-se de dor e limitação funcional da articulação, acompanhados de claudicação e atitude viciosa em semiflexão, abdução e rotação externa;
	Na radiografia ocorre pinçamento articular.
CONDRÓLISE
	O tratamento deve ser instituído com antiinflamatórios, tração, fisioterapia com mobilidade passiva, hidroterapia e proibição de apoiar-se sobre o membro.
FIXAÇÃO PROFILÁTICA DO QUADRIL CONTRALATERAL
	É bastante discutida;
	Sempre em alterações endócrinas e metabólicas;
	Meninas;
	Raça negra;
	Meninas abaixo dos 12 anos e meninos, abaixo dos 14 anos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	Sinovite transitória;
	Necrose avascular idiopática transitória;
	Osteocondrite dissecante da cabeça do fêmur;
	Condrólise idiopática;
	Artrite reumatoide juvenil;Artrite séptica.