Epifisiólise do Fêmur Proximal

Prévia do material em texto

1 EPIFISIÓLISE DO FÊMUR PROXIMAL 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ A epifisiólise do fêmur proximal é uma das patologias mais 
comuns que acometem crianças e adolescentes 
➢ SINÔNIMO → o nome mais utilizado para essa patologia é “Coxa 
Vara” 
➢ Placas/Fises de Crescimento → as crianças, diferentemente 
dos adultos, apresentam fises/placas de crescimento, que são os 
locais por onde o osso irá crescer: 
• No fêmur → essa placa de crescimento fica logo abaixo da 
cabeça femoral 
• As fises são divididas nas seguintes camadas: 
▪ Pré-Calcificação 
▪ Hipertrófica → é a camada onde ocorre a fratura 
▪ Germinativa 
▪ Proliferativa 
• Exemplo → no rádio tem-se a placa de crescimento distal 
e a placa de crescimento proximal, sendo uma mais 
responsável pelo crescimento do que a outra. No caso do 
rádio, a fise que é mais responsável pelo crescimento ósseo 
é a distal 
➢ DEFINIÇÃO → essa patologia se caracteriza pelo aumento da 
espessura e consequentemente o enfraquecimento da placa de 
crescimento proximal no fêmur 
• O escorregamento ocorre na camada hipertrófica, 
durante o estirão do crescimento → isso ocorre nessa 
camada hipertrófica devido ao fato de ela ser maior que as 
demais camadas da placa de crescimento, e por isso as 
células presentes nessa camada hipertrófica, que são 
células gigantes, ficam mais espassadas (distantes umas 
das outras), fazendo com que essa camada se torne mais 
frágil. Dessa forma, é devido a isso que o 
escorregamento/fratura ocorre nessa camada 
hipertrófica 
• A cabeça/epífise femoral mantém sua relação com o 
acetábulo, pois a placa de crescimento fica abaixo da 
cabeça do fêmur → assim, não ocorre a luxação (perda da 
congruência articular, quando o osso sai por completo de 
sua posição anatômica) 
▪ O que ocorre é que da placa de crescimento para baixo 
haverá o deslocamento 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ A epifisiólise do fêmur proximal é a enfermidade do quadril mais 
comum nos adolescentes, sendo mais comum nas seguintes 
faixas-etárias: 
• Sexo Feminino → 11 – 13 anos (logo após o primeiro ciclo 
menstrual - Menarca) 
• Sexo Masculino → 13 – 15 anos 
➢ Acomete mais negros e o sexo masculino 
➢ Biotipos mais acometidos: 
• Obesos, adiposo-genitais com atraso do desenvolvimento 
sexual secundário 
▪ Ex: adolescente baixinho, obeso, com atraso no 
desenvolvimento sexual (geralmente sem pelos 
pubianos, meninos com voz mais aguda e meninas sem 
o crescimento dos mamilos, por exemplo) 
• Altos e magros, com crescimento rápido em curto período 
de tempo 
▪ Adolescentes muito altos e magros para a idade que 
apresentam 
➢ O lado mais acometido é o esquerdo 
➢ Quando se tem a patologia, geralmente, cerca de 50% dos casos 
ocorre Bilateralmente 
➢ Uma vez a coxa vara diagnosticada de um lado, o risco de 
ocorrer no outro lado é maior nos próximos 18 meses após 
o aparecimento dos primeiros sintomas 
• Assim, quando se está diante de uma paciente com apenas 
um lado acometido e que não tem uma boa condição 
socioeconômica, deve-se, no tratamento, fixar também o 
lado contralateral, pois a chance de ele evoluir com a 
epifisiólise desse outro lado é muito grande e não se sabe se 
ele teria condições financeiras de retornar para novo 
tratamento. Dessa forma, se isso não for feito, é possível que 
no futuro, se o paciente retornar, ele apresente uma 
deformidade muito mais acentuada 
➢ Nos seguintes casos deve-se investigar a presença de 
distúrbios endócrinos: 
• Criança < 10 anos com coxa vara 
• Indivíduo ≥ 18 anos com coxa vara 
ETIOLOGIA 
➢ A etiologia não é bem definida, existindo várias teorias 
➢ Teoria Traumática → má postura 
• Foi estudada a má postura dos adolescentes na sala de aula, 
observando-se que ao escreverem sentados na cadeira, pelo 
fato de a grande maioria ser destro, esses estudantes 
colocavam um peso maior do corpo sobre o quadril 
esquerdo. Assim, isso causava microtraumas na placa de 
crescimento, fazendo com que ocorresse o descolamento. 
Por isso que se tem na epidemiologia que o quadril esquerdo 
é o mais acometido 
➢ Teoria Anatômica → acentuada retroversão do fêmur 
• Estudou-se a anatomia do fêmur dessas crianças e viu-se 
que as crianças mais acometidas tinham uma retroversão 
acentuada do fêmur 
➢ Teoria Familiar: 
• Observou-se uma hereditariedade em 2 a 7% dos casos 
➢ Teoria Autoimune → sinovite 
• Está relacionada a uma inflamação da articulação (sinovite), 
que seria tão exacerbada ao ponto de subluxar a cabeça do 
fêmur e, a partir dessa subluxação, ocorreria a epifisiólise 
por excesso de peso e carga na região femoral 
➢ TEORIA HORMONAL → é a etiologia mais aceita! 
• Incidência aumentada na puberdade (descarga hormonal 
acentuada) → observou-se que as crianças mais 
acometidas são aquelas que estão passando pela puberdade, 
que é justamente a época em que se tem uma descarga 
hormonal acentuada. Assim, na puberdade, esses indivíduos 
 
2 EPIFISIÓLISE DO FÊMUR PROXIMAL 
Gizelle Felinto 
começam a crescer rapidamente, o que fragiliza a camada 
hipertrófica, fazendo com que haja o deslocamento 
• Doenças Endócrinas relacionadas: 
▪ Hipotireoidismo (é a mais comumente relacionada) 
▪ Hipogonadismo 
▪ Hipopituitarismo 
▪ Hiperparatireoidismo 
QUADRO CLÍNICO 
➢ ASPECTO GERAL → a criança pode se encontrar abatida, triste, 
sem sinais de queda ou trauma e não consegue praticar 
determinados esportes, como jogar bola, além de apresentar 
alguns outros sintomas 
➢ SINAIS E SINTOMAS: 
• Claudicação (“mancar”): 
▪ O paciente anda “puxando” uma perna, pois ele não 
consegue dar passos contínuos 
• Atitude de rotação externa do membro inferior afetado: 
▪ Essa rotação externa é uma atitude de conforto, pois 
ocorre para que haja a distensão da cápsula articular, 
o que acaba aliviando a dor 
• Dor: 
▪ De intensidade variável relacionada com esforço físico 
→ quanto maior o esforço, maior será a dor 
▪ Localizada na região inguinal, podendo irradiar para a 
região ântero-medial da coxa → paciente sente dor no 
quadril ou no joelho 
✓ Essa irradiação da dor se deve a um nervo que 
passa próximo à crista ilíaca, que é o nervo 
cutâneo femoral lateral, ramo do nervo 
obturador 
o Em um acesso cirúrgico, se houver a lesão 
desse nervo cutâneo femoral lateral acaba-
se causando uma patologia chamada 
Meralgia Parestésica, na qual o paciente 
não consegue mais sentir a parte ântero-
medial da coxa 
• Não há história de trauma: 
▪ Na grande maioria das vezes não há história de trauma. 
Assim, por exemplo, a criança pode chegar ao 
consultório afirmando que quando realiza algum 
esforço físico maior acaba sentindo dores 
➢ EXAME FÍSICO: 
• A maioria dos pacientes são obesos 
• Deambulação com dor → paciente dá passos curtos do lado 
afetado 
• Pacientes podem apresentar rotação externa na marcha 
• Há limitação funcional dos seguintes movimentos do quadril: 
▪ Rotação interna 
▪ Abdução → não conseguem abrir/separar os dois 
membros inferiores ao mesmo tempo 
▪ Flexão do quadril 
• Manobra de Drehman: 
▪ Como fazer → realiza-se 
a flexão do quadril seguida 
de uma rotação externa do 
membro inferior 
✓ Com a criança em decúbito dorsal, pegando no pé 
do paciente realiza-se a flexão do quadril e do 
joelho e, em contrapartida, ele irá fazer uma 
rotação externa do quadril para causar um alívio 
da dor. Ou seja, com essa manobra o paciente 
sente a necessidade de rodar externamente o 
membro examinado para progredir no movimento 
de flexão e para aliviar um pouco a dor 
✓ Com essa rotação externa ocorre a distensão da 
cápsula, causando um alívio da dor 
✓ Em uma criança normal, na realização dessa 
manobra ela ficará em posição neutra, enquanto 
que o paciente com epifisiólise não consegue 
fazer essa rotação interna, pois o trocanter 
menor choca com o acetábulo, travando o 
movimento 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➢ Sinovite Transitóriado Quadril*: 
• É uma inflamação da sinóvia articular do quadril 
• Quadro Clínico: 
▪ Dor no quadril 
▪ Febre → é praticamente apenas 1 episódio de febre, o 
que difere da artrite séptica 
▪ Ausência de outros sinais flogísticos (calor, rubor e 
edema) 
• Tratamento → geralmente, o uso de anti-inflamatórios 
(Ibuprofeno, Nimesulida...) melhora o quadro rapidamente 
▪ Por ser transitório, também pode haver cura 
espontânea 
➢ Necrose Avascular Idiopática da Cabeça do Fêmur*: 
• Fato curioso → existe um grupo indígena que realiza 
mergulhos para pescar no mar e que apresenta uma grande 
quantidade de adolescentes que têm necrose avascular da 
cabeça do fêmur, pois, após mergulharem, quando eles vão 
retornar para a superfície eles retornam muito rápido, o que 
causa um colabamento das artérias que nutrem a cabeça do 
fêmur e, consequentemente, acaba ocorrendo a morte da 
cabeça do fêmur por falta de irrigação 
➢ Artrite Séptica do Quadril*: 
• Quadro Clínico: 
▪ Presenta de sinais flogísticos (edema, calor, rubor e 
dor) 
▪ Febre → essa febre é mais persistente, não sendo 
apenas um episódio único, o que difere da sinovite 
transitória 
IMPORTANTE 
Em crianças e idosos que chegam na urgência sentindo dor no 
joelho, obrigatoriamente deve-se radiografar também o quadril 
desses pacientes, além do joelho, pois o nervo cutâneo femoral 
lateral, que passa na crista ilíaca, é responsável por irradiar a dor 
para o joelho. Ou seja, o problema do paciente pode ser no quadril e 
a dor pode estar irradiando apenas para o joelho 
 
3 EPIFISIÓLISE DO FÊMUR PROXIMAL 
Gizelle Felinto 
• Para o diagnóstico diferencial pode-se solicitar: 
▪ Ultrassonografia: 
✓ Para avaliar a presença de líquido na cavidade 
▪ Punção Intra-articular: 
✓ Na punção vê-se a presença de uma coleção 
purulenta. Assim, a presença de pus faz com que 
obrigatoriamente o ortopedista abra o quadril do 
paciente para realizar o tratamento 
✓ Ausência de pus na punção = não é artrite séptica 
→ porém, nesse caso pode ser uma Artrite 
Reativa 
➢ Osteocondrite Dissecante 
➢ Condrólise Idiopática 
➢ Artrite Reumatóide Juvenil 
➢ Legg-Calvé-Perthes 
*São os diagnósticos diferenciais mais comuns 
➢ Para auxiliar no diagnóstico diferencial: 
• Se o paciente apresentar febre, além do quadro semelhante 
ao da epifisiólise, deve-se solicitar: 
▪ Exames laboratoriais: 
✓ Hemograma completo 
✓ PCR (Proteína C-reativa): 
o Quando está aumentada indica processo 
infeccioso ou inflamatório 
✓ VHS (Velocidade de Hemossedimentação): 
o Para identificar inflamações e infecções 
✓ Ultrassonografia: 
o Para avaliar a presença de líquido na região 
▪ Punção intra-articular: 
✓ A presença de pus indica artrite séptica 
▪ Raio-x de quadril e de joelho 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
➢ RADIOGRAFIAS: 
• São necessárias pelo menos duas incidências do raio-x 
• Incidências: 
▪ Anteroposterior (AP) da bacia 
▪ Posição de Rã ou Dupla Abdução (Posição de 
Lauenstein): 
✓ Como é → o paciente abre as duas pernas e faz-
se o raio-x do perfil do quadril 
• O que se avalia no raio-x: 
▪ Altura e espessura da placa de crescimento → na 
epifisiólise estará aumentada 
✓ Provavelmente, um lado do quadril será maior que 
o outro 
▪ Aspecto da fise → na epifisiólise terá um aspecto 
mais liso, perdendo o aspecto serrilhado 
• Também se faz uso do raio-x para traçar algumas linhas a 
depender da incidência radiográfica utilizada 
• Linha de Klein: 
▪ É traçada no raio-x em AP 
▪ Trata-se de uma linha traçada tangenciando a borda 
superior do colo do fêmur e que, obrigatoriamente, no 
quadril saudável, cruza a epífise femoral 
▪ Sinal de Trethowan ou Perkins → quando a linha cruza 
a epífise femoral, em um quadril saudável 
▪ Quando a linha não cruza a epífise é sinal de 
escorregamento 
CLASSIFICAÇÃO 
➢ CLASSIFICAÇÃO DE FAHEY E O’BRIEN → classifica com relação 
à cronologia do evento 
• Agudo → início súbito dos sintomas (< 3 semanas) 
• Crônico → início gradual dos sintomas (> 3 semanas de 
duração) 
• Crônico-Agudizada → intensificação abrupta dos 
sintomas, geralmente desencadeada por trauma leve 
▪ Quando a criança já teve algum sintoma que com algum 
tempo desapareceu e após algum trauma leve (Ex: 
escorregar) ela começa a sentir uma dor muito forte 
➢ CLASSIFICAÇÃO DE LODER → classifica de acordo com a 
estabilidade da lesão 
• Estáveis → escorregamentos nos quais o paciente 
consegue deambular com ou sem ajuda de muletas 
• Instáveis → paciente não consegue deambular 
 
 
 
 
A. Aspecto normal → tem-se uma placa de crescimento irregular, com 
aspecto serrilhado (seta azul) 
B. Quando a doença começa a ocorrer, a cabeça femoral continua no 
acetábulo, porém a placa de crescimento adquire um aspecto mais liso 
(seta amarela) e começa a ficar mais alargada (colchete vermelho: vê-se 
que na figura A é menor que na figura B) 
C. Toda a estrutura da fise para baixo começa a ir para a região superior e a 
placa/fise de crescimento adquire um aspecto mais liso. Levando-se em 
consideração a cortical medial, vê-se que há uma pausa nela (seta roxa), 
pois toda a estrutura está saindo do lugar, indo para a região superior. Ou 
seja, há um descolamento da região abaixo da metáfise e a epífise continua 
articulada com o acetábulo 
 
A B C 
Linha de Klein 
 
A. Quadril normal → sinal de Trethowan ou Perkins está presente, pois a 
linha de klein cruza a epífise femoral 
B. Epifisiólise → a linha de klein não cruza a epífise femoral, pois toda a 
estrutura abaixo da metáfise está sendo deslocada para a região superior 
 
 
4 EPIFISIÓLISE DO FÊMUR PROXIMAL 
Gizelle Felinto 
➢ CLASSIFICAÇÃO DE WILSON (RADIOGRÁFICA): 
• Grau 0 → Pré-Deslizamento 
▪ Placa de crescimento alargada e mais lisa 
• Grau 1 → Deslizamento Leve 
▪ Escorregamento até 1/3 da metáfise 
• Grau 2 → Deslizamento Moderado 
▪ Escorregamento até metade da metáfise 
• Grau 3 → Deslizamento Grave 
▪ Escorregamento até mais da metade da metáfise 
TRATAMENTO 
➢ O tratamento cirúrgico imediato é recomendado 
➢ A Classificação de Wilson é responsável por nortear o 
tratamento: 
• Graus 0, 1 ou 2 de Wilson: 
▪ Tratamento Cirúrgico → Epifisiodese in situ com 
parafuso canulado (fechamento da fise com 
parafuso) 
✓ Da forma que o deslocamento se encontra realiza-
se a fixação com um parafuso 
✓ A colocação do parafuso deve seguir as seguintes 
regras: 
o Posicionado no centro da epífise (da cabeça 
do fêmur), perpendicular (a 90°) à placa 
fisária no AP e no Perfil 
o Respeitar o limite de 5mm proximais da 
epífise para não a perfurar → deve ficar a 
mais de 5mm do acetábulo, caso contrário 
irá perfurar a cabeça do fêmur 
✓ A aplicação de mais de um parafuso não 
apresenta vantagem e ainda aumenta o risco de 
Necrose Avascular (NAV) 
• Grau 3 e alguns graus 2 de Wilson: 
▪ Tratamento Cirúrgico → Fixação in situ pode ser 
associada a Ressecção da Gibosidade 
(Queilectomia) 
✓ No grau 3 há um 
deslocamento muito 
grande, assim não 
se pode deixar com 
esse deslocamento. 
Dessa forma, faz-se uma redução incruenta, 
realizada em uma mesa de tração, tentando-se 2 
a 3 manobras de redução para melhorar o desvio. 
Se não for possível essa redução, pode-se fixar da 
forma que o deslocamento se encontra, mas na 
maioria dos casos consegue-se reduzir esse 
deslocamento e posteriormente coloca-se o 
parafuso, seguindo-se as mesmas regras que o 
parafuso colocado nos graus 0, 1 e 2. Ou seja, 
sendo ou não possível realizar a redução 
incruenta, deve-se realizar a fixação com o 
parafuso 
 
 
Classificação de Wilson 
Exemplo → a distância de um lado do colo 
ao outro é de 6cm e divide-se o colo do 
fêmur em 3 partes, com cada uma ficando 
com 2cm 
- Grau 1 → quando a estrutura sobre até 
2cm (1/3 da metáfise) 
- Grau 2 → quando o deslocamento atinge 
3cm (até metade da metáfise) 
- Grau 3 → quando o deslocamentoé > 3cm 
(mais da metade da metáfise) 
 
 
Deslocamento Grau 3 
Já houve um deslocamento de 
mais da metade da metáfise 
femoral 
- Metade da Metáfise (linha 
amarela) 
- Mais da metade da diáfise se 
deslocou (colchete vermelho) 
- A referência para medir o 
deslocamento nessa 
classificação de Wilson é o 
colo do fêmur → avalia-se a 
parte da metáfise que subiu e 
não está em contato com o 
colo do fêmur 
 
 
Pelo fato de o grau 3 ser um grau tão avançado, com a estrutura se deslocando 
consideravelmente para a região superior, quando o paciente realiza o 
movimento de abdução ela acaba chocando o colo do fêmur com a parede do 
acetábulo. Assim, com o tempo, esse atrito de osso com osso faz com que o 
organismo entenda que se trata de uma fratura, fazendo com que na região 
ocorre uma consolidação para a formação de um calo ósseo, que é justamente 
uma gibosidade. A grande maioria dos pacientes apresentam essa gibosidade. 
Assim, além da fixação deve-se fazer um procedimento chamado de 
Queilectomia, pois se não for feita haverá a limitação do movimento de abdução 
Essas duas regiões de 
chocam, provocando 
uma consolidação 
Gibosidade 
 
 
A e B → Provavelmente 
trata-se de um grau 1 de 
Wilson 
- O parafuso deve ficar 
no centro da cabeça do 
fêmur, tanto no AP (A) 
quanto no Perfil (B), e 
deve ficar a 90° da fise 
de crescimento. Além 
disso, ele atinge a 
epífise, passando da 
placa de crescimento 
C e D → no AP o 
parafuso não passou 
muito da placa de 
crescimento, mas no 
perfil passou, tratando-
se de uma boa fixação 
E e F → não houve uma 
boa fixação, pois não 
respeitou a angulação 
de 90° 
 
 
5 EPIFISIÓLISE DO FÊMUR PROXIMAL 
Gizelle Felinto 
COMPLICAÇÕES 
➢ NECROSE AVASCULAR (NAV) DA CABEÇA DO FÊMUR: 
• É uma das principais complicações 
• Geralmente, é iatrogênica e tem relação com o 
posicionamento do material de síntese 
▪ Ex: cirurgião posiciona o parafuso de forma errada, o 
que pode ocasionar essa NAV → geralmente, pode 
ocorrer quando o cirurgião: 
✓ Não deixou o parafuso perpendicular 
✓ Posicionou o parafuso muito posteriormente → 
nesse caso, pode ocorrer lesão da Artéria 
Circunflexa, que no adolescente é responsável por 
grande parte da vascularização da cabeça do 
fêmur 
o Lembrete → na criança a maior parte da 
vascularização da cabeça do fêmur é pela 
Artéria do Ligamento Redondo. Assim, a 
partir do momento que essa criança começa 
a crescer e a fise de crescimento começa a 
fechar essa vascularização começa a ser 
transferida para as Artérias Circunflexas 
➢ CONDRÓLISE → é a complicação mais grave 
• É mais comum de ocorrer no sexo feminino 
• Trata-se da quebra/destruição da cartilagem 
➢ Em relação ao tratamento dessas complicações → quando 
essas complicações ocorrem, o ortopedista faz o 
acompanhamento do paciente até que ele desenvolva um nível de 
artrose avançado, que pode durar anos para ocorrer, no qual o 
paciente praticamente não consegue mais deambular, 
apresentando bastante dor. Assim, é nesse caso em que se pensa 
na realização de uma Artroplastia. Dessa forma, como esse 
processo de desenvolvimento da artrose pode durar anos, quanto 
mais se postergar a realização de uma artroplastia, melhor será, 
pois as próteses de quadril têm uma meia vida de duração de 
cerca de 25 a 30 anos, por exemplo. Diante disso, se for colocada 
uma prótese em um paciente muito jovem, com 15 anos, por 
exemplo, quando ele estiver com 40 a 45 anos já se deve fazer 
uma prótese de revisão, que é uma cirurgia altamente complexa, 
pois retira-se a prótese que foi colocada há 30 anos para se 
colocar uma prótese nova. Com base nisso, quem decide pela 
realização da cirurgia é o próprio paciente, que pode chegar para 
o ortopedista afirmando que não suporta mais as dores e as 
limitações funcionais que essas complicações causam 
• Durante esse tempo de acompanhamento, pode-se realizar: 
▪ Analgesia 
▪ Infiltrações com corticoides 
▪ Fisioterapia 
▪ Fortalecimento muscular 
▪ Treino de marcha 
▪ Fazer a retirada do material de síntese → retira-se o 
parafuso e realiza-se microperfurações para estimular 
a vascularização da cabeça do fêmur 
 
 
Necrose da Cabeça do Fêmur 
- Provavelmente devido ao mau 
posicionamento do parafuso 
- No raio-x quase não se consegue 
delimitar a cabeça do fêmur, pois ela 
perdeu sua circunferência. Além disso, 
há a necrose da região (seta azul) 
 
 
Condrólise 
- Lesões semelhantes a “bocas de 
peixes” ou saca-bocado na 
cartilagem do paciente