Epifisiólise do fêmur proximal

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THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
EPIFISIÓLISE DO FÊMUR PROXIMAL 
 Essa doença caracteriza-se pelo aumento da 
espessura e consequentemente o enfraquecimento 
da placa de crescimento proximal no fêmur. 
 É uma das patologias mais comuns que acometem 
crianças e adolescentes. 
 É mais conhecida como “COXA VARA”. 
 Apenas as crianças apresentam fises/placas de 
crescimento que são locais onde o osso irá crescer. 
o No fêmur: A fise fica logo abaixo da cabeça 
femoral. 
o As fises são divididas nas seguintes camadas: 
 Pré-Calcificação. 
 Hipertrófica: É o local onde ocorre a 
fratura. 
 Germinativa. 
 Proliferativa. 
 O escorregamento ocorre na camada hipertrófica 
durante o estirão do crescimento. 
o Isso ocorre nessa camada hipertrófica porque 
ela é maior do que as demais camadas da placa 
de crescimento, são células gigantes, ficando 
mais espaçadas uma das outras, configurando 
fragilidade a camada. 
o A cabeça/epífise femoral mantém sua relação 
com o acetábulo, pois a placa de crescimento 
fica abaixo da cabeça do fêmur, não ocorrendo 
a luxação. O que vai ocorrer é abaixo da placa 
de crescimento vai ser o deslocamento. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Acomete mais adolescentes: 
o Sexo feminino: 11 – 13 anos (logo após a 
menarca). 
o Sexo masculino: 13 – 15 anos. 
 Acomete mais negros e sexo masculino. 
 Biotipos mais acometidos: 
o Obesos, adiposo-genitais com atraso do 
desenvolvimento sexual secundário 
(geralmente sem pelos pubianos, meninos com 
voz mais aguda e meninas sem o crescimento 
dos mamilos). 
o Altos e magros, com crescimento rápido em 
curto período de tempo. 
 O lado esquerdo é o mais acometido. 
 Em 50% dos casos ocorre bilateralmente. 
 Quando diagnosticada de um lado, o risco de 
ocorrer no outro lado é maior nos próximos 18 
meses após o aparecimento dos primeiros sintomas. 
 Investigar distúrbios endócrinos nos seguintes 
casos: 
o Criança <10 anos com coxa vara. 
o Indivíduo ≥18 anos com coxa vara. 
ETIOLOGIA 
 A etiologia não é bem definida, existindo várias 
teorias. 
 Teoria traumática: Má postura. 
o Foi realizado um estudo que se observou que os 
adolescentes colocavam mais peso sobre o 
quadril esquerdo. Assim, isso causava 
microtraumas na placa de crescimento, 
fazendo com que ocorresse o deslocamento, 
por isso que o quadril esquerdo é o mais 
acometido. 
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 Teoria anatômica: Acentuada retroversão do 
fêmur. 
 Teoria familiar: Hereditariedade em 2 a 7% dos 
casos. 
 Teoria autoimune: Sinovite. 
o Está relacionada a uma inflamação da 
articulação (sinovite) que seria tão exacerbada 
ao ponto de subluxar a cabeça do fêmur e a 
partir dessa subluxação ocorreria a epifisiólise 
por excesso de peso e carga na região femoral. 
 Teoria hormonal: É a etiologia mais aceita. 
o Observou-se que as crianças mais acometidas 
são aquelas que estão passando pela 
puberdade que é justamente a época em que 
se tem uma descarga hormonal acentuada. 
Assim, na puberdade, eles começam a crescer 
rapidamente fragilizando a camada 
hipertrófica, ocasionando o deslocamento. 
 Doenças endócrinas relacionadas: 
o Hipotireoidismo: É a mais comumente 
relacionada. 
o Hipogonadismo. 
o Hipopituitarismo. 
o Hiperparatireoidismo. 
QUADRO CLÍNICO 
 A criança pode se encontrar abatida, triste, sem 
sinais de queda ou trauma e não consegue praticar 
determinados esportes como jogar bola. 
 Sinais e sintomas: 
o Claudicação (“mancar”). 
o Atitude de rotação externa do membro 
inferior afetado: 
 Posição de conforto, pois distende a 
cápsula articular, aliviando a dor. 
o Dor: 
 De intensidade variável, relacionada com 
esforço físico. 
 Localizada na região inguinal, podendo 
irradiar para a região ântero-medial da 
coxa: Paciente sente dor no quadril ou no 
joelho. 
 Essa irradiação da dor se deve ao 
nervo cutâneo femoral lateral 
(ramo do obturador) que passa 
próximo à crista ilíaca. 
 Em um acesso cirúrgico, se houver 
lesão desse nervo cutâneo femoral 
lateral acaba causando uma 
doença chamada Meralgia 
parestésica, na qual paciente não 
consegue sentir a parte ântero-
medial da coxa. 
 Não há história de trauma. 
o Na maioria dos casos, não há história de trauma. 
Assim, a criança pode chegar ao consultório 
afirmando que quando realiza algum esforço 
físico maior acaba sentindo dores. 
EXAME FÍSICO 
 Em crianças e idosos que chegam na urgência sentindo dor no 
joelho, obrigatoriamente deve-se radiografar o quadril, além do 
joelho, pois o nervo cutâneo femoral lateral que passa na crista 
ilíaca, é responsável por irradiar a dor para o joelho. Ou seja, o 
problema pode ser no quadril e a dor está sendo irradiada apenas 
para o joelho. 
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 A maioria dos pacientes são obesos. 
 Deambulação dolorosa. 
 Atitude de rotação externa na marcha. 
 Limitação funcional do quadril em: 
o Rotação interna. 
o Abdução: Não consegue abris os dois membros 
inferiores ao mesmo tempo. 
o Flexão do quadril. 
 Manobra de Drehman: 
o Realiza-se a flexão do quadril seguida de uma 
rotação externa do membro inferior. 
 A criança vai realizar rotação externa do 
quadril quando examinador flexionar o 
quadril e joelho, pois acarretará em 
distensão da cápsula, aliviando a dor. 
Paciente também não consegue realizar a 
rotação interna, pois o trocanter menor 
choca com o acetábulo, travando o 
movimento. 
 Em uma criança sem epifisiólise, na 
realização da manobra ela ficará em 
posição neutra. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Sinovite transitória do quadril: 
o É uma inflamação da sinóvia articular do 
quadril. 
o Quadro clínico: 
 Dor no quadril. 
 Febre: Praticamente apenas um episódio 
de febre, o que difere da artrite séptica. 
 Ausência de outros sinais flogísticos. 
o Tratamento: 
 Anti-inflamatórios (ibuprofeno, 
nimesulida) melhora o quadro 
rapidamente. 
 Pode ser transitória, também pode haver 
cura espontânea. 
 Necrose avascular idiopática da cabeça do 
fêmur. 
 Artrite séptica do quadril: 
o Quadro clínico: 
 Apresenta sinais flogísticos. 
 Febre: Persistente, não sendo apenas um 
episódio único, o que difere da sinovite 
transitória. 
o Para o diagnóstico diferencial pode-se solicitar: 
 Ultrassonografia: 
 Avaliar a presença de líquido na 
cavidade. 
 Punção intra-articular: 
 Na punção, vê-se a presença de uma 
coleção purulenta. Assim, a presença 
de pus faz com que obrigatoriamente o 
ortopedista abra o quadril do paciente 
para realizar tratamento. 
 Ausência de pus na punção: NÃO É 
ARTRITE SÉPTICA, porém pode ser uma 
artrite reativa. 
 Osteocondrite dissecante. 
 Condrólise idiopática. 
 Artrite reumatoide juvenil. 
 Legg-Calvé-Perthes. 
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Obs.: As quatro supracitadas são os diagnósticos 
diferenciais mais comuns. 
 Para auxiliar no diagnóstico diferencial: 
o Se o paciente apresentar febre, além do quadro 
semelhante ao da epifisiólise, deve-se solicitar: 
 Exames laboratoriais: 
 Hemograma completo. 
 PCR (Proteína C-reativa): Quando está 
aumentada indica processo infeccioso 
ou inflamatório. 
 VHS (Velocidade de 
Hemossedimentação): Para identificar 
inflamações e infecções. 
 Ultrassonografia: Para avaliar a 
presença de líquido na região. 
 Punção intra-articular: 
 A presença de pus indica artrite 
séptica. 
 Raio-x de quadril e de joelho. 
 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
 Radiografias: 
o Pelo menos duas incidências do raio-x: 
 Anteroposterior (AP) de quadril. 
 Posição de Rã ou dupla abdução (Posição 
de Lauenstein): 
 Paciente abre as duas pernas e faz-se o 
raio-x do perfil do quadril. 
o O que se avalia no raio-x: 
 Altura e espessura da placade 
crescimento: Na epifisiólise estará 
aumentada. 
 Provavelmente, um lado do quadril 
maior do que o outro. 
 Aspecto da fise: Mais liso, perdendo o 
aspecto serrilhado (normal). 
o Também se faz uso do raio-x para traçar 
algumas linhas a depender da incidência 
radiográfica utilizada. 
o Linha de Klein: 
 É traçada no raio-x em AP. 
 Trata-se de uma linha traçada 
tangenciando a borda superior do colo do 
fêmur e que, obrigatoriamente, no quadril 
saudável, cruza a epífise femoral. 
 
A. Quadril normal: Sinal de Trethowan ou 
Perkins está presente, pois a linha de Klein 
cruza a epífise femoral. 
B. Epifisiólise: A linha de Klein não cruza a 
epífise femoral, pois toda a estrutura 
abaixo da metáfise está sendo deslocada 
para a região superior. 
o Sinal de Trethowan ou Perkins: 
 Quando a linha cruza a epífise femoral em 
um quadril saudável. 
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 Quando a linha não cruza a epífise é um 
sinal de escorregamento. 
 
A. Aspecto normal: Tem-se uma placa de 
crescimento irregular, com aspecto 
serrilhado. 
B. Quando a doença começa a ocorrer, a 
cabeça femoral continua no acetábulo, 
porém a placa de crescimento adquire um 
aspecto mais liso e começa a ficar mais 
alargada. 
C. Toda a estrutura da fise para baixo começa 
a ir para a região superior e a placa/fise de 
crescimento adquire um aspecto mais liso. 
Levando-se em consideração a cortical 
medial, vê-se que há uma pausa nela, pois 
toda a estrutura está saindo do lugar, indo 
para a região superior. Ou seja, há um 
descolamento da região abaixo da 
metáfise e a epífise continua articulada 
com o acetábulo. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Classificação de FAHEY E O’BRIEN: Classifica 
com relação à cronologia do evento: 
o Agudo: Início súbito dos sintomas (<3 
semanas). 
o Crônico: Início gradual dos sintomas (>3 
semanas de duração). 
o Crônico-Agudizada: Intensificação abrupta dos 
sintomas, geralmente desencadeada por 
trauma leve. 
 Quando a criança já teve algum sintoma 
que com tempo desapareceu e após algum 
trauma leve ela começa a sentir uma dor 
muito forte. 
 Classificação de LODER: Classifica de acordo 
com a estabilidade da lesão. 
o Estáveis: Escorregamentos nos quais o 
paciente consegue deambular com ou sem 
ajuda de muletas. 
o Instáveis: Paciente não consegue deambular. 
 Classificação de WILSONS (radiográfica): 
o Grau 0: Pré-deslizamento. 
 Placa de crescimento alargada e mais lisa. 
o Grau 1: Deslizamento leve. 
 Escorregamento de até 1/3 da metáfise. 
o Grau 2: Deslizamento moderado. 
 Escorregamento até metade da metáfise. 
o Grau 3: Deslizamento grave. 
 Escorregamento até mais da metade da 
metáfise. 
 
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 Exemplo: A distância de um lado do colo ao 
outro é de 6cm e divide-se o colo do fêmur 
em 3 partes, com cada uma ficando com 
2cm. 
 Grau 1: Quando a estrutura sobre até 2cm 
(1/3 da metáfise). 
 Grau 2: Quando o deslocamento atinge 
3cm (até metade da metáfise). 
 Grau 3: Quando o deslocamento é >3cm 
(mais da metade da metáfise). 
 
 Deslocamento grau 3: Já houve 
deslocamento de mais da metado da 
metáfise femoral. 
 A referência para medir o deslocamento 
nessa classificação de Wilson é o colo do 
fêmur: Avalia-se a parte da metáfise que 
subiu e não está em contado com o colo do 
fêmur. 
TRATAMENTO 
 O tratamento cirúrgico imediato é recomendado. 
 A classificação de Wilson é responsável por nortear 
o tratamento: 
o Graus 0,1 ou 2 de Wilson: 
 Tratamento cirúrgico: Episisiodese in situ 
com parafuso canulado (fechamento da 
fise com parafuso). 
 Da forma que o deslocamento se 
encontra realiza-se a fixação com um 
parafuso. 
 A colocação do parafuso deve seguir as 
seguintes regras: 
 Posicionado no centro da epífise 
(da cabeça do fêmur), 
perpendicular (à 90 graus) à placa 
fisária no AP e no perfil. 
 Respeitar o limite de 5mm 
proximais da epífise para não 
perfurar: Deve ficar a mais de 5mm 
do acetábulo, caso contrário irá 
perfurar a cabeça do fêmur. 
 A aplicação de mais de um parafuso 
não apresenta vantagem e ainda 
aumenta o risco de necrose avascular 
(NAV). 
o Grau 3 e alguns graus 2 de Wilson: 
 Tratamento cirúrgico: Fixação in situ pode 
ser associada a ressecção da gibosidade 
(queilectomia). 
 No grau 3, há um deslocamento muito 
grande. Faz-se uma redução incruenta, 
realizada em uma mesa de tração, 
tentando-se 2 a 3 manobras de 
redução para melhorar o desvio. Se 
não for possível essa redução, pode-se 
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fixar da forma que o deslocamento se 
encontra, mas na maioria dos casos 
consegue-se reduzir esse 
deslocamento e posteriormente 
coloca-se o parafuso, seguindo-se as 
mesmas regras que o parafuso 
colocado nos graus 0, 1 e 2. Ou seja, 
sendo ou não possível realizar a 
redução incruenta, deve-se realizar a 
fixação com o parafuso. 
 
 Pelo fato de o grau 3 ser um grau tão 
avançado, com a estrutura se deslocando 
consideravelmente para a região superior, 
quando o paciente realiza o movimento de 
abdução ela acaba chocando o colo do 
fêmur com a parede do acetábulo. Assim, 
com o tempo, esse atrito de osso com osso 
faz com que o organismo entenda que se 
trata de uma fratura fazendo com que na 
região ocorra uma consolidação para a 
formação de um calo ósseo, que é 
justamente uma gibosidade. A grande 
maioria dos pacientes apresentam essa 
gibosidade. Assim, além da fixação, deve-
se fazer um procedimento chamado de 
queilectomia, pois se não for feita haverá 
a limitação do movimento de abdução. 
 
 A e B: Provavelmente trata-se de um grau 
1 de Wilson. 
 O parafuso deve ficar no centro da 
cabeça do fêmur, tanto no AP (A) 
quanto no perfil (B), e deve ficar a 90 
graus da fise de crescimento. Além 
disso, ele atinge a epífise, passando da 
placa de crescimento. 
 C e D: No AP o parafuso não passou muito 
da placa de crescimento, mas no perfil 
passou, tratando-se de uma boa fixação. 
 E e F: Não houve uma boa fixação, pois não 
respeitou a angulação de 90 Graus. 
COMPLICAÇÕES 
 Necrose avascular (NAV) da cabeça do fêmur: 
o É uma das principais complicações. 
o Geralmente, é iatrogênica e tem relação com o 
posicionamento do material de síntese. 
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 Cirurgião posiciona o parafuso de forma 
errada, o que pode ocasionar essa NAV. 
Geralmente pode ocorrer quando o 
cirurgião: 
 Não deixou o parafuso perpendicular. 
 Posicionou o parafuso muito 
posteriormente: Nesse caso, pode 
ocorrer lesão da artéria circunflexa que 
no adolescente é responsável por 
grande parte da vascularização da 
cabeça do fêmur. 
 
 Necrose da cabeça do fêmur: 
 Provavelmente devido ao mau 
posicionamento do parafuso. 
 No raio-x quase não se consegue 
delimitar a cabeça do fêmur, pois ela 
perdeu sua circunferência. Além disso, 
há necrose da região. 
 Condrólise: 
o É a complicação mais grave. 
o É mais comum de ocorrer no sexo feminino. 
o Trata-se da quebra/destruição da cartilagem. 
 
 Lesões semelhantes a “bocas de peixes” ou 
saca-bocado na cartilagem do paciente. 
 Em relação ao tratamento dessas complicações: 
o Quando essas complicações ocorrem, o 
ortopedista faz o acompanhamento do 
paciente até que ele desenvolva um nível de 
artrose avançado que pode durar anos para 
ocorrer, no qual o paciente praticamente não 
consegue mais deambular, apresentando 
bastante dor. Assim, é nesse caso em que se 
pensa na realização de uma artroplastia. Dessa 
forma, como esse processo de 
desenvolvimento da artrose pode durar anos, 
quanto mais postergar a realização de uma 
artroplastia, melhor será, pois as próteses de 
quadril têm uma meia vida de duração de cerca 
de 25 a 30 anos. Diantedisso, se for colocada 
uma prótese em um paciente muito jovem, com 
15 anos, por exemplo, quando ele estiver com 
40 a 45 anos já se deve fazer uma prótese de 
revisão que é uma cirurgia altamente 
 Na criança, a maior parte da vascularização da cabeça do fêmur é 
pela artéria do ligamento redondo. Assim, a partir do momento que 
essa criança começa a crescer e a fise de crescimento começa a 
fechar, essa vascularização começa a ser transferida para as artérias 
circunflexas. 
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complexa, pois retira-se a prótese que foi 
colocada há 30 anos para se colocar uma 
prótese nova. 
o Com base nisso, quem decide pela realização 
da cirurgia é o próprio paciente que pode 
chegar para o ortopedista afirmando que não 
aguenta mais as dores e as limitações 
funcionais que essas complicações causam. 
o Durante esse tempo de acompanhamento, 
pode-se realizar: 
 Analgesia. 
 Infiltrações com corticoides. 
 Fisioterapia. 
 Fortalecimento muscular. 
 Treino de marcha. 
 Fazer a retirada do material de síntese: 
Retira-se o parafuso e realiza-se 
microperfurações para estimular a 
vascularização da cabeça do fêmur.