TOPICOS EM FISIOTERAPIA AULA 7

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TOPICOS EM FISIOTERAPIA AULA 7
Nesta aula, você irá:
1- Elaborar uma pergunta clínica;
2- Distinguir os diferentes tipos de estudos clínicos e de vieses em ciência.
A PERGUNTA CLINICA
Como vimos na aula 2, a pergunta clínica é a transformação da necessidade de se obter uma informação clínica numa pergunta que possa ser respondida. 
Ela é muito importante, pois guiará você na escolha do melhor tipo de estudo para ser desenvolvido.
 São quatro os componentes principais de uma pergunta clínica, conhecidos como PICO:
 1) Paciente ou problema;
2) Intervenção;
3) Comparação de intervenção (opcional);
4) Resultados (desfecho clínico).
ALGUNS EXEMPLOS:
"Em idosos institucionalizados, a aplicação de um protocolo de cinesioterapia (em comparação com o simples caminhar matinal diário) melhora a qualidade de vida desses indivíduos?"
Podemos dizer que esta foi uma pergunta PICO, porque temos...
PACIENTE - "Em idosos institucionalizados”
A INTERVENÇÃO - "a aplicação de um protocolo de cinesioterapia”
A COMPARAÇÃO DE INTERVENÇÃO - "em comparação com o simples caminhar matinal diário”
OS RESULTADOS - "melhora a qualidade de vida desses indivíduos?”
"Em universitários saudáveis, uma rotina de educação em saúde pode reduzir a incidência de cervicalgia?"
Essa pergunta também é PICO.
PACIENTES - "Em universitários saudáveis”
A INTERVENÇÃO - "uma rotina de educação em saúde”
OS RESULTADOS - "pode reduzir a incidência de cervicalgia?”
Delineamento de estudos clínicos
Geralmente, existem três enfoques principais para o desenvolvimento de estudos na área da saúde. São eles
ESTUDO OU RELATO DE CASO
Geralmente usado para uma avaliação inicial de problemas ainda mal conhecidos, o estudo de caso acompanha um ou poucos indivíduos para descrever o perfil de suas principais características. 
Na Fisioterapia, é muito comum, uma vez que cada paciente, mesmo com patologia similar, pode apresentar quadros clínicos diferentes, e responder diferentemente a uma estratégia terapêutica, o que torna o relato desse caso muito atraente para a comunidade científica. 
Apesar de ser fácil e de baixo custo, possui diversas limitações, dentre elas a quantidade e seleção da amostra (é o pesquisador que escolhe o paciente do estudo), certa dose de subjetividade na apreciação dos fatos e falta de indivíduos-controle.
	INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
Nas investigações em laboratório, reduzimos o grau de subjetividade com as aferições sob constante controle. Muitas vezes focamos essas pesquisas com animais, por questões éticas. As hipóteses podem ser facilmente testadas. O único problema é a questão da extrapolação dos resultados de animais para seres humanos. 
Para comprovar o efeito de uma intervenção no ser humano, não podemos realizar pesquisas apenas em animais.
PESQUISA POPULACIONAL
A epidemiologia (assunto da aula 8) e diversas áreas da saúde trabalham muito com esse tipo de enfoque, que pode ser dividido em estudos descritivos, analíticos e ecológicos.
População de estudo é a totalidade de pessoas das quais se podem coletar os dados, e deve representar o grupo de interesse do qual se deseja inferir algo (ou tirar conclusões). Já a amostra é um subconjunto dessa população, uma vez que não é viável coletar dados com todos os indivíduos de determinado universo. A amostra deve, portanto, ser representativa da população de estudo.
Estudos descritivos
O estudo descritivo tem como objetivo único e exclusivo informar quantitativamente sobre a distribuição de um evento na população. Não se tem um grupo controle, daí serem conhecidos como sendo estudos não controlados.
Incidência de lombalgia em universitários" - Estamos preocupados apenas em saber quantos universitários desenvolvem lombalgia ao longo de determinado período em uma Universidade.
Estudos analíticos
O estudo analítico tenta verificar hipóteses e encontrar relações de causa e efeito, ou, no caso da epidemiologia, relações de exposição e doença. Nesses estudos, temos a presença do grupo controle, que serve como comparação dos resultados.
 As investigações analíticas podem ser divididas em quatro tipos de estudos. Vamos abordar cada um deles a seguir.
· Estudo experimental do tipo ECR (Ensaio Clinico Randomizado)
Já falamos anteriormente sobre os ECRs. Nesse tipo de estudo, parte-se da causa para saber o efeito. Os voluntários são aleatoriamente designados para grupos específicos: grupo de estudo e grupo controle. Após a intervenção, os voluntários são avaliados para comparar os resultados dos grupos.
Por exemplo: se queremos saber se o alongamento irá reduzir queixas álgicas na região lombar, o que podemos fazer? 
Primeiramente, vamos recrutar voluntários com dores na região lombar para compor uma amostra. A seguir, dividiremos em grupo alongamento e grupo controle (através de sorteio, ou seja, aleatoriamente). Avaliaremos as dores antes e depois da intervenção em ambos os grupos, e compararemos os desfechos dos dois grupos.
 Ou seja, os ECRs nos respondem se uma intervenção tem efeito em determinada situação. É o estudo de maior confiabilidade e importância na ciência, pois é capaz de responder as questões sobre causa-efeito.
Algumas vantagens: alta credibilidade; possibilidade de planejamento anterior da pesquisa; possibilidade de intervenção dissimulada (placebo); interpretação simples dos resultados.
 Algumas desvantagens: questões éticas; os pacientes podem deixar de receber tratamento potencialmente benéfico ou são expostos a um procedimento que pode ser maléfico; requer estrutura técnica razoável.
· Estudo de coorte
No estudo de coorte, também se parte de uma causa para definir o efeito. A diferença está na alocação dos voluntários nos grupos, que não é feita de forma aleatória. Basicamente, trata-se de acompanhar dois grupos ("expostos" e "não expostos"), durante determinado tempo, e comparar os desfechos clínicos.
 O estudo coorte pode ser prospectivo e retrospectivo ou histórico.
Prospectivo: 
Retrospectivo ou Histórico: 
Um exemplo seria verificarmos o fato de fumantes desenvolverem câncer de pulmão em determinada cidade. O pesquisador selecionaria um grupo de pessoas que fumam ("expostos") e um grupo de não fumantes ("não expostos"), e assim os acompanharia com avaliações periódicas, para saber se o fato de fumar (causa) levaria ao desenvolvimento de câncer (efeito).Algumas vantagens: sem problemas éticos; seleção dos controles relativamente simples; muitos desfechos clínicos podem ser investigados ao mesmo tempo; fácil planejamento.
Algumas desvantagens: alto custo (especialmente nos estudos de longa duração); perda de segmento pode ser grande (voluntários que abandonam a pesquisa); possibilidade de mudança de hábitos dos voluntários durante o período da pesquisa; presença de vieses (abordaremos o assunto em breve). 
· Estudo de caso-controle
EFEITO CAUSA
 Quando um investigador quer partir do efeito para saber a causa, ele opta pelo estudo de caso-controle. É uma pesquisa etiológica retrospectiva, feita de trás para frente, só podendo ser realizada após a consumação do fato.
 Nessas pesquisas, pessoas escolhidas por ter uma doença (casos) são comparadas com pessoas escolhidas por não terem a doença (controles), para investigar os possíveis fatores de risco que contribuem para o aparecimento da doença. 
Geralmente usado para responder a pergunta: "Quais são causas da doença"?
Vamos supor que queremos saber quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de escoliose em adolescentes. 
O investigador seleciona um grupo de adolescentes com escoliose e outro grupo sem escoliose significativa; em seguida, avalia os dois grupos, e tira conclusões sobre as possíveis causas (fatores de risco).Algumas vantagens: os resultados são obtidos rapidamente; baixo custo; possibilidade de investigar diversos fatores de risco ao mesmo tempo; sem necessidade de acompanhamento; método prático.
 Algumas desvantagens: somente os casos novos devem ser incluídos na investigação (para evitar vieses); a seleção do grupo controle é difícil; os dados de exposição do passadopodem ser inadequados (anamneses mal elaboradas, avaliações inadequadas, dados questionáveis); presença de vieses.
· Estudo transversal
Também conhecido como estudo seccional, corte ou corte-transversal, representa a pesquisa populacional mais simples. Com esse estudo, a relação exposição-doença (causa-efeito) é examinada em uma dada população, em um momento particular. É como se fornecesse um retrato da atual situação estudada. Assim, é um método de escolha quando se quer detectar a frequência da doença e de fatores de risco, ou mesmo identificar grupos mais ou menos afetados em uma população.
Um pesquisador gostaria de saber se o fato de trabalhadores terem desenvolvido alguma doença osteoarticular tem relação com a intensidade de trabalho manual em postura inadequada em uma fábrica. Logo, ele seleciona um grupo de trabalhadores de uma fábrica, levanta dados sobre o aparecimento de doenças osteoarticulares, juntamente com dados sobre a intensidade do trabalho manual em postura inadequada, e verifica se há relação.
Algumas vantagens: simples e de baixo custo; rápido; objetividade na coleta de dados; sem segmento de pessoas; muitas vezes o único tipo de estudo viável em determinada ocasião.
 Algumas desvantagens: condições de baixa prevalência exigem amostras maiores para se detectar relações/associações; pacientes curados ou falecidos não aparecem na amostra; dados de exposição atual podem não representar uma exposição passada; resultados de hoje podem não representar uma associação real em outros períodos no tempo (passado ou futuro).
	Estudos ecológicos
Os estudos que aprendemos até aqui utilizam o indivíduo como unidade de observação. Quando temos um grupo de indivíduos como unidade de observação, estamos lidando com os chamados estudos ecológicos. Esses estudos são pesquisas que trabalham com dados estatísticos.
Por exemplo: pesquisas internacionais que mostram correlação entre dois fatores de risco, fazendo uso de dados estatísticos de diversos países.
 Apesar de serem de baixo custo, simples e rápidos, e de fornecerem conclusões mais generalizáveis para uma população, não se pode ter acesso a dados individuais. Os dados são provenientes de diferentes fontes, sem controle nenhum da metodologia aplicada. Há a possibilidade da presença de vieses, e uma dificuldade de gerar uma análise estatística com os dados.
Vieses na ciência
Lembre-se sempre: não há nenhuma metodologia, nenhum estudo sequer, 100% livre de falhas ou desvantagens. Sempre existirá algo que põe os resultados obtidos à prova de questionamentos e críticas. Por isso, é importante que você saiba quais são as principais fontes de erro em pesquisas, para ter uma leitura mais crítica de um artigo, ou mesmo para elaborar adequadamente seu projeto de pesquisa.
 Nesse contexto, um viés é um erro sistemático, vício ou tendenciosidade, também conhecido pelo termo em inglês: bias. Esse viés pode ser introduzido na pesquisa em qualquer etapa do estudo.
Vieses na ciência
Viés de seleção
É alguma distorção devida a diferenças sistemáticas entre as características dos indivíduos incluídos no estudo e daqueles que não o são. Isso ocorre muito, por exemplo, quando usamos uma amostra muito pequena, pois ela pode não representar adequadamente a população de estudo. Também é considerada viés de seleção alguma falha no método de seleção da amostra, perdas na amostra durante o estudo, não resposta de alguns voluntários ou não equivalência de características entre grupos.
Viés de aferição
Também chamado de viés da informação ou da observação, consiste no erro sistemático de diagnóstico de um evento (relacionado a erros nas medidas ou na coleta de dados).
Viés de confundimento
Erro sistemático que acontece quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados a um terceiro fator (variável de confundimento) que não foi levado em consideração no estudo. Esse viés ocorre quando nos esquecemos de considerar algum parâmetro que age sobre o desfecho clínico, ou quando temos uma análise estatística inadequada ou ausente.
Vamos ver se você compreendeu os conceitos?
Suponha que você acompanhe um grupo de indivíduos de uma pequena cidade para verificar se há relação entre o consumo de café e o câncer de estômago. O resultado mostra que há relação entre os dois. 
Após finalizar seu estudo, no entanto, você descobre que a maioria da população dessa cidade fuma. O consumo excessivo de café está, geralmente, ligado ao tabagismo. Você concluiu erroneamente que o consumo de café gera câncer no estômago, quando na verdade poderia estar relacionado ao hábito de fumar.
Indique qual viés melhor se adequa à situação e justifique sua resposta.
Como você não levou em consideração a variável "tabagismo" no seu estudo, a sua conclusão foi viesada (ou seja,). O viés, então, é de confundimento.
E como controlamos a presença dos vieses?
FASE DE PLANEJAMENTO: Primeiramente, na fase de planejamento do estudo, podemos elaborar um projeto de pesquisa que evite ao máximo a existência dos vieses, em todas as etapas da pesquisa.
FASE DE EXECUÇÃO: Na fase de execução do estudo, um pouco de cuidado irá gerar resultados bem mais confiáveis. Por exemplo: se você vai coletar dados com entrevistas, nada melhor do que treinar as pessoas que irão entrevistar os voluntários, para que todos sejam igualmente abordados e avaliados.
FASE DE ANÁLISE DE DADOS: Finalmente, na fase de análise de dados, podemos usar diversos testes estatísticos para isolar os efeitos de algumas variáveis, verificar associações significativas etc., conforme discutimos nas aulas de Bioestatística.
Um fisioterapeuta, estimulado a escrever um trabalho para ser publicado em uma revista científica, propôs um estudo no qual elaborou a seguinte pergunta: "em mulheres de 30 a 40 anos com fibromialgia, qual seria o efeito da hidroterapia nas queixas álgicas"? Logo, formou uma metodologia, na qual dividiu 10 voluntárias em dois grupos distintos: grupo hidroterapia e grupo controle.
 O próprio pesquisador escolheu os voluntários que fariam parte de cada grupo. O grupo hidroterapia desenvolveu atividades físicas em piscina terapêutica por um mês. Já o grupo controle não realizou nada.
 Responda: quais são as prováveis fontes de erro nessa metodologia?
Podemos identificar duas fontes de erro:
 1) Tamanho da amostra pequena: usando apenas 10 mulheres, há um grande risco de essa amostra não ser representativa da população da qual o pesquisador quer tirar conclusões a respeito.
 2) Divisão dos grupos: note que o pesquisador definiu as pessoas que iriam para um grupo ou para outro. Isso não é adequado, uma vez que ele influencia, nesse caso, na definição das amostras em cada grupo.
 Esse tipo de erro se chama viés de seleção. Vamos aprender como detectar os vieses nesta aula.