ESTUDO EXPERIMENTAL - ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS SECCIONAIS TRANSVERSAIS

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ESTUDO EXPERIMENTAL – ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
FUNDAMENTOS DA METODOLOGIA
Os estudos de intervenção buscam identificar as alterações que influenciarão na saúde do grupo teste após a interferência controlada do pesquisador. Coletando evidências sobre mudanças na velocidade de recuperação, virulência ou cura relacionáveis à intervenção experimental, que pode ser medicamentosa ou não, terapêutica ou de exposição.
A metodologia compreende o risco de tanto paciente/voluntário, quando pesquisador se comportarem com maior propensão a se lembrarem, interpretarem ou favorecerem vieses e informações que venham a confirmar crenças, desejos ou hipóteses iniciais. Fora o efeito placebo, que muitas vezes promove alterações psicossomáticas sensíveis. E justamente por essas ressalvas, o padrão-ouro nesse tipo de estudo pressupõe, dentre outras coisas, a seleção randômica dos pacientes e o sistema “duplo-cego”.
FALSEABILIDADE - pensamento pseudocientífico ou esotérico carece dessa característica justamente para nunca ser completamente refutado, porém igualmente não pode ser validado em termos de eficácia.
E a forma de fugir desses vícios cognitivos para obter dados válidos no experimento é justamente se atendo às evidências empíricas de forma quantitativa e impessoal.
SOBRE A BIOÉTICA
De forma que todas as pessoas envolvidas devem ter livre acesso ao tratamento mais apropriado, independentemente de sua participação em um experimento, bem como a intervenção administrada nos participantes deve ser consentida e representar “um tratamento aceitável à luz dos conhecimentos atuais”.
A concepção ética que orienta os estudos experimentais clínicos e a elaboração de medicamentos/tratamentos a serem administrados devem seguir acentuado rigor ético-metodológico.
ESTUDO EXPERIMENTAL
Os estudos experimentais ou de intervenção têm por objetivo tentar mudar uma variável em um ou mais grupos de pessoas, podendo ser um teste de um novo tratamento para um grupo selecionado de pacientes. Os efeitos de uma intervenção são medidos através da comparação do desfecho nos grupos experimental e controle. Como envolve intervenções na saúde das pessoas é um tipo de estudo que necessita de considerações éticas e sempre com o consentimento por parte dos participantes. 
Os estudos de intervenção incluem: os ensaios de campo, as intervenções comunitárias e os ensaios clínicos randomizados.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO (ECR)
O ECR consiste, basicamente, em um tipo de estudo experimental, desenvolvido em seres humanos e que visa o conhecimento do efeito de intervenções em saúde. Pode ser considerado como uma das ferramentas mais poderosas para a obtenção de evidências para prática clínica e de avaliação de intervenções para a saúde, sejam elas medicamentosas, ou não, pelo fato de se ter dois grupos semelhantes de estudo, cuja única diferença é a intervenção, e o uso de técnicas de avaliação duplo-cega e de placebos, tornando esse tipo de estudo o menos sujeito a vieses (erro na conduta do estudo que pode levar a resultados incorretos) e o mais semelhante a um estudo experimental de laboratório.
O princípio lógico do ECR é saber se a incidência de complicações da doença ou de outros desfechos, como a morte, nos expostos (grupo de intervenção) é menor do que a incidência naqueles não expostos (grupo controle). Com isso, a pergunta feita nesse tipo de estudo é “será que o tratamento surtiu algum efeito?”.
COMO ORGANIZAR A PESQUISA
1. Recrutamento de um grupo comum, a partir de uma população de interesse. Os participantes podem ser pacientes, mas também voluntários. 
2. Os indivíduos selecionados são aleatoriamente alocados, por meio da randomização, para os grupos intervenção (tratamento) e controle (placebo/tratamento já existente - comparação), essa alocação aleatória tem como principal finalidade tornar os dois grupos semelhantes entre si para evitar alguma interferência nos resultados. 
3. Após a aplicação das intervenções, realiza-se a leitura de uma ou mais variáveis de desfecho, como por exemplo, se teve sucesso ou não.
Os ensaios clínicos devem ser:
· RANDOMIZADOS: significa que os participantes são alocados para um dos dois grupos de forma aleatória.
· CONTROLADOS: significa que além do grupo que vai receber o tratamento novo que se quer testar, um outro grupo (o grupo controle) receberá placebo ou o tratamento até então consagrado para determinada doença.
· DUPLO-CEGO: significa que nem o paciente, nem o profissional que irá avaliar a ocorrência do desfecho que se quer prevenir (complicação da doença) deverão ter conhecimento do grupo ao qual o paciente pertence.
· TRIPLO-CEGO: é a situação na qual os participantes, os pesquisadores e o analista de dados não sabem ao que grupo os sujeitos pertencem. Somente o coordenador da pesquisa sabe, o que, além de diminuir a possibilidade dos vieses de informação e aferição, também minimiza a manipulação dos dados pelo analista.
FASES DOS ENSAIOS CLÍNICOS
Fase pré-clínica;
Fase I - são ensaios de farmacologia clínica e toxicidade no homem; avaliam-se a dose aceitável (sem causar efeitos colaterais graves), o metabolismo e biodisponibilidade da droga; pequena de participantes saudáveis (entre 20 a 80 pessoas) que são rigidamente monitorados pelos pesquisadores com uma bateria de exames físicos, clínicos e laboratoriais;
Fase II - teste de eficácia (avaliar o efeito clínico potencial da droga entre aquelas que são inativas ou excessivamente tóxicas); funciona sob condições laboratoriais – pequena amostra de participantes saudáveis (entre 100 a 300 pessoas) que são rigidamente monitorados pelos pesquisadores com uma bateria de exames físicos, clínicos e laboratoriais;
Fase III – avaliação do tratamento, após a comprovação que a droga tem boa eficácia e toxicidade aceitável; ensaio clínico completo – testada em larga escala (a melhor opção para este tipo de estudo é o controlado, ou seja, apresenta um grupo que recebe a droga testada (grupo intervenção) e outro que recebe um tratamento já disponível no mercado (grupo controle) ou placebo);
Fase IV - vigilância pós-comercialização (monitorização de efeitos adversos).
VALIDADE EXTERNA
Possibilidade de generalizar os dados da pesquisa para uma circunstância cotidiana. Ou seja, se os resultados da pesquisa se aplicam a pacientes semelhantes, mas em cenários diferentes. Quanto mais as características consideradas pelo estudo forem próximas de determinada realidade de população, mais os resultados do ECR podem ser utilizados ao término do estudo.
4 aspectos básicos determinam a validade externa:
· PARTICIPANTES – as características dos participantes devem ser próximas aquelas da população de interesse.
· INTERVENÇÕES – se relaciona com o uso de outros tratamentos junto com o estabelecido pela pesquisa, isso pode influenciar os resultados.
· AMBIENTE – o ambiente do estudo deve se assemelhar ao máximo à clínica, além disso, o nível técnico do profissional, se muito elevado, também pode diminuir a validade externa.
· DESFECHO – variáveis que se resultam do estudo para documentar o impacto da intervenção, como: cura, piora clínica e morte.
VALIDADE INTERNA
Relaciona-se ao erro sistemático (viés= erro na conduta do estudo que pode levar a resultados incorretos) e quanto ele pode ser minimizado. Ou seja, relaciona-se com a análise dos possíveis erros de conduta e o quanto são minimizados para não gerar resultados incorretos.
4 tipos de viés podem ser considerados:
1. VIÉS DE SELEÇÃO: presença de alguma diferença sistemática entre os grupos comparados, o ideal é que os participantes sejam alocados nos grupos sem nenhuma influência, para que todos tenham a chance de serem alocados em qualquer grupo. Manobras para minimizar esse viés:
a. RANDOMIZAÇÃO: utilizar uma sequência de alocação que previna o viés de seleção, podendo ser sorteio, utilizando programas de computador ou tabelas de números aleatórios.
b. ALOCAÇÃO OCULTA: não se pode saber a qual grupo o paciente irá fazer parte. Pode-se utilizar software, ou envelopes opacos e selados.
2. VIÉS DE DESEMPENHO: ocorrequando a alocação é feita de forma aberta e por causa disso pode acontecer de algum participante receber um cuidado diferenciado devido ao grupo que pertence, ou um paciente pode ser levado a pensar que está sentindo determinado sintoma pelo fato de saber em qual grupo pertence. Com isso, para se evitar esse tipo de viés é necessário:
a. CEGAMENTO: pesquisador, dos participantes, avaliadores de desfecho e mesmo o responsável pela análise estatística.
3. VIÉS DE DETECÇÃO: diferenças muito marcantes entre os grupos durante a análise do desfecho. Minimizado pelo cegamento, principalmente dos analistas do desfecho.
4. VIÉS DE ATRITO (OU VIÉS DE EXCLUSÃO): se relaciona com a perda dos pacientes, por morte ou desistência, essas perdas devem ser analisadas corretamente para se evitar erros nos resultados.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Para saber se o ECR é um estudo confiável pode-se analisar os seguintes tópicos:
· RANDOMIZAÇÃO
ADEQUADA: número gerado por computador ou tabela de números aleatórios, cara ou coroa, sorteios de cartas ou jogo de dados.
INADEQUADO: sequência gerada por meio de número de prontuário, data de nascimento ou números alternados.
· ALOCAÇÃO OCULTA
ADEQUADA: alocação gerada centralmente ou por meio de envelopes opacos, selados e numerados sequencialmente.
INADEQUADO: alocação aberta e se os participantes ou pesquisadores poderiam prever a alocação.
· CEGAMENTO
Se houve cegamento ou não do participante, pesquisador, avaliador de desfecho, analista dos dados.
· MANEJO DE PERDAS E DESISTÊNCIAS
Se sim- há uma descrição clara sobre as diferenças entre dois ou mais grupos testados durante o acompanhamento.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS RISCOS DE VIÉS
BAIXO RISCO: se todos os critérios foram adequados – possível viés com improvável influência sobre os resultados.
RISCO MODERADO: se um ou mais critérios são parcialmente adequados – possível viés que levanta alguma dúvida referente aos resultados.
ALTO RISCO: se um ou mais critérios são inadequados – possível viés que enfraquece seriamente a confiança nos resultados.
VANTAGENS DO ECR
É o estudo que menos sofre influência de fatores de confusão (fatores de risco), devido à randomização, e vieses, já que há os passos para que se minimize os vieses.
DESVANTAGENS DO ECR
· Custo elevado; 
· Pode não ser generalizado; 
· Pode ser eticamente inaceitável; 
· Muitos pacientes podem desistir do tratamento.
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS SECCIONAIS/TRANSVERSAIS
DEFINIÇÃO
O estudo transversal consistem em um estudo observacional. Sendo assim, diferentemente de um estudo experimental, o estudo observacional tenta simular as condições e resultados de um estudo experimental, são aqueles onde não há controle dos fatores sob estudo (não existe um grupo controle). Não permitem estabelecer causalidade, nunca são isentos de vieses. 
Característica fundamental de um estudo seccional: não é possível saber se a exposição antecede ou é consequência da doença/condição relacionada à saúde. Possui como principais vantagens o fato de serem de baixo custo e por, praticamente, não haver perdas de seguimento. Os pacientes são avaliados de uma vez.
DELINEAMENTO DE PESQUISA
A partir de uma população amostra de estudo, delinea-se a pesquisa em expostos e doentes, expostos e não doentes, não expostos e doentes e não expostos e não doentes. Após a coleta de informações, faz-se uma análise de dados.
ESTUDO DE PREVALÊNCIA
O estudo transversal consiste em um estudo de prevalência. 
Sua principal característica é que as pessoas que participam da pesquisa são consultadas uma única vez. 
Seus objetivos podem ser descritivos ou analíticos/etiológicos. O objetivo do estudo é estimular a prevalência de eventos (doenças), exposição e melhor orientar a cobertura de serviços.
ESTUDO OBERVACIONAL TRANSVERSAL DESCRITIVO
O estudo observacional é chamado descritivo quando ele apresenta somente prevalências.
PASSO A PASSO:
1. Definir a população a ser estudada;
2. Se não for possível selecionar uma população, selecionar uma amostra;
3. Dentro da amostra, separar em: grupo que terá o evento, grupo que não terá o evento.
ESTUDO OBERVACIONAL TRANSVERSAL ANALÍTICO
É chamado de analítico quando o estudo observacional correlaciona ou testa a associação de diferentes variáveis.
PASSO A PASSO:
1. Definir a população a ser estudada;
2. Se não for possível selecionar uma população, selecionar uma amostra;
3. Dentro da amostra, separar em: grupo exposto a X e grupo não exposto a X;
4. Dentro de cada grupo separado anteriormente, separar em: grupo que terá o evento e grupo que não terá o evento