Ficha de avaliação Cardio

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FICHA DE AVALIAÇÃO EM CARDIOLOGIA E PNEUMOLOGIA
I - DADOS PESSOAIS
Nome:________________________________________________________________
Filiação:_______________________________ ; ______________________________
Data nascimento: ____/___/____	Idade:_____________	 Sexo:____________
CIC:__________________	 Naturalidade:______________________	 UF:________
Raça: [ ] Branca 	[ ] Negra	 [ ] Amarela	 [ ] Outra
Profis. Atual:______________________	 Profis. Anterior:_____________________
Estado civil:___________________		Grau de instrução:___________________
Endereço:_____________________________________________________________
Bairro:_______________ 	Cidade:_______________________	UF:________
Tel:____________	Cel:____________ 	E-mail:_____________________________
Médico Responsável: ___________________________________________________
Diagnóstico médico: ____________________________________________________
II – ANAMNESE
QP:__________________________________________________________________
HMP/HMA:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXPECTATIVA FUNCIONAL:_____________________________________________ _____________________________________________________________________
AVD’S: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1- Hábitos de vida:
a) É fumante? 
[ ] Não	[ ] Sim		Cigarros/Dia:		Tempo:
[ ] Já fumou antes	Cigarros/Dia: ________________	Tempo:_________________
b) Ingere bebidas alcoólicas:
[ ] Não	[ ]Sim 		 Tipo:[ ]Destilado	[ ] Fermentado	[ ]Ambos
Tempo: __________________ Quantidade/Frequência: ________________
[ ]Já ingeriu bebida alcoólica Tipo:[ ]Destilado	[ ]Fermentado	[ ]Ambos
Tempo: ___________ Quantidade/Frequência: ________________ Parou:_________
c) Faz algum tipo de dieta alimentar?
[ ]Não	[ ]Sim 	Tipo/Tempo:__________________________________________
d) Pratica atividade física?
[ ]Não	[ ]Sim 	
	Qual:___________________________	Duração:_____________________
	Orientado por:__________________ Frequência semanal:________________
	Tempo: _____________ Nível:[ ]Leve [ ]Moderado [ ]Intenso [ ]Muito intenso
e) Praticou atividade física?
[ ]Não	[ ]Sim 	
	Qual:___________________________	Duração:_____________________
	Orientado por:__________________ Frequência semanal:________________
	Tempo: _____________ Nível:[ ]Leve [ ]Moderado [ ]Intenso [ ]Muito intenso
f) Qual nível de estresse da profissão?
[ ]Trabalho normal em ambiente tranquilo.
[ ]Trabalho com estresse e preocupação moderada.
[ ]Trabalho estafante em ambiente estressante.
g) Nível de estresse apresentado pelo estilo de vida e tipo de personalidade:
[ ]Vida normal sem queixas.
[ ]Sono normal/fisiológico – Período de sono:_________________________________
[ ]Problemas conjugais e/ou familiares.
[ ]Sono perturbado com menos de 8 horas/dia.
[ ]Comportamento tipo A.
2- DADOS CLINICOS 
a) Tem doença cardiovascular diagnosticada?
[ ]Não 
[ ]Sim	 Qual?_____________ Tempo:	___________	Médico:________________
b) Apresenta algum dos problemas musculoesquelético abaixo? (Caso sim, mencionar o local e a data da lesão)
Fraturas:		 		 [ ]Não	[ ]Sim
Luxações: 				[ ]Não		[ ]Sim
Rupturas musculares: 		[ ]Não		[ ]Sim
Instabilidades articulares: 		[ ]Não		[ ]Sim
Lesões nervosas: 			[ ]Não		[ ]Sim
Tendinites: 				[ ]Não		[ ]Sim
Problemas na coluna: 		[ ]Não		[ ]Sim
Dificuldade de movimento: 	[ ]Não		[ ]Sim
Outros:_________________________________________________________
c) Apresenta alguma das doença abaixo:
	Doença
	Tipo
	Tempo
	Tratamento
	Tireoide
	
	
	
	DM
	
	
	
	Dislipidemia
	
	
	
	Obesidade
	
	
	
	Nefropatia
	
	
	
	Pneumopatia
	
	
	
	Outros
	
	
	
d) Medicamento em uso:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
e) Antecedentes cirúrgicos (tipo/data):_________________________________ 
f) Outras observações de doenças que não foram questionadas:____________ _______________________________________________________________
g) Qual membro dominante:	MMSS:	[ ] Destro	[ ] Sinistro
					MMII: 		[ ] Destro	[ ] Sinistro
lll- Exame Físico
Altura (m): __________ Peso(kg): _________ IMC: ______ Classificação: _________
Sinais vitais
FC:_________ bpm FR:_______ ipm Temp. corporal:_____°C SpO2______ % Pressão arterial (MSE)
a) Supino:	 PAS: _______ mmHg PAD:_______mmHg PA media: _______
b) Sedestação: PAS: _______ mmHg PAD:_______mmHg PA media: _______
c) Bisedestação: PAS: _______ mmHg PAD:_______mmHg PA media: _______
Inspeção Física:________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Tipos de Marcha: [ ] Anserina 		 [ ]Atáxica 	 [ ] Claudicante				 [ ]Parkinsoniana	 [ ] Tesoura	 [ ] Escavante	 [ ] Ceifante
Inspeção especifica:
Tipo de Tórax: 	 [ ] Chato	 [ ]Tonel /Barril 	[ ] Pectus carinatum					 [ ] Pectus scavantum		[ ] Escoliótico 					 [ ] Paralítico 	 [ ] Sino 		[ ] Cifótico 						 [ ]Cifoescoliótico
Biotipo: 	[ ] Normolíneo	 [ ] Brevelíneo	 [ ] Longilíneo
Tipo s de M arch a: 
( ) Ans er i na ( ) Atá xic a ( ) Cl a udica n te 
( ) Pa r ki ns o nia na ( ) Tes ou r a ( ) Es c a va nte 
( ) Cei fa nte
Tipo s de M arch a: 
( ) Ans er i na ( ) Atá xic a ( ) Cl a udica n te 
( ) Pa r ki ns o nia na ( ) Tes ou r a ( ) Es c a va nte 
( ) Cei fa nte
Tipo s de M arch a: 
( ) Ans er i na ( ) Atá xic a ( ) Cl a udica n te 
( ) Pa r ki ns o nia na ( ) Tes ou r a ( ) Es c a va nte 
( ) Cei fa nte
Tipo s de M arch a: 
( ) Ans er i na ( ) Atá xic a ( ) Cl a udica n te 
( ) Pa r ki ns o nia na ( ) Tes ou r a ( ) Es c a va nte 
( ) Cei fa nte
Tipo s de M arch a: 
( ) Ans er i na ( ) Atá xic a ( ) Cl a udica n te 
( ) Pa r ki ns o nia na ( ) Tes ou r a ( ) Es c a va nte 
( ) Cei fa nte
Respiração:	 [ ] Costal		[ ] Diafragmática	[ ] Mista					 [ ] Paradoxal 	[ ] Apical
Ritmo:		[ ] Normal		[ ] Anormal: ______________________________
Palpação: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Ausculta:											 Som normal: 		 [ ] MV 							 Sons anormais: 	 [ ] Estertores secos 										 [ ] Roncos											 [ ] Sibilos Estertores úmidos								 [ ] Bolhosos 											 [ ] Crepitantes. Localização:___________________________________________________________
Avaliação da Tosse e Expectoração : [ ] Tosse úmida 		 [ ]Tosse seca 						 [ ]Tosse eficaz		 [ ]Tosse ineficaz
 
Dispneia: [ ] GRAU l		[ ] GRAU ll		 [ ] GRAU lll		 [ ] GRAU lV
Percussão: [ ] Som normal		Som anormal: [ ] Hipersoridade [ ] Timpânico 								[ ] Submacicez [ ] Macicez
 
 
 
IV – AVALIAÇÃOPOSTURAL
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V – EXAMES LABORATORIAIS
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI – EXAMES COMPLEMENTARES
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII – TESTE DE AVALI AÇÃO DA CAPACI DADE FUNCIONAL
	Parâmetro
	Inicio
	Fim
	PA
	
	
	FC
	
	
	FR
	
	
	SpO2
	
	
	E. BORG (DISPNEIA)
	
	
	E. BORG (FADIGA)
	
	
Parou antes dos 6 minutos?___________ Sentiu dor durante o teste?_____________
Obs:_____________________________________________ Dist. percorrida:_______
Teste 1 RM MMSS: ___________ Kg	 MMII:___________ Kg
VIIl – CONCLUSÃO DA AVALI AÇÃO
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VlV – DIAGNÓSTICO(s) FISIOTERAPÊUTICO(s)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
X – PLANO DE TRATAMENTO
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________