Cefaleia resumo

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Cefaleia
· Pontos importantes:
· Etiologia e fisiopatologia:
· Primeiro grande passo é distinguir se trata de um processo benignno (95% dos casos) ou se é um processo potencialmente grave é que necessita de tratamento especifico (5% dos casos).
· A cefaleia pode ocorrer por tensão, tração, distensão, dilatação ou inflamação de estrtuturas sensíveis a dor. Lembrando que o cérebro não possui fibras dolorosas.
· Achados clínicos
· Cefaleias primárias: quando não está evidente uma causa anatômica
· Cefaleia secundaria, quando se encontra um fator causal.
· Lembrar que se a cefaleia for classificada como primaria não é necessários exames diagnósticos. 
· Padrão temporal da cefaleia:
1. Cefaleia aguda emergente: apresenta-se com uma dor nova ou francamente diferente das anteriores. Pensar em diagnostico secundário.
2. Cefaleia aguda recorrente: A recorrência e estereotipia da apresentação clínica são as características mais marcantes da cefaleias primarias. 
3. Cefaleia crônica progressiva: padrão mais raramente encontrado, seu reconhecimento é fundamente, pois em geral se associa a cefaleias secundarias, devendo sempre investigar.
4. Cefaleia crônica não progressiva: Caracteriza-se por dores mais de quinze dias por mês, por pelo menos três meses ou 180 dias por ano. Embora possa estar presente em cefaleia secundaria, mais comumente esse padrão é encontrado em pacientes com historia pregressa de migranea ou cefaleia do tipo tensional episódica, que progressivamente passar a apresentar aumento da frequência de suas crises e redução da resposta a analgésicos. As dores, então, passam a ser diárias ou quase diárias, e nem sempre preservam as características anteriores. Dessa forma, em pacientes com migranea transformada, as dores diárias podem ter características de cefaleia do tipo tensional. As crises de exacerbação podem perder o caráter pulsátil e os fenômenos associados podem ficar menos marcantes.
· Exames Complementares:
· Cefaleia primarias e que tem exame clinico e neurológico normal não necessita de investigação complementar, com exceção aos pacientes que apresentam algum sinal de alerta (rigidez de nuca, convulsões e confusão) ou algum aspecto atípico na apresentação clinica, como aura de mugranea prolongada (> que uma hora) e aura atípica (súbita, estritamente unilateral ou associada a déficits motores, de linguagem ou de nervos cranianos)
· O exame necessário dependera da hipótese, exemplos:
1. Suspeita de artrite de células gigantes: VHS pode ser mais importante que a TC de crânio.
2. Suspeita de HSA: TC de crânio. Se for no normal, realizar punção liquorica.
3. Suspeita de meningite e ausência de déficits localizatórios: punção liquorica imediata.
· Diagnostico diferencial:
· É fundamental a compreensão de que a migranea gera crises de cefaleia autolimitadas. Diantes de uma crise > 72 horas, duas possibilidades são possíveis: o paciente encontra-se no chamado estado de mal migranoso ou o paciente tem uma cefaleia secundaria que mimetiza o estão de mal migranoso.
· Outro ponto importante é a presença de sinais ou sintomas neurológicos, além, obviamente da própria cefaleia. Cerca de 20% dos pacientes com migranea apresentam sintomas aurais. As principais manifestações são: 
1. Aura visual: mais comum, geralmente como um espectro de fortificação associado a escotomas.
2. Distúrbio sensitivo na forma de agulhadas, que se move lentamente a partir do ponto de orifem e afeta uma área maior ou menor de um lado do corpo e da face.
3. Menos frequentes: distúrbios da fala e fraqueza unilateral. Os sintomas geralmente seguem um ao outro em sucessão, começando pelos visuais, seguidos pelos sintomas sensitivos, disfásicos e de fraqueza. Alguns paciente podem apresentar fenômenos aurais relacionados a disfunção de tronco encefálico, como paresia de nervos cranianos, alterações transitórias de consciência e ataxia intermitente. 
A aura é um fenômeno progressivo que se relaciona anatomicamente a uma disfunção no córtex cerebral ou do tronco encefálico. Ela é um fenômeno autolimitado durando de 5 a 60 minutos na maior parte dos casos. Raramente, entretanto, o déficit pode ser fixo (infarto migranoso).
· A PIOR CEFALEIA DA VIDA DE INICIO SUBITO
· É mandatória a investigação desses pacientes com queixa de cefaleia de instalação súbita, a possibilidade pe de hemorragia subaracnóidea. Sinais e sintomas que podem estar presentes são náuseas, vômitos, perda transitória de consciência, rigidez nucal e outros, como rebaixamento de nível de consciência, sinais piramidais, paresia de nervos cranianos crise epilética e hemorragia sub hialoidea ao fundo de olho.
· Outras doenças podem manifestar se clinicamente como cefaleia súbita, como hemorragias intraparaquenquimatosas, hidrocefalia aguda, meningoencefalites, apoplexia pituitária, trombose venosa cerebral. 
· A investigação nesses casos consiste na realização de TC de crânio sem contraste, caso normal ou inconclusiva realiza-se a punção liquorica, procurando sinais de sangramento. Nos casos confirmados de hemorragia subaracnóidea é indicada a realização de angiografia cerebral para a pesquisa de aneurismas, a causa mais comum HSA não traumática. 
· Pacientes com cefaleia súbita com TC de crânio e liquor normais tem a chama cefaleia em trovoada, contudo é descrito que esse tipo de cefaleia pode ser secundaria a expansão de um aneurisma ou a sangramento na sua parede.
· CEFALEIA DE INICIO RECENTE
· Cefaleia nova há menos de um ano frequentemente esta associada ao achado de doenças secundarias. 
· NOVAS CEFALEIA APÓS 50 ANOS DE IDADE
· Após essa idade, existe um aumento relativo do percentual de pacientes com cefaleias secundarias. 
· Nesse grupo, as principais: tumores intracranianos, hematoma subdural, doença cerebrovascular, arterite de células gigantes e neuralgias (trigêmeo).
· A cefaleia classificamente descrita para tumores cerebrais (e hipertensão intracraniana) é lentamente progressiva, de predomínio matinal e que melhora após o vomito. 
· Um diagnóstico extremamente importante no idoso é o hematoma subdural crônico. A maior incidência nessa faixa etária deve se a atrofia cerebral própria da idade.
· Outra situação praticamente exclusiva do idoso é a arterite de células gigantes (arterite temporal), dados que sugerem: idade = ou > 50 anos; cefaleia localizada de inicio recente; artéria temporal dolorida a palpação ou com diminuição de pulso; VHS = ou > a 50 mm na primeira hora e biopsia confirmando o diagnostico. Alguns pacientes podem ainda apresentar febre baixa, dor articular, perda ponderal, mialgia e rigidez articular. Sintomas isquêmicos podem ocorrer, levando a perda visual, paresias de nervos cranianos ou até mesmo AVC. O diagnostico caracteristicamente é sugerido pela elevação do VHS, embora valores normais não afastem o diagnóstico, recomendo a realização de biopsia confirmando a suspeita clínica. O tratamento é feito com glicocortiocides. 
· CONFUSÃO, RIGIDEZ DE NUCA OU SINAIS NEUROLOGICOS PRESENTES:
· Indicativos de que há comprometimento secundário. A presença de alteração em pares cranianos da mesma froam, indica cefaleia secundaria. 
· HISTORIA DE NEOPLASIA, INFECÇÃO PELO HIV OU COAGULOPATIAS
· Necessário nesse grupo investigação com exame de imagem e eventualmente punção liquorica.
· CEFALEIA APÓS TRAUMA DE CRANIO
· Deve se investigar quanto a presença de hematoma intracraniano ou presença de fratura de base de crânio que tenha evoluído com fistula liquorica e consequente hipotensão. 
· CEFALEIAS DE ESFORÇO
· Pode estar associado a cefaleia secundaria. Nesse grupo devemos lembrar das malformações de Arnold- Chiari e dos aneurismas intracranianos, cuja ruptura muitas vezes ocorre durante esforço físico ou ato sexual. Indica-se realizar TC de crânio sem contraste e punção liquorica caso TC normal.
· CEFALEIA NEURALGICA
· Dores neurálgicas são caracterizadas por seu caráter paroxísticos de curta duração, intenso, descrito pelos pacientes como choque ou fisgada. As dores neurálgicas devem ser sempre investigadas, pois são indicativosde neuropatia. Nesses casos o tratamento de primeira linha são os anticonvulsivantes, carbamazepina. Casos refratários podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos. 
· TRATAMENTO
1. Migranea: 
· Triptanos: são específicos para tratamento da dor na migranea, pois atuam como agonistas superseletivos dos receptores serotonérgico do sistema trigeminovascular. São melhores que os ergotaminicos. Ex: sumatriptano oral 50 a 200 mg/dia ou nasal 10 a 40 mg/dia ou subcutâneo 6 a 12 mg/dia. Eventos adversos: são leves e transitórios, como vertigens, tonturas, sensação de calor e de fraqueza, náuseas, vômitos, dispneia e aperto no peito. Contraindicações: gravidez, doenças coronarianas, HAS grave e insuficiência vascular periférica .
· Analgésico: dipirona IV, 1 a 2 g, porem as evidencias são ruins. 
· Metoclopramida: usada quando a migranea se manifesta com vomito ou mesmo na sua ausência, já que a gastroparesia habitualmente ocorre na crise aguda de migranea, melhorando a absorção oral dos analgésicos. Metoclopramida: Dose é de 10 mg com apresentações IV/ IM ou VO. A administração IV deve ser lenta, podendo desencadear reações extrapiramidais aguda. 
· AINHS: A maioria é efetiva na migranea pois reduz a inflamação neurogênica perivascular. Ex: Naproxeno 250 a 500 mg via oral, Cetoprofeno 100 mg IM ou IV. Contraindicações: alergia, ulcera péptica e doença renal. 
· Corticosteroides: A dexametasona na dose de 4 a 10 mg IV também é útil na crise aguda da migranea, seu uso é quase obrigatório no estado de mal migranoso.
· Ergotaminicos: Mesilato de di-hidroergotamina spray nasal 0,5 mg e tartarato de ergotamina 1 a 2 mg via retal ou sublingual. Efeitos adversos: indução de cefaleia de rebote, abuso de analgésicos e pela piora dos vômitos. A dose total semana não deve exceder 10 a 12 mg. Contraindicação: doença vascular periférica, doença coronariana, insuficiência hepática ou renal, HAS grave, gravidez, hipertireoidismo e porfiria.
· Opioides: Não é recomendo seu uso de rotina, pela facilidade de dependência (lembrando que isso pode levar ao desenvolvimento de cefaleia crônica diária). Assim sua utilização devera ser reservada para situações em que as outras medidas falharem ou por intolerância ou contraindicação aos medicamentos acima citados. Ex: Tramadol: 50 a 100 mg IV, IM OU VO até de 6/6 horas , Codeína 30 a 60 mg, VO até de 4/4 horas. 
2. Tratamento da aura migranosa:
· A aura migranosa normalmente reverte de 5 a 60 min após seu início. Os que persistem por mais que esse tempo são denominados aura prolongada. É recomendado não utilizar drogas vasoconstritoras, como os ergotaminicos e os triptanos. Alguns recomendam o uso de verapamil 5 a 10 mg IV ou inalação de nitrito de amilo ou isoproterenol 0,25%.
3. Tratamento do infarto migranoso:
· A persistência de déficits neurológicos focais após uma crise de migranea com aura sempre deve ser investigada com neuroimagem, com vistas a presença de um infarto migranoso. Nesse caso a conduta terapêutica é idêntica ao AVC isquêmico. 
4. Tratamento da cefaleia crônica diária:
· Aproximadamente 77% dos casos de CCD corresponde ao que se denomina de migranea transformada. O primeiro passo é a desintoxicação da medicação em abuso, o que requer suspensão imediata para bloquear o efeito rebote. Podemos usar medicações de resgate como AINHS, corticoides, sumatriptanos, clonidina trasndermica e etc. Ao mesmo tempo, deve ser iniciada rapidamente medicação profilática e suporte psicológico e psiquiátrico.
5. Tratamento cefaleia em salvas:
· Quadro clinico típico: intensidade e unilateralidade da dor, a curta duração dos ataques (frequentemente noturno, com duração de 15 a 180 min) e a presença de alterações autonômicas na crise, como o lacrimejamento, a congestão ocular e nasal, a rinorreia e, eventualmente, síndrome de Horner parcial, todos ipsilaterais a dor. Tratamento abortivo da dor: 
1. Oxigênio: oxigênio inalação de 02 a 100% constitui um método simples, utilizando máscara com fluxo de 5 a 7 l/min e o seu efeito se deve a forte ação vasoconstritora do O2.
2. Sumatriptano: via SC de 6 a 12 mg 
3. Ergotaminicos: o Tartarato ergotaminico por via SL costuma provocar alivio da dor. 
4. Lidocaína intranasal: seu efeito positivo se deve ao bloqueio anestésico do gânglio esfenopalatino o que reduziria a retroalimentação aferente sobre o sistema trigeminovascular.
5. Outros: instilação instranasal de solução de capsaicina ou corticoides por via EV.
6. Tratamento das cefaleias secundarias:
· Pode ser tratada com esquemas analgésicos comuns: analgésicos simples, AINES e raramente opioides. O mesmo é valido para cefaleia primaria do tipo tensão.
· A associação com dexametasona ou outro corticoide pode ser necessária na presença de meningite e obrigatória na HSA, na arterite temporal, na HIC benigna e na vigência de lesões expansivas cerebrais.
· Dores com componente neuropático de desaferentação ou paroxístico podem requerer o uso de antidepressivo, neurolépticos e anticonvulsivantes.
· Dores com componentes neuropático de desaferentação ou paroxístico podem requererem o uso de antidepressivos, neurolepticos e anticonvulsivantes.