FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

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FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA
	Terapeuta:
	Data:
	Paciente:
	Data nasc.:
	Idade:
	Profissão:
	Motivo da procura deste tratamento:
	Queixa principal:
	
	( ) diabetes
	( ) hipertensão
	( ) prob. Cardiovasculares
	( ) obesidade
	( ) depressão
	( ) dor crônica
	( ) gravidez
	( ) menopausa
	Histórico familiar de doenças:
	Saúde geral e hábitos de vida
	Doença sistêmica: ( ) respiratória ( ) dermatológica ( ) oftalmológica ( ) urológica
 ( ) reumatológica ( ) ortopédica ( ) circulatória ( ) metabólica ( ) psiquiátrica
 ( ) gastrointestinal ( ) oncológica ( ) hematológica ( ) hepatológica ( ) 
	Já foi submetido a procedimento cirúrgico? ( )não ( )sim Qual:
	Tabagista ( ) não ( ) sim Quantos cigarros/dia?
	Bebida alcoólica ( ) não ( ) sim Frequência?
	Atividade física ( ) não ( )sim Frequência? ( )1-2 x/semana ( )3-5x semana ( ) todos os dias 
Qual?
	Quantas refeições faz ao dia ( ) 1-2 ( ) 3-5 ( ) + 5
	Quantos copos de água toma por dia (+/-300ml)? ( ) não tomo água ( ) 1-2 copos ( ) 3-4 ( ) 5-6 
( ) + de 7 copos
	Qual seu peso: 
	Altura:
	IMC:
	Hábito intestinal? ( ) todos os dias ( ) 1-2x/semana ( ) em dias alternados 
	Quantas horas de sono por dia: 
	A que hora vai dormir:
	( ) bruxismo ( ) síndrome das pernas inquietas ( )dificuldades para dormir ou acorda no meio da noite ( ) acorda com dor ( ) acorda cansado ( ) ronco e apneia
	
	Dor
	Local da dor: ( )cabeça ( )occiptal ( )temporal ( )frontal ( )ATM ( )sinusite
	Membros ( ) superiores ( ) inferiores
	Coluna ( ) cervical ( ) torácica ( ) lombar ( ) sacro-ilicaca
	Quanto tempo está com dor? ( ) menos de 3 meses ( ) de 3 meses a 6 meses ( ) de seis meses a 1 ano ( ) 2 anos ( ) entre 3 a 4 anos ( ) mais de 4 anos
	Quando tem crises: ( ) esporádica ( ) contínua ( ) forte ( ) fraca
	Como é sua dor? ( ) pontada ( ) agulhada ( ) queimação ( ) ardência ( ) localizada 
( ) irradiada ( ) em peso
	Qual o sentimento envolvido? ( ) depressão ( ) tristeza ( ) raiva ( ) irritação ( ) perda 
( ) conformação ( ) positivismo ( ) ansiedade, tensão
	 A dor se agrava com: ( ) tensão nervosa ( ) frio ( ) movimento ( ) em repouso
	Tratamentos? ( ) acompanhamento médico atual ( ) acompanhamento médico no passado 
( ) automedicação ( ) não fez nada ( ) fisioterapia ( ) massagem ( ) outros. Quais?
	Uso de medicação? ( ) sim ( )não 
	Indicação do médico? ( ) sim ( )não
	Que medicamento usa? ( )analgésico ( )antiinflamatório ( ) anti-depressivo ( )anti- convulsivante 
( )outros. Quais?
	
	
	Rubrica do terapeuta 
	Assinatura do paciente
	Consulta nº
	Data:
	Pic:
	Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:
	
	
	
	Pontos aplicados:
	
	Objetivos desta aplicação:
	
	
	
	
	
	Rubrica do terapeuta
	Assinatura do paciente
	Consulta nº
	Data:
	Pic:
	Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:
	
	
	
	Pontos aplicados:
	
	Objetivos desta aplicação:
	
	
	
	
	
	Rubrica do terapeuta
	Assinatura do paciente