Ficha de Anamnese - Auriculoterapia

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FICHA DE ANAMNESE – AURICULOTERAPIA
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Nome: 				Idade:			 Endereço 		CEP: 			Bairro:			 Profissão: 			Sexo: Fem (	) Masc (	) Est. Civil: 	Escolaridade:						 Como chegou até nós: 							 Queixa Principal: 							 
Problema Emocional Qual? 		 ( ) Dor Crônica ( ) Dor por trauma Quando teve início o problema? 		 Mulheres: Está grávida? ( )Sim ( )Não Se sim, de quanto tempo 	Quantas
gestações: 	Está na menopausa ( )Sim ( )Não há quanto tempo? 	
DOR
1- Local da dor: ( )Cabeça ( )Occiptal	( )Temporal	( )Frontal ( )ATM	( )Sinusite
2- Membros (	) Superiores	(	) Inferiores
3- Coluna ( ) Cervical	(	) Torácica	(	) Lombar	(	) Sacro-ilicaca
4- Quanto tempo está com dor? (		) Menos de 3 meses	(	) De 3 meses a 6 meses (	) De seis meses a 1 ano	(	) 2 anos (	) Entre 3 a 4 anos (	) Mais de 4 anos
5- Quando tem crises: (	) Esporádica	(	) Contínua	(	) Forte	(	) Fraca 6-Como é sua dor?	(		)Pontada	(	) Agulhada		(		) Queimação
(	)Ardência	(	)Localizada	(	) Irradiada	(	) Em peso
7- Qual o sentimento envolvido? ( ) Depressão	( ) Tristeza	( ) Raiva	( ) Irritação ( ) Perda	( ) Conformação	( ) Positivismo		( ) Ansiedade, tensão
8- Dor se agrava com: ( ) Tensão Nervosa ( ) Frio (	) Movimento ( ) Em Repouso
9- Tratamentos? (	) Acompanhamento Médico Atual		(		) Acompanhamento Médico no Pas- sado	(	) Automedicação	(	) Não Fez Nada	(		) Fisioterapia		(	) Massagem ( ) Outros 								
ACUPUNTURA AURICULAR / AURICULOTERAPIA
10- Já fez Auricloterapia? ( ) Sim	( )não
11- Quanto tempo faz Auriculoterapia? ( ) Primeira sessão ( )menos de 6 m ( )mais de 6 m 12-Sentiu melhora com a Auriculoterapia? ( ) Sim	( )não
13- Uso de medicação? ( ) Sim	( )não	Indicação do médico? ( ) Sim	( )não
14- Que medicamento usa? ( )Analgésico ( )Antiinflamatório ( ) Anti-depressivo ( )Anti- convulsivante ( )Outros. Quais? 	
15- Quanto(s) medicamento(s) usava antes da Auriculoterapia?( )Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 + 16-Quanto(s) medicamento(s) passou a usar depois que começou a fazer Auriculoterapia?
( ) Nenhum	( ) 1	( ) 2	( ) 3	( ) 4 ou mais
17- Grau de intensidade da dor (1 a 10) antes da Auriculoterapia? 	 18- Grau de intensidade da dor (1 a 10) depois da Auriculoterapia? 	
SAÚDE GERAL e HÁBITOS DE VIDA
20- Doença sistêmica?	Cardíaca	(	) Respiratória (	)	Dermatológica (	)
Oftalmológica ( ) Urológica ( ) Reumatológica ( ) Ortopédica ( ) Circulatória ( ) Metabólica ( ) Psiquiátrica ( ) Gastrointestinal( ) Oncológica ( ) Hematológica ( ) Hepatológica ( )
21- Qual a Doença sistêmica 	
22- Já foi submetido a procedimento cirúrgico? ( )Não ( )Sim Qual 	
	23-Tabagista (	) não (
	) sim
	quantos cigarros/dia? 	
	24-Etilista	(	) não (
	) sim
	quantas doses/dia? 	
25-Pratica Atividade Física (	) Não (	)Sim Com Qual Frequência? ( )1-2 X/Semana
( )3-5x Semana ( ) Todos Os Dias Qual: 				 26-Quantas refeições faz ao dia (	) 1-2	( ) 3-5	(	) + 5
27- Quantos copos de água toma por dia (+/-300ml)? (	) não tomo água	(	) 1-2 copos (	) 3-4	(	) 5-6	( ) + de 7 copos
28- Qual seu peso: 	Altura: 	IMC: 	
29- Quanto ao hábito intestinal?	(	) Todos os dias	(	) 1-2x/Semana	(	) Em dias alternados	(	) 1 Semana			(	) Mais de 1 Semana
30- Quantas horas de sono por dia: 		A que hora vai dormir 	
(	) Bruxismo	(	) Síndrome das Pernas Inquietas (	)Dificuldades para dormir ou acorda no meio da noite (	) Acorda com dor	( ) Acorda cansado	(	) Ronco e apneia
RUBRICA DO TERAPEUTA	ASSINATURA DO PACIENTE
CONSULTA	- PONTOS APLICADOS
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