GERSON BARROS 3

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ENFERMAGEM 
 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, 
CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
 
 
 
 
 
 
POSTAGEM 1 
 
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 
 
NOME: GERSON COSMA BARROS DE SOUSA 
 
 
 
RA:2029414 
 
 
 
 
 
DOCENTE:ENF.TEREZA ARAÚJO 
 
 
 
POLO: TEFÉ – AM 
 
 
ANO: 2022 
 
 
 
fervięo foeial 
 
 
 
ANEXO 1 
 
POSTAGEM 1 
RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR 
DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO – SAÚDE DA MULHER 
 
 
 
Histórico e exame físico Data: 21 / 09 / 2022 
 
 
 
1. Identificação 
 
Siglas do nome: A.J.F 
Número do prontuário: 03 
Idade: 23 ANOS Data de nascimento: 31 / 03 / 1999 
Endereço: Rua Dom Pedro nº 183 Complemento: Casa Bairro: Abial 
Telefone celular: ( ) Fixo: ( ) 
E-mail: 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): Ensino 
(x ) Completo ( ) Incompleto ( )Cursando 
Profissão: Estudante 
Religião/Crença: Católica Estado civil: Solteiro N. de moradores na residência: 06 
Filhos? ( x ) Não ( ) Sim, quantos? 
Condições de moradia ( x ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 
Recursos de saúde 
( x ) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros: 
Unidade de Saúde de referência: UBS Josefa Rodrigues das Chagas 
2. Motivo da consulta 
 
 A.J.F., sexo feminino, 23 anos, parda, estudante, natural e procedente de do Bairro do Abial, 
Bahia, procurou atendimento médico na unidade básica da saúde. Relata que há cerca de 10 dias 
cursa com prurido intenso na vulva, ardor e corrimento esbranquiçado. Refere também dispareunia, 
e, que foi a primeira vez que sentiu esses sintomas. Associado ao quadro, Nega odor característico 
e febre. Relata ainda que há cerca de 30 dias usou Ciprofloxacino, sendo prescrito por um médico 
para tratar uma infecção urinária (sic). Relata que mantem relações sexuais com parceiro fixo há 
cerca de 2 meses, com uso de preservativo de maneira irregular. Relata uso de protetores diários. 
Em uso de contraceptivo oral combinado há 5 anos. G0P0A0, ciclos menstruais regulares, de 28 
dias, sem relato de dismenorreia. DUM há cerca de 5 dias. 
Exame físico 
Estado geral: bom estado geral e nutricional, lúcida e orientada no tempo e espaço, 
afebril, acianótica, anictérica, hidratada. 
Dados vitais: FR: 14 ipm, FC: 72 bpm, FC: 120/80 mmHg. 
Outros sintomas: nenhum achado disfuncional nos sistemas cardiovascular, respiratório 
e abdominal. 
Exame ginecológico: genitália externa: vulva tricotomizada, lábios maiores e menores 
com hiperemia vulvar, fissuras e escoriações. Introito vaginal e meato uretral tópicos, sem 
alterações. Hímen roto. 
Exame especular: paredes vaginais hiperemiadas, rugosidades normais, presença de 
secreção esbranquiçada, grumosa, aderido as paredes vaginais e do colo, sem odor. 
Toque vaginal: colo posterior, útero em AVF, indolor a mobilização do colo e ao toque 
combinado. Não palpo anexos. Períneo suficiente 
 
 
 
fervięo foeial 
 
3. História de saúde 
 
 
4. Terapia medicamentosa – Usa medicação de rotina: ( x ) Sim ( ) Não 
 
 
Medicamento 
 
Dose Quantidade 
(vezes) ao dia 
Horários 
(M/T/N) 
Refere ter 
prescrição 
médica? 
Ação do 
fármaco/ 
indicação 
 
1. Ciclo 21 
0,15 mg 
+0,03 mg 
1x ao dia Manhã (x) Sim ( ) Não Anticoncepcional, age 
impedindo a ovulação e 
causando alterações no 
muco cervical e 
previnindo a gravidez. 
2. ( ) Sim ( ) Não 
3. ( ) Sim ( ) Não 
4. ( ) Sim ( ) Não 
5. ( ) Sim ( ) Não 
 
Obs.: A paciente relata fazer uo do contraceptivo a 3 anos e que nunca houve problemas com a medicação e 
faz o uso da medicação corretamente, pois tem medo uma gravidez não planejada. 
 
 
 
 
Internações anteriores ( ) Sim ( x ) Não Motivo: 
Cirurgias anteriores ( ) Sim ( x ) Não Motivo: 
Faz algum tratamento? ( ) Sim ( x ) Não Qual: 
Vacinação ( x ) Hep. B ( x ) dT ( ) SCR ( x ) FA ( x ) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias ( ) Sim ( ) Não Tipo de alergia: 
Hipertensão arterial ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Diabetes Mellitus ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Dislipidemia ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Cardiopatias ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Asma ( ) Sim ( x ) Não 
Outra ( ) Sim ( x ) 
Não 
Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta médica periódica ( x ) Sim ( ) Não Especialidade: 
Consulta odontológica periódica ( ) Sim ( x ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( x ) Não 
Consulta oftalmológica periódica ( ) Sim ( x ) Não 
Antecedentes familiares: Mãe com hipertensão arterial 
 
5. Hábitos de vida 
 
Tabagismo ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia Desde 
Etilismo ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinhas por dia 
 Desde 
 ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia Desde 
Sono e repouso 
Período de sono à noite 08 horas Dorme de dia ( x ) Sim, 03 horas ( ) 
Não Insônia ( ) Sim ( x ) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim ( ) 
Não Acorda várias vezes à noite ( ) Sim ( x ) Não 
Sonolência durante o dia ( ) Sim ( x ) Não 
O que atrapalha seu sono? Barulho e mal estar 
Eliminação urinária 
( ) Normal (>5x/dia; 1 a 2 L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400 mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; 
+ de 3 L/24h) 
Disúria ( ) Sim ( ) Não hematúria ( ) Sim ( ) 
Não polaciúria ( ) Sim ( ) Não 
Nictúria ( ) Sim ( ) Não 
Eliminação intestinal 
( x ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia aspecto: 
Atividade sexual/reprodutiva 
Tem vida sexual ativa? ( x ) Sim ( x ) Não Possui parceiro fixo? ( ) Sim ( ) Não 
Dispareunia? ( ) Sim ( x ) Não 
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim ( x ) Não Qual? 
Alimentação 
Considera sua alimentação saudável ( ) Sim ( x ) Não 
Costuma “beliscar” entre as refeições ( x ) Sim ( ) Não 
Número de refeições diárias 0 3 Tem alguma preferência ou dieta específica?( ) 
Sim, qual? ( x ) Não 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa?( ) Sim ( x ) 
Não Especifique: 
( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados 
Sal: quantidade/dia 50 g quantidade/mês 600g 
 
Obs: A paciente relata não seguir dieta nenhuma, que se alimenta de tudo um pouco, principalmente de 
produtos industrializados. 
. 
 
 
 
 
Menstruação: 
- Menarca: Ano 2020 Idade 14 anos 
- Menopausa: Ano Idade 
- DUM: 16 / 09 / 2022 
- Fluxo menstrual: intensidade , duração 04 a 5 dias , intervalo mensal 
- Dismenorreia: ( ) 
- Paridade ( 0 G 0 P 0 A 0 ) 
Data do último parto (DUP) 
Tipo de parto 
Você amamentou? ( ) Sim, duração: ( ) Não Exclusivamente ( ) 
Obs.: 
 
ANTECEDENTES SEXUAIS: 
- Sexarca: 1a relação sexual Idade 16 anos 
- N. de parceiros sexuais 01 
- Método contraceptivo Ciclo 21 Compridos 
Métodos de Barreira ( ) Qual? 
Método Hormonal ( ) Qual? 
Método Comportamental ( ) Qual? 
Tempo de uso , 
- Dispareunia: (x) Sim ( ) Não (profundidade/penetração) 
 
- ISTs: herpes ( ), HPV ( ), HIV ( ), Hepatites ( ), Sífilis ( ), Gonorreia ( ), Clamídia ( ) 
Sexualidade: libido ( x )Sim ( )Não Orgasmo ( ) Sim ( )Não 
SINTOMAS MAMÁRIOS: 
- Nodulações: ( x ) Não ( ) Sim Local 
- Mastalgia: ( x ) Não ( ) Sim Local 
- Descarga papilar: ( x ) Não ( ) Sim Local 
 
CORRIMENTO: 
- Quantidade: (x)aumento discreto/( )moderado/ ( )intenso 
 
- Cor: ( x ) branco, ( ) amarelado, ( ) acinzentado, ( ) branco-amarelado, ( ) sanguinolento, 
( ) amarronzado, ( ) esverdeado 
- Odor: ( ) presente ( x ) ausente 
- Aspecto: ( x ) fluido, ( ) mucoide, ( x ) grumoso, ( ) em placas, ( ) bolhoso 
- Sintomas associados: ( x ) dor pélvica, ( x ) prurido, ( ) ardência 
- Data da última coleta de CO: 21/02/2021 
- Resultado:Paredes vaginais hiperemiadas, rugosidades normais, presença de secreção 
esbranquiçada, grumosa, aderido as paredes vaginais e do colo, sem odor. 
SINTOMAS URINÁRIOS: 
- Infecção urinária ( ) não ( x ) sim Quantas vezes? 01 
- Sintomas infecciosos/inflamatórios: ( ) cistite, ( ) disúria, ( ) polaciúria, 
( x ) dor em baixo ventre (pélvica) 
- Incontinência urinária ( x ) não ( )sim 
 
SINTOMAS INTESTINAIS: 
- Dor: para evacuar/ dor em hipogástrio ( x ) não ( )sim 
- Ritmo de evacuação: dia 02 as vezes , semana 08 vezes 
- Aspecto das fezes: coloração Marron , textura Solida 
- Uso de medicação Não 
 
6. Exame físico 
Dados antropométricos 
Peso 65 kg Altura 156 cm IMC 22 ( ) risco para desnutrição ( x ) normal ( ) 
sobrepeso ( )obesidade grau 
Circunferência abdominal 97 cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco 
cardiovascular ( x ) normal 
 
 
Sinais vitais PA 120x80 
(mmHg) 
FC 72 
(bpm) 
FR 14 
(irpm) 
Temp. 
36,4 (ºC) 
 
Dor 2 
Glicemia 
capilar 90 
(mg/dL) 
 
 
 
Classificação 
 
 
(x ) 
Normotenso ( ) 
Hipertenso 
( ) Hipotenso 
 
 
(x ) 
Normocárdico ( ) 
Taquicárdico 
( ) Bradicárdico 
 
(x ) Eupneico 
( ) Taquipneico 
( ) Bradipneico 
 
(x ) Afebril 
( ) Hipotérmico 
( ) Hipertérmico 
 
Escala 
numérica 
0-10 
 
 
( ) Jejum 
(x ) 
Casual 
 
 
Domínio Funcional 
A
ti
v
id
a
d
e
 
(x ) Deambula 
( ) Deambula com muletas/andador/bengala 
( ) Não Deambula 
Obs.: Paciente não apresenta alterações motoras e deambula sem dificuldades 
Domínio 
Fisiológico 
In
te
g
ri
d
a
d
e
 T
is
s
u
la
r 
(x) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia 
( ) Rubor ( )Lesões na pele, especificar: 
Turgor (x) normal ( ) diminuído 
Mucosas (x ) Corada (x ) Hidratada (x ) Sem lesões(x) Higiene física 
adequada ( ) Higiene física inadequada 
Obs.: Paciente apresenta higiene corporal e oral adequada. 
M
a
m
a
s
 
Inspeção estática sem alterações 
Inspeção dinâmica sem alterações 
Palpação sem 
alterações 
Aréola e papila 
sem alterações 
Axila e fossas 
sem alterações 
G
e
n
it
á
lia
 e
x
te
rn
a
 
Pilificação 
sem 
alterações
Lábios 
Clitóris 
Glândula de Bartholin/Skene 
Meato uretral 
Estática pélvica 
Lesões 
 
Simetria: 
simetricos 
 
G
e
n
it
á
lia
 in
te
rn
a
 Vagina 
NORMAL 
Colo 
localização 
Muco cervical 
F
u
n
ç
ã
o
 
n
e
u
ro
ló
g
ic
a
 
(x ) Consciente (x ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado (x ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas 
( ) Mióticas( ) Midriáticas (x ) Pupilas fotorreagentes ( ) Não fotorreagentes (x ) Calmo (x ) 
Equilíbrio (x ) Coordenação Obs.: 
 
C
a
b
e
ç
a
 e
 p
e
s
c
o
ç
o
 
(x ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em 
couro cabeludo ( ) Crânio com cicatriz (x ) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de 
processo inflamatório, especifique: ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato 
( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: 
( ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal (x ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual 
( ) Boca com lesões,especifique: ( ) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico 
( x ) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores 
 
Obs.: 
 
 
 
F
u
n
ç
ã
o
 p
u
lm
o
n
a
r 
 
Inspeção (x) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax 
( ) lesões de pele ( ) dispneico 
Palpação (x) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
Percussão (x) som claro pulmonar 
Ausculta (x) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Estertores 
Obs.: Função pulmonar sem alterações 
 
F
u
n
ç
ã
o
 
ca
rd
ía
ca
 Inspeção (x) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
Ausculta (x) BRNF 2T (x) sem sopro ( ) com sopro, foco ( ) Arrítmico 
Obs.: Função cardiaca sem alteração 
 
T
ra
to
 g
a
s
tr
o
in
te
s
ti
n
a
l 
 
Inspeção ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado (x) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento 
Ausculta (x) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes 
Local: 
 
 
Percussão (x) timpânico ( ) maciço em 
Palpação (x) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido 
( ) dolorido 
( ) Indolor Obs.: 
 
M
M
S
S
 
Inspeção (x) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema 
( ) varizes 
Palpação (x) Força muscular preservada (x) Tônus muscular preservado 
(x) Pulsos periféricos palpáveis(x) Boa perfusão periférica 
Obs.: MMSS sem alterações presentes 
 
M
M
II
 
 
Inspeção (x) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema 
( ) varizes 
Palpação (x) Força muscular preservada (x) Tônus muscular preservado ( 
x) Pulsos periféricos palpáveis em MMII (x ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet 
( ) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans 
Avaliação dos pés 
Sensibilidade: (x) tátil normal ( x ) térmica normal ( ) dolorosa 
normal ( ) alteração na sensibilidade 
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo 
(joanete) ( ) deformidades (x) higiene adequada ( ) higiene inadequada 
Obs.: 
 
 
 
Diagnóstico de enfermagem – Nanda 
 
1. Desconforto relacionado a irritação evidenciado por prudido 
 
2. Ansiedade relacionada aos sintomas evidenciado por relato verbal 
 
3. Deficit de conhecimento sobre higiene e medidas de prevenção 
Resultados esperados – NOC 
 
1. Paciente que apresentará melhora da irritação, prurido e corrimento em até 72 horas e 
melhora no conforto. 
 
2. Paciente apresentará melhora na ansiedade e após melhoras dos sintomas em 72 
horas 
 
3. Paciente obterá conhecimento sobre a forma correta de higiene intima após todas as 
orientações recebidas durante a consulta, e colocará em prática de imediato. 
 
Indicadores 1 
grave 
2 
Substancial 
3 
Moderado 
4 
Leve 
5 
Nenhum 
Meta 
Conforto 
 
 
 2 
 
 5 
2/5 em 72 
horas 
Ansiedade 
3 
 
 5 
3/5 em 72 
horas 
Conhecimento de higiene 
 3 
 
 5 
3/5 após 
consulta 
 
 
 Intervenções de enfermagem – NIC 
1. Manter um estilo de vida saudável e reduzir o estresse; 
 
2. Não realizar ducha vaginal; 
 
3. Evitar roupas apertadas e de tecidos grossos por períodos prolongados; 
 
 
Atividades 
 
 Paciente foi orientada quantoaos cuidados necessarios de higiene intina, realizar o tratamento correto, 
não só ela mas o seu parceiro também. Foram prescritos medicações para o tratamento da candidiase. 
1. Miconazol creme a 2% via vaginal, um aplicador cheio, à noite ao deitar-se, por 7 dias 
2. Fluconazol 150mg, VO, dose única 
 
 
 
 
 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 2 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDECURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA 
MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 
AGENDA DA PRÁTICA CLÍNICA DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E 
ADOLESCENTE 
 NOME: GERSON COSMA BARROS DE SOUSA 
 RA: 2029414 
 ANO: 2022 SEMESTRE: 2º 
 
PROCEDIMENTOS 
 
REALIZADO 
(data) 
DADOS 
COMPLEMENTARES 
(local onde foi realizado) 
 
VISTO 
DOCENTE 
PROCESSO DE 
ENFERMAGEM 
 
Consultorio de enfermagem 
 
Anotação de 
enfermagem 
 
Consultorio de Enfermagem 
 
Evolução de 
enfermagem 
 
Visita domicliciar 
 
Consulta de 
enfermagem 
 
Consultorio de Enfermagem 
 
Orientações em 
grupos 
 
Sala de espera 
 
Investigação clínica 
e epidemiológica 
 
Sala de epidemiologia 
 
TRIAGEM/ 
ACOLHIMENTO 
 
Sinais vitais 
 
Sala de triagem 
 
Peso e altura 
 
Sala de triagem 
 
 
CURATIVO 
 
Sala de curativoCurativo 
 
Sala de curativo 
 
Bandagens 
 
Sala de curativo 
 
DIETOTERAPIA 
 
Alimentação oral 
 
Visita domiciliar 
 
Alimentação por 
sondas 
 
Visita domiliciar 
 
OXIGENIOTERAPIA 
 
Sala de medicação 
 
Nebulização 
 
Sala de medicação 
 
Instalação de cateter 
de O2 
 
Sala de medicação 
 
Inalação 
 
Sala de medicação 
 
CATETERIZAÇÕES 
 
Sondagem vesical 
demora 
 
Sala de observação 
 
Sondagem vesical 
de alívio 
 
Sala de observação 
 
SNG 
 
Sala de observação 
 
SNE 
 
Sala de observação 
 
MEDICAÇÃO 
 
Cálculo de drogas 
 
Sala de medicação 
 
Soroterapia 
 
Sala de medicação 
 
Administração VO 
 
Sala de medicação 
 
Administração SC 
 
Sala de medicação 
 
Administração IM 
 
Sala de medicação 
 
 
Administração EV 
 
Sala de medicação 
 
Punção venosa 
 
Sala de medicação 
 
HIGIENE E 
CONFORTO 
 
Visita domiciliar 
 
Banho 
 
Visita domiciliar 
 
Higiene oral 
 
Visita domiciliar 
 
Higiene íntima 
 
Visita domiciliar 
 
Mudança de 
decúbito 
 
Visita domiciliar 
 
IMUNIZAÇÃO 
 
Rede de frio 
 
Sala de vacina 
 
Carteira de 
vacinação 
 
Sala de vacina 
 
Preparo e aplicação 
 
Sala de vacina 
 
Orientações 
 
Sala de vacina 
 
VIGILÂNCIA 
EPIDEMIOLÓGICA 
 
Sala de edemias 
 
 
 
OUTROS 
 
Glicemia capilar 
 
Sala de triagem 
 
Transporte de 
pacientes 
 
Ambulância 
 
Enteroclisma 
 
Sala de observação 
 
 
Retirada de pontos 
 
Sala de curativo 
 
Tricotomia 
 
Sala de curativo 
 
 
Coleta de Citologia 
Oncótica (CO) 
 
Consultorio de enfermagem 
 
Consulta de 
enfermagem no pré- 
natal 
 
Consultorio de enfermagem 
 
 
Outros 
 
Consultorio de enfermagem 
 
 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA 
MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA PRÁTICA CLÍNICA 
 
1. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE PRÁTICA 
 
Conteúdo 
avaliado Descrição 
Conceito 
 
 
 
Conceitual 
Capacidade de apreender conceitos 
Qualidade dos conhecimentos prévios 
Atenção/motivação: consciência do processo de construção 
Interpretação lógica: capacidade de resumir ideias importantes 
Capacidade de abstração 
Capacidade para comparar e diferenciar 
 
 
Procedimental 
Capacidade de ordenamento de uma ação 
Capacidade de execução da ação 
Aplicação de uma ação em contextos diferenciados 
Capacidade de resolução eficaz 
 
 
 
 
Atitudinal 
Amadurecimento afetivo / 
Compromisso com o aprendizado 
Desenvolvimento do pensamento crítico 
Capacidade de tomar decisões 
Possibilidade de analisar situações considerando os pontos positivos e negativos 
Possuir envolvimento afetivo e ético 
Capacidade de revisar situações e se avaliar 
 
Faltas/ dia do mês: 
 
Avaliação: (satisfatório, parcialmente satisfatório, insatisfatório) 
 
 
2. AVALIAÇÃO DO DOCENTE 
 
 
 
 
 
 
3. AUTOAVALIAÇÃO DO(A) ALUNO(A) 
 
 
 
 
 
CONCEITO FINAL: . 
 
, de de . 
 
Assinatura e carimbo do(a) professor(a): 
 
Assinatura do(a) aluno(a): 
 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA 
MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
 
PRÉ-NATAL – CONSULTA 
 
 
 
Data: 22 / 09 / 2022 N. de consulta: 03 
ESUS: CNS: 
 
 
 
 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 
 
Nome: S.F. R Idade: 17 anos 
Telefone: Não tem 
 
Realizada visita domiciliar a paciente gestante S.F.R, 17 anos, solteira, menarca aos 14 anos, 
coitarca aos 16 anos, G1P0A0, DUM 05/06/2022, DPP 12/03/2023, 14 semanas com 3 consultas de pré-
natal realizadas, sendo 2 de enfermagem e 1 médica, estudante do 1º ano do ensino médio. Apresenta 
esquema vacinal em dia para o período gestacional. Queixa falta de apetite em alguns momentos, vômito. 
No momento apresenta-se normotensa PA: 100 X 80 mmHg, normocardica FC: 89 bpm, afebril Tax: 36,4 
C, eupneica SAT: 98 % SPO2. 
Ao exame físico: abdômen gravídico, mamas médias, mamilos protusos, sem estrias, ausência de 
fissuras, com presença de colostro, movimentação e apresentação fetal não identificada pelo início da 
gestação, ausência de edemas em MMSS e MMII, AU intrapélvica com 14 cm, BCF não audível. 
Realizados exames do 1º trimestre, Hemograma completo, tipagem sanguínea e fator Rh, glicemia em 
jejum, anti-HIV 1 e 2, toxoplasmose IgM e IgG, HBAs Ag, urina I urocultura e USG. Faz a suplementação 
com sulfato ferroso 4mg 1 x ao dia e ácido fólico 5mg uma 1x ao dia conforme prescrição. Apresentou 
ITU no exame de urina, mas realizou o tratamento com cefalexina 500 mg VO por 7 dias seguindo a 
prescrição médica. 
Durante a consulta, paciente relatou sentir um pouco de tristeza devido gravidez não planejada, 
 
 
 
os comentários que ouvi das pessoas a deixa constrangida, medo de não poder dar conta dos cuidados ao 
seu filho (a). 
Oriento quanto aos cuidados com a higiene corporal e oral, principalmente a higiene intima, uso 
correto da suplementação sem interrupções, realizar todas as consultas de pré-natal, e comparecer a 
unidade básica de saúde se houver qualquer intercorrência e no dia 03/10/2022 para 4ª consulta de pré-
natal. Alimentar-se de forma adequada pra que possa ter uma boa gestação. 
 
 
 
 
 
DUM: 05/06/2022 DPP: 12/03/2023 IG/DUM: 14 semanas 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros 
17/08/2022 14 semanas 10s e 4 dias 250g Fundica 
 
EXAMES/data: Resultado EXAMES/data: Resultado 
Hemograma completo 11,3g/dl Anti-HIV 1 e 2 SNR 
ABO RH A+ HBsAg SNR 
Hb/Ht 
 11,3g/dl 
 36 
Sorologia para Toxoplasmose IGG 
e IGM 
 
 SNR 
Coombs indireto 
 
 
Streptocoocus beta hemolítico 
(grupo B) 
 
 SNR 
Glicemia em jejum 74mg/dl Ultrassom obstétrico 
Sorologia de sífilis 
(VDRL) 
 
 SNR Outros 
 
Urina rotina/Urocultura 20pc/c 
 
QUEIXAS GESTACIONAIS 
 
Dor abdominal ( ) sim (x) não 
Cólicas intestinais / Gases / 
Constipação ( ) sim (x) não 
Cãibras ( ) sim (x) não Náuseas e vômitos (x) sim ( ) não 
Dor lombar ( ) sim (x) não Sangramento nas gengivas ( ) sim (x) não 
Cefaleia (x) sim ( ) não 
Falta de ar / Dificuldade para 
respirar ( ) sim (x) não 
Cloasma 
gravídico 
( ) sim (x) não Fraqueza / Tontura / Desmaios ( ) sim (x) não 
Hemorroidas ( ) sim (x) não Piroze ( ) sim (x) não Sialorreia ( ) sim (x) não 
 
Aceitação da gravidez: A paciente relata aceitar a gravidez, mas relata ter algumas duvidas 
sobre como criar o filho (a), fica constragida quando houve alguns comentarios sobre ela e 
sua gravidez. 
 
 
 
IMUNIZAÇÕES 
 
Imunização de dT: (x) 1º d ( ) 2º d ( ) 3º d ( ) reforço 
 
Hepatite B: (x) 1º d (x) 2º d ( ) 3º d 
 
Influenza: (x) sim ( ) não – Quando 14/07/2022 
HISTÓRIA GINECOLÓGICA 
 
ELIMINAÇÕES 
 
Urina: normal (x) ou 
Fezes: normal (x) ou 
Sangramento: ( ) 
Perdas vaginais: ( ) 
Atividade física ( ) Sim (x) Não Qual(ais) 
Uso de medicamentos: Cefalexina 500 mg vo de 8/8 horas por 7 dias 
 
 
 
 
EXTREMIDADES 
 
Edema ( ) sim (x) não. 
Varizes ( ) sim (x) não. 
Outros 
Perfusão capilar menor que 2s (x) sim ( ) não. Outros 
Sinais vitais: PA:100x80 mmHg. GC:74 mg/dL. Peso: 49 kg. Altura: 150 cm. 
IMC: 22.1 AU: 14 cm BCF: Não audivel MF: Ausentes 
 
 
 
VERIFICAR 
 
Imunização, uso de ácido fólico e sulfato ferroso, exame citológico, acompanhamento 
pela odontologia, curvas de acompanhamento da gestação, alimentação, hidratação 
oral, queixas gestacionais, atividade física orientada, entre outros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSÃO 
 
Grá1ito de Acompanhamento Nutricional da Gestante 
fndlC* de M3SSa C O FpOra I Seg U ndU Se Fr a na d. geSt ac?O 
 
 
 
 
Diagnóstico de enfermagem – Nanda 
 
 Processo perinatológico ineficaz relacionado ao preparo inadequado para maternidade. 
 
Resultadosesperados – NOC 
 Paciente que apresentará autoconfiança para a vida materna, através de orientações que receberá 
durante a visita da equipe multiprofissional ou durante as consultas de pré-natal até o parto. 
 
Indicadores 1 
Nunca 
positivo 
2 
Raramente 
positivo 
3 
As vezes 
positivo 
4 
Frequent.
positivo 
 
5 
Sempre 
positivo 
Meta 
Nivél de Confiança 
3 
 
5 
3/5 Até o 
início da 
vida 
materna 
 
Aceitação de criticas construtivas 
3 
 
5 
3/5 em 2 
meses 
 
 
 
 Intervenções de enfermagem – NIC 
 
1. Auxiliar a mãe a desenvolver mecanismos de enfrentamento adaptativos para lidar com a transição para 
a situação de mãe (Equipe Multiprofissional e Família). 
2. Auxilia-la a lidar com sugestões, críticas, e preocupações sobre a expectativa do papel de mãe e o 
desempenho de outros (ex: pais, avós, colegas e outros). 
 
Atividades 
 
 A paciente recebeu todas as orientações sobre se manter calma em relação as criticas recebidas em 
relação a sua gestação. Foi orientada sempre que tiver medos, duvidas , trisezas que procure a unidade básica de 
saúde para conversar com a enfemeira, e se preciso que seja encaminhada para um acompanhamento psicologico, 
pois é comum as vezes na sua idade e com a primeira gestação sentir sentir algumas sensações de medo por nao 
estar preparada a para algo tão serio e importante como a vida materna . 
Data: 22/09/2022 
Assinatura do avaliador: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico de enfermagem – Nanda 
 
1. Náuseas relacionada a estímulos sensoriais desagradáveis e aversão a alimentos associado a 
distensão gástrica. 
 
 
Resultados esperados – NOC 
1. Paciente que apresentará melhora nos sintomas das náuseas, através do tratamento 
medicamentoso quando necessário e com a suspensão de materiais usados no dia a dia que possa 
causar a intolerâncias a odores. 
 
Indicadores 1 
Grave 
2 
Substancial 
3 
Moderado 
4 
Leve 
 
5 
Nenhum 
Meta 
Intolerancia a odores 
3 
 
5 
3/5 em 30 
dias 
 
Mal-estar 
3 
 
5 
3/5 em 30 
dias 
Ingestão diminuida de alimentos 
3 
 
5 
3/5 em 15 
dias 
 
 
 Intervenções de enfermagem – NIC 
 
1. Controlar os fatores ambientais que possam provocar náuseas, odores aversivos, som, e estimulação 
visual desagradável. (Paciente) 
2. Realizar avaliação completada náusea, incluindo duração, frequência, intensidade e ser assertivo com 
os profissionais de ´saúde para obter alivio farmacológico e não farmacológico. (Equipe de 
enfermagem) 
3. Monitorar a ingestão quanto ao conteúdo nutricional e calorias de 30/30 dias (Equipe de enfermagem) 
4. Fornecer líquidos claros frios, e sem odor e alimentos sem odor. (Familiares). 
 
Atividades 
 
 A paciente recebeu todas as orientações sobre observar a frequencias das nauseas, e que se persistirem 
que procure a unidade basica de saúde,em relação a intolerancia a odores que procure trocar alguns produtos que 
possam causar ou que estejam causando essa intolerancia. Foi orientada em relação a sua alimentação, que se 
alimente mesmo que seja em pequenas quantidas pelo menos 5 vezes ao dia, que faça ingesta hidrica durante o 
dia para manter-se hidaratada. E que siga todas as orientações recebidas dos profissionais de saúde e que siga 
realize corretamente o pré-natal. 
Durante a consulta foram solicitados os segunites exames: Hemograma completo, EAS, EPF.