NEOPLASIAS CÍSTICAS DO PÂNCREAS

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NEOPLASIAS CISTICAS
DO PANCREAS
EDUARDO VIANA DE CARVALHO
INTRODUQAO
As neoplasias cisticas do pancreas (NCPs) sao lesoes raras, correspondendo a cerca de 5% dos
tumores pancreaticos.1
As NCPs podem ser lesoes2
benignas;
pre-malignas;
malignas;
de comportamento intermediary (borderline).
0 diagnostico precoce das NCPs vem aumentando com a melhoria e maior utilizagao de exa-
mes de imagem. Muitas vezes, essas lesoes sao achados incidentals de exames de rotina ou de
exames realizados para diagnostico de outras patologias. Tal situagao, cada vez mais frequente na
pratica clinica, exige do clinico e do cirurgiao conhecimento dos possiveis diagnostics diferenciais
e de seus desdobramentos.
Toda lesao cistica do pancreas necessita de uma definigao diagnostica, pois, quando
malignas, essas lesoes podem apresentar comportamento agressivo, semelhante ao
adenocarcinoma ductal.
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CISTICAS
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PANCREAS Os principals exames de imagem no diagnostic de qualquer lesao cistica do pancreas sao:
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a tomografia computadorizada (TC) de alta resolugao;
a ultrassonografia endoscopica (USE).
A USE frequentemente pode ser acrescida de:
pungao aspirativa para analise do liquido;
pungao biopsia;
Doppler-fluxometria.
Na analise do liquido aspirado, deve-se solicitar dosagem de amilase, antigeno carcinoembrionario
(CEA), CA 19.9, citopatologia e pesquisa de mucina caracteristico das lesoes mucinosas (neoplasia
cistica mucinosa [NCM] e neoplasia intaductal mucinosa papilifera [NIMP]).4
A ressonancia nuclear magnetica (RNM) nao apresenta vantagens sobre a TC, sendo reservada
para os pacientes impossibilitados de realizar contraste iodado.
Aultrassonografia convencional e inferior a USE na qualidade de imagens e detalhes morfologicos do
pancreas, devido a sua localizagao retroperitoneal,muitas vezes sobreposta ao meteorismo intestinal.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor
reconhega as principals caracteristicas clinicas e radiologicas das NCPs;
oriente seu raciocinio diagnostic diante de uma lesao cistica pancreatica;
conhega as opgoes diagnosticas em termos de exames complementares, assim como as
condutas terapeuticas cirurgicas;
identifique os aspectos macroscopicos, microscopies, clinicos, radiologicos e cirurgicos de cada
uma das lesoes cisticas pancreaticas.
ESQUEMACONCEITUAL
Neoplasia cistica serosa
- Neoplasias cisticas do pancreas Lesoes cisticas mucinosas
- Caso clinico Tumor solido pseudopapilifero
L Conclusao
NEOPLASIAS CISTICAS DO PANCREAS
As NCPs podem ser classificadas em cinco grupos, a saber:1
neoplasia clstica serosa (NCS);
NCM;
NIMP;
tumor solido pseudopapilifero (tumor de Frantz);
miscelanea.
Os quatro primeiros grupos correspondem a grande maioria dos casos (Tabela 1), sendo o ultimo
o conjunto de tumores distintos que raramente podem se apresentar na forma clstica, frequente-
mente por necrose e degeneragao clstica.
Tabela 1
CLASSIFICAQAO DAS NCPs
Sexofeminino Idade Localizagao maiscomum
Comunicagao com o
ducto pancreatico
NCS > 65% > 60 anos Corpo e cauda Nao
NCM > 90% > 50 anos Corpo e cauda Raro
NIMP < 50% > 50 anos Cabega Sim
Neoplasia solida
pseudopapillfera > 75% < 45 anos Cabega Nao
1. Quais sao as neoplasias pancreaticas caracterizadas como clsticas?
2. Justifique: “Toda lesao clstica do pancreas necessita de uma definigao diagnostica”.
3. As NCPs podem ser divididas em cinco grupos. Cite-os.
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NEOPLASIA CISTICA SEROSA
As NCSs correspondem a cerca de 25% das NCPs e abrangem o cistoadenoma seroso (Figura 1)
e o rarissimo cistoadenocarcinoma seroso. Este ultimo corresponde a degeneragao maligna de
cistoadenoma seroso, com pouco mais de 20 casos relatados na literatura mundial.5
Figura 1- Cistoadenoma seroso: aspecto macroscopico.
Fonte: Volkan Adsay (2007).6
Em sua grande maioria, portanto, as NCSs sao lesoes benignas, com potencial de malignizagao
estimado em 1%.5
As NCSs sao revestidas por uma capsula formada por celulas cuboides ricas em glicogenio, moti-
vo pelo qual sao conhecidas por cistoadenomas glicogenofilos. Sua aparencia macroscopica e,
na maioria das vezes, de uma lesao microcistica em forma de favo de mel (honeycomb), podendo
tambem se apresentar nas variantes oligocistica ou macrocistica, em cerca de 7% dos casos.5
As NCSs possuem urn estroma fibroso com urn centra estrelado composto de substancia hiali-
na. Uma rara apresentagao e de uma forma solida, o adenoma solido seroso, sendo composta
da mesma linhagem epitelial da NCS e com suas mesmas caracteristicas imuno-histoquimicas.
A NCS pode estar associada a doenga de Hippel-Lindau, por mutagao no gen VHL (von
Hippel-Lindau, localizado no cromossomo 3. A doenga Hippel-Lindau e caracterizada por he-
mangioblastomas, principalmente na retina e no sistema nervoso central, alem de tumores de
suprarrenal, especialmente o feocromocitoma.
As NCSs se desenvolvem preferencialmente no sexo feminino (65%) e sao urn pouco
mais comuns no corpo e na cauda do pancreas (56%).5
Na maioria das vezes, as NCSs sao assintomaticas, descobertas incidentalmente em exames
de imagem.
Grandes cistoadenomas podem causar dor abdominal, vomitos, ictericia e, raramente, hemope-
ritoneo por ruptura espontanea e hemorragia digestiva por hipertensao portal.
0 aspecto tomografico caracteristico da NCSs revela um cisto multiloculado, bem-delimitado, oca-
sionalmente demonstrando a cicatriz central e calcificagao (em torno de 30% dos casos) (Figura 2).3
0 aspecto de favo de mel com lacunas e finos septos pode ser demonstrado na tomografia de alta
resolugao, na qual a fase contrastada revela uma lesao hipervascular.
Figura 2- Cistoadenoma seroso: aspecto tomografico.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Aaspiragao do liquido guiada por USE deve revelar llquido de baixa viscosidade, nlveis baixos de
CEA, CA 19.9 e amilase.4 Quando a citologia e positiva, as celulas tlpicas sao cuboides e com
citoplasma claro.
Por ser a NCS uma lesao geralmente benigna, a ressecgao esta recomendada para as
lesoes grandes (com tamanho superior a 4cm), sintomaticas, ou na impossibilidade de se
afastar outras neoplasias cisticas com maior potencial de malignidade, como as neoplasias
mucinosas e a NIMP. 0 tipo de ressecgao devera ser guiado pela localizagao da lesao.
As NCSs podem, portanto, ser tratadas de modo conservador, com observagao clinica, espe-
cialmente em pacientes idosos e em lesoes com tamanho inferior a 4cm de diametro, nas quais
o risco de malignizagao e <1%.5 Aconselha-se, nesses casos, realizar TC ou USE anualmente.
Em lesoes na cabega do pancreas, e necessaria a duodenopancreatectomia com ou sem pre-
servagao pilorica. As lesoes na cauda do orgao sao ressecadas por pancreatectomia distal, se
posslvel com preservagao esplenica.
A enucleagao de cistoadenomas serosos e descrita na literatura, mas apresenta morbi-
dade superior a ressecgao.7
Para lesoes localizadas no corpo junto ao colo pancreatico, a pancreatectomia central ou meso-
pancreatectomia com derivagao pancreatojejunal distal e uma opgao, no intuito de preservar
parenquima pancreatico, a fim de se evitar o diabetes melito resultante de ressecgao extensa.
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Sabe-se que as NCSs tern evolugao favoravel na grande maioria dos casos, sendo a ressecgao
cirurgica curativa em 99% dos pacientes.3
As lesdes localizadas no corpo distal e na cauda do pancreas sao boas indicagoes para a ressec-
gao videolaparoscopica, que vem se mostrando um metodo seguro e com vantagens em relagao
a cirurgia convencional.8
As ressecgoes duodenopancreaticas videolaparoscopicas sao reservadas a poucos casos
descritos na literatura, em centros especializados, sem comprovagao de vantagens sobre a cirur-
gia aberta.7
4. Sobre o cistoadenoma seroso, assinale a afirmativa INCORRETA.
A) A aparencia em colmeia ou favo de mel e caracteristica dessas lesoes.
B) 0 cistoadenoma seroso pode estar associado a doenga de Hippel-Lindau.C) A transformagao em cistoadenocarcinoma seroso e frequente.
D) 0 cistoadenoma seroso pode se apresentar na variante macrocistica.
5. Assinale a alternativa que se refere ao principal aspecto histopatologico do cisto-
adenoma mucinoso.
A) Celulas ricas em glicogenio.
B) Estroma do tipo ovariano.
C) Celulas cuboides.
D) Displasia presente.
Respostas no final do artigo
6. 0 que revela o aspecto tomografico caracteristico da NCS?
7. Quando esta indicada a cirurgia para uma NCS?
LESOES Cl'STICAS MUCINOSAS
Os tumores pancreaticos produtores de mucina tiveram varias denominagoes ao longo da historia,
como ectasia ductal mucinosa, cisto mucinoso, tumor mucinoso intraductal. Em 1996, a OMS di-
vidiu essas lesoes em dois subgrupos: tumor cistico mucinoso e tumor intraductal mucinoso
papilifero.
Tal classificagao foi revisada, em 2000, pela OMS e modificada para:9
NCM;
NIMP.
A nova divisao proporcionou o estudo e o entendimento dessas duas lesoes, com caracteristicas
clinicas e morfologicas distintas.
Neoplasia cistica mucinosa
A NCM e a mais comum neoplasia cistica do pancreas, responsavel por 20 a 40% dos
tumores cisticos.8
As lesoes sao compostas por epitelio colunar produtor de mucina permeado por estroma do tipo
ovariano. Essa caracteristica unica e o principal aspecto histopatologico que a diferencia de outros
tumores pancreaticos. A semelhanga com o estroma do tipo ovariano e reforgada pela presenga
ocasional de celulas luteinizadas, com citoplasma claro abundante.
Izumo e colaboradores encontraram caracteristicas imuno-histoquimicas identicas entre a NCM
de origem pancreatica e a ovariana. Tal fato explica a prevalence quase exclusiva dessas lesoes
em pacientes do sexo feminino, apesar de os casos incomuns de NCM no sexo masculino apre-
sentarem as mesmas caracteristicas.
O Consenso Internacional de Neoplasias Mucinosas do Pancreas (2006) definiu a presenga de
estroma do tipo ovariano como condigao indispensavel para o diagnostico de NCM, fato esse
que diferencia o estroma ovariano da NIMP.9
A NCM esta localizada, em 70% dos casos, no corpo e na cauda do pancreas,10 e se apresenta
como lesao unica de aspecto macrocistico contendo material espesso, mucoide. As paredes do
cisto sao densas e fibrosas, por vezes calcificadas, diferentes do pseudocisto, que contem calcifi-
cagao fora da parede do cisto. Finos septos que formam loculagoes podem ser vistos na TC e USE.
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As Figuras 3 e 4 apresentam, respectivamente, os aspectos macroscopico e tomografico da NCM.
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Figura 3 - NCM: aspecto macroscopico.
Fonte: Volkan Adsay (2007).6
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Figura 4 - NCM: aspecto tomografico.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
As NCMs podem ser classificadas como:9
malignas;
benignas;
borderline (intermediarias).
0 diagnostic de malignidade pela TC so e possivel quando a lesao ja apresenta carac-"V terfsticas invasoras, com infiltragao pancreatica e acometimento vascular.
Recentemente, a USE tem se mostrado util na diferenciagao de lesoes benignas e malignas. Koito
e colaboradores estudaram 52 casos de NCM de acordo com as caracterlsticas da parede e os
septos do cisto.
A presenga de septos espessos e o aspecto microcistico com multiplos septos, alem de es-
pessamento parietal, foram indicadores de malignidade, com acuracia de aproximadamente 93%.10
Na analise do llquido aspirado por USE, a elevagao de CEA acima de 100ng/mL parece ser o
marcador mais especifico de lesao mucinosa, praticamente afastando o diagnostic de NCS.
Lewandrowski e colaboradores analisaram 26 aspirados de lesoes cisticas do pancreas e conclul-
ram que a viscosidade do llquido maior do que a do soro (> 1.8Pa-s) confirma lesao mucinosa em
95% dos casos.11
No mesmo estudo, o CEAtambem foi util na diferenciagao das NCMs benigna e maligna. Nas le-
soes benignas, os nlveis ficaram em torno de 7.000ng/mL; nas malignas, em torno de 20.000ng/ml_.
Os niveis de CA 19.9 parecem ter sensibilidade e especificidade menor na diferenciagao de lesoes,49
podendo estar elevados tanto em NCM como em pseudocistos, ja que se encontram niveis sericos
elevados de CA 19.9 em pacientes com pancreatite aguda.
A presenga de nodulo mural, definido como uma protusao vascularizada no interior do
mV cisto, e indicadora de malignidade tanto nas NCMs como nas NIMPs.
Os nodulos murais com tamanho superior a 3mm e de caracteristica papilifera sao sugestivos de
lesoes malignas com sensibilidade e especificidade de 60 e 95%, respectivamente.9
As NCMs sao sintomaticas em cerca de 70% dos casos. As queixas mais comuns sao:
dor abdominal:
perda ponderal;
plenitude pos-prandial;
nauseas:
vomitos.
0 tratamento das NCMs e sempre cirurgico, pois elas sao lesoes potencialmente
mV malignas.
Em urn estudo de Warshaw e colaboradores, 64% de 42 pacientes com NCM tinham lesoes malig-
nas.3 No total, 76% dos pacientes com cistoadenocarcinoma ressecados com intengoes curativas
tiveram sobrevida livre de doenga em urn acompanhamento que variou de 6 meses a 10 anos.3
Todos os pacientes com evidencia de metastases morreram, em media, 4 meses apos
a operagao,3 confirmando a evolugao desfavoravel quando a lesao e avangada, similar
ao adenocarcinoma pancreatico.
Como nas outras NCPs, a o tipo de ressecgao esta relacionado a localizagao da lesao, tendo
como objetivo a ressecgao total do cisto, com margem livre de doenga de 1cm.
Neoplasia intraductal mucinosa papilifera
ANIMPe responsavel por3
cerca de 7% das neoplasias pancreaticas;
ate 50% das NCPs.
A incidencia dessas lesoes vem aumentando, principalmente pela melhoria dos metodos de ima-
gem. As lesoes se caracterizam por crescimento papilar dentro do ducto pancreatico, podendo
evoluir para malignizagao.
As NIMPs se manifestam por pancreatite de repetigao, com ou sem hiperamilasemia, esteatorreia,
diabetes e perda de peso. Por outro lado, uma grande parte dos pacientes e inteiramente assinto-
matica, sendo a lesao urn achado de exame de imagem.
A OMS classificou a NIMP em quatro categorias, de acordo com o grau de displasia epitelial:
adenoma:
borderline;
carcinoma in situ]
carcinoma invasivo.
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Do ponto de vista morfologico, a NIMP pode envolver o ducto pancreatico principal, o ducto
secundario ou ambos, denominado, tambem, como tipo “misto”.
AAssociagao Internacional de Pancreatologia publicou um consenso, em 2006, com recomendagoes
para diagnostico e tratamento. Foram revisadas series de pacientes com NIMP envolvendo o ducto
pancreatico principal e verificou-se que a maioria tinha carcinoma in situ ou invasor, sendo que,
nas series de pacientes com lesao de ducto secundario, o risco de malignidade era muito menor.9
0 diagnostico e a classificagao pre-operatoria de NIMP sao fundamentados nos exames
1=1 de imagem e na analise de aspirado do cisto. Exames complementares importantes
incluem TC, CPRE, RNM e USE.
0 diagnostico se da mediante o crescimento papilar nos ductos pancreaticos. Um tamanho de
ducto superior a 1cm e sugestivo de dilatagao. A comunicagao de um cisto com o sistema ductal
pancreatico sugere fortemente NIMP. Essa comunicagao pode ser demonstrada por CPRE, porem a
presenga de mucina pode dificultar a opacificagao do cisto, levando a interpretagao erronea da lesao.
A USE e util em demonstrar a comunicagao ductal, porem e operador-dependente. Mesmo assim,
e o exame mais indicado, pois possibilita a coleta de material e a analise do fluido.
Os niveis elevados de CEA e a presenga de mucina sao achados que corroboram o diagnostico.
As Figuras 5 e 6 apresentam, respectivamente, os aspectos macroscopico e tomografico da NIMP.
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Figura 5 - NIMP: aspecto macroscopico.
* CBD- Ducto biliar comum.
Fonte: Volkar Adsay (2007).6
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Figura 6 - NIMP: aspecto tomografico.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Recentemente, sugeriu-se que as NIMPs poderiam ser classificadas, de acordo com a sua orga-
nizagao tecidual, em dois subgrupos:
tipo gastrico (localizagaode ducto secundario);
tipo intestinal (localizagao de ducto principal).
Perfis imuno-histoquimicos e histopatologicos distintos sugerem evolugao biologica diferente.
Com base nos criterios demonstrados anteriormente, pacientes com NIMP de ducto principal ou
misto tern risco de malignidade em torno de 70% e devem ter indicagao cirurgica, mesmo sem sin-
tomas.9 Por outro lado, as lesoes de ducto secundario possuem risco de malignidade muito menor.
Os fatores que se relacionam com risco elevado de malignidade em NIMP de ducto secundario incluem:
a presenga de sintomas;
a presenga de nodulos murais;
o tamanho do cisto, superior a 3cm.
Na ausencia desses criterios, a lesao pode ser observada.
Farnell e colaboradores analisaram 147 casos de pacientes com NIMP de ducto secundario em
2007. Destes, 66 foram submetidos a ressecgao no momento do diagnostico e 81 foram acompa-
nhados clinicamente, dos quais 11 foram operados mais tarde.
A malignidade apresentou-se em 9 dos 61 pacientes (15%).12 Desses, todos preenchiam os cri-
terios descritos, o que mostra que o uso desses parametros tern boa sensibilidade, porem baixa
especificidade.
0 padrao morfologico da dilatagao ductal e dependente da localizagao da lesao e produgao de
muco. Quatro padroes sao reconhecidos:9
dilatagao difusa do ducto principal;
dilatagao segmentar do ducto principal;
dilatagao de ducto secundario;
dilatagao multifocal.
Cada padrao de dilatagao tern implicagoes no tipo de ressecgao a ser realizado.
A dilatagao difusa do ducto principal pode dever-se a obstrugao pelo crescimento neoplasico,
pela produgao de muco por lesao localizada na cabega do pancreas ou por neoplasia envolvendo
difusamente o ducto pancreatico.9 Tal fato pode mudar a conduta inicial de duodenopancreatecto-
mia para ressecgao alargada ou mesmo pancreatectomia total, fundamentando-se na congelagao
peroperatoria das margens.
A dilatagao segmentar de ducto principal usualmente envolve o corpo e a cauda do pancreas.
A pancreatectomia distal com ou sem preservagao esplenica e geralmente a operagao de escolha,
sempre com exame de congelagao peroperatoria.
A dilatagao de ducto secundario e geralmente presente na cabega pancreatica ou o processo
uncinado, e e este o padrao de maior dificuldade diagnostica. Esse padrao e frequentemente en-
contrado em pacientes assintomaticos, portanto e recomendado o diagnostico preciso antes de se
indicar uma ressecgao de cabega pancreatica.
Pseudocistos e cistos serosos sao diagnostics diferenciais a serem excluidos. Nesta situagao, a
USE e urn exame util, podendo evidenciar a presenga de nodulos murais e possibilitar a aspiragao
de fluido para analise. Na ausencia de criterios para ressecgao, a observagao deve ser a conduta.
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A dilatagao multifocal representa doenga difusa e e indicagao de pancreatectomia total.9
Geralmente, no estudo de imagem pre-operatorio, pode-se identificar os pacientes que necessi-
tarao de pancreatectomia total, fundamentando-se nos achados de ectasia ductal difusa do ducto
principal, alem de doenga multicistica.
Asobrevida pos-pancreatectomia por NIMP nao invasiva e excelente. Porem, o risco de recor-
rencia seguindo ressecgoes por doenga invasiva e significativo. Mesmo assim, a sobrevida geral
nas principais series e superior a do adenocarcinoma ductal.9
Os pacientes devem ser acompanhados apos ressecgoes pancreaticas por NIMP:
a cada ano para doenga nao invasiva;
a cada 6 meses para doenga invasiva.
TC, RNM ou USE sao metodos apropriados para o acompanhamento. Nas lesoes de ducto se-
cundario sem nodulo mural, com tamanho inferior a 3cm e dilatagao ductal inferior a 6mm, o
acompanhamento deve estar relacionado ao tamanho do cisto:
de 0 a 1cm, anual;
de 1 a 2cm, semestral;
de 2 a 3cm, a cada 3 meses.
Esse intervalo pode ser aumentado, se, apos 2 anos, nao forem observadas mudangas significativas.9
8. Qual e a classificagao, revisada em 2000 pela OMS, para tumores pancreaticos
produtores de mucina?
9. Cite uma caracteristica da NCM que a diferencia de outros tumores pancreaticos.
10. Como podem ser classificadas as NCMs?
11.0 achado que sugere malignidade nas NCMs e:
A) a pesquisa de mucina positiva no liquido aspirado.
B) o CA 19.9 elevado no liquido aspirado.
C) a viscosidade do liquido aspirado maior do que a do soro.
D) a presenga de nodulo mural.
Resposta no final do artigo
12. As NCMs sao sintomaticas em cerca de 70% dos casos. Quais sao as queixas mais
comuns?
13. Como a OMS classificou a NIMP, fundamentando-se no grau de displasia epitelial?
14. Em que se baseiam o diagnostic e a classificagao pre-operatoria de NIMP?
15. Cite tres fatores que se relacionam com o risco elevado de malignidade em NIMP
de ducto secundario.
16.0 padrao morfologico da dilatagao ductal e dependente da localizagao da lesao e da
produgao de muco. Cite os quatro padroes reconhecidos.
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O 17. Considerando as opgoes cirurgicas no tratamento das NCPs, assinale a alternativaINCORRETA.
A) Duodenopancreatectomia.
B) Cistojejunostomia.
C) Enucleagao da lesao.
D) Mesopancreatectomia.
18. A NIMP que permite a conduta expectante e:
A) lesao de ducto principal assintomatica de 2cm.
B) lesao de ducto secundario de 4cm assintomatica e sem nodulo mural.
C) lesao de ducto secundario de 2cm assintomatica e sem nodulo mural.
D) lesao de ducto principal com dilatagao segmentar do ducto.
Respostas no final do artigo
TUMOR SOLIDO PSEUDOPAPIUFERO
Frantz descreveu o tumor solido pseudopapillfero, ou tumor de Frantz, em 1959, como “tumor pa-
pilifero do pancreas”, e classificou-o como benigno ou maligno.
0 tumor solido pseudopapillfero e uma neoplasia incomum que ocorre principalmen-
te em mulheres da segunda a quarta decada de vida e caracteriza-se por seu baixo
potencial de malignidade e pelo prognostic favoravel.
0 estudo histopatologico revela que as lesoes sao usualmente grandes, encapsuladas e
compostas por massa com componentes solidos, clsticos e hemorragicos.
A presenga de capsula e de componente hemorragico sao importantes para o diagnostic,
pois sao caracteristicas do tumor solido pseudopapillfero.
Na TC, a imagem classica e a de urn grande tumor bem-encapsulado, com componente solido-cistico
causado por degeneragao hemorragica. A calcificagao e a captagao periferica de contraste podem
estar presentes.
Raramente, o tumor solido pseudopapillfero pode se apresentar com metastases hepaticas, as quais
podem ser multiplas, mas, em geral, sao unicas e ressecaveis.13 Raras vezes, ainda, verificam-se
disseminagao linfonodal, peritoneal e recorrencia local.
Outras apresentagoes incomuns incluem a obstrugao ductal com formagao de pseudocisto e inva-
sao extracapsular com acometimento de orgaos adjacentes (veia porta, duodeno, rim) o que denota
urn maior potencial de malignidade.13
As Figuras 7 e 8 apresentam, respectivamente, os aspectos macroscopico e tomografico do tumor
solido pseudopapilifero.
/
Figura 7 - Tumor solido pseudopapilifero: aspecto Figura 8 - Tumor solido pseudopapilifero: aspecto
macroscopico. tomografico.
Fonte: Volkan Adsay (2007).6 Fonte: Arquivo de imagens do autor.
O 0 tratamento do tumor solido pseudopapilifero e sempre cirurgico, com ressecgao dotumor em sua totalidade com margem de seguranga. A indicagao se da pelo aspectoradiologico caracteristico ou pela duvida diagnostica.
Estatisticamente, essas lesoes se localizam preferencialmente na cabega pancreatica, porem nao e
raro o acometimento corpo-caudal.13 Apancreatoduodenectomia ou a pancreatectomia corpo-caudal
com ou sem esplenectomia sao as ressecgoes de escolha, dependendo da localizagao do tumor.
19. Defina tumor solido pseudopapilifero.
20. 0 que caracteriza o tumor solido pseudopapilifero?
21. Como e o tratamento do tumor solido pseudopapilifero?
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22. Qual a principal caracteristica epidemiologica do tumor solido pseudopapilifero?
A) Prevalenceem homens.
B) Prevalence na faixa etaria acima de 40 anos.
C) Prevalence em mulheres abaixo de 40 anos.
D) Prevalence em mulheres de raga negra.
23. Sobre o tumor solido pseudopapilifero, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Sao lesoes malignas, em sua maioria, com crescimento rapido e prognostico
reservado.
B) Sao lesoes de grandes dimensoes em sua maioria.
C) A degeneragao solido-cistica e causada por hemorragia.
D) Os tumores solidos pseudopapiliferos devem ser ressecados sempre.
Respostas no final do artigo
CASO CLINICO
Paciente do sexo feminino, com 64 anos de idade, chega ao consultorio para avaliagao de
CD cisto de pancreas achado incidentalmente durante ultrassonografia abdominal de rotina
solicitada para check-up por sua empresa. A paciente nega comorbidades, assim como
quaisquer sintomas abdominais.
HISTORIA PATOLOGICA PREGRESSA
A paciente foi submetida a uma videocolecistectomia ha 6 meses, por colelitiase sintomatica
(microcalculos). Alem disso, e portadora de diabetes melito nao insulinodependente, faz uso de
metformina, cujo diagnostico se deu ha meses, na ocasiao do risco cirurgico para a colecistectomia.
EXAMES
Os exames aplicados ao caso sao o fisico e o de imagem.
Fi'sico
Bom estado geral: corada, hidratada, anicterica e acianotica.
Frequencia cardiaca: 76bpm.
Pressao arterial: 160 x 90mmHg.
Abdome flacido, depressivel e indolor; cicatriz de videocolecistectomia laparoscopica; peristal-
tismo audivel difusamente.
Ausencia de visceromegalias ou massas palpaveis.
De imagem: ultrassonografia
Figado homogeneo, com ecotextura preservada.
Colecistectomia previa.
Ausencia de dilatagao da arvore biliar intra e extra-hepatica.
Imagem hipoecoica localizada em cauda do pancreas, de limites precisos, medindo 5cm de
diametro.
A Figura 9 apresenta NCP constatada por meio de ultrassonografia abdominal.
. tr
Figura 9-Ultrassonografia abdominal demonstrando NCR
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
O 24. Considerando o caso cllnico apresentado, assinale a alternativa que representaa melhor conduta inicial.
A) Observagao clinica e repetigao de ultrassonografia em 6 meses.
B) Indicar cirurgia de ressecgao.
C) Biopsia percutanea guiada porTC.
D) TCdeabdome.
25. Analisando a localizagao da lesao, a historia clinica e a epidemiologia das NCPs,
o diagnostico mais provavel e
A) pseudocisto.
B) cisto mucinoso.
C) tumor solido pseudopapilifero.
D) NIMP.
Respostas no final do artigo
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CONCLUSAO
As NCPs sao lesoes cada vez mais frequentes na pratica clinica diaria, devido ao aumento no
volume e a melhoria dos metodos de imagem.
As NCPs sao lesoes que merecem toda atengao e alto Indice de suspeigao, devido ao potencial
maligno de algumas delas. Por isso, devem sempre ser estudadas a exaustao, associando a his-
toria clinica, o metodo de imagem e a pungao, quando indicada. Em caso de duvida diagnostica,
esta indicada a ressecgao cirurgica para exclusao de lesao maligna.
O E importante lembrar que a transformagao dessas lesdes quando malignas tern urncomportamento invasor semelhante ao adenocarcinoma solido do pancreas.
RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS
Atividade 4
Resposta: C
Comentario: Os cistoadenomas serosos sao, em sua grande maioria, benignos. 0 risco de malig-
nizagao e de cerca de 1% dos casos.
Atividade 5
Resposta: B
Comentario: 0 epitelio colunar produtor de mucina permeado por estroma do tipo ovariano e tipico
do cistoadenoma mucinoso, o que parece explicar sua prevalence em pacientes do sexo feminino.
Atividade 11
Resposta: D
Comentario: 0 nodulo mural, com tamanho superior a 3mm, tern alta especificidade para doenga
maligna, principalmente quando de caracterlstica papillfera.
Atividade 17
Resposta: B
Comentario: A cistojejunostomia, ou qualquer modalidade de derivagao interna, nao deve ser rea-
lizada, pois nao retira a lesao e, portanto, nao afasta o diagnostico de malignidade.
Atividade 18
Resposta: C
Comentario: As lesoes de ducto principal devem, em sua maioria, ser operadas. A lesao de ducto
secundario, com tamanho inferior a 3cm, sem nodulo mural e assintomatica, pode ser observada
clinicamente.
Atividade 22
Resposta: C
Comentario: 0 tumor solido pseudopapilIfero e, tipicamente, uma lesao de mulheres entre a segunda
e a quarta decadas de vida. Podem ser encontrados em pacientes do sexo masculino e em outras
faixas etarias, porem com menorfrequencia.
Atividade 23
Resposta: A
Comentario: 0 tumor solido pseudopapilifero e uma lesao de baixo potencial de malignidade, de
crescimento lento. Quando maligno, tem bom prognostico quando ressecado em sua totalidade.
Atividade 24
Resposta: D
Comentario: Todo cisto pancreatico deve ser investigado a fundo com exames de imagem para
excluir lesoes pre-malignas ou malignas. A ultrassonografia isolada traz pouca informagao para o
diagnostico mais acurado. ATC com contraste venoso e oral e urn exame acesslvel que fornece
informagoes complementares importantes, como a presenga de septos, a dilatagao do ducto de
Wirsung, o componente solido e a invasao extrapancreatica.
Atividade 25
Resposta: B
Comentario: 0 cisto mucinoso e, tipicamente, uma lesao presente no sexo feminino apos a sex-
ta decada de vida. Sua localizagao mais comum e no corpo e na cauda do pancreas. As NIMPs
sao ligeiramente mais comuns na cabega pancreatica. 0 tumor solido pseudopapilifero tambem e
mais comum nas mulheres, porem com menos de 45 anos de idade. Porfim, a historia clinica nao
sugere pseudocisto pancreatico.
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