SP 1.2 - Proliferação celular II (4 período)

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 
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Proliferação celular II 
SP 1.2 – EU HEIN.. . NEM PENSAR! 
1. CONHECER OS FATORES DE RISCO DE CÂNCER DE 
PRÓSTATA E EPIDEMIOLOGIA (HERANÇA GENÉTICA); 
O estudo do câncer de próstata (CaP) reveste-se de 
grande relevância clínica, em função da sua elevada 
incidência e das altas taxas de cura desses pacientes 
quando a doença é detectada em fases iniciais. Por 
motivos não muito claros, o CaP ocorria, ou era 
detectado, de forma infrequente até há dois ou três 
séculos, o que fez com que o papel da próstata fosse 
quase ignorado nessa época. Atualmente, grande 
atenção e apreciável soma de recursos materiais têm 
sido destinadas ao estudo dessa glândula, não apenas 
porque ela é sede de crescimento benigno, que atinge 
e produz incômodos urinários em quase todos os 
indivíduos maduros, mas, também, por originar a 
neoplasia mais comum dos homens. De todos os 
tumores malignos detectados em clínicas, 25% 
originam-se na próstata, numa proporção muito maior 
que os cânceres de pulmão (15%) e de cólon (10%). 
De acordo com estimativa da American Cancer Society, 
241.280 norte-americanos desenvolveriam câncer da 
próstata em 2012 e cerca de 28.170 deles foram a 
chegariam a óbito pela doença. Ainda segundo a 
mesma instituição, 17,1% dos homens norte-
americanos, que atualmente têm mais de 50 anos, 
desenvolverão câncer de próstata se forem 
acompanhados até o fim da vida. 
No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) vem 
realizando esforços desmedidos para definir a 
incidência local do CaP. De acordo com essa instituição, 
em 2012 estimou-se 60.180 casos, sendo a frequência 
da doença duas a três vezes maior nas regiões sul e 
sudeste, comparado com as regiões norte e nordeste. 
Esses números são cerca de 3,6 vezes menores do que 
os observados no hemisfério norte e, embora uma 
diferença real de incidência geográfica da doença 
possa existir, é provável que as estimativas brasileiras 
estejam subdimensionando a incidência de CaP em 
nosso país. 
A frequência do câncer da próstata varia 
geograficamente, com áreas de maior ou menor 
prevalência. O Canadá, a Jamaica e os países 
escandinavos apresentam a maior incidência mundial 
da doença, ao passo que em países do Extremo Oriente 
o problema é 6 a 25 vezes menor. Curiosamente, 
dentro de um mesmo país existem variações 
marcantes na incidência dessa neoplasia. Na cidade de 
Detroit, nos Estados Unidos, o câncer da próstata é 5 
vezes mais comum do que na cidade de Los Angeles, 
não existindo explicação clara para esse fenômeno. 
O câncer apresenta duas características bem 
peculiares. A sua ocorrência aumenta com a idade, 
atingindo quase 50% dos indivíduos com 80 anos; esse 
tumor, provavelmente, não poupará nenhum homem 
que viver até 100 anos. Além disso, o câncer da 
próstata é encontrado em um número elevado de 
indivíduos, sem lhes causar qualquer mal. Por exemplo, 
o estudo da próstata em necropsias de homens com 
idade entre 61 e 70 anos que faleceram sem doença 
prostática aparente, revela focos neoplásicos em 24% 
deles. Contudo, apenas 11% dos indivíduos dessa faixa 
etária apresentam, em vida, manifestações clínicas 
relacionadas com a doença. Em outras palavras, 13% 
dos indivíduos nesse grupo etário têm um tumor com 
caráter indolente, são assintomáticos e morrem por 
outros motivos, com o câncer, mas não pelo câncer. 
FATORES DE RISCO 
→ Raça: A incidência do CaP é cerca de 70% maior em 
negros e 70% menor em índios, quando comparada 
com a frequência em brancos. Ademais, a mortalidade 
pela doença é cerca de três vezes maior em negros, 
contribuindo para isso, não apenas fatores genéticos, 
mas também menor acesso aos cuidados de saúde. No 
Brasil, índios da tribo Parkategê, do Pará, 
apresentaram aumento expressivo da incidência do 
CaP depois de colonizados pelos brancos, com dados 
sugerindo que a aquisição de hábitos alimentares 
ocidentais possa ter sido responsável pelo fenômeno. 
→ Dieta: A incidência do câncer da próstata é muito 
alta em países escandinavos e baixa em países do 
Extremo Oriente. De forma interessante, a doença é 11 
vezes mais comum em norte-americanos do que em 
japoneses que residem no Japão. Essa frequência, 
contudo, iguala-se quando os japoneses passam a 
residir nos Estados Unidos, indicando que são fatores 
ambientais ou dietéticos, e não a hereditariedade, os 
responsáveis pelo fenômeno. Diferenças no consumo 
de gordura animal talvez expliquem essas variações 
geográficas, já que a ingestão de alimentos com alto 
teor de gordura é elevada na Escandinávia e baixa no 
Extremo Oriente. Para confirmar tal suspeita, o grupo 
do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, de Nova 
Iorque, realizou um experimento com camundongos 
portadores de câncer da próstata. Decorrido algum 
tempo, o volume do tumor foi 3 vezes maior nos 
animais que receberam dieta com 40% de gordura do 
que naqueles cujo teor de gordura era de 2,3%. 
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→ História familiar: Indivíduos com antecedentes 
familiares de CaP têm maior chance de desenvolverem 
a doença. Os riscos aumentam de 2,2 vezes quando um 
parente de 1º grau (pai ou irmão) é acometido pelo 
problema, de 4,9 vezes quando dois parentes de 1º 
grau são portadores do tumor e de 10,9 vezes quando 
três parentes de 1º grau têm a doença. Nos casos 
hereditários, o câncer manifesta-se mais 
precocemente, frequentemente antes dos 50 anos. 
2. DISCUTIR A FISIOPATOLOGIA E RELACIONAR AO 
QUADRO CLÍNICO; 
ETIOLOGIA 
→ Papel da testosterona: A regressão da neoplasia 
após a supressão dos níveis séricos de andrógenos e a 
observação experimental de que ratos tratados 
cronicamente com testosterona desenvolvem 
adenocarcinoma da próstata fizeram com que se 
postulasse uma associação entre câncer da próstata e 
esses hormônios. Estudos subsequentes não 
conseguiram demonstrar alterações hormonais 
(testosterona, dihidrotestosterona, FSH, LH, estradiol) 
em pacientes portadores da neoplasia e, ao que 
parece, os andrógenos não constituem agentes 
carcinogenéticos em relação à próstata. Esses 
hormônios apenas aceleram o crescimento da 
neoplasia se ela já existir, da mesma forma que 
estimulam e mantêm as condições tróficas do tecido 
prostático normal. 
→ Instabilidade genética: Todo homem nasce com 
potencial para ter câncer da próstata, pois todos 
carregam em seu código genético proto-oncogenes, 
que podem instruir uma célula normal a se transformar 
em outra maligna. Isso só não ocorre 
indiscriminadamente porque a função dos proto-
oncogenes é neutralizada por outro grupo de genes 
protetores, chamados de supressores, dos quais os 
mais conhecidos são o p53, o Rb e o p21. Esses genes 
promovem a apoptose das células toda vez que elas 
sofrem um processo de degeneração maligna. O câncer 
da próstata surge porque as múltiplas divisões 
celulares que vão ocorrendo com o passar dos anos 
acompanham-se de discreta fragmentação dos 
cromossomos, com perdas de genes supressores e de 
ativação de oncogenes, relacionados com inflamação 
ou com proliferação celular. 
PATOLOGIA 
As neoplasias da próstata são representadas pelos 
adenocarcinomas em cerca de 98% das vezes e o 
restante compreende casos de sarcomas, carcinoma 
epidermoide e carcinoma de células transicionais. Os 
adenocarcinomas se localizam na zona periférica da 
glândula em cerca de 75% dos casos, na zona 
transicional em aproximadamente 25% dos pacientes e 
na zona central em menos de 5% dos casos. 
Nos pacientes com adenocarcinoma da próstata, a 
diferenciação glandular constitui um importante fator 
prognóstico, relacionando-se com o comportamento 
biológico do tumor e a sobrevida do paciente. Como os 
tumores da próstata são bastante heterogêneos sob o 
ponto de vista histológico, com áreas de maior e menor 
diferenciação,a classificação histológica da neoplasia é 
feita considerando-se as áreas de maior anaplasia. 
HISTÓRIA NATURAL 
A evolução dos pacientes com câncer da próstata é 
relativamente imprevisível, com casos de rápida 
disseminação da neoplasia, antes mesmo de surgirem 
sintomas locais, e casos de evolução lenta e indolente, 
com lesões que permanecem estacionárias. De uma 
maneira geral, tende a prevalecer esta forma de 
comportamento, que é corroborada por estudo de 
Stamey e Kabalin, demonstrando que o tempo médio 
de duplicação tumoral em câncer da próstata é de 
cerca de 2 a 3 anos, um dos mais baixos entre tumores 
sólidos humanos. Sob o ponto de vista clínico, esses 
dados são confirmados por trabalhos nos quais se 
analisou a evolução de portadores de câncer de 
próstata localizado e não submetidos a tratamento. 
Embora a progressão local da neoplasia tenha sido 
observada em 42 a 83% desses pacientes, após um 
segmento médio de cerca de seis anos, apenas 0 a 16% 
deles faleceram em decorrência da doença. 
CLÍNICA 
Até a década de 1980, a maioria dos pacientes com CaP 
apresentava-se com neoplasia disseminada, mas em 
decorrência dos programas de detecção precoce e 
orientação preventiva, esse fenômeno se modificou e, 
atualmente, a maior parte desses casos é identificada 
com doença localizada. De acordo com o último 
levantamento da American Cancer Society, nos Estados 
Unidos da América, 88 a 92% dos novos casos evidencia 
neoplasia confinada à glândula e apenas 4 e 6% dos 
pacientes apresenta inicialmente tumor metastático. 
Nos pacientes com tumor circunscrito à próstata, a 
doença é assintomática. Por causa da localização 
periférica, é menos provável que o câncer de próstata 
cause obstrução uretral, do que a HPB, nos estágios 
iniciais. Os cânceres avançados localmente se infiltram 
na vesícula seminal e nas zonas periuretrais da próstata 
e podem invadir os tecidos moles adjacentes, a parede 
da bexiga urinária ou (menos comumente) o reto. 
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Mais de 90% dos pacientes com CaP localmente 
avançado apresenta-se com manifestações de 
obstrução infravesical e evidência hematúria 
macroscópica, em geral relacionada com infiltração do 
trígono vesical pelo tumor. O aparecimento súbito de 
obstrução infravesical em um paciente com padrão 
miccional recente satisfatório é manifestação comum 
em câncer de próstata. Em casos de hiperplasia 
benigna, os sintomas obstrutivos tendem a evoluir de 
forma mais lenta. 
De forma incomum, pacientes com câncer de próstata 
podem apresentar dores ósseas, uremia, anemia, 
perda de peso, adenopatia cervical ou inguinal, 
linfedema, trombose venosa de membros inferiores ou 
hemospermia, como primeira manifestação da doença. 
3. ENTENDER A FORMAÇÃO DA METÁSTASE E COMO 
OCORRE NO CA DE PRÓSTATA (PRINCIPAIS SÍTIOS 
METASTÁTICOS); 
Metástase. A questão de importância central na 
oncologia é por que apenas alguns tumores 
metastatizam? É preocupante perceber que faltam 
respostas satisfatórias. Algumas variações na 
metástase se relacionam claramente com as diferenças 
inerentes ao comportamento de determinados 
tumores; por exemplo, o carcinoma de células 
pequenas do pulmão quase sempre metastatiza para 
locais distantes, enquanto em outros tumores, como o 
carcinoma basocelular, a metástase é a exceção e não 
a regra. Em geral, os grandes tumores são mais 
propensos a metástase do que tumores pequenos, 
presumivelmente porque (todas as outras 
características sendo iguais) tumores grandes estão 
presentes no paciente por longos períodos de tempo, 
proporcionando chances adicionais de ocorrência de 
metástases. No entanto, o tamanho e o tipo do tumor 
não podem explicar adequadamente o 
comportamento de um determinado câncer e ainda é 
questionável se a metástase é meramente 
probabilística (uma questão de chance multiplicada 
pelo número e tempo de células tumorais) ou reflete 
diferenças inerentes ao potencial metastático de um 
tumor para outro (um modelo determinista). 
O modelo determinista propõe que a metástase seja 
inevitável em certos tumores porque o tumor 
apresenta células com um fenótipo metastático 
específico. Conforme discutido anteriormente, à 
medida que as células tumorais crescem, acumulam-se 
mutações aleatoriamente, criando subclones com 
combinações distintas de mutações. Uma possibilidade 
é que apenas raras células tumorais acumulem todas 
as mutações necessárias para a metástase, e isso 
explica a ineficiência do processo. No entanto, a 
identificação de mutações metástase-específicas e 
padrões de expressão gênica metástase-específicas é 
difícil. Uma ideia alternativa é que alguns tumores 
adquirem todas as mutações necessárias para a 
metástase no início do desenvolvimento, e que estes 
são os tumores que estão destinados a serem 
“agressivos”. A metástase, de acordo com essa visão, 
não depende da geração estocástica de subclones 
metastáticos durante a progressão do tumor, mas é 
uma propriedade intrínseca do tumor que se 
desenvolve no início da carcinogênese. Esses 
mecanismos não são mutuamente exclusivos e pode 
ser que os tumores agressivos adquiram um padrão de 
expressão de genes permissivos à metástase no início 
da tumorigênese, mas também exijam algumas 
mutações aleatórias adicionais para completar o 
fenótipo metastático. Nem toda a culpa pode ser 
colocada nas células tumorais: como mencionado 
anteriormente, há evidências de que a composição do 
estroma, a presença de células do sistema imune 
infiltradas e o grau e qualidade da angiogênese 
também influenciam a metástase. 
Outra questão aberta é se existem genes cuja principal, 
ou única, contribuição é o controle de programas de 
expressão gênica que promovam a metástase. Esta 
questão é mais do que de interesse acadêmico, porque 
se as formas alteradas de certos genes promovem ou 
suprimem o fenótipo metastático, sua detecção em um 
tumor primário teria implicações tanto prognósticas 
quanto terapêuticas. Entre os candidatos a tais 
oncogenes metastáticos estão os codificadores de 
SNAIL e TWIST, fatores de transcrição cuja principal 
função é promover a transição epitelial-para-
mesenquinal (EMT). Na EMT, as células do carcinoma 
regulam, negativamente, a expressão de certos 
marcadores epiteliais (p. ex., E-caderina) e aumentam 
a expressão de certos marcadores mesenquimais (p. 
ex., vimentina, actina do músculo liso). Essas alterações 
moleculares são acompanhadas por alterações 
fenotípicas, como a alteração morfológica das células 
epitelioides poligonais para uma forma mesenquimal 
fusiforme, juntamente com o aumento da produção de 
enzimas proteolíticas que promovem a migração e a 
invasão. Acredita-se que essas mudanças favorecem o 
desenvolvimento de um fenótipo pró-migratório que é 
essencial para a metástase. A perda da expressão da E-
caderina parece ser um evento-chave na EMT, e SNAIL 
e TWIST são repressores transcricionais que reduzem a 
expressão da E-caderina. Ainda não foi esclarecido 
como a expressão desses fatores de transcrição 
reguladores é estimulada; no entanto, modelos 
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experimentais sugerem que as interações das células 
tumorais com as células estromais são um estímulo 
fundamental para essas alterações. Assim, a aquisição 
de um fenótipo metastático pode não exigir um 
conjunto de mutações, mas pode ser uma propriedade 
emergente resultante das interações de células 
tumorais e o estroma. 
Metástase. A metástase é definida pela disseminação 
de um tumor para locais que são anatomicamente 
distantes do tumor primário e marca, de forma 
inequívoca, um tumor como maligno, pois, por 
definição, neoplasias benignas não metastatizam. A 
invasividade dos cânceres permite que eles penetrem 
nos vasos sanguíneos, linfáticos e cavidades do corpo, 
quefornecem oportunidades de propagação. No geral, 
aproximadamente 30% dos pacientes com tumores 
sólidos recém-diagnosticados (excluindo câncer de 
pele não melanoma) apresentam metástases 
clinicamente evidentes. Outros 20% apresentam 
metástases ocultas no momento do diagnóstico. 
Em geral, quanto mais anaplásica e maior for a 
neoplasia primária, mais provável é a disseminação 
metastática, mas, como na maioria das regras, há 
exceções. Sabe-se que alguns cânceres extremamente 
pequenos metastatizam; por outro lado, algumas 
lesões grandes e de aparência ameaçadora podem não 
metastatizar. Todos os tumores malignos podem 
formar metástases, mas alguns o fazem muito 
raramente. Por exemplo, os carcinomas basocelulares 
da pele e a maioria dos tumores primários do sistema 
nervoso central são altamente invasivos localmente, 
mas raramente apresentam metástases. É evidente 
então que a capacidade de invasão local e metástases 
são características distintas. 
Uma circunstância especial envolve os chamados 
“cânceres do sangue”, as leucemias e os linfomas. 
Esses tumores são derivados de células formadoras de 
sangue que normalmente têm a capacidade de entrar 
na corrente sanguínea e alcançar locais distantes; 
como resultado, com raras exceções, as leucemias e os 
linfomas são considerados doenças disseminadas no 
momento do diagnóstico e são sempre considerados 
malignos. 
As neoplasias malignas disseminam-se por uma das 
três vias: (1) semeadura dentro das cavidades do 
corpo; (2) disseminação linfática ou (3) disseminação 
hematogênica. A disseminação por semeadura ocorre 
quando as neoplasias invadem uma cavidade corporal 
natural. Este modo de disseminação é particularmente 
característico dos cânceres do ovário, que muitas vezes 
cobrem amplamente as superfícies peritoneais. Os 
implantes, literalmente, podem cobrir todas as 
superfícies peritoneais e ainda assim não invadir os 
tecidos subjacentes. Aqui está um exemplo em que a 
capacidade de reimplantar e crescer em locais 
distantes do tumor primário parece estar separada da 
capacidade de invadir. Neoplasias do sistema nervoso 
central, como o meduloblastoma ou o ependimoma, 
podem penetrar nos ventrículos cerebrais e ser 
transportadas pelo líquido cerebrospinal para 
reimplantar nas superfícies meníngeas, tanto no 
cérebro como na medula espinal. 
A disseminação linfática é mais típica dos carcinomas, 
enquanto a disseminação hematogênica é favorecida 
pelos sarcomas. No entanto, existem numerosas 
interconexões entre os sistemas linfático e vascular, de 
modo que todas as formas de câncer podem se 
disseminar através de um ou ambos os sistemas. O 
padrão de envolvimento dos linfonodos depende 
principalmente do local da neoplasia primária e das 
vias naturais de drenagem linfática local. Os 
carcinomas do pulmão que se originam nas passagens 
respiratórias formam metástase, primeiramente para 
os linfonodos brônquicos regionais e depois para os 
linfonodos traqueobrônquicos e hillares. O carcinoma 
de mama geralmente surge no quadrante superior 
externo e primeiro se dissemina para os linfonodos 
axilares. No entanto, as lesões mediais da mama 
podem drenar pela parede torácica para os linfonodos 
ao longo da artéria mamária interna. Posteriormente, 
em ambos os casos, os linfonodos supraclaviculares e 
infraclaviculares podem ser semeados. Em alguns 
casos, as células cancerosas parecem trafegar pelos 
canais linfáticos dentro dos linfonodos imediatamente 
próximos e serem aprisionadas nos linfonodos 
subsequentes, produzindo as chamadas “metástases 
saltatórias”. As células podem percorrer todos os 
linfonodos e chegar ao compartimento vascular via 
ducto torácico. 
Um “linfonodo sentinela” é o primeiro linfonodo 
regional que recebe o fluxo linfático de um tumor 
primário. O mapeamento pode ser feito através da 
injeção de corantes azuis ou sondas radiomarcadas 
perto do tumor primário. A biópsia do linfonodo 
sentinela permite a determinação da extensão da 
disseminação do tumor e pode ser utilizada para 
planejar o tratamento. 
Deve-se notar que, embora o aumento dos linfonodos 
próximos de uma neoplasia primária deva despertar a 
preocupação com a disseminação metastática, nem 
sempre implica envolvimento neoplásico. Os produtos 
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necróticos da neoplasia e antígenos tumorais 
geralmente provocam respostas imunológicas reativas 
nos linfonodos, como hiperplasia dos folículos 
(linfadenite) e proliferação de macrófagos nos seios 
subcapsulares (histiocitose do seio). Portanto, um 
exame histopatológico sempre deve ser realizado em 
um linfonodo aumentado de tamanho. 
A disseminação hematogênica é a via favorecida para 
os sarcomas, mas os carcinomas também a utilizam. 
Como seria de esperar, as artérias são penetradas 
menos facilmente do que as veias. Com a invasão 
venosa, as células sanguíneas seguem o fluxo venoso 
de drenagem do local da neoplasia, e as células 
tumorais frequentemente param no primeiro leito 
capilar que encontram. Como a drenagem de toda a 
área portal flui para o fígado e todo o fluxo de sangue 
da veia cava flui para os pulmões, o fígado e os pulmões 
são os locais secundários envolvidos com mais 
frequência na disseminação hematogênica. Os 
cânceres que surgem próximos da coluna vertebral 
quase sempre embolizam através do plexo 
paravertebral; essa via provavelmente está envolvida 
nas frequentes metástases vertebrais dos carcinomas 
da tireoide e da próstata. 
Certos carcinomas apresentam a propensão de crescer 
dentro das veias. O carcinoma de células renais muitas 
vezes invade a veia renal para crescer de maneira 
“semelhante a uma cobra” até a veia cava inferior, 
alcançando algumas vezes o lado direito do coração. Os 
carcinomas hepatocelulares geralmente penetram as 
raízes portal e hepática para crescer no seu interior e 
dentro dos principais canais venosos. Notavelmente, 
tal crescimento intravenoso pode não ser 
acompanhado por disseminação tumoral ampla. 
Muitas observações sugerem que a localização 
anatômica de uma neoplasia e sua drenagem venosa 
não podem explicar, por completo, a distribuição 
sistêmica das metástases. Por exemplo, os carcinomas 
prostáticos preferencialmente disseminam-se para os 
ossos, o carcinoma broncogênico tende a envolver as 
glândulas suprarrenais e o cérebro, e o neuroblastoma 
dissemina-se para o fígado e os ossos. Por outro lado, 
os músculos esqueléticos, embora ricos em capilares, 
raramente são locais de metástases tumorais. 
CaP → Metástase linfonodal e óssea. Se a doença se 
disseminou, o local mais provável são os linfonodos, e, 
em seguida, os ossos. Com menos frequência se 
espalha para o fígado ou outros órgãos. Para pesquisa 
de metástases é a cintilografia óssea é fundamental, 
sendo altamente sensível (porém pouco específica). 
4. ESTUDAR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS (CLÍNICA, 
EXAMES, BIOPSIA) – PROSTATITE E HBP; 
Prostatite 
A prostatite é dividida em três categorias: 
(1) prostatite bacteriana aguda (2%-5% dos casos), 
causada pelos mesmos organismos associados às 
infecções agudas do trato urinário; 
(2) prostatite bacteriana crônica (2%-5% dos casos), 
também causada por uropatógenos comuns; e 
(3) síndrome da dor pélvica crônica (90%-95% dos 
casos). 
Esta última pode ser subdividida em casos 
inflamatórios, que estão associados a leucócitos em 
secreções prostáticas, e casos não inflamatórios, nos 
quais os leucócitos estão ausentes. 
O diagnóstico de prostatite não é comumente baseado 
na biópsia, pois os achados histológicos são 
inespecíficos e a biópsia de uma prostatite infectada 
pode resultar em sepse. A exceção é a prostatite 
granulomatosa, que pode produzir endurecimento da 
próstata, levando à biópsia para descartar um câncer 
de próstata. Nos Estados Unidos, a causa mais comum 
é a instilaçãodo bacilo de Calmette-Guérin (BCG) 
dentro da bexiga para tratamento do câncer da bexiga 
superficial. O BCG é uma cepa atenuada do bacilo da 
tuberculose que produz uma reação imune 
granulomatosa na próstata indistinguível da 
tuberculose. A tuberculose prostática disseminada é 
rara no Ocidente. A prostatite granulomatosa fúngica 
geralmente só é observada nos hospedeiros 
imunocomprometidos. A prostatite granulomatosa 
inespecífica é relativamente comum e representa uma 
reação de corpo estranho às secreções que extravasam 
para tecidos devido ao rompimento de ductos e ácinos 
prostáticos. Os granulomas prostáticos pós-cirúrgicos 
também podem ser observados. 
Características Clínicas: A prostatite bacteriana aguda 
apresenta-se com início súbito de febre, calafrios, 
disúria, dor perineal e obstrução da saída da bexiga 
urinária (bloqueio na base da bexiga); pode ser 
complicada pela sepse. Se houver suspeita de 
prostatite aguda, exame retal digital é contraindicado, 
pois a pressão sobre o tecido esponjoso e sensível da 
próstata pode causar bacteremia. A prostatite 
bacteriana crônica geralmente está associada a 
infecções recorrentes do trato urinário intercaladas 
por períodos assintomáticos. Pode também 
manifestar-se por meio de lombalgia, disúria e 
desconforto perineal e suprapúbico. Tanto a prostatite 
bacteriana aguda quanto a crônica são tratadas com 
antibióticos. A síndrome da dor pélvica crônica é 
caracterizada por dor crônica localizada no períneo, 
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área suprapúbica e pênis. Dor durante ou após a 
ejaculação é um achado relevante. A etiologia é 
incerta, e constitui um diagnóstico de exclusão. Na 
verdade, nem sequer está claro se a dor está 
relacionada com uma anormalidade da próstata. O 
tratamento para a síndrome da dor pélvica crônica é 
empírico e depende da natureza dos sintomas. 
Hiperplasia Prostática Benigna 
 A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma causa 
extremamente comum de aumento da próstata 
resultante da proliferação de elementos estromais e 
glandulares. Acomete um número significativo de 
homens a partir dos 40 anos de idade e sua frequência 
aumenta progressivamente com a idade, e alcança 90% 
na oitava década de vida. O aumento da próstata em 
homens com HPB é uma importante causa de 
obstrução urinária. 
Embora a causa da HPB ainda não seja plenamente 
compreendida, está claro que o crescimento excessivo 
(dependente do androgênio) dos elementos glandular 
e estromal apresenta um papel essencial. A HPB não 
acomete homens castrados antes do estabelecimento 
da puberdade ou homens com doenças genéticas que 
bloqueiam a atividade do androgênio. A di-
hidrotestosterona (DHT), o mediador do crescimento 
prostático, é sintetizada na próstata a partir da 
testosterona circulante pela ação da enzima 5α-
redutase, tipo 2. A DHT se liga aos receptores nucleares 
do androgênio, que regulam a expressão de genes que 
sustentam o crescimento e a sobrevivência do epitélio 
prostático e das células estromais. Embora a 
testosterona também possa ligar-se aos receptores de 
androgênio e estimular o crescimento, a DHT é 10 
vezes mais potente. 
Características Clínicas: Como a HPB envolve 
preferencialmente as porções internas da próstata, as 
manifestações mais comuns estão relacionadas com a 
obstrução do trato urinário inferior, frequentemente 
na forma de dificuldade de iniciar o fluxo de urina 
(hesitação) e interrupção intermitente do fluxo 
urinário durante a micção. Esses sintomas são 
frequentemente acompanhados por urgência e 
frequência urinárias, e noctúria, indicadores de 
irritação da bexiga urinária. As manifestações clínicas 
da hiperplasia prostática ocorrem em apenas cerca de 
10% dos homens com evidência patológica de HBP. A 
presença de urina residual na bexiga urinária causada 
por obstrução crônica aumenta o risco de infecções do 
trato urinário. Em alguns homens acometidos, a HPB 
causa completa obstrução urinária, com resultante 
distensão dolorosa da bexiga e, na falta do tratamento 
apropriado, hidronefrose. O tratamento inicial é 
farmacológico, com o uso de agentes terapêuticos 
direcionados para a inibição da formação de DHT 
(como inibidores da 5α redutase) ou que relaxam o 
músculo liso prostático, bloqueando os receptores α-1 
adrenérgicos. Várias técnicas cirúrgicas estão 
reservadas para os casos gravemente sintomáticos que 
resistem à terapia farmacológica. 
5. COMPREENDER OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E 
ESTADIAMENTO (ESCALA DE GLEASON); 
Detecção do tumor primário. 
A detecção do CaP é feita pelo toque digital da 
glândula, através de medidas do PSA sérico e da 
ultrassonografia transrretal. O toque digital tem 
sensibilidade que varia entre 18 e 35%, dependendo do 
tipo de paciente que está sendo avaliado. Nos casos 
pouco sintomáticos, e que provavelmente têm tumor 
de pequeno volume, são comuns os resultados falso-
negativos. 
As dosagens do PSA têm sensibilidade um pouco maior 
que o toque digital, da ordem de 40 a 50%. Sob o ponto 
de vista prático, níveis séricos de PSA inferiores a 2,5 
ng/mL, em pacientes com o toque prostático normal, 
acompanham-se de riscos desprezíveis de presença de 
CaP, o que permite que esses casos sejam apenas 
seguidos clinicamente. Por outro lado, níveis 
superiores a 2,5 ng/mL acompanham-se de riscos 
substanciais da doença. Vale ressaltar que pacientes 
mais idosos ou com quadros de hiperplasia benigna 
mais acentuada, podem apresentar pequenas 
elevações do PSA sem que isso indique a presença de 
neoplasia local. Nos casos de hiperplasia benigna 
toleram-se níveis de PSA equivalentes a 1/15 do peso 
ou do volume da próstata, avaliados pelo ultrassom. 
Valores mais elevados exigem biópsia local para 
descartar processo maligno. Quando os níveis de PSA 
situam-se entre 10 e 20 ng/mL, a chance de existir 
neoplasia prostática é de cerca de 55%, estando 
indicada biópsia local, independentemente da idade ou 
de volume da glândula. 
O câncer da próstata é classificado (graduado 
histologicamente) pelo sistema de Gleason, criado em 
1967 e atualizado em 2014. De acordo com esse 
sistema, os cânceres da próstata são estratificados em 
cinco graus com base nos padrões glandulares de 
diferenciação. O grau 1 representa os tumores mais 
bem diferenciados, ao passo que os tumores grau 5 não 
exibem qualquer diferenciação glandular. A maioria 
dos tumores pertence aos padrões 3, 4 e 5. Uma vez 
que a maioria dos tumores apresenta mais do que um 
padrão, um grau primário é atribuído ao padrão 
dominante, e um grau secundário ao segundo padrão 
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mais frequente. Os dois graus numéricos são então 
somados, a fim de se obter uma pontuação combinada 
do sistema Gleason. Os tumores que exibem apenas 
um padrão são tratados como se seus padrões primário 
e secundário fossem os mesmos e, assim, o número é 
dobrado. Portanto, os tumores mais diferenciados 
obtêm pontuação de 2 (1 + 1) e os menos diferenciados 
de 10 (5 + 5). Um novo sistema de estadiamento 
também baseado no padrão glandular foi 
recentemente aceito pela Organização Mundial de 
Saúde (OMS) para ser usado inicialmente em conjunto 
com o sistema de Gleason; ele varia de 1 (prognóstico 
excelente) a 5 (prognóstico sombrio). 
→ Grau 1 - As células são, geralmente, uniformes e 
pequenas e formam glândulas regulares, com pouca 
variação de tamanho e forma, com bordos bem 
definidos, densamente agrupadas, distribuídas 
homogeneamente e com muito pouco estroma entre 
si. 
→ Grau 2 - As células variam mais em tamanho e forma 
e as glândulas, ainda uniformes, mostram-se 
frouxamente agrupadas e com bordos irregulares. 
→ Grau 3 - As células variam ainda mais em tamanho 
e forma, constituindo glândulas muito pequenas, 
uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadase 
anarquicamente espalhadas pelo estroma. Podem 
formar também massas fusiformes ou papilíferas, com 
bordas lisas. 
→ Grau 4 - Muitas das células estão fusionadas em 
grandes massas amorfas ou formando glândulas 
irregulares, que são distribuídas anarquicamente, 
exibindo infiltração irregular e invadindo os tecidos 
adjacentes. As glândulas podem apresentar, ainda, 
células pálidas e grandes, com padrão hipernefróide. 
→ Grau 5 - Tumor anaplásico. A maioria das células 
estão agrupadas em grandes massas que invadem os 
órgãos e tecidos vizinhos. As massas de células podem 
exibir necrose central, com padrão de 
comedocarcinoma. Muitas vezes, a diferenciação 
glandular pode não existir: padrão de crescimento 
infiltrativo tipo cordonal ou de células soltas. 
Nesse contexto, os graus 1 e 2 foram descritos, mas, 
posteriormente, concluiu-se que a maioria desses 
representava hiperplasia adenomatosa atípica. Esse 
dado, aliado ao fato de que um escore de Gleason 
abaixo de 5 favorece uma conduta terapêutica 
expectante, levaram os patologistas a assinalarem nas 
biópsias de próstata apenas graus iguais ou acima de 3 
(escores ≥ 6), conforme as recomendações adotadas 
para a graduação do carcinoma de próstata após o 
consenso da Sociedade Internacional de Patologistas 
de 2005. A sobrevida dos pacientes com câncer da 
próstata se relaciona diretamente com o escore 
histológico pelo sistema de Gleason. 
Gleason de 2 a 4 - câncer com crescimento 
provavelmente lento; cerca de 25% de chance de 
disseminação do câncer para fora da próstata em 10 
anos, com dano em outros órgãos, afetando a 
sobrevida. 
Gleason de 5 a 7 - câncer de crescimento lento ou 
rápido, a depender de outros fatores; cerca de 50% de 
chance de disseminação do câncer para fora da 
próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, 
afetando a sobrevida. 
Gleason de 8 a 10 - câncer de crescimento muito 
rápido; cerca de 75% de chance de disseminação do 
câncer para fora da próstata em 10 anos, com dano em 
outros órgãos, afetando a sobrevida. 
Atualmente, utiliza-se o sistema de classificação 
prognóstica elaborado pela Sociedade Internacional de 
Patologia Urológica (ISUP), que leva em consideração 
que tumores com a mesma pontuação podem possuir 
comportamentos biológicos distintos e a partir disso 
tem como objetivo refinar a capacidade prognóstica do 
Gleason. Um Gleason de 7 pode ser 4 + 3 ou 3 + 4, 
sendo o primeiro mais agressivo devido seu 
predomínio de um tecido mais indiferenciado, mas a 
pontuação se mantém a mesma. 
A presença, nas neoplasias prostáticas, de marcadores 
tumorais específicos, como a fosfatase ácida e o 
antígeno prostático específico, permite que, através de 
métodos imunoistoquímicos, os adenocarcinomas 
locais possam ser diferenciados de outros tipos de 
tumores. Isso é particularmente relevante nos casos de 
neoplasias metastáticas de origem indeterminada, em 
que a identificação desses antígenos nas lesões 
secundárias permite caracterizar a origem prostática 
do tumor. Nesses pacientes, deve-se proceder à 
pesquisa dos dois marcadores, já que ambos aparecem 
de forma independente e não obrigatória. Vale 
salientar que nos tumores mais indiferenciados a 
positividade para a fosfatase ácida costuma prevalecer 
sobre a positividade para o antígeno prostático 
específico. 
A União Internacional Contra o Câncer (UICC) propôs a 
utilização do sistema TNM em CaP, de modo a 
padronizar a classificação dos pacientes com a doença 
e permitir estudos comparativos mais precisos (T0, 
T1a, T1b, T1c, T2a, T2b, T2c, T3a...) 
 
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A análise do PSA é o exame mais usado no diagnóstico 
e no controle do câncer da próstata, mas, conforme 
será discutido, apresenta várias limitações. O PSA é 
um produto do epitélio prostático normalmente 
secretado no sêmen. Embora a triagem por PSA possa 
detectar os cânceres da próstata em seu estágio inicial, 
estudos sobre o histórico natural da doença (os 
chamados “estudos observe e espere”) confirmaram 
que muitos cânceres de próstata são clinicamente 
insignificantes, o que faz com que dispensem 
tratamento às vezes por décadas. O sobretratamento 
desses cânceres pode levar a complicações 
significativas, como morbidade e, particularmente, 
disfunção erétil e incontinência. Uma segunda 
limitação do PSA como biomarcador é que ele não é 
específico para câncer. A HPB, a prostatite, os infartos 
prostáticos, a instrumentação da próstata e a 
ejaculação também aumentam os níveis séricos do 
PSA. Inversamente, 20% a 40% dos pacientes com 
câncer da próstata, confinado ao órgão, apresentam 
nível de PSA abaixo dos níveis utilizados, como ponto 
de corte, para identificar pacientes com propensão ao 
câncer de próstata. 
Por causa desses problemas, os valores do PSA estão 
sendo reavaliados como teste de triagem. Por outro 
lado, uma vez diagnosticado o câncer, as medições 
seriadas do PSA são muito valiosas para o 
acompanhamento da resposta ao tratamento. Por 
exemplo, um nível crescente de PSA após uma 
prostatectomia radical ou radioterapia para a doença 
localizada é indício de doença disseminada ou 
recorrente. 
Biópsia da próstata. A biópsia da próstata deve ser 
indicada em todos os pacientes com áreas de maior 
consistência na glândula e/ou com elevação dos níveis 
séricos de PSA. Essas alterações traduzem a presença 
de adenocarcinoma em 5 a 95% dos casos, sendo que 
afecções benignas com nódulos de hiperplasia 
benigna, infecção prostática, cálculos ou infartos, são 
responsáveis nos demais pacientes pelas alterações 
encontradas no toque retal ou nas medidas de PSA. A 
realização de biópsia prostática com ajuda da USTR e 
com sedação endovenosa constitui o método mais 
recomendado na prática. A possibilidade de resultados 
falso-negativos em 10 a 22% dos casos submetidos à 
biópsia exige que, nos pacientes com indícios 
significativos e biópsia negativa, o procedimento seja 
repetido precocemente. Convém ressaltar que a 
biópsia deve ser sempre bilateral, mesmo em casos 
com nódulo unilateral. Essa manobra aumenta a 
sensibilidade do exame, já que lesões bilaterais, muitas 
vezes imperceptíveis, são encontradas em 80% dos 
pacientes com câncer da próstata. 
6. ENTENDER O TRATAMENTO E PREVENÇÃO DO CA DE 
PRÓSTATA (POLÍTICAS PÚBLICAS PARA RASTREAMENTO 
PRECOCE); 
Ao se planejar o tratamento dos casos de CaP, deve-se 
levar em consideração a extensão da doença, o grau 
histológico do tumor e as condições gerais do paciente. 
Os tumores localizados inteiramente dentro da 
glândula (estágio T1 e T2) nem sempre precisam ser 
tratados, mas, se for necessário, pode-se recorrer à 
cirurgia ou à radioterapia conformada. Quando o 
câncer atinge os envoltórios da próstata (estágio T3) 
costuma-se indicar tratamento radioterápico 
associado à terapêutica hormonal antiandrogênica. 
Finalmente, quando tumor se estende para outros 
órgãos (estágios N+ e/ou M+), a doença é tratada com 
castração ou hormônios antiandrogênicos. 
O grau histológico do tumor também deve ser levado 
em conta ao se planejar o tratamento dos casos de 
câncer da próstata, uma vez que as lesões bem 
diferenciadas (escore de Gleason 6) tendem a ter um 
comportamento mais indolente e podem ser tratadas 
de forma mais conservadora. Por outro lado, as 
neoplasias indiferenciadas (escores de Gleason 8 a 10), 
são extremamente agressivas e respondem de forma 
imprevisível às diferentes opções de tratamento. Tal 
fato justifica a adoção de terapia combinada nesses 
casos, em geral, à associação de cirurgia ou 
radioterapia com terapêutica hormonal. 
Finalmente, a estratégia de tratamento dos casos de 
CaP deve levar em conta as perspectivas de vida do 
paciente. A orientação conservadora (vigilância clínica 
ou tratamento hormonal) está justificada nos casos 
com perspectiva de vida menor que 10 anos,quer pela 
idade avançada do paciente, quer pela existência de 
doenças complexas associadas. Quando as condições 
gerais e a idade prenunciam chances razoáveis de 
sobrevida de mais de 10 anos, o tratamento curativo 
radical deve ser adotado. 
Aspectos desfavoráveis também existem em relação à 
cirurgia radical. Embora seu valor curativo seja 
inquestionável e a intervenção seja atualmente 
realizada com baixa morbidade, a prostatectomia 
radical pode provocar impotência sexual e 
incontinência urinária, comprometendo a qualidade de 
vida do paciente. A impotência, que se caracteriza por 
perda das ereções penianas, surge em 95% dos casos 
operados com mais de 70 anos de idade, em 50% dos 
indivíduos com 55 a 65 anos e em 15 a 20% dos 
pacientes com menos de 55 anos. Incontinência 
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urinária moderada ou grave surge em 20 a 40% dos 
pacientes submetidos à cirurgia em centros não 
especializados, mas acomete apenas 2 a 4% dos casos 
quando a intervenção é realizada por equipes 
habilitadas. 
A prevenção do CaP não pode ser feita de forma 
eficiente, porque ainda não são conhecidos os fatores 
que modificam a maquinaria celular, tornando-a 
maligna. 
Hábitos dietéticos específicos talvez possam reduzir os 
riscos de CaP. Nesse sentido, tem-se recomendado 
alimentação com baixo teor de gordura animal, hábito 
comum nos países onde a incidência da doença é baixa 
(o ideal é que sejam ingeridos diariamente apenas 15% 
do total de calorias sob forma de gordura). O consumo 
abundante de tomate cozido e seus derivados parece 
diminuir em 35% os riscos de CaP, segundo estudo 
realizado na Universidade de Harvard. O efeito 
benéfico do tomate resultaria da presença de grandes 
quantidades de licopeno, um betacaroteno natural 
precursor da vitamina A. Finalmente, complementação 
dietética com vitamina E (800 mg ao dia) e com 
selenium (200 µg ao dia) talvez tenha um efeito 
protetor contra o CaP, reduzindo riscos de ocorrência 
da doença em 32 a 63% dos pacientes analisados em 
dois estudos caso-controle. 
Como a testosterona contribui para o crescimento do 
câncer da próstata, é possível que o bloqueio parcial 
desse hormônio possa reduzir a incidência da doença. 
Com essa perspectiva, o Southwest Oncology Group, 
dos Estados Unidos, estabeleceu um projeto para 
explorar o eventual papel da finasterida na prevenção 
dos tumores malignos da próstata. Tal medicação 
bloqueia a enzima 5a-redutase, responsável pela ação 
da testosterona na célula prostática e não interfere 
significativamente com a função sexual do paciente, 
comum quando se utilizam outros antagonistas da 
testosterona. Cerca de 9.000 homens foram 
randomizados em dois grupos, recebendo placebo ou 
5 mg/dia de finasterida, por 7 anos. Ao final do estudo, 
a incidência de câncer da próstata foi 24% menor nos 
pacientes recebendo finasterida, contudo, os casos de 
neoplasia identificados nesse grupo eram mais 
indiferenciados e, portanto, mais agressivos. A 
conclusão preliminar foi de que a finasterida não 
deveria ser utilizada na prevenção do câncer de 
próstata, até que o real impacto da piora histológica do 
tumor, observada nesses casos, possa ser 
dimensionada clinicamente. 
O Ministério da Saúde, assim como a Organização 
Mundial da Saúde, não recomenda que se realize o 
rastreamento do câncer de próstata. Não é indicado 
que homens sem sinais ou sintomas façam exames. 
Na fase inicial, o câncer de próstata pode não 
apresentar sintomas e, quando apresenta, os mais 
comuns são: (1) dificuldade de urinar; (2) demora em 
começar e terminar de urinar; (3) sangue na urina; (4) 
diminuição do jato de urina; (4) necessidade de urinar 
mais vezes durante o dia ou à noite. 
Na presença de sinais e sintomas, recomenda-se a 
realização de exames para investigar o câncer de 
próstata.