Nódulos da mama

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NÓDULOS DA MAMA 
(Diferenciar um tumor benigno de um maligno) 
DEFINIÇÃO 
Nódulos são lesões que podem ser delimitados em três dimensões (largura, 
comprimento e profundidade). O seu achado é em geral assimétrico, quando em 
comparação com a outra mama. 
 80% dos casos, os nódulos palpáveis são de origem benigna. 
 Os adensamentos são diferentes dos nódulos porque são lesões 
delimitadas em apenas duas dimensões (largura e comprimento). 
ANAMNESE 
Em caso da presença de nódulos, deve-se investigar: 
 Data da percepção 
 Velocidade de crescimento 
 Localização 
 Consistência 
 Relação com traumatismos ou ciclo menstrual 
 Além disso, devem ser pesquisados fatores de risco para câncer de mama 
(idade superior a 50 anos). 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
Deve responder as seguintes perguntas: 
1º A lesão é realmente um nódulo? 
Os pseudonódulos são achados palpatórios fisiológicos que simulam tumores por 
diferenças de consistência do parênquima mamário. Tais achados podem conduzir 
a biópsias desnecessárias. 
Os exemplos de pseudonódulos incluem: 
 Tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper (principalmente 
nos quadrantes inferiores de pacientes na pós-menopausa) 
 Prolongamento axilar 
 Junção costoesternal em pacientes magras 
 Diferença de consistência na região subareolar com o parênquima 
 
2º Se a lesão é um nódulo, ela deve ser bem caracterizada e outras perguntas 
devem ser respondidas: 
1- Há quanto tempo existe o nódulo? 
2- A lesão aumentou de tamanho com o tempo? 
3- Há história de biópsias ou aspirações prévias de cistos? 
4- A presença da lesão é acompanhada de dor? Se for, esta dor associa-se ao 
ciclo menstrual? 
5- Qual é a idade da paciente? 
Mulheres na pré-menopausa comumente apresentam adensamentos, que 
decorrem das variações hormonais cíclicas e desaparecem no período pós-
menstrual. As massas dominantes se diferenciam dos adensamentos, pois 
persistem em todo ciclo menstrual. 
 
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FIBROADENOMA 
 É o tumor benigno mais prevalente da mama feminina. 
 Sua manifestação mais comum é um tumor palpável. 
 A faixa etária mais acometida é de mulheres jovens entre 20 e 35 anos. 
Pode ocorrer na puberdade. 
 O risco de câncer subsequente é o mesmo da população geral. No entanto, 
sua associação com doenças proliferativas pode resultar em um aumento 
do risco para câncer mamário. 
 Tipicamente, apresenta-se como tumor palpável de consistência 
fibroelástica, móvel, indolor, de 2 ou 3 cm em seu maior diâmetro, com 
rápido crescimento inicial, que posteriormente se estabiliza. 
 Pode ser único, múltiplo ou subsequente a outro fibroadenoma, em uma 
mama ou em ambas as mamas. 
 O tratamento conservador com acompanhamento pode ser empregado 
quando a imagem apresenta características de benignidade, e a paciente 
possui menos de 25 anos. 
 Entre os 25 e 35 anos, a conduta deve ser individualizada. 
 Já após os 35 anos, a retirada dos nódulos está indicada quando estas 
lesões são palpáveis, quando apresentam crescimento rápido, quando há 
história familiar de câncer de mama e em caso de imagem 
ultrassonográfica ou mamográfica duvidosa. 
 Há uma forma especial de fibroadenoma conhecida como gigante. Ocorre 
na puberdade e causa importante assimetria mamária devido ao tamanho 
(20 a 30 cm). 
PAPILOMA INTRADUCTAL 
 Corresponde a um tumor da árvore ductal, que acomete principalmente 
os ductos subareolares principais. É relativamente frequente. 
 É solitário, normalmente não excede 2-3 mm e se localiza nos ductos 
terminais. 
 Possui como apresentação clínica mais comum a presença de descarga 
papilar uniductal serossanguinolenta (50%) ou sanguinolenta (50%), 
muitas vezes espontânea ou à compressão do ducto dilatado a montante. 
 A faixa etária mais acometida situa-se entre os 30 e 50 anos. Na presença 
de nódulo e derrame papilar predomina a investigação do nódulo. 
LIPOMA 
 É uma proliferação benigna das células lipídicas. 
 Apresenta-se como um nódulo amolecido, bem delimitado e que pode 
atingir grandes dimensões. 
 Pode sofrer necrose (citoesteatonecrose) e apresentar áreas endurecidas, 
que o confundem com um carcinoma. A macroscopia é muito 
característica. 
 O tratamento do lipoma é polêmico na literatura: algumas fontes 
informam que a conduta pode ser expectante. Outros advogam seu 
tratamento cirúrgico. 
TUMOR PHYLLODES OU FILOIDES 
 São relativamente raros. Acometem pacientes entre a terceira e quinta 
décadas de vida. 
 Distinguem-se pelo seu crescimento rápido, grande volume e tendência a 
recorrência local. 
 
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 Apresentam aspecto histológico muito parecido com os fibroadenomas, 
mas se diferenciam deles pela celularidade de seu estroma. 
 O tumor filoides possui estroma hipercelular, enquanto o fibroadenoma 
comum possui estroma de baixa celularidade. 
 Raramente são bilaterais. Em torno de 20% dos casos sofrem 
transformação maligna. 
 O tratamento habitual do tumor filoides consiste em excisão com margens 
livres. A exérese desses tumores sem margem de segurança (1-2 cm) 
predispõe a recidivas locais. 
HAMARTOMA 
 Corresponde a um tumor benigno, que se manifesta com maior frequência 
na terceira e quarta décadas de vida (segundo os Tratados de Mastologia). 
 Segundo o livro “Rotinas em Ginecologia”, 5ª edição, são mais frequentes 
na pós-menopausa. 
 É formado por uma quantidade variável de tecido glandular, gordura e 
tecido conectivo fibroso. 
 Clinicamente, são macios, com textura semelhante a do parênquima, e 
muito similares aos lipomas e aos fibroadenomalipomas. 
 Apenas a histopatologia é capaz de diferenciá-los. 
 O tratamento consiste na retirada completa do tumor. 
DIAGNÓSTICO 
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) 
 A PAAF é o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois 
diferencia IMEDIATAMENTE as lesões císticas das lesões sólidas. 
 É um procedimento ambulatorial, de simples realização e baixo custo. 
Possui sensibilidade e especificidade superiores a 90% em mãos hábeis e 
experientes. 
 Pode ser empregada em tumores clinicamente identificáveis ou guiada por 
ultrassonografia ou exame radiológico. 
 Demanda citopatologista com treinamento diferenciado. 
 A PAAF pode ser empregada para fins diagnósticos ou terapêuticos. Neste 
último caso, diante de um diagnóstico de cisto simples palpável, a 
citopunção satisfaz o fim terapêutico. 
 A USG permite movimentos multidirecionais. Já a MMG só possibilita a 
punção em trajeto único. 
Alguns fatores podem interferir na escolha do método guia, a saber: 
 Método que assegura melhor visualização da lesão; 
 Localização da lesão na mama; 
 Mobilidade da lesão na mama; 
 Experiência do operador; 
 Disponibilidade do equipamento. 
 
É importante ressaltar que um resultado negativo não exclui a possibilidade de 
câncer, de forma que, em casos de alta suspeição, deve-se prosseguir com a 
propedêutica para confirmação diagnóstica através do exame histopatológico. 
 
 
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CISTOS: 
Definição: Os cistos mamários habitualmente surgem por uma obstrução nos 
ductos lobulares terminais, que são a porção do ducto lactífero mais próxima dos 
lobos. A obstrução do ducto causa acúmulo de líquido e formação do cisto. O seu 
líquido é uma mistura de água de sais minerais e sua coloração é amarelo-
acastanhada, produzidas pela própria parede do cisto. 
Devem ser enviados para a citologia os líquidos aspirados sanguinolentos. 
 
 Cistos Simples: o fluido aspirado não é sanguinolento. A massa desaparece 
após a aspiração. 
 Carcinoma Intracístico ou Neoplasias Parcialmente Císticas: as situações 
que aumentam a suspeita destas entidades são: líquido aspirado 
sanguinolento, massa palpável persistente após aspiração do líquido, 
recidivafrequente dos cistos (normalmente maior do que duas recidivas 
de cistos simples). 
 
TUMORES SÓLIDOS: 
 São diagnosticados após a falha em aspirar líquido com a PAAF. 
 De qualquer forma, o material que for aspirado, deverá ser encaminhado 
para avaliação citológica. 
 É importante lembrar que a citologia isoladamente não faz o diagnóstico 
de câncer. Assim, diante de um nódulo suspeito, a citologia só possui valor 
se positiva. Nesta situação, se for negativa, é obrigatória a realização de 
biópsia. Cabe aqui destacar que aspirados falso-positivos são muito 
infrequentes (menos que 1% dos casos). 
CONDUTA APÓS PAAF 
 A saída de líquido amarelo-esverdeado e a ausência de massa residual 
dispensam o estudo citológico do líquido. Em outras palavras, o líquido 
pode ser desprezado. 
 O próximo passo consiste na solicitação de exames de imagem para avaliar 
o sítio onde a lesão se encontrava. Caso estes exames sejam normais, a 
paciente só deverá retornar em quatro a seis semanas. 
 Caso os exames revelem alterações sugestivas de malignidade, está 
formalmente indicada a biópsia. 
 É importante salientar que o tipo de exame de imagem (USG ou MMG) a 
ser solicitado dependerá da idade da paciente. 
 Indicação de estudo citológico acompanhado de exames de imagem: 
 Presença de um nódulo sólido 
 Nódulo de líquido sanguinolento 
 Nódulo residual 
 Mais de duas recidivas de cistos simples 
 Mas atenção: a citologia negativa não encerra a investigação de um nódulo 
suspeito de malignidade. A aspiração de líquido sanguinolento, a presença 
de massa palpável após a retirada de todo líquido, mais de duas recidivas 
de coleções de líquido e a persistência de densidade mamográfica após a 
aspiração favorecem a hipótese de carcinoma intracístico ou carcinoma 
parcialmente cístico. Nestas situações, a realização de biópsia está 
formalmente indicada para estudo histopatológico. 
 
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Mamografia de Alta Resolução (MMG) 
É o método principal e seguro de auxílio ao exame clínico no câncer de mama. 
Definitivamente, é o método propedêutico mais importante no diagnóstico das 
lesões subclínicas. Em outras palavras, é um modificador direto do prognóstico da 
doença, pois reduz em torno de 30% a taxa de mortalidade por câncer de mama. 
 Possibilita a identificação de lesões muito pequenas, com o mínimo de 
radiação. 
 Auxilia na caracterização dos achados clínicos e evidencia outros focos de 
tumor. 
 Útil na avaliação de nodularidades, adensamentos, calcificações e cistos 
em mamas adiposas. 
 Cerca de 10 a 15% dos tumores podem não ser detectados. Na maioria 
das vezes, tal fato é atribuído a uma maior densidade mamária. 
 
 
 
Mamógrafo 
 2 incidências principais: mediolateral oblíqua e craniocaudal 
 Avaliação é comparativa entre os dois lados e com exames prévios. 
 Por vezes, para um estudo mais adequado das lesões, pode ser preciso a 
complementação do exame com outras incidências ou técnicas 
(compressão seletiva, ampliação). 
 
 
 
 
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Ultrassonografia das Mamas (USG) 
 É um método indicado principalmente em mulheres jovens, lactantes e 
gestantes, para se evitar a exposição à radiação ionizante. 
 Assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos; 
 Apresenta adequada eficiência na definição de imagem em mamas 
densas (pacientes jovens) e complementa o rastreio mamográfico; 
 Garante boa acurácia na identificação de lesões vegetantes intracísticas; 
 Permite a localização de pequenos tumores para retirada cirúrgica ou para 
punções; 
 Possibilita a avaliação do resultado da quimioterapia primária. 
 As desvantagens incluem a incapacidade na detecção de 
microcalcificações e a baixa resolução em mamas lipossubstituídas. 
Indicações: 
 Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística; 
 Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de mamografia 
negativa ou inconclusiva; 
 Paciente jovem com lesão palpável; 
 Mulheres com alterações do exame clínico no ciclo gravídico-puerperal; 
 Doença inflamatória e abscesso mamário; 
 No diagnóstico de coleções. 
Complementação Ultrassonográfica do Rastreamento com Mamografia 
 A complementação da mamografia com a ultrassonografia pode ser 
considerada obrigatória e com grande benefício no diagnóstico nas 
seguintes situações: 
 Quando há lesão palpável sem expressão na mamografia (pela alta 
densidade do parênquima mamário ou localização em “zonas 
cegas”); 
 Nos nódulos regulares ou lobulados, que possam representar 
cisto; 
 Nas lesões densificantes (assimetria difusa, área densa) que 
podem representar lesão sólida, cisto ou parênquima mamário. 
 A complementação não está indicada nas lesões categoria 2, nas lesões 
categoria 5, nas microcalcificações e na distorção focal da arquitetura. A 
complementação pode ser dispensada nos pequenos nódulos de aspecto 
benigno em mamas adiposas. 
 Nas mulheres assintomáticas com mama densa, a complementação não é 
obrigatória, porém existe benefício no grupo de alto risco. 
 
 
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Achados Ultrassonográficos 
 
Classificação de BI-RADS Ultrassonográfica 
O BI-RADS ultrassonográfico gradua os seus achados em risco para lesão maligna. 
 
Ressonância Magnética (RM) 
É um exame não invasivo, de custo elevado, de alta sensibilidade e valor preditivo 
positivo de 100% para os tumores invasores maiores de 2 mm. A RM não identifica 
microcalcificações ou tumores intraductais ou invasores menores que 2 mm. Os 
principais fatores limitantes do método correspondem à impossibilidade de 
localização das lesões subclínicas e sua baixa especificidade (35 a 50%). 
De acordo com alguns autores, a melhor época para a realização da RM é entre o 
6º e o 17º dia do ciclo menstrual. Fora deste período, podem ser encontrados 
achados inespecíficos que podem conduzir a erros de diagnóstico. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE BI-RADS 
O Colégio Americano de Radiologia propôs em 1992 uma padronização da 
nomenclatura dos achados mamográficos. O principal objetivo desta 
padronização foi a criação de uma linguagem universal, que facilitasse a 
interpretação da MMG e orientasse a conduta. Foi denominada sistema BI-RADS 
(Breast-Imaging Reporting and Data-System). O BI-RADS estabelece categorias 
para a classificação dos achados mamográficos, e foi adotada pela Sociedade 
Brasileira de Mastologia. 
 
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Mamografia de Rastreamento versus Mamografia Diagnóstica 
 Mamografia de Rastreamento: é o exame solicitado para mulheres da 
população-alvo sem sinais e sintomas de câncer de mama; 
 Mamografia Diagnóstica: é o exame solicitado para pessoas de qualquer 
idade com sinais e sintomas de câncer de mama (nódulo, espessamento, 
descarga papilar, retração de mamilo, outras). Vale lembrar que dor não é 
sintoma de câncer de mama. 
CORE BIÓPSIA (Punção com agulha grossa ou biópsia de fragmento ou biópsia 
percutânea com agulha grossa) 
A Punção por Agulha Grossa (PAG), ou core biopsy, é um procedimento 
ambulatorial, realizado sob anestesia local, que retira fragmento de tecido 
mamário para o exame histopatológico por meio de dispositivo automático para 
biópsia (pistola), que utiliza agulhas de core de 12 ou 14 Gauge e pistola própria 
que obtém fragmentos filiformes do tumor para exame histopatológico. 
 Requer anestesia local (botão anestésico) e mini-incisão na pele com 
lâmina de bisturi. Posiciona-se a agulha pelo pertuito do bisturi até a 
superfície da lesão. A agulha é acoplada a uma pistola. Vários disparos são 
realizados, e amostras de fragmentos são obtidas. 
 Com desempenho semelhante à biópsia cirúrgica, possui elevada precisão 
diagnóstica e tem as seguintes vantagens: 
 custo 25 a 50% menor; 
 não necessita internação e raramente apresenta complicações; 
 causa menor trauma local,com mínimo de lesões cicatriciais que 
possam gerar imagens pseudotumorais na mamografia; 
 é um procedimento rápido e bem tolerado pelas pacientes, com 
recuperação mais rápida e, portanto, menor afastamento das 
atividades do lar e/ou do trabalho; 
 tem excelente resultado estético, fato de extrema importância, 
principalmente quando é comprovada a natureza benigna da lesão. 
 No caso de lesões não palpáveis (subclínicas), a PAG pode ser guiada por 
raios X (estereotaxia) ou ultrassonografia. 
 
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MAMOTOMIA (biópsia percutânea a vácuo) 
A biópsia percutânea a vácuo utiliza um sistema de aspiração a vácuo em conjunto 
com um sistema de corte, com agulhas de 11 até 8 Gauge (mais calibrosas), que 
obtém maior amostra tumoral. Ele pode ser guiado por raios X (estereotaxia), 
ultrassonografia ou ressonância magnética. 
 Em comparação com a biópsia percutânea com agulha grossa, a biópsia a 
vácuo tem as vantagens de obter maior número de fragmentos, maiores 
e mais consistentes, com melhor desempenho nas microcalcificações, 
com uma única inserção da agulha. 
 As desvantagens são o custo elevado e a pequena disponibilidade. 
 Exige treinamento particular para sua execução. 
 Geralmente, não está indicada nos nódulos palpáveis, pois métodos menos 
sofisticados e de menor custo são recomendados neste caso. 
 
 
BIÓPSIA CIRÚRGICA 
A biópsia cirúrgica é o método mais tradicional e com maior disponibilidade. Pode 
ser incisional, quando há retirada de parte da lesão, e excisional, quando ocorre 
retirada total da lesão. 
 No caso das lesões não palpáveis, a biópsia deve ser orientada por 
Marcação Pré-Cirúrgica (MPC), com a finalidade de marcar a lesão, 
proporcionando a retirada econômica de tecido mamário, importante 
parâmetro a ser considerado, principalmente se a lesão for de natureza 
benigna. A MPC pode ser guiada por raios X (estereotaxia), por 
ultrassonografia e por ressonância magnética. Para marcar a lesão, pode-
se utilizar um fio metálico ou marcador radioativo. 
 É considerado o padrão-ouro para obtenção de amostra dos tumores para 
exame histopatológico. 
 É obrigatória na suspeita de falso-negativo da core biópsia ou da 
mamotomia. Em caso de dúvida também deve ser sempre realizada. 
Excisional 
 Indicada nos casos de lesões menores. Consiste na retirada completa da 
lesão. O in print celular é obtido através da fixação, em lâmina, de material 
obtido por estas biópsias, no qual a lâmina é “carimbada” diversas vezes 
pela peça cirúrgica, que depois é encaminhada ao patologista. 
 
Incisional 
 Indicada nos casos de tumores de grandes dimensões. Consiste na retirada 
de apenas um fragmento do tumor. A avaliação histopatológica determina 
o diagnóstico e orienta a conduta terapêutica. 
 
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CÂNCER DE MAMA 
CARCINOMA 
 Em 2010, mais de 200.000 cânceres de mama invasivos foram 
diagnosticados em mulheres nos Estados Unidos, e cerca de 40.000 
mulheres morreram dessa doença, fazendo com que essa praga perca 
apenas para o câncer de pulmão como causa de morte relacionada ao 
câncer em mulheres. 
 O risco de desenvolver câncer de mama é de um em oito para mulheres 
nos Estados Unidos. Durante as últimas três décadas, a taxa de mortalidade 
entre os pacientes diagnosticados com câncer de mama caiu de 30% para 
20%, principalmente como resultado da melhora na triagem e tratamento. 
FATORES DE RISCO 
 
 
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Idade. O risco aumenta progressivamente ao longo da vida, especialmente após a 
menopausa, atingindo um máximo em torno dos 80 anos de idade; 75% das 
mulheres com câncer de mama têm mais de 50 anos de idade, e apenas 5% têm 
menos de 40. 
Variações Geográficas. Diferenças surpreendentes nas taxas de incidência e 
mortalidade do câncer de mama têm sido relatadas por vários países. Essas 
diferenças parecem ser ambientais e não de origem genética. Acredita-se que 
hábitos alimentares, padrões reprodutivos e de amamentação estejam envolvidos. 
Raça/Etnia. A maior taxa de câncer de mama é em mulheres brancas não 
hispânicas. No entanto, mulheres hispânicas e afro-americanas tendem a 
desenvolver câncer em uma idade mais jovem e estão mais suscetíveis a 
desenvolver tumores agressivos que se apresentam em estágio avançado. 
Outros Fatores de Risco. A exposição prolongada ao estrogênio exógeno na pós-
menopausa, como ocorre no tratamento de reposição hormonal, provou ser útil 
para a prevenção da osteoporose. No entanto, de acordo com estudos recentes, o 
uso de curto prazo relativo da terapia hormonal combinada de estrogênio e 
progestina está associado a um risco aumentado de câncer de mama, diagnóstico 
em estágio mais avançado de câncer de mama e maior incidência de mamografias 
anormais. Pelo fato de o relatório de 2002 da Women's Health Initiative ter 
sugerido maior dano que benefício na combinação de estrogênio e progestina, 
ocorreu uma queda acentuada no uso de estrogênio e progesterona, juntamente 
com uma reavaliação séria da terapia hormonal na perimenopausa. 
Os contraceptivos orais não mostraram afetar o risco de câncer de mama, mesmo 
em mulheres que tomaram a pílula por muito tempo ou em mulheres com história 
familiar de câncer de mama. 
A radiação ionizante do tórax aumenta o risco de câncer de mama. A magnitude 
do risco depende da dose da radiação, do tempo desde a exposição e da idade. 
Somente as mulheres nas quais a irradiação ocorreu antes dos 30 anos, durante o 
desenvolvimento da mama, parecem ser afetadas. Por exemplo, o câncer de mama 
desenvolve-se em 20-30% das mulheres que se submeteram à irradiação para 
linfoma de Hodgkin na adolescência e na faixa dos 20 anos, mas o risco para 
mulheres tratadas mais tarde na vida não é elevado. É importante salientar que as 
baixas doses de radiação associadas à triagem mamográfica não têm efeito 
significativo sobre a incidência de câncer de mama. 
Muitos outros fatores de risco bem menos estabelecidos, como obesidade, 
consumo de álcool e dieta rica em gordura, têm sido envolvidos no 
desenvolvimento do câncer de mama por análise de estudos da população. O risco 
associado à obesidade é provavelmente devido à exposição da mama ao estrogênio 
produzido pelo tecido adiposo. 
FISIOPATOLOGIA 
As causas do câncer de mama permanecem incompletamente compreendidas. No 
entanto, três conjuntos de influências parecem ser importantes: 
1) alterações genéticas; 
2) influências hormonais; 
3) variáveis ambientais. 
Alterações Genéticas. Tal como acontece com todos os cânceres, as mutações que 
afetam proto-oncogenes e genes supressores tumorais no epitélio da mama são 
subjacentes à oncogênese. 
 Entre as mais bem caracterizadas está a superexpressão do proto-
oncogene HER2/NEU, que sofre amplificação em até 30% dos cânceres da 
mama invasivos. Esse gene é um membro da família do receptor do fator 
de crescimento da epiderme, e sua superexpressão está associada a um 
prognóstico sombrio. 
 A amplificação dos genes RAS e MYC também tem sido relatada em alguns 
cânceres da mama humanos. 
 As mutações dos bem conhecidos genes supressores de tumor RB e TP53 
também podem estar presentes. 
 Grande número de genes, incluindo o gene do receptor de estrogênio, 
pode ser inativado por hipermetilação do promotor. 
 Sem dúvida, o processo de transformação envolve múltiplas alterações 
genéticas adquiridas, que podem ocorrer em várias combinações, dando 
assim origem a diferentes subtipos de câncer de mama. 
 
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 O perfil da expressão gênica pode separar o câncer de mama em quatro 
subtipos moleculares: 
(1) luminal A (positivo para receptor de estrogênio, negativo para 
HER2/NEU); 
(2) luminal B (positivo para receptor de estrogênio, superexpressão de 
HER2/NEU); 
(3) positivo para HER2/NEU (superexpressão de HER2/NEU, negativo para 
receptorde estrogênio); e 
(4) semelhante ao basal (negativo para receptor de estrogênio e negativo 
para HER2/NEU). 
Esses subtipos estão associados a diferentes resultados e, em alguns casos, 
terapias diferentes. 
 
 Aproximadamente 10% dos cânceres de mama estão relacionados a 
mutações hereditárias específicas. As mulheres que carregam um gene de 
suscetibilidade ao câncer de mama são mais propensas a ter câncer 
bilateral, a ter outras formas familiares de câncer (p. ex., câncer de ovário), 
a ter história familiar positivo (isto é, múltiplos parentes de primeiro grau 
afetados antes da menopausa), a desenvolver câncer de mama antes da 
menopausa e a pertencer a determinados grupos étnicos (p. ex., as pessoas 
de ascendência judaica asquenazi). 
 Cerca de 33% das mulheres com câncer de mama hereditário apresentam 
mutações no BRCA1 (no lócus cromossômico 17q21.3) ou BRCA2 
(localizado na banda cromossômica 13q12-13). Esses genes codificam 
proteínas grandes e complexas que não apresentam homologia próxima 
umas às outras ou a outras proteínas. Embora a base molecular para a sua 
forte associação ao risco de câncer de mama ainda esteja sendo elucidada, 
acredita-se que tanto o BRCA1 quanto o BRCA2 funcionem em uma via 
comum de reparo do DNA. 
 Geneticamente, BRCA1 e BRCA2 são genes supressores tumorais clássicos, 
pois o câncer surge apenas quando ambos os alelos são inativados ou 
defeituosos — no primeiro, lesão genética causada por uma mutação 
germinativa; no segundo, por uma mutação somática subsequente. 
 Os testes genéticos estão disponíveis, mas sua utilidade é complicada pela 
existência de centenas de alelos mutantes diferentes, sendo que apenas 
alguns deles conferem suscetibilidade ao câncer. 
 O grau de penetração, idade no início do câncer e suscetibilidade a outros 
tipos de câncer diferem entre as mutações específicas. A maioria das 
portadoras, no entanto, desenvolve câncer de mama na idade de 70 anos, 
em comparação com apenas 7% das mulheres que não carregam uma 
mutação. 
 O papel desses genes no câncer de mama não hereditário esporádico é 
menos claro, pois as mutações que afetam BRCA1 e BRCA2 são 
infrequentes em tumores esporádicos. 
 Doenças genéticas menos comuns associadas ao câncer de mama são a 
síndrome de Li-Fraumeni (causada por mutações em TP53), a síndrome de 
Cowden (causada por mutações germinais no PTEN) e as dos portadores 
do gene ataxia-telangiectasia. 
Influências Hormonais. O excesso de estrogênio endógeno ou, mais precisamente, 
o desequilíbrio hormonal, tem claramente um papel significativo. 
 Muitos dos fatores de risco mencionados (longa duração de vida 
reprodutiva, nuliparidade e idade avançada no nascimento do primeiro 
filho) envolvem aumento da exposição ao estrogênio sem oposição da 
progesterona. 
 Tumores ovarianos funcionais que elaboram estrogênios estão associados 
ao câncer de mama em mulheres pós-menopáusicas. 
 Os estrogênios estimulam a produção de fatores de crescimento, como 
fator de crescimento transformador, o fator de crescimento derivado de 
plaquetas, o fator de crescimento de fibroblastos e outros, que podem 
promover o desenvolvimento do tumor através de mecanismos parácrinos 
e autócrinos. 
Variáveis Ambientais. As influências ambientais são sugeridas pela incidência 
variável de câncer de mama em grupos geneticamente homogêneos e as 
diferenças geográficas na prevalência, como discutido anteriormente. 
 
 
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MORFOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA 
A localização mais comum do tumor dentro da mama é no quadrante superior 
externo (50%), seguido pela porção central (20%). Cerca de 4% das mulheres com 
câncer de mama têm tumores primários bilaterais ou lesões sequenciais na mesma 
mama. 
Os cânceres de mama são classificados conforme sua penetração ou não na 
membrana basal limitante: 
 aqueles que permanecem dentro desse limite são chamados carcinomas 
in situ; 
 aqueles que se espalharam para além dele são designados carcinoma 
invasivo ou infiltrativo. 
Nessa classificação, as principais formas de carcinoma da mama são como se segue: 
A. Não invasivo: 
1. Carcinoma ductal in situ (CDIS); 
2. Carcinoma lobular in situ (CLIS). 
B. Invasivo (infiltrante): 
1. Carcinoma ductal invasivo (“não especificado em outros 
aspectos”), o subtipo mais comum de carcinoma invasivo; 
2. Carcinoma lobular invasivo; 
3. Carcinoma medular; 
4. Carcinoma coloide (carcinoma mucinoso); 
5. Carcinoma tubular; 
6. Outros tipos. 
Carcinoma (in Situ) Não Invasivo: 
 Existem dois tipos de carcinoma de mama não invasivo: CDIS e CLIS. 
 Estudos morfológicos mostram que ambos os tipos surgem normalmente 
a partir de células na unidade lobular do ducto terminal. 
 O CDIS tende a preencher e distorcer os espaços semelhantes a ductos. 
 Por outro lado, o CLIS geralmente se expande, mas não altera os ácinos dos 
lóbulos. 
 Ambos são restritos por uma membrana basal e não invadem o estroma 
ou os canais Linfo Vasculares. 
 O CDIS tem grande variedade de aparências histológicas. Padrões 
arquitetônicos muitas vezes são misturados e incluem tipos sólido, 
comedo, cribriforme, papilar, micropapilar e “agregado”. Pode haver 
presença de necrose em qualquer um desses tipos. A aparência nuclear 
tende a ser uniforme em determinado caso e varia de branda e monótona 
(grau nuclear baixo) até pleomórfica (grau nuclear alto). 
 O subtipo comedo é distintivo e caracterizado por células com núcleos de 
alto grau com necrose central extensa (Fig. 18-28). O nome deriva do 
tecido necrótico do tipo creme dental que extrusa dos ductos seccionados 
com aplicação de pressão suave. 
 
 As calcificações frequentemente estão associadas ao CDIS, originando-se 
como detritos necróticos calcificados ou material de secreção calcificado. 
 A proporção dos cânceres da mama que são diagnosticados no estágio CDIS 
é de apenas 5% em populações não examinadas, mas de até 40% nas 
populações que passaram por triagem, em grande parte devido à 
capacidade da mamografia de detectar calcificações. 
 O CDIS só raramente se manifesta como massa palpável ou 
radiologicamente detectável. 
 O prognóstico para CDIS é excelente, com mais de 97% de sobrevida de 
longo prazo após mastectomia simples. 
 Em algumas mulheres, metástase distante se desenvolve sem recidiva 
local; esses pacientes geralmente têm CDIS extenso de alto grau nuclear, 
 
14 MARC 12 – Heloísa Paraíso 6ºP 
provavelmente com pequenas áreas de invasão não detectadas. Pelo 
menos 33% das mulheres com pequenas áreas de CDIS não tratados de 
baixo grau nuclear acabarão por desenvolver carcinoma invasivo. Quando 
o câncer invasivo chega a se desenvolver, geralmente é na mesma mama 
e quadrante que o CDIS anterior. 
 Estratégias atuais de tratamento tentam erradicar o CDIS com cirurgia e 
irradiação. O tratamento com agentes antiestrogênicos, como tamoxifeno 
e aromatase, também podem diminuir o risco de recorrência. 
 A doença de Paget do mamilo é causada pela extensão do CDIS até os 
ductos lactíferos e para dentro da pele contígua do mamilo, produzindo 
um exsudado crostoso unilateral sobre o mamilo e a pele areolar. Em quase 
todos os casos, um carcinoma subjacente está presente, e em 
aproximadamente 50% das vezes esse carcinoma é invasivo. O prognóstico 
é baseado no carcinoma subjacente e não é afetado pela presença da 
doença de Paget. 
 O CLIS tem aparência uniforme. As células são monomórficas, com núcleos 
suaves e esféricos, e ocorrem em aglomerados fracamente coesivos dentro 
dos lóbulos (Fig. 18-29). 
 
 Vacúolos de mucina intracelular (às vezes formando células em anel de 
sinete) são comuns. 
 O CLIS é quase sempre um achado incidental porque, ao contrário do CDIS, 
apenas raramente está associado a calcificações. Portanto, a incidência de 
CLIS manteve-se inalterada em populações avaliadas via mamografia. Aproximadamente 33% das mulheres com CLIS acabarão por desenvolver 
carcinoma invasivo. 
 Ao contrário do CDIS, carcinomas invasivos subsequentes podem surgir 
em qualquer mama. A maioria desses cânceres é de carcinomas lobulares 
invasivos; no entanto, carcinomas ductais invasivos também surgem de 
CLIS. 
 Assim, o CLIS é tanto um marcador do aumento de risco do carcinoma em 
ambas as mamas quanto um precursor direto de alguns cânceres. 
 O tratamento atual envolve a quimioprevenção com tamoxifeno junto com 
avaliação de acompanhamento clínico e radiológico ou, menos 
comumente, a mastectomia profilática bilateral. 
Carcinoma (Infiltrante) Invasivo: 
 Os padrões histológicos distintos dos subtipos de carcinoma invasivo são 
descritos em primeiro lugar, seguidos pelas características totais comuns a 
todos. 
 Carcinoma ductal invasivo é uma expressão usada para todos os 
carcinomas que não podem ser subclassificados em um dos tipos 
especializados descritos adiante. A maioria dos cânceres (70-80%) 
pertence a esse grupo. Esse tipo de câncer normalmente está associado ao 
CDIS e, raramente, ao CLIS. 
 Muitos carcinomas ductais produzem uma resposta desmoplásica que 
substitui a gordura da mama normal (resultando em densidade 
mamográfica) e forma uma massa dura e palpável (Fig. 18-30). 
 
 
15 MARC 12 – Heloísa Paraíso 6ºP 
 O aspecto microscópico é bastante heterogêneo, variando de tumores com 
formação de túbulos bem desenvolvidos e núcleos de baixo grau a tumores 
constituídos por lâminas de células anaplásicas (Fig. 18-31). 
 As margens do tumor são geralmente irregulares. A invasão dos espaços 
linfovasculares pode ser observada. 
 Cerca de 66% expressam receptores de estrogênio ou progesterona, e 
cerca de 33% superexpressam HER2/NEU. 
 
 O carcinoma lobular invasivo é constituído por células morfologicamente 
idênticas às células do CLIS. Sessenta e seis por cento dos casos estão 
associados ao CLIS adjacente. 
 As células invadem individualmente o estroma e, muitas vezes, são 
alinhadas em cordões ou correntes de “células isoladas”. Esse padrão de 
crescimento correlaciona-se com a presença de mutações que anularão a 
função da E-caderina, uma proteína de superfície que contribui para a 
coesão das células normais epiteliais da mama. 
 Embora a maior parte se manifeste como massas palpáveis ou como 
densidades mamográficas, um subgrupo significativo pode apresentar um 
padrão difusamente invasivo sem resposta desmoplásica e pode ser 
clinicamente oculto. 
 Carcinomas lobulares têm um padrão único de metástase entre os 
cânceres de mama; mais frequentemente, eles se espalham para o líquido 
cerebrospinal, superfícies serosas, trato gastrointestinal, ovário, útero e 
medula óssea. 
 Os carcinomas lobulares também são mais frequentemente multicêntricos 
e bilaterais (10-20% dos casos). Quase todos esses carcinomas expressam 
receptores hormonais, enquanto a superexpressão HER2/NEU é rara. Esses 
tumores compreendem menos de 20% de todos os carcinomas mamários. 
 
 O carcinoma inflamatório é definido pela apresentação clínica de mama 
ampliada, entumescida e eritematosa, geralmente sem massa palpável. O 
carcinoma subjacente geralmente é pouco diferenciado e difusamente 
infiltrativo. 
 Caracteristicamente, o carcinoma envolve espaços linfáticos dérmicos. O 
bloqueio resultante desses canais leva a edema, resultando na 
característica aparência clínica “inflamada”; a inflamação verdadeira é 
mínima a ausente. 
 Muitos desses tumores sofrem metástases para locais distantes; a 
sobrevida total de cinco anos é inferior a 50% e compreensivelmente ainda 
mais baixa nas pacientes com a doença metastática no momento do 
diagnóstico. 
 
 O carcinoma medular é um subtipo raro de carcinoma, representando 
menos de 1% dos cânceres de mama. 
 Esses cânceres são constituídos por lâminas de grandes células anaplásicas 
com limites bem circunscritos e “comprimidos” (Fig. 18-32, A). 
Clinicamente, podem ser confundidos com fibroadenomas. Há sempre um 
infiltrado linfoplasmocítico pronunciado. 
 O CDIS geralmente está ausente ou é mínimo. Carcinomas medulares 
ocorrem com maior frequência em mulheres com mutações no BRCA1, 
embora a maioria das mulheres com carcinoma medular não seja 
portadora. Esses carcinomas uniformemente não possuem receptores de 
estrogênio e progesterona, e não superexpressam HER2/ NEU (uma 
combinação que muitas vezes é referida como triplo negativo). 
 
16 MARC 12 – Heloísa Paraíso 6ºP 
 
 O carcinoma coloide (mucinoso) também é um subtipo raro. As células 
tumorais produzem quantidade abundante de mucina extracelular, que 
disseca para dentro do estroma circundante (Fig. 18-32, B). Como os 
carcinomas medulares, eles muitas vezes se apresentam como massas bem 
circunscritas e podem ser confundidos com fibroadenomas. Na avaliação 
macroscópica, os tumores geralmente são moles e gelatinosos. A maioria 
expressa receptores hormonais, mas não superexpressa HER2/NEU. 
 Os carcinomas tubulares raramente se apresentam como massas 
palpáveis, mas respondem por 10% dos carcinomas invasivos menores que 
1 cm encontrados com exame mamográfico. Geralmente são detectados 
como densidades mamográficas irregulares. No exame microscópico, os 
carcinomas são constituídos por túbulos bem formados com núcleos de 
grau baixo. Metástases linfonodais são raras, e o prognóstico é excelente. 
Praticamente todos os carcinomas tubulares expressam receptores 
hormonais e não apresentam superexpressão de HER2/NEU. 
 
 Características Comuns dos Cânceres Invasivos Em todas as formas de 
câncer de mama, a progressão da doença leva a achados físicos 
semelhantes. Os cânceres invasivos tendem a se tornar aderentes e fixos 
nos músculos peitorais ou fáscia profunda da parede do tórax e da pele 
sobrejacente, com consequente retração ou depressões na pele ou no 
mamilo. Estas últimas são um sinal importante porque podem ser a 
primeira indicação de malignidade. Os envolvimentos das vias linfáticas 
podem resultar em linfedema localizado. Nesses casos, a pele fica espessa 
em torno de folículos pilosos exagerados, dando a aparência conhecida 
como casca de laranja. 
CURSO CLÍNICO 
O câncer de mama muitas vezes é descoberto pelo paciente ou seu médico como 
massa enganosamente distinta, solitária, indolor e móvel. 
 No momento da detecção clínica, o carcinoma tipicamente tem 2-3 cm de 
tamanho, e o envolvimento dos linfonodos linfáticos regionais (mais 
frequentemente axilares) já está presente em cerca de 50% das pacientes. 
 Com exame mamográfico, os carcinomas frequentemente são detectados 
antes mesmo de se tornarem palpáveis. 
 A média do carcinoma invasivo encontrado por exame mamográfico é de 
cerca de 1 cm de tamanho, e apenas 15% deles produziram metástases 
nodais. Além disso, muitas vezes o CDIS é detectado antes do 
desenvolvimento de carcinoma invasivo durante o exame. 
 À medida que a mulher envelhece, o tecido fibroso da mama é substituído 
por gordura, e o exame torna-se mais sensível, como resultado do 
aumento da radioluscência da mama e do aumento da incidência de 
malignidade. 
 A polêmica atual sobre o melhor momento para se começar o exame 
mamográfico surge dos esforços para equilibrar os benefícios da detecção 
precoce do câncer em algumas mulheres com riscos de exposição à 
radiação e a morbidade e despesa associada aos achados clínicos de lesões 
benignas da mama (falsos positivos). 
 A ressonância magnética está sendo estudada como um adjuvante do 
exame mamográfico em pacientes jovens de alto risco, com mamas 
densas, que são difíceis de examinar através da mamografia. 
 A propagação do câncer de mama ocorre através dos canais linfáticos e 
hematogênicos. As lesões de localização central e do quadrante exterior 
tipicamente se espalham primeiro para os linfonodos axilares. Aquelas nos 
quadrantesmediais internos muitas vezes vão primeiramente para os 
linfonodos ao longo das artérias mamárias internas. A disseminação mais 
distante eventualmente se segue e pode envolver praticamente qualquer 
 
17 MARC 12 – Heloísa Paraíso 6ºP 
órgão ou tecido do corpo. Os locais preferidos são pulmões, esqueleto, 
fígado, glândulas suprarrenais e (menos frequentemente) o cérebro, mas 
nenhum local está isento. As metástases podem chegar à atenção clínica 
muitos anos após o controle terapêutico aparente da lesão primária, às 
vezes até 15 anos mais tarde. Não obstante, a cada ano que passa sem 
recidiva da doença aumenta a probabilidade de cura. 
 O prognóstico dos cânceres de mama é influenciado pelas seguintes 
variáveis, sendo que as três primeiras são componentes da classificação de 
estadiamento do tumor-nódulo-metástase (TNM): 
 Invasão e tamanho tumoral. Carcinomas in situ apresentam 
excelente prognóstico (taxa de sobrevida de cinco anos superior a 
90%), assim como os carcinomas invasivos menores que 2 cm (taxa 
de sobrevida de cinco anos de 87%). 
 Grau de envolvimento dos linfonodos linfáticos. Sem o 
envolvimento do linfonodo axilar, a taxa de sobrevida de cinco anos 
é de cerca de 80%. A sobrevida está inversamente relacionada com 
o número de linfonodos envolvidos e é inferior a 50% com 16 ou 
mais nódulos envolvidos. A biópsia de linfonodo sentinela é 
atualmente o esteio para o estadiamento da axila. Esse 
procedimento identifica o(s) linfonodo(s) primário(s) que drena(m) 
o parênquima da mama, usando corante ou um marcador 
radioativo (às vezes, ambos). Uma vez identificados, os linfonodos 
sentinela são removidos e examinados microscopicamente. Um 
linfonodo sentinela livre de carcinoma (“linfonodo negativo”) é 
altamente preditivo de ausência de carcinoma metastático nos 
linfonodos restantes. Um “linfonodo positivo”, por outro lado, é 
indicação para dissecção axilar completa, que é usada para estadiar 
a doença do paciente. 
 Metástases distantes. Os pacientes que desenvolvem disseminação 
hematogênica raramente são curáveis, embora a quimioterapia 
possa prolongar a sobrevida (a taxa de sobrevida de cinco anos é de 
aproximadamente 15%). 
 Grau histológico. O sistema de classificação mais comum de câncer 
de mama avalia a formação de túbulos, grau nuclear e índice 
mitótico. Carcinomas bem diferenciados estão associados a 
prognóstico significativamente melhor do que os carcinomas pouco 
diferenciados. Carcinomas moderadamente diferenciados 
inicialmente têm bom prognóstico, mas a sobrevida de 20 anos 
aproxima-se da sobrevida dos carcinomas pouco diferenciados. 
 Tipo histológico do carcinoma. Todos os tipos especializados de 
carcinoma da mama (tubular, medular e mucinoso) estão 
associados a prognóstico um pouco melhor do que os carcinomas 
de nenhum tipo especial (carcinomas ductais). A grande exceção é 
o carcinoma inflamatório, que tem prognóstico sombrio. 
 Presença ou ausência de receptores de estrogênio ou de 
progesterona. A presença de receptores hormonais confere 
prognóstico ligeiramente melhor. No entanto, a razão prática para 
a determinação da sua presença é prever a resposta à terapia. A 
maior taxa de resposta (aproximadamente 80%) para terapia 
antiestrogênica (ooforectomia ou tamoxifeno) é observada em 
mulheres cujas células tumorais expressam receptores de 
estrogênio e progesterona. Menores taxas de resposta (25-45%) 
são observadas se apenas o receptor de estrogênio está presente. 
Se ambos estão ausentes, muito poucas pacientes (menos de 10%) 
respondem. 
 Superexpressão de HER2/NEU. A superexpressão dessa proteína 
ligada à membrana é quase sempre causada por amplificação do 
gene e pode ser determinada por imuno-histoquímica (que avalia 
os níveis da proteína) ou por hibridação in situ fluorescente (que 
avalia o número de cópias do gene). A superexpressão está 
associada a pior prognóstico. No entanto, a importância clínica de 
avaliar HER2/NEU reside na previsão da resposta ao trastuzumabe 
(Herceptin®), um anticorpo monoclonal que se liga à função de 
HER2/NEU e a inibe. Essa continua a ser um dos exemplos mais bem 
caracterizados de terapia eficaz dirigida contra uma lesão molecular 
específica de tumor. A razão para alguns tipos de câncer 
reaparecerem depois do tratamento pós-operatório e outros não 
permanece um mistério. Como mencionado anteriormente, o perfil 
da expressão gênica dos cânceres de mama em microarrays (chips 
de genes) definiu várias classes moleculares do câncer de mama e 
 
18 MARC 12 – Heloísa Paraíso 6ºP 
também foi usado para desenvolver testes comerciais que podem 
prever a resposta do tumor de uma paciente individual para a 
quimioterapia. 
Atualmente não há dados suficientes sobre o valor prognóstico desses testes.