Ficha_de_anamnese

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FICHA DE ANAMNESE 
DADOS PESSOAIS 
Nome:___________________________________________________ Idade: _____ 
Endereço: __________________________________________ Bairro: ___________________ 
Cidade:____________________ Estado:_________________ Tel.Res. ( )_______________ 
Cel. ( )_________________ 
Data de nasc. _____________ Profissão:__________________ Estado Civil: _______________ 
E- mail: __________________________________________________________________ 
HÁBITOS DIÁRIOS 
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não 
Qual:_______________________________ 
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________________ 
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de 
cigarros/dia:_________________________ 
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:____________________________ 
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana 
 ( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia 
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Quantas horas / noite: _______ 
Ingestão de água (copos / dia):____________ 
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não 
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não 
Gestante: ( ) Sim ( ) Não 
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ 
HISTÓRICO CLÍNICO 
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não 
Medicamentos em uso: ____________________ 
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais:_________________________________ 
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não 
 
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________ 
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: 
____________________________________ 
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________ 
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________ 
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________ 
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência:_________________________________ 
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
______________________ 
Estresse: ( ) Sim ( ) Não 
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________ 
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_______________ 
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________ 
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA 
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________ 
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: 
_______________________ 
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________ 
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________________________ 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente 
sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos 
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento proposto. Comprometo-me a 
seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha 
prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional 
a responsabilidade por informações omitidas. 
 
 _____________________________ ____________________________ 
Assinatura do paciente / Data / CPF Assinatura do Profissional - Data 
 
 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL 
BIOTIPO CUTÂNEO 
( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista 
 
ESTADO CUTÂNEO 
( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico 
 
TEXTURA 
( ) Lisa ( ) Áspera 
 
ESPESSURA 
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa 
 
ÓSTIOS 
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos 
 
MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA) 
( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar 
 
ALTERAÇÕES VASCULARES 
 ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritema ( ) Rosácea 
 
LESÕES DE PELE 
 
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto 
( ) Dermatite ( ) Psoríase 
 
OLHEIRAS 
( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: _____________________________________ 
 
Tratamento Proposto: 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
Observações: _________________________________________________________________