Caso Clínico de Isoenzimas

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Caso Clínico de isoenzimas
Monitora: Amanda Mendonça 
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Introdução
Definições:
Enzimas
Isoenzimas
Infarto Agudo do Miocárdio 
Biomarcadores:
Lactato Desidrogenase (LDH)
Creatina Quinase (CK)
Troponina
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DEFINIÇÃO - Enzimas
O que são enzimas?
Como funcionam?
 
 
ENZIMAS 
são proteínas que catalisam reações.
Aumentam a Velocidade da reação.
Diminuem a Energia de Ativação necessária para que a reação se processe.
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DEFINIÇÃO - Isoenzimas
Isoenzimas são enzimas que catalisam a mesma reação. Porém, diferenças na sequência de seus AA configuram FORMAS diferentes a essas enzimas.
Características: 
São tecido específicas
Apresentam nível sérico determinado pela LISE celular
Comportam-se de modo diferente quando submetidas a eletroforese
IMPORTÂNCIA CLÍNICA!
Diagnósticos Laboratoriais 
de Isoenzimas​
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Métodos de separação de Isoenzimas:
1) Eletroforese
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Métodos de separação de Isoenzimas: 
2) Imunoinibição
Muitas isoenzimas tem diferentes subunidades (estrutura quaternária) e as isoformas são construídas por diferentes combinações dessas subunidades.
Exemplo de imunoinibição: Creatino Quinase (CK)
Inibição da subunidade M (com anticorpo anti-M específico que não afeta a subunidade B)
Dosagem da fração B da MB circulante (a dosagem corresponderá de fato à MB circulante pois BB está contida no cérebro desde que as meninges estejam íntegras).
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Infarto Agudo do Miocárdio
Obstrução
Isquemia
Lesão
(necrose)
IAM
Necrose cardíaca causada por um crítico desequilíbrio no suprimento de oxigênio
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LACTATO DESIDROGENASE (LDH)
Possui 5 isoformas: cada uma com 4 cadeias, formadas por combinações diferentes das subunidades H e M
Não é considerado um marcador específico para IAM.
LDH – 1:
Eleva-se 8h-12h após o início dos sintomas.
Pico: 24h-48h após aparecimento dos sintomas.
Normaliza-se entre 7 e 12 dias.
Isoenzimas
Tecido de Origem
LDH – 1 (HHHH)
Coração, hemácias e rins
LDH – 2 (HHHM)
Coração e Sistema Retículo endotelial
LDH – 3 (HHMM)
Pulmões e outros tecidos
LDH – 4 (HMMM)
Placenta, Pâncreas e Músculo Esquelético
LDH – 5 (MMMM)
Fígado e Músculo Esquelético
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CREATINA QUINASE (CK)
Possui 3 isoformas: cada uma é um dímero (2 subunidades), B ou M em combinações diferentes.
Isoenzimas
Tecido de Origem
CK – 1 (BB)
Cérebro
CK – 2 (MB)
Miocárdio
CK – 3 (MM)
Músculo Esquelético e Miocárdio
CK – 2 ou CK – MB:  ​
Eleva-se entre 3h-6h após início do infarto​
Pico: 16h-24h​
Volta a normalidade em 48h-72h​
Referência para monitoramento de reinfarto.
Limitações: falso positivo, falsa elevação, entre outros.​
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TROPONINAS (TN)
 
Três diferentes proteínas (troponina I, C e T) existentes no músculo esquelético e cardíaco.
As troponinas I e T, cardíaca e esquelética, são diferentes! 
Altamente sensíveis e específicas para o tecido miocárdico!
12 a 24 horas: CK-MB e as troponinas tem desempenho diagnóstico semelhante para o infarto 
Após 24 horas do início dos sintomas: TnIc e TnTc são significativamente mais sensíveis que CK-MB. 
Formam um complexo que regula a interação cálcio-dependente da miosina com a actina.
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Caso Clínico - Questão 1
A história de um caso:
 
Um operário de 29 anos sentiu uma dor torácica ao manejar uma ferramenta de trabalho. A intensidade da dor era moderada e ele achou que tinha condições de continuar a trabalhar. Ao longo do dia começou a sentir uma dor aguda ao respirar e uma sensação de aperto na parte anterior do peito. Como não melhorava, ao final do segundo dia o operário foi levado à emergência de um hospital próximo e internado após um breve exame. Os resultados do eletrocardiograma e do raio-X de tórax foram normais. No entanto, o exame de sangue mostrou um nível elevado da enzima lactato desidrogenase (LDH) no plasma (400UI/L). O nível de LDH plasmático permaneceu acima da normalidade nos quatro dias subseqüentes. Não ocorreu nenhum outro problema físico ou laboratorial e a dor torácica regrediu aos poucos, mediante repouso. 
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Caso Clínico - Questão 1
Fundamentação teórica: 
É conveniente salientar que em lesões teciduais ocorre a liberação de enzimas intracelulares para a corrente sangüínea. Algumas enzimas são características de certos tecidos e órgãos. Assim, qualquer mudança na concentração de determinadas enzimas na circulação indicará a natureza da lesão. A LHD, em questão, sob a forma tetramérica apresenta combinações da subunidade H com a subunidade M. A LDH possui cinco isoenzimas, cuja concentração total no sangue é de 100-200 UI/L e estão distribuídas da seguinte maneira: 
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É necessário ressaltar que, caso ocorram determinadas lesões teciduais, haverá alterações nesse padrão. A elevação da atividade da LDH no plasma do paciente justificou a análise do seu padrão de isoenzimas. Essa análise indicou um aumento das isoenzimas M4 e HM3. Para que não restassem dúvidas sobre a origem da lesão analisou-se a presença no sangue de uma outra enzima, a creatina quinase (CK), que catalisa a seguinte reação reversível: ​
creatina + ATP ⇔ creatina-P + ADP​
A creatina fosfato é armazenada nos tecidos e funciona como um reservatório para a regeneração do ATP. A CK sob a forma dimérica apresenta combinações das subunidades M e B, sendo três as suas isoenzimas: MM, MB e BB. A concentração de CK total circulante, em circunstâncias normais, é de 40-200 UI/L. Os resultados do paciente mostraram um aumento da CK total no plasma, em função da elevação da isoenzima MM. 
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Questão 1 - Perguntas
​1 - Quais seriam os diagnósticos possíveis para o quadro apresentado pelo paciente? ​
2- Explique o que são isoenzimas sob o ponto de vista estrutural e cinético.  ​
​3- Estabelecer a relação existente entre as isoenzimas da LDH com os seus tecidos de origem.​
4 - Estabelecer a relação existente entre as isoenzimas da CK com seus tecidos de origem.​
5- Por que a análise das isoenzimas da CK foi necessária para um diagnóstico mais preciso? Por que apenas a análise das isoenzimas da LDH não foi suficiente?​
6 - Explique que cuidados devem ser tomados ao se colher amostras de sangue para as dosagens enzimáticas.​
7 - Com base nos sintomas e nas dosagens enzimáticas faça o diagnóstico do que ocorreu no paciente. ​
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Caso Clínico - Questão 2
Um homem de meia-idade, obeso, foi levado a sala de emergência após um acidente automobilístico. O paciente afirmou que estivera com falta de ar e um pouco tonto, logo antes da batida. O exame físico sugeria ou um acidente vascular cerebral (ACV) ou um infarto do miocárdio. O paciente foi internado para observação e amostras de sangue para a dosagem da creatina quinase e outras enzimas foram colhidas periodicamente. 
Perguntas: 
1. Qual seria o propósito de dosar a creatina quinase várias vezes durante a internação?
2. Como as isoenzimas da creatina quinase poderiam ser separadas?
3. Qual é a relação da concentração da creatina quinase no sangue e a extensão da lesão tecidual? 
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Referências Bibliográficas
GODOY, Moacir Fernandes de; BRAILE, Domingo Marcolino; PURINI NETO, José. A troponina como marcador de injúria celular miocárdica. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 71, n. 4, p. 629-633, Oct. 1998 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X1998001000013&lng=en&nrm=iso>. access on 14 Apr. 2016. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X1998001000013.
CHAMPE, P.C. Bioquímica Ilustrada. 3aed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2007. 
DEVLIN, T.M. Manual de Bioquímica com Correlações Clínicas. Tradução da 6aed. Americana. São Paulo: Editora Edgard Blücher Ltda., 2007. 
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_iam.pdf
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAfQAAJ/infarto-agudo-miocardio
http://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/artigos/Pages/marcadores-bioquimicos-de-lesao-cardiaca.aspx
http://www.monografias.com/trabajos41/perfil-cardiaco/perfil-cardiaco2.shtml
http://www.scielo.br/pdf/abc/v105n2s1/0066-782X-abc-105-02-s1-0001.pdf
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