Penicilinas: Tipos e Usos

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Penicilinas
Primeiramente, vocês certamente sabem que as penicilinas foram os primeiros antibióticos criados. Por isso, desde sempre são um dos principais antibióticos utilizados na prática.
As penicilinas são divididas em cinco subgrupos que são:
· Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas
· Aminopenicilinas
· Penicilinas resistentes às penicilinases
· Carboxipenicilinas e Ureidopenicilinas
· Penicilinas com inibidores de betalactamases
Mecanismo de ação
As penicilinas são antibióticos bactericidas, que atuam inibindo a síntese da parede celular bacteriana, interferindo na transpeptidação, tanto de bactérias gram-positivas quanto de gram-negativas. Atua através das PBP (Penicilin Binding Protein), que são proteínas presentes na membrana plasmática das bactérias, ligando-se a elas e impedindo estabelecimento de ligações transpeptidásicas durante a síntese de peptideoglicano.
Penicilinas naturais ou Benzilpenicilinas
Essas são as Penicilinas G e Penicilina V
Penicilina G Benzatina
Com certeza, um dos antibióticos mais famosos dessa classe. Checa seu checklist
· Via de administração: Intramuscular (Benzetacil)
· Espectro de ação: basicamente, gram-positivos. Na prática existem 3 doenças que o Benzetacil é a droga de escolha: Sífilis, Faringoamidgalite bacteriana, e Impetigo Estreptocócico. Lembrar também da profilaxia de Febre Reumática. O benzetacil é uma droga de depósito e seu efeito persiste por até 21 dias após a aplicação.
· Dose usual: a penicilina benzatina é uma suspensão injetável, geralmente dividida em 1,2milhão de unidades. No qual uma aplicação única é suficiente. Nos casos de sífilis, o mínimo são duas aplicações de 1,2Milhão em cada nádega.
· Exemplo de prescrição: Penicilina G Benzatina, 1,2milhão UI, IM, uma aplicação, dose única.
Penicilina G Cristalina
A principal diferença é que a Cristalina é aplicação intravenosa, geralmente em infecções mais graves, além de ter uma meia vida mais curta.
· Via de administração: Intravenosa
· Espectro de ação: basicamente, gram-positivos e espiroquetas (Treponema palidum). É usada, por exemplo, em casos de leptospirose grave, tratamento hospitalar de pneumonia em crianças, Endocardite bacteriana, infecção pelo Neisseria meningiditis (gram-negativo).
Dose usual: a penicilina benzatina é uma suspensão injetável, geralmente dividida em 1,2milhão de unidades. No qual uma aplicação única é suficiente. Nos casos de sífilis, o mínimo são duas aplicações de 1,2Milhão em cada nádega.
Penicilina G Procaína
A penicilina procaína também é de via intramuscular, com meia vida mais curta que a benzatina, e é pouco utilizado na prática.
· Via de administração: Intramuscular
· Espectro de ação: basicamente, a mesma da benzatina
Penicilina V oral
Conhecida da pediatria, A penicilina V oral geralmente é utilizada para profilaxia de infecções em paciente com anemia falciforme. Geralmente não é tão utilizada na prática.
Penicilinas resistentes às penicilases
Também chamadas de isozazolil penicilinas, fazem parte desse grupo a oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, meticilina e nefcilina. A mais (talvez a única) disponível no Brasil é a Oxacilina.
O principal uso dessa droga é antibioticoterapia em infecções por Staphylococcus aureus. Geralmente, os s. aureus são dividios em sensíveis a meticilina (MSSA) e resistente à meticilina (MRSA). A oxacilina é a droga de escolha em infecções por MSSA! Mas e MRSA? Em outros posts a gente fala desse germe multirresistente!
· OXACILINA
· Via de administração: Intravenoso
· Apresentação: 500mg
· Espectro de ação: Staphylococcus aureus meticilina sensível
· Usos: infecções em que se suspeitam de infecção pelo s. aureus. Exemplos: erisipela, celulite, dentre outras doenças em que há possibilidade de disseminação hematológica (endocardite infecciosa) ou por contiguidade com a pele (meningite por uso de DVP).
· Dose usual: 2g, IV, de 4/4horas
Aminopenicilinas
Os principais antibióticos desse grupo são: Amoxicilina e Ampicilina. Além de cobertura gram-positiva (porém em menor eficácia se comparado aos penicilinas naturais), as amino penicilinas tem seu espectro mais amplo para bactérias gram-negativas, além de cobrir cocos (Streptococcus, enterococcus, Neisseria meningitidis) e bacilos (Escheria coli, Listeria monocytogenes e Haemophilus influenzae). Normalmente são associadas com inibidores da betalactamase, como o ácido clavulânico e sulbactam, dessa forma estendendo seu espectro de ação.
Amoxicilina
Droga bastante utilizada na prática, com ou sem ácido clavulânico associado.
· Via de administração: oral ou intravenosa (só com acido clavulanico essa última)
· Apresentação: comprimidos de 500 ou 875mg, pó para suspensão oral de 250mg/5ml (disponível no SUS)
· Usos: seus principais usos são: faringoamigdalite bacteriana, pneumonia adquirida na comunidade, rinossinusite bacteriana e infecção por H. pylori.
· Dose usual: 500mg, VO, 8/8h ou 875mg, VO, 12/12h
Ampicilina
Essa droga, principalmente com Sulbactan associado, é utilizado bastante na prática
· Via de administração: intravenosa
· Apresentação: 500mg ou 1000mg
· Usos: gastroenterite aguda bacteriana (cobre Shigella), pneumonia em crianças, Endocardite infecciosa, Pneumonia Adquirida na Comunidade, Infecção por Strepcoccus do grupo B (canal de parto), Corioamnionite, dentre outros
· Dose usual: 2g, IV, 4/4h
Carboxipenicilinas e Ureidopenicilinas
Essas duas classes são compostas pelas Carboxipenicilinas (representadas por Carbenicilina e Ticarcilina) e Ureído-Penicilinas (representadas por Mezlocilina, Piperacilina e Azlocilina). Na prática, a mais utilizada é a Piperacilina, especial com inibidor de betalactamase, Piperacilina-Tazobactam (Tazocin). Elas tem ação contra pseudomonas.
· PIPERACILINA-TAZOBACTAM (Tazocin)
· Via de administração: intravenosa
· Apresentação: 2g ou 4g
· Espectro de ação: Possuem boa efetividade principalmente contra bactérias Gram-negativas (enterobactérias, principalmente), em especial proteus, enterobacter e Pseudomonas aeruginosa, que normalmente apresentam resistência diante de outras penicilinas. O Tazocin também cobre gram positivos.
· Usos: basicamente infecções hospitalares e infecções com risco de pseudomonas
· Dose usual: 4g, IV, 6/6h
Inibidores de beta-lactamase
Os inibidores de beta-lactamase são utilizados em conjunto com algumas penicilinas. Elas ampliam o espectro em casos de bactérias produtoras de betalactamase (exemplo: estreptococo resistente):
· Amoxicilina-Clavulanato
· Ampicilina-Sulbactam
· Ticarcilina-Clavulanato
· Piperacilina-Tazobactam
Dica: Poucos lembram, mas a amoxicilina-clavulanato cobre os anaeróbios da flora oral!
Carbapenêmicos
Uma classe bastante usada para antibioticoterapia em infecções hospitalares, os carbapenêmicos são drogas potentes de amplo espectro. Esse grupo é composto por 3 antibióticos: Meropenem, Imipinem, Ertapenem. Desses, apenas o Ertapenem não cobre pseudomonas e todos cobrem anaeróbios! São drogas de escolha em infecções por bactérias produtoras de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL). Em relação a resistência a esses antibióticos, a principal bactéria nesses casos é a KPC: Klebsielle produtora de carbapenemase, nesses casos a droga de escolha deixa de ser os carbapenêmicos para ser as polimixinas.
Imipenem
Utilizada junto com a Cilastina (droga que impede a ação da deidropeptidase renal aumentando a meia vida e biodisponibilidade do Imipenem – não tem ação antibiótica) , o Imipenem tem boa distribuição em diversos tecidos. Atravessa a barreira hematoencefálica (BHE) em pacientes com meningoencefalites e atravessa a barreira fetoplacentária. Pouca passagem pelo leite materno.
· Via de administração: intravenosa
· Apresentação: 500mg
· Espectro de ação: Amplo espectro contra cocos e bacilos gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios. . Eficaz contra: estreptococos, pneumococos, estafilococos oxacilina-sensíveis, hemófilos, gonococo, meningococo, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Salmonella, Shigella e outras enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa. Tem ação supressora, poisinibe a multiplicação por duas a quatro horas das bactérias que não foram mortas.
· Usos: basicamente infecções hospitalares, infecções com risco de pseudomonas, infecções abdominais e pancreatite aguda necrotizante (droga de escolha nesses casos)
· Dose usual: 500mg, IV, 6/6h
Meropenem
Droga bastante utilizada em UTIs, seu epectro é maior contra bacilos gram-negativos, principalmente Pseudomonas aeruginosa, atividade contra anaeróbios e contra bacilos Gram-positivos como a Listeria monocytogenes. Assim como o Imipenem, também atravessa a BHE.
· Via de administração: intravenosa
· Apresentação: 500mg, 1g, 2g
· Espectro de ação: Amplo espectro contra cocos e bacilos gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios. P. Eficaz contra: estreptococos, pneumococos, estafilococos oxacilina-sensíveis, hemófilos, gonococo, meningococo, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Salmonella, Shigella e outras enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa. Tem ação supressora, pois inibe a multiplicação por duas a quatro horas das bactérias que não foram mortas.
· Usos: basicamente infecções hospitalares, infecções com risco de pseudomonas, infecções abdominais e pancreatite aguda necrotizante (droga de escolha nesses casos)
· Dose usual: 1-2g, IV, 8/8h
Indicações clínicas As penicilinas são administradas por via oral ou, no caso de infecções mais graves, por via intravenosa e, com frequência, combinadas com outros antibióticos. Estão reservadas a microrganismos sensíveis e podem incluir (RANG et al., 2016): meningite bacteriana (p. ex., causada por Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae) — benzilpenicilina, doses altas por via intravenosa; infecções ósseas e articulares (p. ex., por Staphylococcus aureus) — flucloxacilina; infecções da pele e dos tecidos moles (p. ex., por Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus. aureus) — benzilpenicilina, flucloxacilina; mordidas de animais — co-amoxiclav; faringite (por Streptococcus pyogenes) — fenoxilmetilpenicilina; otite média (os microrganismos normalmente incluem Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae) — amoxicilina; bronquite (infecções variadas comuns) — amoxicilina; pneumonia — amoxicilina; infecções do trato urinário (p. ex., por Escherichia coli) — amoxicilina; gonorreia — amoxicillina (combinada com probenecida); sífilis — benzilpenicilina; Antimicrobianos inibidores de parede celular 9 endocardite (p. ex., por Streptococcus viridans ou Enterococcus faecalis) — doses altas por via intravenosa de benzilpenicilina combinada, por vezes, com um aminoglicosídeo; infecções por Pseudomonas aeruginosa — ticarcilina, piperacilina. Às vezes, é apropriado realizar um teste individual de sensibilidade aos fármacos, dependendo das condições locais. Efeitos adversos As penicilinas estão entre os fármacos mais seguros e estão relativamente isentas de efeitos tóxicos diretos. Contudo, podem ocorrer as reações adversas descritas a seguir (RANG et al., 2016; WHALEN; FINKEL; PANAVELLI, 2016): Hipersensibilidade — aproximadamente 5% dos pacientes têm algum tipo de reação, variando de erupções cutâneas até choque anafilático agudo, que embora seja raro, pode ser fatal. Ocorrem reações alérgicas cruzadas entre os antimicrobianos β-lactâmicos. Para determinar se o tratamento com um β-lactâmico é seguro, quando se observa alguma alergia, é essencial obter a anamnese com relação à gravidade de reações prévias. Diarreia — quando as penicilinas são administradas por via oral, em especial as de amplo espectro, alteram a flora bacteriana do intestino, podendo levar a distúrbios gastrintestinais A diarreia é um problema comum causado pela ruptura no equilíbrio normal dos microrganismos intestinais. Nefrite — todas as penicilinas, particularmente a meticilina, têm potencial de causar nefrite intersticial aguda. Por isso, a meticilina não é mais usada na clínica. Neurotoxicidade — as penicilinas são irritantes ao tecido nervoso e podem provocar convulsões se forem administradas por via intratecal ou se forem alcançados níveis sanguíneos muito elevados. Pacientes epiléticos estão sob risco maior. Toxicidade hematológica — diminuição da coagulação pode ser observada com dosagens elevadas de piperacilina, ticarcilina e nafcilina (e, em certa extensão, com benzilpenicilina). Citopenias foram associadas a tratamentos com mais de 2 semanas de duração, por isso, deve-se monitorar a contagem sanguínea semanalmente nesses casos.
cefalosporinas
1. Primeira geração — atuam como substitutas da benzilpenicilina. Elas são resistentes à penicilinase do estafilococo (atuam sobre MSSA [Staphylococcus aureus suscetível à meticilina, do inglês methicillin susceptible Staphylococcus aureus]) e também têm atividade contra Proteus mirabilis, Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. Exemplos: cefalotina e cefazolina. 
2. Segunda geração — apresentam maior atividade contra três microrganismos gram-negativos adicionais: Haemophyllus influenzae, EnteroAntimicrobianos inibidores de parede celular 11 bacter aerogenes e algumas espécies de Neisseria, e a atividade contra microrganismos positivos é mais fraca. A cobertura antimicrobiana das cefamicinas (cefotetano e cefoxitina) também inclui anaeróbios como o Bacteroides fragilis. São as únicas cefalosporinas disponíveis com atividade contra bactérias gram-negativas anaeróbias. Contudo, nenhuma é um fármaco de primeira escolha, devido à prevalência de resistência dessas bactérias ao cefotetano e à cefoxitima. 
3. Terceira geração — embora sejam menos potentes do que as cefalosporinas de primeira geração em relação à atividade contra MRSA, as cefalosporinas de terceira geração têm atividade aumentada contra bacilos gram-negativos, incluindo os já mencionados, bem como contra a maioria dos outros microrganismos entéricos, além de Serratia marcescens. Ceftriaxona e cefotaxima tornaram-se os fármacos de escolha no tratamento da meningite. Ceftazidima tem atividade contra Pseudomonas aeruginosa; entretanto, a resistência é crescente e seu uso deve ser avaliado caso a caso.
 4. Quarta geração — cefepima é classificada como cefalosporina de quarta geração e deve ser administrada por via parenteral. Ela apresenta amplo espectro antibacteriano, com atividade contra estreptococos e estafilococos (apenas os que são suscetíveis à meticilina). Ela também é eficaz contra microrganismos gram-negativos, como espécies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa. 
5. Geração avançada — ceftarolina é uma cefalosporina de geração avançada e de amplo espectro, administrada por via intravenosa como um pró-fármaco, a ceftarolina fosamila. Ela é o único antimicrobiano ativo contra MRSA disponível de forma comercial nos EUA. e é indicada para o tratamento de infecções complicadas da pele e sua estrutura, e pneumonias adquiridas na comunidade. A estrutura singular da ceftarolina permite que se fixe na PLP2a encontrada nos MRSA e na PLP2x presente no Streptococcus pneumoniae. Além do amplo espectro de atividade gram-positiva, tem também atividade gram-negativa similar à da ceftriaxona e das cefalosporinas de terceira geração.