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Nome completo Data de nascimento: Endereço: N. E-mail: Cidade: Estado: Telefone residencial: Celular: Indicação: Queixa principal: Já realizou algum tratamento capilar? Tipo de cabelo: Normal( ) oleoso ( ) seco( ) misto( ) Comprimento ( )curto ( )médio( ) longo Elasticidade ( )boa ( )media ( )ausência Tipo: Sensível( ) Seborreico( ) oleoso ( ) normal( ) seco( ) Complicações do cabelo: ( )descamações ( )dermatite ( )hipoidrose( )hiperdrose Alopecia/evolução do quadro (cosméticos/traumática, emocional,outros) Lesões? Qual? Histórico capilar: Produtos utilizados, cuidados diários: AS DECLARACOES ACIMA SÃO DE EXPRESSA VERDADE NÃO CABENDO A ESTETICISTA CAPILAR NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS. ASS CLIENTE: DATA: ASSINATURA DO RESPONSAVEL PELO PROCESSO: DATA: FONTES:WWW.davirocha.net WWW.procedimentosesteticosblogspot.com.br ALUNA:PALOMA DA SILVA ROSA RGM:286583 TURMA 215AM PROF. JANAÍNA.
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