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	PLASMA RICO EM PLAQUETAS
RESUMO
Com os constantes avanços da engenharia genética diversos tipos de materiais têm sido desenvolvido no intuito de promover a indução dos fatores de crescimento ou de materiais que apresentem capacidade de osteoindução, na qual estimule a atividade osteoblástica do osso lesionado. Dentre estes, o plasma rico em plaquetas apresenta-se altamente eficaz no processo de regeneração e cicatrização dos tecidos, em especial o tecido ósseo. O método de aplicação deste nos mais variados tipos de cirurgias fundamenta-se na modulação e potencialização da atividade cicatricial, através de fatores de crescimento contido nas plaquetas como TGF-b, IGF-I e PDGF já que os quais se apresentam como os estimuladores e iniciadores primários do processo de reparo tecidual.
PALAVRAS-CHAVE: Plasma rico em plaquetas, fatores de crescimento, reparo tecidual
SUMÁRIO
31 INTRODUÇÃO
2 REVISÃO DA LITERATURA
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2.1 Histórico
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2.2 Componentes sanguíneos
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2.3 Plaquetas
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2.4 Plasma Rico em Plaquetas (PRP)
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2.5 Fatores de crescimento
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2.5.1 Fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)
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2.5.2 IGF – Fator de crescimento similar à insulina
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2.5.3 Fator de crescimento transformador beta (TGF-b)
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2.6 Mecanismo de Ação do PRP
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2.7 Obtenção do Plasma Rico em Plaquetas
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2.8 Principal utilização do PRP
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2.8.1 Cicatrização / Reparo ósseo
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2.9 Estudos realizados utilizando o PRP
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2.10 Novas tendências para utilização do Plasma rico em plaquetas
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2.10.1 Rejuvenescimento cutâneo com fatores de crescimento autógeno
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2.10.1.1 Bioestimulação
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2.10.1.2 Bioestimulação com fatores de crescimento autógeno
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2.10.2 Regeneração Nervosa
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2.10.3 Microimplantes capilares
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2.10.4 Reconstituição dentária
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3 CONCLUSÃO
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1 INTRODUÇÃO
Este estudo tem por objetivo fazer uma revisão literária sobre o plasma rico em plaquetas (PRP).
O plasma rico em plaquetas (PRP), resultado da centrifugação sanguínea, tem sido altamente utilizado na área da saúde com objetivo de propiciar a regeneração óssea, bem como de outros tecidos, em variadas situações, guiada por evidências de este apresenta alta concentração de fatores de crescimento, os quais propiciam a regeneração e cicatrização dos mais variados tipos de tecidos (CHAPPARD, 1999).
O PRP tem sido empregado em diversas áreas médicas, como cirurgia plástica, otorrinolaringologia, e especialmente em odontologia como método de indução e produção de homeostasia, regeneração do osso e tecidos moles, adesão de enxertos da pele, integração de enxertos ósseos, dentre outros (COCHRAN, 1998).
Recentes avanços na tecnologia da saúde têm permitido os fatores de crescimento do sangue, encontrados no PRP, a partir do próprio paciente e aplicar diretamente sobre a área de lesão, promovendo desta forma um estímulo curativo (FRIBERG, 1991).
O PRP tem sido descrito amplamente na literatura médica como sendo um progresso na estimulação óssea e no reparo tecidual. A eficácia deste concentrado de plaqueta tem sido multiplamente comprovada por variados autores, em que os quais atestam expressivas vantagens sobre o aumento do osso trabecular com redução no período de neoformação óssea em especial quando conjunta a enxertos, o que potencializa consideravelmente a velocidade de maturação de reconstituição do enxerto, além de evidenciar sua inter-relação com o aumento tanto na quantidade quanto na densidade óssea (ICHIKAWA, 2000).
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Histórico
Ainda por volta dos anos sessenta, pensava-se que o crescimento dos fibroblastos fosse possivelmente controlado por fatores séricos. Estas células eram consideradas como sendo não responsivas aos hormônios clássicos de promoção do crescimento e reparo celular (HOLLEY, 1968).
Esta visão limitada à cerca da responsividade dos fibroblastos deu-se a partir de pesquisas falhas para a tentativa de detecção do controle hormonal sobre a proliferação celular dos mamíferos (KIERNAN, 1968). 
A visão que se tem atualmente, de que são na verdade os hormônios quem controlam esta atividade, só se deu alguns anos posteriores (ARMELIN, 1973).
Em 1954 ocorreu a identificação do fator de crescimento neural (NGF), porém o mesmo só foi isolado e caracterizado mais tardiamente (SHOOTER, 1980). Em 1962 COHEN na tentativa de isolar o NGF, descobriu de forma não proposital o fator de crescimento epidermal (EGF), sendo ainda descorberto posteriormente outros fatores como somatomedinas e o fator de crescimento de insulina.
Um novo avanço foi alcançado quando se descobriu que as células fibroblásticas poderiam ser estimuladas por alguns fatores de crescimento extraído da hipófise bovina. Neste contexto, os fibroblastos além de servirem para demonstrar sua responsivade hormonal, ainda contribuiu para o fornecimento de um protocolo para teste de atividade dos fatores de crescimento (WANG, 1994).
Só mais tardiamente que foi descoberto, o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), o qual constitui-se num fator peptídico para as células fibroblásticas (ROSS, 1978).
2.2 Componentes sanguíneos
De acordo com Widmaier (2006) o sangue pode ser definido como sendo um conjunto de componentes celulares, suspensos em um líquido denominado plasma. 
Já segundo Guyton (1996) é um tecido conjuntivo livre que circula livremente pelos vasos sanguíneos, tendo como função essencial à perpetuação da vida no organismo. É considerado como sendo formado por dois compartimentos principais: o sólido e o líquido. O compartimento sólido, que também pode ser chamado de elemento figurado ou formadores, perfaz cerca de 45% do volume total do sangue. Podem ser classificados como elementos figurados: os leucócitos, responsáveis pela defesa do organismo, os eritrócitos que são encarregados do transporte de oxigênio (O2) e as plaquetas que também podem ser identificadas como fatores de coagulação sanguínea. Já a parte líquida é representada pelo plasma ou soro perfazendo 55% do volume total (GUYTON, 1996).
O plasma que forma o compartimento líquido é composto de 90% de água, cerca de 1% de elementos inorgânicos como os eletrólitos, 7% compõe as proteínas plasmáticas, em especial a albumina, imunoglobulinas e fibrinogênio, e 1% de elementos orgânicos não protéicos, materiais resultantes do metabolismo celular e hormônios. Além disto, o sangue é rico em O2 e gás carbônico (CO2).
A coloração vermelha apresentada pelo sangue é resultado da presença da hemoglobina, a qual representa em torno de 8% do volume sanguíneo total do homem.
2.3 Plaquetas
Levando-se em consideração a estrutura das plaquetas, as mesmas podem ser consideradas como estando classificadas em três zonas (OLIVEIRA, 1982):
· Zona sol-gel: composta por vários elementos fibrosos, dentre os quais formarão o sistema citoesquelético.
· Zona das organelas: formada por constituintes metabólicos e de depósito.
· Zona canicular: apresenta a função de realizar entre o plasma e organelas através da rota de liberação de depósito.
As plaquetas fazem parte de fragmentos de citoplasma de megacariócitos, provenientes da medula óssea. Estas são produzidas quando fragmentos citoplasmáticos de grandes células da medula óssea, os megacariócitos, são envoltos por uma membrana e após a ruptura desta são liberadas e lançadas na corrente sanguínea (WIDMAIER, 2006). 
Em torno de dois terços desta circulam no sangue por um período de nove a onze dias, retornando logo após para o baço (LYNCH, 1989). Apresentam um tempo médio de vida de cerca de nove dias e meio. Este fato é determinado especialmente pelo envelhecimento das plaquetas presentes na circulação. Por estes fatores é que o processo de renovação plaquetária ocorre em torno de 35.000/dia (OLIVEIRA, 1985).
Alguns medicamentos apresentam a propriedade de alterar a função plaquetária, dentre estes pode-se citar o ácido acetil-salicílico, antiinflamatórios não esteróides, antibióticos beta-lactam, penicilina e anticoagulantes. Além disto, as plaquetas são passíveis de sofrerem alterações em função do seu armazenamento,manuseio, bem como do tipo de anticoagulante usado na coleta sanguínea (THOMPSON, 1983).
É sabido que as plaquetas apresentam papel de extrema importância na coagulação sanguínea através da formação do tampão plaquetário. Atualmente sabe-se ainda que estas liberem variados fatores de crescimentos, os quais são potencialmente importantes para a regeneração dos tecidos (CARLSON, 2002).
Entretanto, as plaquetas sofrem rápida desvitalização se não forem separadas dos eritrócitos em seu processo de armazenamento. Na situação de sangue fresco total a eficácia das plaquetas reduz gradualmente em um período de vinte e quatro horas, tornando-se ineficazes depois de passado quarenta e oito horas (RAVEL, 1997).
As plaquetas são as principais células a povoarem a área lesada, para que através destas sejam iniciadas a resposta vascular com atração de neutrófilos, macrófagos e fibroblastos. Estas são ainda atores importantes da no processo de coagulação sanguínea, além de apresentarem variados componentes evolvidos nos estágios de reparo tecidual. Estes são produzidos e secretados pelo α- grânulos plaquetários (LYNCH, 1991).
Estas pesquisas e conseqüentemente descobertas, em relação às plaquetas foi o ponto de partida para o desenvolvimento de técnicas para extração de PRP, bem como seu emprego em diversos tipos de cirurgia, melhorando desta forma o processo de cicatrização e regeneração dos tecidos (ANITUA, 2001).
Além disto, as plaquetas são sabidamente importantes no processo de coagulação sanguínea. Isto pode ser demonstrado dando-se um exemplo de ruptura vascular, em que neste caso as plaquetas aderem ao colágeno em grande parte, através de um intermediário denominado fator de Von Willebrand (vWF), uma proteína plasmática secretada pelas células endoteliais e plaquetas. Esta proteína liga-se às moléculas de colágeno expostas, muda sua conformação e torna-se então capaz de ligar as plaquetas, desencadeando desta forma o processo de coagulação sanguínea (WIDMAIER, 2006). 
2.4 Plasma Rico em Plaquetas (PRP)
Segundo Lynch (1989) o PRP é um produto resultante de sangue autógeno, obtido através de processo laboratorial, rico em fatores de crescimento originados dos grânulos alfa plaquetário, coletado no período pré-operatório.
O PRP pode ser definido ainda como conteúdo de plaquetas, resultante de um processo de centrifugação do sangue anticoagulado (DUGRILLON, 2002).
Este concentrado de plaquetas é preparado de forma autógena, de forma que se elimina o risco de transmissão de doenças ou de reações imunológicas, como pode ocorrer semelhante às preparações alógenas e xenógenas (MARX, 1999).
Alguns outros nomes são empregados como sinônimo do PRP são eles: plasma enriquecido com plaquetas, plasma autógeno de plaquetas, plasma rico em fatores de crescimento, concentrado de plaquetas e gel de plaquetas (ANITUA, 1999).
De acordo com Anitua (1999) o PRP consiste em uns substratos autógenos compostos por variados fatores de crescimento, não associados com características tóxicas ou imunorreativas.
Perfazendo o PRP, estão uma concentração de sete essenciais fatores de crescimento, dentre os quais pode-se citar: fator de crescimento vascular endotelial, fator de crescimento de transformação, fatores de crescimento de transformação (TGF β1 e TGF β2) e fatores de crescimento derivado das plaquetas (PDGF α α, PDGF ββ e PDGF α β) (MARX, 2004). 
Este mesmo autor ainda sugere que o PRP atua através da degranulação dos grânulos alfa, os quais dispõem de fatores de crescimento produzidos e armazenados. Cerca de dez minutos após o início da coagulação, inicia-se por sua vez a secreção dos fatores de crescimento contido nestes (KIM, 2001).
Parece estar claro que a máxima eficácia terapêutica é conseguida através de concentrações plaquetárias em torno de um milhão por cada microlitro. Devido a isto, os métodos que atualmente são empregados para extração do PRP rico em plaquetas devem alcançar no mínimo esta concentração. Este volume de PRP obtido se adaptara de maneira uniforme à área lesada em que se quer tratar. Uma vez que esta deverá ser compatível com a área comprometida (HEINHORN, 1997).
O gel de PRP é composto por células capazes de promover o estímulo da proliferação do tecido conjuntivo, bem como aumento da proliferação celular contribuindo para o reparo e regeneração dos tecidos de sustentação perdidos (ROSETTI, 2006). 
Na verdade, este gel constitui-se num produto resultante da mistura de plasma rico em plaquetas, trombina bovina e cloreto de cálcio (ANITUA, 1999).
Quando na presença de cálcio a trombina faz a lise do fibrinogênio em fibrina, ativando ainda o fator dezoito. Desta forma então se inicia o desencadeamento da forma organizada do colágeno. Através desta reação, obtém-se uma mistura de consistência gelatinosa, possibilitando desta forma o melhor manejo cirúrgico do enxerto (WHITMAN, 1997).
 O uso do PRP como condutor dos processos cicatriciais, tem com objetivo ultrapassar os caminhos tradicionais da regeneração, a partir da presença de fatores de crescimento contido neste, podendo desta maneira atuar de forma amplificada. Diante disto podem-se distinguir ambos, de acordo com a atuação de seus fatores de crescimento (MARX, 1999).
2.5 Fatores de crescimento
A utilização dos fatores de crescimento por usado inicialmente por Lynch et al (1991), onde o mesmo usou de forma terapêutica o plasma rico em plaqueta, bem como o fator semelhante à insulina em defeitos ósseos periodontais e circunferenciais. 
Os fatores de crescimento compõem uma família de sinalizadores peptídicos moleculares, os quais são capazes de modificar as respostas biológicas estando, sobretudo envolvidas no processo no processo de crescimento e diferenciação celular. São mediadores que regulam a migração, proliferação, diferenciação e metabolismo celular (PENARROCHA, 2001).
De acordo com Graves (1994), os fatores de crescimento polipeptídicos são alteradores biológicos naturais, em que os quais equilibram eventos associados ao reparo tecidual como síntese de ácido desoxiribonucleico (DNA), quimiotaxia, diferenciação e produção de matriz.
O reparo espontâneo dos diferentes tipos de tecidos existentes no corpo humano é resultado dos mais variados fatores de crescimento, advindo de um processo que se inicia com a formação do coágulo sanguíneo progredindo para a degranulação plaquetária, em que a mesma libera diversos fatores de crescimento (REDDI, 1998).
Os principais fatores de crescimento já identificado são: fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), fator de crescimento similar à insulina (IGF-I), e o fator transformador de crescimento beta (TGF-b) (ANITUA, 1999).
2.5.1 Fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)
Ross et al (1974) foram os primeiros a identificarem o fator de crescimento plaquetário como sendo um agente mitógeno de elevada potência.
De acordo com as atividades desempenhadas pelo PDGF, pode-se destacar, em relação ao metabolismo ósseo a alta atividade mitogênica e quimiotática apresentada pelos osteoblastos, aumento da produção de células colagenosas, aumento no tempo da secreção de colágeno, bem como estímulo ósseo-indutor em resposta à enxertos (SANT’ANA, 2001).
O fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) são os mais importantes, especialmente por serem os primários na ferida e por conduzir a resvacularização, produção de colágeno e restauração óssea (MATSUDA, 1992).
Em geral, os PDGFs não são detectados no plasma e quando administrado via endovenosa sua concentração cai de forma expressiva, chegando quase a zero em menos de dois minutos. Isto ocorre devido à sua característica hidrofóbica e potencialmente catiônica (ROOS, 1986). Entretanto, pode-se obter de forma muito fácil os fatores de crescimento através da centrifugação de plaquetas, através do PRP (LONDON, 2002).
Sabendo-se que os PDGF são potencialmente instáveis e não perdura muito em estado livre circulante, o PRP então se apresenta como um meio adequado para elevar suas concentrações nas áreasteciduais prejudicadas. A lenta liberação destes fatores de crescimento pela degranulação das plaquetas promoveria quantidade suficiente para dar início ao crescimento tecidual (BUCKLEY, 1999).
O PDGF apresenta-se como uma glicoproteína de baixo peso molecular, produzida por plaquetas, macrófagos e outras células inflamatórias que atuam como um componente mitógeno de células mesenquimais. Esta proteína é formada por dois genes diferenciados em duas correntes, as quais são 28 e 31 KDA. Quando liberada posteriormente a agregação plaquetária, promove instantaneamente a migração de fibroblastos em direção ao reparo tecidual (SOMA, 1989).
A estrutura dimérica apresentada por esta proteína apresenta dois sítios para acoplamento para os receptores, para que desta forma possa ser iniciado o processo de sinalização celular (GREEN, 1997). 
Neste processo de sinalização celular os receptores α acoplam-se às cadeias A e B, enquanto que os receptores β ligam-se apenas às cadeias B. Possivelmente por este motivo, as cadeias A apresentam um papel mais expressivo no processo inicial de regeneração do que a cadeia B (CHAI, 1998).
O PDGF é um fator de crescimento primariamente presente nos estágios iniciais na formação de um coágulo em caso de lesão tecidual. Este é produzido e liberado pelas plaquetas, células endoteliais e macrófagos, atuando no reparo tecidual através da promoção da mitose, angiogênese, ativação de macrófagos, além de aumentar a atividade de vários outros fatores de crescimento (YAZAWA, 2003).
Sabe-se que estão presentes em torno de 0,06 ng de PDGF em cada milhão de plaquetas, ou seja, cerca de mil e duzentas moléculas de PDGF por plaquetas. Isto é capaz de demonstrar o grande potencial destas pequenas moléculas. 
Esta elevada quantidade inicial de PDGF promove uma maior atividade celular osteocompetente e de uma forma mais completa do que ocorre naquelas com enxerto apenas em coágulo sanguíneo (ROSS, 1988).
Os mecanismos de ação iniciam-se através da união dos receptores específicos de membrana, onde para cada classe de fator de crescimento existe um receptor ou um conjunto de receptores específicos. Estes fatores são o estímulo necessário para dar início a uma cadeia de eventos celulares que tem como função iniciar as atividades anteriormente citadas (SOMA, 1989).
Múltiplas pesquisas têm evidenciado a capacidade osteogênica do PDGF, tanto de forma isolada ou associada com outros fatores tais como prostaglandinas, matriz colágena, dexametasona, membrana biológica, dentre outros (GIANNOBILE, 1994).
2.5.2 IGF – Fator de crescimento similar à insulina
Este fator de crescimento pode ser bem evidenciado durante o processo de formação óssea, em que o qual é secretado pelos osteoblastos. A presença deste fator de crescimento potencializa aspectos da formação óssea como osteogênese e aceleração da deposição óssea (MARX, 1999; CANALIS, 1980).
IGF-I e o IGF-II ambos são homólogos à pró-insulina, compartilhando mesmas funções e a mesma homologia estrutural. Estes são capazes de promover a mitose dos osteoblastos, bem como estimular a osteogênese a partir de osteoblastos diferenciados já existentes (MARX, 1999).
Alguns trabalhos têm evidenciado a participação tanto do IGF-I, quanto do IGF-II no diferenciamento de células específicas, atuando ainda no auxílio à migração, proliferação celular, produção e liberação dos produtos que caracterizam os tipos celulares específicos como os osteoblastos. Desde modo pode-se dizer ainda que este fatores de crescimento regulam a formação óssea via autócrina ou parácrina, com síntese de DNA, osteocalcina, bem como da atividade de fosfatase alcalina (CANALIS, 1988).
2.5.3 Fator de crescimento transformador beta (TGF-b)
Os TGF-b apresentam como principal propriedade o estímulo à produção de DNA ósseo e a replicação celular, sendo então mais responsivos à estes os osteoblastos (CENTRELLA, 1988).
Em estudo realizado por Pleilschifter et al (1990) para verificação da existência entre os fatores de crescimento TGF-b, IGF-I e PDGF e a taxa de deposição óssea. Neste estudo pode-se observar que a associação destes três fatores de crescimento efetivo em elevar a taxa de aposição óssea num período relativo de quarenta e oito horas, exercendo ainda efeito inibitório sobre a ação do paratormônio (PTH).
Segundo Giannobile et al (1999), existe alguns aspectos de extrema importância que devem ser levados em consideração na interação dos diferentes fatores de crescimento associados ao metabolismo ósseo. Dentre estes aspectos pode-se destacar:
· Na matriz óssea podem ser encontrados vários fatores de crescimento em altas concentrações, dentre os quais IGF-I, TGF-b, FGFB (fator de crescimento do fibroblasto) e PDGF;
· As células ósseas estão aptas a liberarem variados tipos de fatores de crescimento;
· Durante o período de reparo ósseo, ocorre a expressão transitória de variados genes de fatores de crescimento e de seus respectivos substratos.
Diante destes importantes aspectos, pode-se dizer que a utilização do PRP certamente é uma importante maneira de se promover a associação e o uso combinado destes diversos fatores de crescimento (MARX, 1999).
2.6 Mecanismo de Ação do PRP
Para que se possa entender melhor o mecanismo de ação do PRP, será exposto um modelo de regeneração óssea simplificado, utilizando-se um enxerto de tecido ósseo esponjoso e medular associado ao PRP (LONDON, 2002).
Inicialmente os tecidos que apresentam déficit ósseo está contido em um ambiente com baixo nível de oxigênio e conseqüentemente ácido, contendo plaquetas, leucócitos hemáceas e fibrinas em um complexo coágulo adjacente aos osteócitos, osteoblastos e células basais. É necessário enfatizar que um coágulo sanguíneo normal apresenta 95% de hemáceas, 5% de plaquetas e menos de 1% de leucócitos dispostos em uma rede de numerosos filamentos de fibrina. Em contrapartida, um coágulo repleto contém 95% de plaquetas e menos de 1% de leucócitos (PENARROCHA, 2001).
Ao nível do periósteo, onde realiza a sutura, os tecidos estão fisiologicamente normais, contendo oxigênio, pH adequado, células basais relacionadas com a cicatrização, capilares e células endoteliais expostas (MARX, 1998). (Fig. 1)
FIGURA 1: Células básica, bioquímica e fatores de crescimento associados dentro e fora do espaço ocupado pelo enxerto. Imagem retirada do artigo de Marx et al (1998).
As plaquetas são como fragmentos não nucleados dos megacariócitos, apresentam formato circular e presentes em quantidades normais no sangue em torno de 150.000 a 400.000 μl. Ao ser produzida uma lesão, a membrana plaquetária une-se ao fator plasmático, que por sua gera a união com o colágeno exposto na parede vascular, com conseqüente união entre si. A ativação das plaquetas é resultado da adesão das mesmas ao colágeno e a outros componentes do subendotélio na presença de trombina (MARTINEZ, 2002).
A regeneração óssea tem início com a liberação de PDGFy e TGF β, a partir da degranulação plaquetária no enxerto ósseo. Em resultado a esta liberação do PDGF são estimuladas várias ações como mitogênese das células basais, e dos osteoblastos, aumentando desta forma o número deste no local. Ocorre ainda a angiogênese ao nível dos capilares em conseqüência à indução da mitose nas células endoteliais (MARX, 1998).
Após a liberação do TGF β, este induz a mitose dos fibroblastos e pré-osteoblastos para que sejam aumentados o número destes. A secreção continuada e mantida do TGF β induz os osteoblastos a depositarem matriz óssea e aos fibroblastos a depositarem matriz colágena, a qual sustentará o crescimento capilar (MARX, 1998) (Fig.2)
FIGURA 2 – Por volta do terceiro dia inicia o crescimento dos capilares sanguíneos em resposta a ação do PDGFy e TGF β. Os macrófagos convertem-se nas principais células produtoras de macrófagos, uma vez que nesta fase as plaquetas já completaram sua degranulação. Imagem retirada do artigo de Marx et al (1998).
O tempo médio de vida das plaquetas na zona de cicatrização, bem como o período de influênciadireta dos seus fatores de crescimento é inferior a um período de cinco dias. Entretanto a perpetuação da cicatrização e regeneração é resultados de dois mecanismos: síntese de TGF β pelos osteoblastos recém formados, bem como pela quimiotaxia e ativação dos macrófagos, os quais substituem as plaquetas em seu papel de fonte primária de fatores de crescimento em torno do terceiro dia (MARX, 1998).
2.7 Obtenção do Plasma Rico em Plaquetas
O processo obtenção do PRP consiste na separação das plaquetas, podendo aumentar o volume destas em até seis vezes comparado com o sangue normal (SANCHEZ, 2005).
As primeiras técnicas de obtenção do PRP autólogo tinham como base o emprego de maquinas utilizado para autotransfusão, para que desta forma pudesse haver separação celular do sangue que circulava através da maquina, advindo de um cateter venoso conectado ao paciente no momento da cirurgia. Nesta ocasião fazia-se necessário a obtenção de cerca de 400 ml de sangue venoso para que a maquina pudesse ser operada corretamente (KEVY, 2004). 
No entanto, esta técnica mostrava-se limitada, uma vez que a mesma só podia ser empregada em centros cirúrgicos de grande porte, além de representar um risco aumentado de morbimortalidade para o paciente (GREEN, 1998).
Na tentativa de melhorar e reduzir as limitações demonstradas por este método, novos protocolos foram desenvolvido empregando técnicas que utilizavam aparelhos mais simples (HOWELL, 1997; PACIFICI, 2002). 
A partir de então, surgiu à possibilidade de obtenção de 7 a 10 ml de PRP, a partir de 50 a 60 ml de sangue coletados via punção venosa periférica (KEVY, 2004). 
No Brasil, a possibilidade de extrair PRP, com custos reduzidos, através da utilização de uma centrífuga normal foi o ponto chave para a obtenção de novos protocolos que apesar de apresentarem-se como trabalhosos e necessitar de preparo por parte do operador do aparelho dão a possibilidade de se obter o mesmo resultado, porém com gastos reduzidos em torno de dez vezes em relação ao método convencional e em ambientes mais simples, tendo como material indispensável apenas uma centrífuga (EFEOGLU, 2004).
Além da redução dos custos através da utilização de uma centrífuga, com este protocolo foi possibilitada a obtenção de uma concentração plaquetária superior a amostra de sangue em cerca de quatro vezes, com tempo utilizado de apenas quarenta e cinco minutos. De acordo com alguns estudos esta quantidade obtida é maior neste protocolo que em outros. Além disto, esta técnica mostra-se altamente reprodutível e de fácil execução por qualquer indivíduo treinado (MARX, 2004).
A obtenção tanto dos fatores de crescimento quanto do gel de PRP também pode igualmente ser realizada de forma econômica, através do uso de centrífuga e de materiais comumente usados em hospitais, só necessitando de que haja treinamento específico (SUMNER, 1995; VENDRAMIN, 2006).
Falando-se da técnica de centrifugação, esta deverá ocorrer de modo preciso e padronizado, onde o sangue será centrifugado numa potencial de 1000g por cerca de nove minutos. Esta técnica é responsável pela obtenção do maior número possível de plaquetas viáveis no PRP. Entretanto em caso de nova centrifugação do PRP, poderá influenciar na viabilidade plaquetária (SLICHTER, 1976).
A seqüência do processo de obtenção do PRP ocorre dando seqüência aos seguintes passos:
· Punção venosa: consiste na coleta sangüínea. Esta pode ser instituída através de 3 formas, segundo a literatura. A primeira técnica ocorre através da obtenção de uma bolsa de sangue total, contendo em média cerca de 440 a 460 ml de sangue venoso (WITHMAN, 1997). A segunda se ocorre através da remoção do tecido sanguíneo, onde os mesmo são armazenados em tubos coletores com capacidade para 10 ml (ANITUA, 1999). A terceira consiste na utilização de um aparelho separador por densidade, onde se tem a possibilidade de selecionar apenas as células escolhidas, sem qualquer necessidade de coleta sangüínea (LYNCH, 1999).
· Separação dos elementos sanguíneos: esta etapa é realizada por meio da centrifugação, respeitando sempre os critérios de partida do mais denso e em seguinte para o menos denso. A partir de então tem-se a possibilidade de se utilizar diferentes protocolos, a depender do volume coletado (MARX, 1999; ANITUA, 1999).
Completado a obtenção do PRP, o mesmo deverá ser armazenado em ambiente com temperatura em torno de 22ºC, mantendo agitação constante para que desta forma possa haver as trocas gasosas deste com o meio evitando assim a acidificação do pH (MARX, 1999).
No processo de aplicação clínica do PRP combinados com enxertos ósseos particulados faz-se necessário que haja a promoção do processo de coagulação. Isto pode ser conseguido através da incorporação de cloreto de cálcio a dez por cento junto com a trombina bovina tópica neste processo (WITHMAN, 1997).
Este processo de coagulação é que dá característica geleificada desta mistura. Este gel obtido como resultado do processo de coagulação é introduzido durante a cirurgia, enquanto que misturas adicionais são introduzidas em camadas subseqüentes (MARX, 1999).
2.8 Principal utilização do PRP
O PRP tem sido empregado em várias especialidades médicas como otorrinolaringologia, cirurgia plástica reconstrutiva e empregado amplamente no setor da odontologia a fim de promover a hemostasia, cicatrização do osso e tecidos moles, adesão e integração dos enxertos de pele, fixação de implantes nos ossos chatos do crânio e da face (BUCKLEY, 1999).
2.8.1 Cicatrização / Reparo ósseo
O PRP autógeno com elevada concentração de plaquetas tem sido altamente utilizado na conduta médica para estimular o reparo ósseo em uma grande variedade de situações, sob a justificativa de que este composto carrega uma série de fatores de crescimento liberados pelas plaquetas, os quais de forma quase imediata estimulam a regeneração e crescimento dos mais variados tipos de tecidos (SCHWARTZ, 1996; TIPTON, 1998).
Uma grande variedade de tecidos adulto dispõe de populações de células tronco, as quais apresentam a capacidade de reação imediata logo após o trauma ou doença. Estas células tronco podem ser observados no próprio tecido lesado ou até mesmo em outros que agem como reservatório de células tronco. A medula óssea é um dos principais locais reservatório destas células tão importantes na função de regenerar tecidos originados mesenquimalmente como ossos, cartilagem músculos, tendões, tecido adiposo, dentre outros (SANCHEZ, 2005).
Atualmente tem-se realizado muitas pesquisas no contexto dos implantes e cirurgias odontológicas, no intuito de incluir com participação cada vez mais ativa de substancias que promova de forma rápida e eficiente o reparo ósseo (SANCHEZ, 2005).
2.9 Estudos realizados utilizando o PRP
Em seu trabalho, Becker et al (1980) comparou o uso da membrana de polietetrafluoretileno, com fatores de crescimento do PRP e do osso desmineralizado, obtendo como resultado um maior crescimento quando na utilização do PRP (BECKER, 1994).
 De forma similar, no trabalho realizado por Marx et al (1998) foi demonstrado aumento significativo do crescimento e regeneração óssea, em conjunto com enxertos ósseos quando introduzido o PRP.
Weibrich et al (2002) em relação à utilização de PRP, provou que a concentração de plaquetas deste não é alterada ou influenciada pela idade, mas apenas pelo sexo apresentando concentrações diferentes entre homens e mulheres. Entretanto, em outro trabalho realizado por este mesmo autor, ficou evidenciada a ausência de influência de sexo e idade em relação aos fatores de crescimento.
Em estudo realizado com coelhos, Agahloo et al (2002) testaram os efeitos do PRP sobre alterações e defeitos ósseos em crânio de coelhos utilizando osso autógeno e PRP. Demonstrando então que apenas o osso autógeno associado com o PRP, eram capaz de promover maior densidade óssea em relação ao grupo controle.
Já Shanaman et al (2001) em enxerto ósseo autógeno através da regeneração óssea guiada (GBR) com e sem PRP,chegaram à conclusão que a somação de PRP não foi capaz de alterar nem a qualidade, nem tampouco a qualidade da área neoformada.
Gianio el al (1993) em seu estudo, empregou um protocolo para tratamento de úlceras crônicas, incluindo entre os procedimentos básicos a aplicação de um polipeptídio envolvido na aceleração do reparo tecidual. Após os resultados pode-se observar que cerca de 80% dos pacientes que na avaliação inicial apresentaram indicação de amputação, conseguiram melhorar o quadro clínico e conservar seus membros após a aplicação deste protocolo.
Em um estudo a cerca da reparação óssea, foi realizado cerca de quarenta implantes de pressão na mandíbula de oito cães Beagle, tendo como base deste o uso PDGF β de forma simultânea a instalação destes. Os resultados demonstraram que os locais de implantes tratados com PDGF β apresentaram crescimento ósseo significativo, em relação ao grupo controle, demonstrado que esta associação é altamente capaz de estimular a regeneração óssea ao redor dos implantes de pressão (LYNCH, 1991).
Rutheford et al (1993) demonstrou em seu estudo que quando aplicado PDGF, associado com dexametasona e matriz colágena no tratamento de lesões periodontais induzidas experimentalmente em macacos, houve regeneração periodontal e crescimento ósseo alveolar em áreas interdentais.
2.10 Novas tendências para utilização do Plasma rico em plaquetas 
2.10.1 Rejuvenescimento cutâneo com fatores de crescimento autógeno
Tem ficado claro, que nos dias atuais a medicina anti-envelhecimento objetiva a melhora da qualidade de vida durante o período do processo fisiológico do envelhecimento, levando em consideração todos os seus aspectos, até mesmo àqueles que apresentam objetivos puramente cosméticos em relação ao envelhecimento cutâneo (SEMCC, 2003).
Numerosos avanços tecnológicos têm possibilitado novas abordagens e tratamentos que reduzam a rápida progressão do envelhecimento cutâneo. Entretanto, de forma errônea e simplificada, uma vez que se deixado de lado questões como avaliação médica, diagnóstico, estabelecimento de alternativas terapêuticas, análise de vantagens e desvantagens, bem como a eleição do tratamento de forma consensuada o paciente, levando em consideração seu segmento, a detecção e resolução de complicações (GIMENEZ, 2002).
Sabe-se que o envelhecimento da pele é produzido pela degradação celular, bem como de sua matriz, redução da vascularização local, alteração e disfunção de anexos cutâneos e atrofia muscular.
É sabido ainda que uma série de fatores como exposição solar, algumas enfermidades, alterações hormonais, nutrição, cuidados tóxicos, cosméticos e medicações são altamente capazes de promover a rápida progressão do processo de envelhecimento cutâneo (SEMCC,2003).
Em resposta a este inevitável envelhecimento cutâneo, foram criados dois novos tipos de tratamento, tendo como base na recuperação e estabilização / normalização do metabolismo e funcionamento das características normais da pele. Dentre os tratamentos que visam estes objetivos pode-se citar:
2.10.1.1 Bioestimulação
Com esta técnica objetiva-se ativar ou recuperar as funções anabólicas exercidas pelos fibroblastos, em especial a síntese de colágeno do tipo III, elastina e ácido hialurônico, através da própria estimulação de seus percussores (POLLARD, 2002).
Em situações de adequada ativação das células fibroblásticas, ocorre a sintetização dos fatores de crescimento e em menor grau dos monômeros de ácido hialurônico, como resultado de sua degradação pela enzima específica, a hialuronidase (BYZOVA, 2000). 
Para que este processo ocorra de forma adequada, faz-se necessário que haja a constante manutenção do pH em níveis fisiológicos, objetivando o estado em fase sol da matriz celular, bem como a manutenção de um estado fisiológico de hipertermia local, em torno de trinta e sete graus, que permite aceleração das reações biológicas e do controle da produção de radicais livres (PETERSEN, 2003).
2.10.1.2 Bioestimulação com fatores de crescimento autógeno
De acordo com pesquisas desenvolvidas por outros estudiosos do envelhecimento cutâneo, os FC apresentam a propriedade de união a receptores localizados na membrana celular, podendo estimular ou inibir diversas atividades celulares, as quais direcionam o desenvolvimento e regeneração especifica do tecido em que aplicados estes fatores de crescimento (BENNETT, 1993).
Para este fim faz-se a utilização do PRP, uma vez que estes são de fácil obtenção e utilização, além de apresentarem a importante propriedade de transporte de várias outras proteínas eficazes no processo de regeneração e reparo tecidual. Os FCs encontrados no PRP constituem-se em reguladores biológicos, os quais são altamente capazes em regular funções essenciais como: quimiotaxia, mitose, angiogênese, proliferação, diferenciação e regulação celular (RENDU, 2001).
2.10.2 Regeneração Nervosa
Alguns estudos têm avaliado este efeito associado à aplicação de células tronco da medula óssea, justamente pelo fato de existir dificuldades na aplicação e instituição do enxerto autólogo (YOSHII, 2001).
Sabe-se que células tronco são eficazes no processo de manutenção, geração e promoção e substituição de células diferenciadas nos mais variados tipos distintos de tecidos (SLACK, 2000). 
Pesquisas atuais propõem que além destas células serem capazes de se diferenciar nos mais variados tipos distintos de células, estas ainda adquirem um processo chamado de plasticidade desenvolvente (KORBLING, 2003).
O sistema nervoso (SN), age de forma não semelhante à outros tecidos do corpo em relação ao reparo tecidual, demonstrado uma atividade limitada de auto-regeneração. As células nervosas quando já completamente maduras são incapazes de auto-reparo e mesmo as células tronco de origem neural não apresentam capacidade significativa para desenvolvimento de neurônios funcionais quando em eventos de lesões. Devido a este motivo que atualmente tem-se desenvolvido pesquisas que avaliam a possibilidade de reparo nervoso através da associação de células tronco com PRP (BJORKLUND, 2000).
A propriedade característica de plasticidade das células troncos em diferenciar-se em uma grande variedade de outros tipos celulares tais como células fibroblásticas, adipócitos, condrócitos, dentre outros tem voltado a atenção dos estudos científicos na utilização terapêutica destas para tratamento de injúrias em nervos periféricos (DEZAWA, 2001).
Além disto, atualmente tem-se voltado à atenção para a aplicação associada do PRP, uma vez que este apresenta grande capacidade de reconstituição e regeneração de tecidos lesados, em especial tecido ósseos, devido a uma série de FC liberados por estes (MAZOR, 2004). 
Os FCs liberados pelas plaquetas são ainda capazes de induzir a homeostasia, cicatrização e angiogêneses, fazendo com que desta forma haja a progressão vascular e a proliferação das células fibroblásticas (MARX, 2004).
Em geral, as lesões dos nervos periféricos têm como conseqüência a incapacidade física dos pacientes submetidos a esta, ainda em geral a maioria destes são jovens e em idade produtiva, o que faz com que lesões deste tipo gerem grandes repercussões tanto psicológicas quanto sociais (PARK, 2000).
Braga-Silva et al (2006) demonstrou em seu estudo que o tratamento de ratos, com lesões nervosa periférica, através da reconstituição nervosa com utilização de tubos de silicone preenchido com células tronco da medula óssea (CTM) a associada ao PRP foi altamente eficaz quando comparado com seu grupo controle utilizando apenas CTM, sendo que o PRP foi obtido através da punção cardíaca em tubo contendo citrato de sódio.
A amostra do PRP obtida passou então pelo processo de centrifugação, com adição de gluconato de cálcio no interior do tubo, sendo este incubado a trinta e sete graus até este composto apresentar-se viscoso (BRAGA-SILVA, 2006). Este PRP obtido foi então utilizado para promover a suspensão das CTM a uma densidade de 107 células / ml de DBPS.
 Este estudo sugere que a utilizaçãode CTM associada ao PRP é eficaz na promoção de uma significativa potencialização na recuperação tanto da função motora quanto na regeneração nervosa funcional.
2.10.3 Microimplantes capilares
Atualmente tem-se empregado largamente o uso de cirurgia de microimplantes capilares (MIC) no tratamento de perdas capilares tanto de homens quanto de mulheres. As primeiras pesquisas com utilização de MIC datam da década de 1980, nos quais esta técnica foi empregada na correção e tratamento de cicatrizes e seqüelas de lesões por causadas por queimaduras do couro cabeludo (NORDSTROM, 1982; MARRITT, 1984).
Segundo Orentreich (1953), o implante capilar traz com ele toda característica genética proveniente da área doadora, de forma que a nova área implantada terá a mesma taxa de crescimento, força igualmente à área doadora. Entretanto, alguns implantes podem não germinar, devido eventos como apoptose, morte celular ou à própria reabsorção deste pelo couro cabeludo.
Tendo em vistas estas perdas que podem acontecer na MIC, vale ressaltar a importância da associação do PRP à cirurgia implante capilar, devido à grande importância dos fatores de crescimento plaquetário provenientes do próprio sangue do paciente com o principal objetivo estimular e guiar o crescimento do MICs (UEBEL, 2006).
O crescimento da unidade capilar (UC) inicia-se desde a sexta de vida intra-uterina, tendo como fase inicial a invaginação de células epiteliais, as quais se comunicam com células mesenquimais, promovendo então a diferenciação destas em broto capilar. Para suporte e nutrição destes ainda ocorre a diferenciação de algumas células tanto em vasos sanguíneos quanto em terminações nervosas. A expansão dos brotos capilares com sua queratinização final dá origem ao chamado folículo capilar (STENN, 2001).
Qualquer estrutura celular que permite sua renovação apresenta a característica de serem dependentes de células tronco. As células tronco apresentam lenta divisão e uma habilidade própria em diferenciar-se em células e consequentemente tecidos específicos em respostas a uma série de estímulos específicos (STENN, 2001).
É sabido que o PRP secreta uma série de fatores de crescimento, altamente importantes no reparo e reconstituição tecidual. Dentre esses inúmeros FCs liberados pelas plaquetas, sabe-se que três deles atuam de forma ativa e significativa no ciclo germinativo capilar. São eles: PDGF, TGF beta-1 e o VEGF.
Além das ações descritas neste trabalho sobre o PDGF, em relação ao folículo capilar este fator de crescimento apresenta-se como um dos principais responsáveis pelas constantes e sucessivas mitoses que fazem com que haja crescimento do folículo piloso. Além disto, promove a interação e acoplamento de células matriciais presentes na papila dérmica com o bulge, estimulando desta forma a regeneração do epitélio, quando em casos de lesões e perdas teciduais (KARLSSON, 1999).
O fator de crescimento endotelial (VEGF), de acordo com o próprio nome, apresenta uma íntima associação ao sistema vascular endotelial. Este constitui-se num FC de extrema importância para o crescimento e regeneração capilar, uma vez que iniciam ações de permeabilidade vascular com promoção da angiogênese. A indução da formação de novos vasos sanguíneos faz com que haja uma elevação na irrigação sangüínea necessária para o reparo tecidual. (DVORAK, 1995).
Além destas ações o VEGF realiza sinalização química de modo a atrair fibroblastos para síntese de tecido conjuntivo, além de participar na formação da cascata de produção de fibrinogênio em fibrina, a qual se constitui numa importante fator de formação novas microcirculações locais (IRUELA-ARISPE, 1997).
O FC TGF beta-1, em relação ao tratamento capilar constitui-se no elemento mais importante, já que é responsável por importantes ações como maturação celular, migração de células fibroblásticas, bem como a produção de matriz extra-celular.
Tanto na fase adulta quanto na embriológica do ciclo capilar os fatores de crescimento foram amplamente pesquisados. Estes três principais FCs atuam durante o processo de formação do broto capilar. Já na fase adulta do ciclo capilar estes fatores mantém seu auxílio no crescimento do folículo capilar, bem como na maturação contínua da UC, de forma que o PDGF oriente a mitose das células tronco, o VEGF como sendo responsável pela estimulação da microcirculação local e aporte nutricional capilar e por fim o TGF beta-1 na constante estimulação e ativação da célula, de forma que esta ação venha inibir a degeneração abrupta do ciclo capilar (STENN, 2001).
A técnica cirúrgica dos MIC associada ao PRP consiste em encharcá-los com PRP e transplanta-los na região calva. Os FC presentes no PRP irão atuar nas células tronco presentes na região do bulbo de forma a interagir intimamente com seus receptores celulares, promovendo desta maneira migração de novas células fibroblásticas e de eosinófilos. Ocorrerá ainda o processo de angiogênese com o desenvolvimento de um potente sistema microcirculatório, o qual irá permitir a migração de nutrientes e a promoção de uma ambiente adequado ao crescimento e integração da nova unidade capilar (LAVKER, 2003).
Em seu trabalho experimental, Uebel (2006) realizou a técnica com a delimitação de duas áreas calvas de tamanhos iguais em que do lado direito do paciente foi realizado implante do MIC associado ao PRP, enquanto que no lado esquerdo apenas o MIC de forma isolada, este sendo considerado então como controle. Após sete meses feito o implante à contagem definitiva, percebeu que o lado implantado com PRP apresentava resultado significativamente superior em relação ao lado controle, demonstrando ainda uma maior densidade capilar, o que certamente contribuiu para o tratamento da calvice masculina.
2.10.4 Reconstituição dentária
Apesar de todas as aplicações do PRP na área da odontologia, a qual apresenta a maior utilização deste recurso, o PRP tem sido empregado ainda em técnicas de reconstituição dentária, como resultado da alteração e melhoramento da orientação da formação óssea da mandíbula. Esta técnica tem sido utilizada especialmente para pacientes que obtiveram perdas dentária, resultantes de acidentes, doenças periodontais, próteses mal adaptadas, dentre outros fatores (CAMARGO, 2002).
Devido ao fato da perda dentária gerar uma deficiência óssea local, em geral depara-se com a dificuldade da implantação de um implante dentário local. A justificativa de aplicação do PRP local consiste na reconstituição e aumento da densidade óssea devido aos fatores de crescimento presentes no PRP, o qual irá permitir que um implante dentário local seja fixado (MARX, 1994).
Esta técnica consiste em um método de fácil aplicação, o qual pode ser realizado no próprio consultório com apenas emprego da anestesia local. Entretanto deve-se haver a conciliação do trabalho do dentista e do hematologista no momento da cirurgia dentária. Neste caso o sangue do paciente sofrerá uma centrifugação com o intuito de separação dos componentes plaquetários, com adição de adição de pó de osso retirado do próprio pacientes ou de biomateriais exógenos para que desta forma ocorra a formação de um gel de plaquetas no local (ABO, 2004).
Esta técnica além de constituir-se num método de fácil aplicação apresenta a vantagem de apresentar tempo reduzido de recuperação do paciente, com aceleração do processo de reparo ósseo, além de apresentar baixas probabilidades da presença de rejeição do enxerto. Além disto, houve a simplificação tanto para o dentista quanto para o paciente, uma vez que a única forma que se tinha para regeneração óssea local era a enxertia de uma parte óssea, a qual era retirada ou da crista ilíaca ou de uma das costelas do próprio paciente (SOBRAPE, 2002).
Apesar desta técnica cirúrgica constituir-se num método obviamente mais simples, a recuperação e o sucesso depende de múltiplos e variados fatores como qualidade do tecido proveninete da área doadora, presença de vascularização local adequada, dentre outros fatores (SOBRAPE, 2002).
3 CONCLUSÃOAtravés desta minuciosa revisão da literatura pode-se concluir que o uso de plasma rico em plaquetas (PRP) constitui-se num protocolo válido e eficiente para guiar e acelerar a reconstrução, cicatrização e regeneração dos tecidos, em especial o tecido ósseo. Entretanto há necessidade da execução de mais pesquisas cientificas para aprimoramento e descoberta da composição exata do plasma rico em plaquetas, uma vez que se sabe da existência de outros fatores de crescimento que ainda não são conhecidos.
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