TERMO DE CONSENTIMENTO DE PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURONICO correto

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TERMO DE CONSENTIMENTO DE PREENCHIMENTO 
COM ÁCIDO HIALURÔNICO 
 
NOME PACIENTE: _________________________________________________________________ 
RG:_________________________ CPF:___________________________ Data:____/____/_______ 
1 - Pelo presente termo, autorizo o profissional nomeado e firmado abaixo, a realizar procedimento denominado acima bem como os 
cuidados e tratamentos dele decorrentes. 
2 - Assumo a responsabilidade pelas informações relatadas à Biomédica esteta comprometendo-me com a veracidade das informações. 
3 - Declaro estar em perfeito estado de saúde física e mental, com minhas funções renais, hepáticas, tireoidianas, circulatórias e 
cardíacas em perfeito estado fisiológico. 
4 – Declaro está ciente que: 
 A duração dos resultados é variável de acordo com cada cliente, uma vez que cada organismo reage de uma maneira. Tendo 
uma duração média de 8 (oito) a 12 (doze) meses. 
 É contra indicado a pessoas com hipersensibilidade ou alergia aos componentes dos fármacos utilizados, gravidez, lactação, 
pacientes epiléticos, distúrbio hemorrágico, corticoterapia aguda ou crônica, uso de anticoagulante, infecção cutânea, uso de 
isotretinoína (Roacutan), queloide/cicatriz hipertrófica, recente episódio de tromboflebite superficial ou trombose profunda, 
tumor maligno, doenças hepáticas como hepatite virótica aguda, tóxico ou droga induzida; cirrose, herpes ativa, estado febril, 
bronquite asmática e doenças cardíacas (miocardite e endocardite). 
 Em caso de histórico de herpes recente, é indicado o tratamento om Aciclovir 200 mg durante 3 dias (1 dia antes do 
procedimento, no dia do procedimento, 1 dia após o procedimento) respeitando a posologia do medicamento (4 x ao dia). 
 Após o procedimento é normal reações inflamatórias (vermelhidão, edema, eritema), nódulos no local da injeção, reações 
alérgicas na pele, possibilidade de ocorrência de dor no local da injeção. 
 Nos locais da aplicação podem aparecer hematomas, seroma, alterações na pele, inchaço, sangramento, dor, inflamações ou 
reações não desejadas. Esses eventos, geralmente, são transitórios e reversíveis. Tais reações são devido ao processo 
necessário e serão regredidas gradativamente. 
5 - Em caso do sexo feminino, afirmo não estar grávida nem haver risco eminente para tal durante o tratamento durante o tratamento, 
bem como afirmo não estar amamentando. 
6 - Autorizo, também, que sejam feitas fotografias minhas para análise comparativa do resultado obtido, bem como para uso legal e 
científico. 
7 - Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento a que irei me submeter, tendo lido e compreendido 
as informações deste documento antes da minha assinatura. 
8 - Registro também, que neste ato, recebi todas as instruções pós-evento que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como 
tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético. 
9 - Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade 
e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. 
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de minha Biomédica esteta. 
 
 
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 Assinatura do cliente Profissional responsável 
 
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