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ANAMNESE INDIVIDUAL 
I – DADOS SOBRE SUA INFÂNCIA E CONVIVÊNCIA FAMILIAR COM OS IRMÃOS:
 01) Como FOI sua relação com seus irmãos durante a infância (nome, idade, profissão, casado, nº de filhos de cada um): 
 02) Quais características marcantes de cada irmão e por que?
 03) Com qual dos irmãos possui HOJE MAIOR e MENOR identificação e Porque. 
 MAIOR :
 MENOR:
 04) Qual sua recordação sobre seus:
 Hábitos Infantil: 
 Brinquedo Favorito: 
II – DADOS SOBRE SUA INFÂNCIA E CONVIVÊNCIA FAMILIAR COM SEUS PAIS:
 05) Quais os aspectos POSITIVOS e NEGATIVOS de seus PAIS (Passado e Atual).
PASSADO DO PAI:
Positivo: 
Negativo: 
PRESENTE DO PAI:
Positivo: 
Negativo: 
PASSADO DA MÃE:
Positivo: 
Negativo:
PRESENTEDA MÃE:
Positivo: 
Negativo:
 06) Com qual dos PAIS TEVE uma melhor relação e por que?
07) Com qual dos PAIS TEM HOJE melhora relação e por que?
 08) Qual experiência marcante BOA e RUIM da infância em relação aos PAIS?
 BOA com o PAI: 
 RUIM com o PAI: 
 BOA com a MÃE: 
 RUIM com a MÃE: 
 09) Como seus PAIS: Puniam e Recompensavam? 
 PAI: Punição:
 Recompensa:
 MÃE: Punição: 
 Recompensa: 
III - DADOS SOBRE SUA CONVIVÊNCIA EM SEU PERÍODO ESCOLAR: 
 10) Como foi a Vivência na Escola:
 Entrada: 
 Saída: 
 Repetência: 
 Sucessos
 ...continuação...
11) Quais eram as expectativas de SEUS PAIS quanto ao seu futuro?
 PAI:
 MÃE:
12) Quais eram SUAS expectativa durante a infância em relação ao seu FUTURO PROFISSIONAL?
13) Quais são HOJE suas próprias expectativas ?
 14) Qual sua expectativa HOJE com relação a Escolaridade de seus filhos?
 15) Como foram:
 Amizades: 
 Namoros: 
 Qual idade que começou a namorar? 
 Qual idade que começou a trabalhar? 
IV - DADOS SOBRE SUA RELAÇÃO PRÉ-CASAMENTO:
 16) Como e quando se conheceram?
 17) O que MAIS e MENOS agradou nele(a) na ÉPOCA?
 MAIS: 
 MENOS: 
 18) ATUALMENTE o que MAIS e MENOS agrada?
 MAIS: 
 MENOS: 
 19) Como decidiram o Casamento? 
20) Qual tipo de casamento? 
 21) Houve Cerimônia?
 22) De que forma seus PAIS reagiram a essa decisão?
 PAI:
 MÃE:
 23) Já se separaram? 
 Quando? 
 Por que? 
 Quanto tempo ficaram separados? 
 Quando voltaram? 
 Por que voltaram? 
 24) Qual foi a morada Inicial? 
 Mudaram de residência? 
 Quantas vezes?
 Por que?
 Quais locais já morou?
 Por que?
 Como é a Morada Atual?
 Moram com algum Parente?
 Quem?
 Há quanto tempo?
 Por que?
 Quem trabalha na casa?
 Quem contribui para as despesas da casa?
 Sentem-se satisfeita no trabalho?
 Por que?
 V - DADOS GERAIS SOBRE SUA FAMÍLIA ATUAL:
 25) FILHOS:
 - Algum filho mora com outras pessoas?
 Qual?
 Por que?
 26) ROTINA FAMILIAR:
 - Há costumes e Tradições familiares mantidos ATUALMENTE?
 Qual?
 - Quais os hábitos da Família: 
 Assistem TV,;
 Lêem: 
 Revistas, Livros, Jornais? 
 Quais?
 - Ouve Música?
 Qual Tipo?
 - Freqüentam:
 Cinemas; Teatros; Show ou Shopping?
 Qual?
 - Se conectam-se a:
 Internet?
 Qual tipo de Site?
 Está em alguma rede social?
 Qual?
 27) DADOS GERAIS FAMILIAR:
 Há algum Deficiente Mental na família?
 Quem?
 Há algum Doente Mental na família?
 Quem?
 Há algum Internado na Família?
 Quem
 Há algum caso de SIFÍLIS na Família?
 Quem?
 Houve algum Suicídio na Família?
 Quem?
 Houve alguma Tentativa de Homício na Família?
 Quem?
 Há alguém com Asma ou problema Alérgico na Família?
 Quem?
 Há alguém com alguma Dependência Química tais como:
 Álcool; Drogas; Fumo; ou Jogo?
 Quem?
 28) Descrever (pode desenhar) as dependências da casa (nº de quartos, banheiros, garagens, quintal, etc... )
 29) Escreva algo que acha importante e que não foi perguntado.
FICHA CADASTRAL
 Nome Completo:
 Data de Nasctº:
 Estado Cívil:
 Endereço:
 Bairro:
 CEP:
 Tels: Res: COM: Celular:
 Escolaridade:
 Profissão:
 Pagamento: Data: