TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Prezador Sr. (a).
A pesquisadora Larissa de Amorim Alves, matrícula 35005625, estudante da UNINORTE está realizando uma pesquisa que tem como finalidade avaliar a efetividade de um creme dental acrescido de uma substância fitoterápica (denominada substância “Y”) no tratamento da doença periodontal de pacientes adultos da Clínica de Odontologia, comparando-a com um creme dental tradicional. Para isso, está desenvolvendo um estudo duplo-cego, e os índices da doença periodontal serão comparados. Além disso, realizará fotografias do caso clínico (antes do início da pesquisa e ao final da pesquisa). Por essa razão, o (a) convidamos a participar da pesquisa. 
Ao participar desta pesquisa o Sr. (a) permite sua inclusão em um dos grupos (grupo 01 irá utilizar um creme dental tradicional e o grupo 02 o creme dental que contém a substância fitoterápica) de análise e irá escovar os dentes três vezes ao dia com o creme dental que lhe será dado. Ao final de 01 semana, 01 mês, 03 meses e 06 meses o Sr. (a) retornará a clínica para registrar o avanço e desenvolvimento do uso do creme dental.
O procedimento utilizado (escovação dos dentes com o creme dental dado pela pesquisadora) nesta pesquisa, não traz complicações legais, mas pode gerar algum desconforto como, por exemplo, irritação bucal ou gengival. O tipo de procedimento apresenta um risco leve à saúde, mas que será reduzido mediante a interrupção do uso do creme dental e o retorno ao consultório, para que a pesquisadora melhor avalie e trate a irritação.
O procedimento adotado nesta pesquisa obedece aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução N 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade. Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais, somente a pesquisadora e a instituição terão o acesso e o conhecimento dos dados.
A sua participação nesta pesquisa é voluntaria. Caso aceite participar o (a) Sr. (a) não irá receber nenhuma compensação financeira e não terá nenhum tipo de despesas, também não sofrerá qualquer prejuízo se não aceitar ou se desistir após ter iniciado o procedimento. 
Esperamos que este estudo venha trazer informações importantes sobre o tratamento das doenças periodontais, deforma que o conhecimento que será construído a partir desta pesquisa possa ajudar a desenvolver um creme dental que previna e combata o surgimento essas doenças. A pesquisadora se compromete a divulgar os resultados obtidos. Será disponibilizado uma cópia deste termo de consentimento ao (a) Sr. (a).
Após esses esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para participar desta pesquisa. Se por acaso o (a) Sr. (a), ainda tiver alguma dúvida a respeito do procedimento ou da pesquisa, não assine esse termo. 
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa. Declaro que recebi copia deste termo de consentimento, e autorizo a realização da pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.
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 Assinatura do Participante 
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 Assinatura do Pesquisador (a)
Manaus – AM, ____ de ________________ de 2020.