Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Bichectomia

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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Bichectomia
Eu,_______________________________________________________________,CPF,_________________em pleno gozo de minhas faculdades mentais, AUTORIZO a Dra Natalia dos Santos- a realizar o procedimento cirúrgico denominado bichectomia com finalidade estético-funcional . O procedimento foi devidamente explicado quanto as suas indicações, seus benefícios, riscos, complicações e alternativas possíveis, em linguagem clara e de fácil compreensão, além de haver tirado todas as dúvidas referentes ao procedimento. Declaro estar gozado de bom estado de saúde geral e estar ciente que a realização do procedimento pode ocasionar processos inflamatórios durante ou após a cirurgia e que devo seguir corretamente todas as recomendações pós-operatórias que me foram passadas para obter o melhor resultado possível. Declaro ainda que respondi a anamnese referente ao meu histórico e estado de saúde geral, bem como autorizei a realização do procedimento.
Brasilia , ________ de ____________________20____
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Assinatura do Responsável
FICHA CLÍNICA
Nome:_______________________________________________________ 
CPF n°.____________________
Data de Nascimento __/____/_____
End.Residencial______________________________________________________ 
Telefone: __________________________________________
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)_________________________________ 
Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não. 
Gravidez: Sim ( ) Não ( ) 
Está fazendo uso de alguma Medicação? ( ) Sim ( ) Não – Qual (is)?
Teve alergia? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) 
Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) 
Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( ) 
Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Não ( ) 
Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) Não ( ) 
Sofre de alguma das seguintes doenças? Febre Reumática: Sim ( ) Não ( ); Problemas Cardíacos: Sim ( ) Não ( ) Problemas Renais: Sim ( ) Não ( ); Problemas Gástricos: Sim ( ) Não ( ) Problemas Respiratórios: Sim ( ) Não ( ); Problemas Alérgicos: Sim ( ) Não ( ) Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) Não ( ); Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Hipertensão Arterial: Sim ( ) Não ( ); 
Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras. Brasilia , ___________, de ________________, de 20____
Assinatura do paciente: _________________________________________