1618437_Aula de EPAP, EI, Shaker, Aspiração, IMT, TPEP para alunos

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PEEP
 
Positive End Expiratory Pressure
Pressão Positiva Expiratória Final
PEEP- Efeitos
 CRF ( maior área de troca)
Redistribuição da água extravascular
Recrutamento alveolar
 do volume de gás alveolar
PEEP- Efeitos
 shunt intrapulmonar
Melhora V/Q
 PaO2
Melhora da complacência pulmonar
PEEP- Efeitos Adversos
Instabilidade hemodinâmica
Barotrauma
PEEP- Contra -indicações:
 ✔ cardiopatia grave
 ✔ hipovolemia
 ✔ hipotensão arterial
 ✔ PIC aumentada
✔ pneumotórax
 ✔ enfisema bolhoso
 ✔ insuficiência renal grave 
Aparelhos que geram PEEP
EPAP
CPAP
Bi-level
Flutter ou Shaker
Threshold- PEP
VNI
EPAP
Descrita por Wilson et al, em 1981e difundida por Falk et al a partir de 1984
Respiração espontânea 
Pressão positiva somente na expiração
Terapia de expansão pumonar
Remoção de secreções brônquicas
Componentes do Sistema EPAP
Máscara facial
Válvula unidirecional
Mecanismo de resistência expiratória (a fluxo e a limiar pressórico- spring loaded)
A fluxo: a PEEP não é constante; depende do fluxo; maior variação pressórica
A limiar pressórico: PEEP constante; mais prático e confiável
Componentes do Sistema EPAP Válvula unidirecional
Componentes do Sistema EPAP-Válvula spring loaded
EPAP
Efeitos pulmonares:
 ✔ aumento da CRF
 ✔ recrutamento alveolar
 ✔ diminuição do shunt intrapulmonar / melhoria V/Q
 ✔ remoção das secreções brônquicas
 ✔ aumento da PaO2 e da SatO2
 ✔ melhoria na complacência pulmonar
 ✔  o aprisionamento aéreo
 ✔  a ventilação colateral
EPAP
Indicações:
 ✔ hipoxemia
 ✔ retenção de secreções pulmonares
 ✔ atelectasia
 ✔ enfisema pulmonar ( alguns casos)
FLUTTER OU SHAKER
FLUTTER OU SHAKER
Aparelhos que fornecem PEEP e oscilação do fluxo aéreo através da vibração da bolinha em seu interior. Esta vibração é transmitida ao tórax, que, associada ao PEEP, auxilia no descolamento das secreções pulmonares
FLUTTER OU SHAKER
FLUTTER OU SHAKER
FLUTTER OU SHAKER
Objetivos:
Melhorar a ventilação pulmonar periférica
Facilitar a eliminação das secreções brônquicas
Diminuir a dispnéia
Vantagens:
É um aparelho não invasivo e de fácil aprendizado
É portátil e não exige a assistência de outra pessoa
É lavável e esterelizável 
Menos fatigante que outras técnicas, como por exemplo, a drenagem postural
FLUTTER OU SHAKER
Indicações:
Bronquites agudas e crônicas
Pneumonias
Atelectasias
Enfisema pulmonar
Bronquiectasias 
Pré e pós-operatório 
Contra-indicações:
Pneumotórax com fístula
Enfisema bolhoso 
Deve-se ter cuidado em pacientes com doenças cardiovasculares graves, alta pressão intra craniana e insuficiência renal grave 
FLUTTER OU SHAKER 
Posicionamento corporal:
Posição sentada , os pés bem apoiados no chão, com o tórax inclinado anteriormente a 30 graus 
FLUTTER OU SHAKER
Orientações:
O tempo de aplicação do Flutter está delimitado entre 10 a 15 minutos, com período inicial de 3 minutos, progredindo até o limite máximo de 35 minutos, ou até não mais ser eliminada secreção
O paciente deverá segurar o aparelho na posição horizontal, mantendo a inspiração pelo nariz e a expiração pelo Flutter
 
Realizar posteriormente o huffing e/ou a tosse
TOSSE E ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
Tosse ativa
Tosse assistida:
estimulação: esternal;abdominal; traqueal; huffing
Aspiração naso/orotraqueal:
- Indicações: incapacidade de mobilizar secreções pela tosse
- Material necessário
- Noções do procedimento
- Posicionamento do paciente
- Realização
- Complicações: sibilância,hipoxemia,taquicardia, taquipnéia, hipotensão arterial
MATERIAIS PARA ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
Técnica pesquisada e lançada nos EUA em meados de 1976 por Barlett e Edwards
Projetada para estimular os pacientes a realizarem inspirações lentas e profundas
Utiliza- se um dispositivo que fornece indicações visuais aos pacientes de que foi atingido o fluxo ou o volume esperado 
ESPIRÔMETRO DE INCENTIVO
Definição
Aparelho com sinalização visual que encoraja o paciente a realizar longa, lenta e profunda inspiração. Propicia um feedback positivo quando há inspiração a um índice de fluxo e/ou volume predeterminado, sustentando a inspiração por três segundos
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO 
Bases fisiológicas
É uma inspiração máxima sustentada
Durante a fase inspiratória, dentro de certos limites, quanto mais negativa for a pressão pleural, maior será a expansão pulmonar
insp
exp
insp
exp
0
A
B
Alterações da pressão alveolar e pleural durante respiração espontânea (A) e espirometria de incentivo(B)
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
Objetivos
aumentar pressão transpulmonar
aumentar o volume inspiratório
melhorar a performance dos músculos inspiratórios simulando a hiperinsuflação pulmonar - mas atenção! não é treinador da musculatura respiratória
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
Indicações
Presença de atelectasia pulmonar
Presença de condições predisponentes à atelectasia
Cirurgia abdominal superior
Cirurgia abdominal
Cirurgia em pacientes com DPOC
Presença de alteração diafragmática
Doenças restritivas
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
 Contra- indicações
Pacientes inconscientes ou incapazes de cooperar
Pacientes que não consigam utilizar adequadamente o dispositivo
Pacientes incapazes de gerar inspiração adequada:
CV< 10ml/Kg
CI< 1/3 do normal predito
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
Riscos e complicações
Hiperventilação e alcalose respiratória
Desconforto secundário ao controle inadequado da dor
Volutrauma pulmonar
Hipoxemia
Exacerbação do broncoespasmo
Fadiga 
Uso excessivo de musculatura acessória
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
 Equipamento
Relativa simplicidade
Baixo custo
Categorizados:
Fluxo
Volume
ESPIRÔMETRO DE INCENTIVO A FLUXO
Dispositivo orientado pelo fluxo
Fornece somente uma indicação indireta do volume inspirado pelo paciente
Quando o paciente inspira através da peça bucal, ocorre uma queda de pressão que faz com que a bola suba 
Quando o fluxo excede o máximo do primeiro tubo, a segunda bola sobe e assim com a terceira
Dispositivos orientados pelo fluxo
Manobra
O espirômetro deve ser posicionado verticalmente
O paciente inspira lenta e continuamente. Um fluxo de 300ml eleva só uma bola (da direita), de 600 ml duas bolas e um fluxo de 900 ml, as três bolas
A inspiração deve ser sustentada por três segundos
Dispositivo orientado pelo fluxo
Desvantagens 
Menos fisiológico
Fluxo turbulento inicial
Aumento do trabalho respiratório (WR)
Pode causar tosse 
Dispositivos orientados pelo volume
Mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspiração máxima sustentada
ESPIRÔMETRO DE INCENTIVO A VOLUME PARA ADULTOS
ESPIRÔMETRO DE INCENTIVO A VOLUME PEDIÁTRICO
Dispositivos orientados pelo volume
Manobra
O espirômetro deve ser posicionado verticalmente
O paciente inspira lenta e continuamente, o fole expande. Um indicador do dispositivo mostra o deslocamento volumétrico 
Quando o paciente atinge volume inspiratório máximo, ele é aconselhado a manter o fole na posição por 3s
Após o término, o paciente retira a peça bucal, expira a CRF e aguarda a gravidade retornar o fole a posição inicial
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO A VOLUME
Determinando volume:
Objetivar trabalhar duas ou três vezes o VC ou 50% da CV
Determinando frequência:
Realizar em séries, de acordo com a tolerância do paciente, sem a presença de esforço respiratório
Posicionamento: 
A posição mais usada é o decúbito dorsal, em uma angulação de 30, 60, 90º 
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
Orientações
Para uma boa realização da técnica é necessário uma supervisão prévia
Em pacientes traqueostomizados necessita-se de conecção para o procedimento
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
Indicações:
doenças neuromusculares (DNMs) - CONTROVERSO
tetraplegia
uso de corticosteróides
patologias pulmonares restritivas
DPOC 
pacientes em processo de desmame da ventilação mecânica, que apresentam certo grau de fraqueza muscular respiratória
Contra-indicações:
desnutrição 
febre 
instabilidade do quadro respiratório, caracterizada por hipersecreção e piora da sensação da dispnéia
TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO
Treinamento com carga alinear ou a fluxo:
Comercialmente conhecidos como PFLEX ou INFLEX . 
Ajustar a resistência do aparelho, de acordo com o diâmetro
Usar o nasoclipe
Orientar o paciente a inspirar o mais profundo possível pelo bucal, por aproximadamente 2 segundos 
Expirar normalmente através do aparelho
Manter uma FR próxima à basal do paciente
Treinamento Muscular 
Inspiratório a fluxo
PFLEX
Fonte: Comercial Médica Ltda (2002)
TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO
Treinamento com carga linear ou limiar pressórica:
Comercialmente conhecido como Threshold, esse dispositivo treina a musculatura inspiratória através de uma carga linear graduada em cmH2O
Ajustar a carga inspiratória linear. Recomenda-se o início do treinamento com uma pressão de 30% da PImax obtida. Em pacientes com DNM, recomenda-se de 15 a 20% da PImax. 
O paciente deve estar sentado confortavelmente. Pode associar inclinação anterior do tórax de 30 a 45 graus
Usar o nasoclipe 
Pedir ao paciente para inspirar profundamente pelo bucal, com força suficiente para abrir a válvula inspiratória
Expirar através do aparelho
Manter uma FR próxima à basal do paciente
Treinamento Muscular Inspiratório 
com carga limiar pressórica
Threshold IMT
Fonte:Respironics HealthScan Inc. (1999)
Threshold IMT
Power breath
Power breath
Otimização automática do IMT - adapta-se automaticamente aos requisitos de treinamento
Intensidade de treinamento - pode ser definido como 'automático' ou 'manual' para aumentar / diminuir a intensidade da carga (cmH2O)
Guia de treinamento - orienta a se respirar a uma taxa adequada
Resultados do treinamento - resultados para Carga, Potência e Volume
Teste de respiração única - mede a PImáx, o pico da taxa de fluxo inspiratório e o volume inalado em uma única respiração
Índice de treinamento - exibe a porcentagem de efetividade e classificação de eficácia (Fraco - Excelente) da sessão de treinamento respiratório com base no trabalho que foi realizado
Histórico de treinamento - exibe um histórico gráfico das últimas 36 sessões de treinamento, permitindo que se analise tendências e melhores resultados pessoais anteriores
 
TREINAMENTO MUSCULAR EXPIRATÓRIO
Threshold PEP- treinador expiratório ou somente gerador de pressão positiva?
Threshold PEP, como é comercialmente conhecido, treina a musculatura inspiratória e expiratória através de uma carga linear graduada em cmH2O
 Recomenda-se o início do treinamento com uma pressão de 15 a 20% da PEmax obtida. 
O paciente deve estar sentado confortavelmente. Pode associar inclinação anterior do tórax de 30 a 45 graus
Usar o nasoclipe 
Pedir ao paciente para inspirar e expirar pelo bucal
Expirar através do aparelho
Manter uma FR próxima à basal do paciente
Threshold PEP e Threshold IMT